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Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre!Ou « troubles mictionnels » de l’enfant
Docteur Véronique FORIN
Unité pédiatrique de Médecine Physique et de Réadaptation
DU d’urodynamique 2014-2015Université Paris VII
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Camille fait encore pipi au lit!
Interrogatoire
• 5 ans - CP dans quelques mois- N°1 fratrie de bientôt 3 - absence d’antécédents mais bébé constipé• Couche ôtée de jour à 2,5 ans: accidents fréquents – RAS de jour depuis 1 an• Plusieurs essais infructueux pour enlever la couche la nuit• Lever nocturne par les parents en milieu de nuit: déjà mouillée
• Comportement mictionnel diurne– « Y va au dernier moment » - demande parfois pour sortir de classe– Attitude typique d’urgence mictionnelle – culotte parfois humide– Miction dite facile sans brûlure et complète
• Comportement défécatoire– 3 selles par semaine– Douleurs abdominales et défécatoires– Encoprésie à type de trace presque tous les jours mais « s’essuierait mal »!– « N’a saigné qu’une seule fois »
Pollakiurie nocturne et diurne + urgenturie + constipation
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Camille fait encore pipi au lit!
Examen clinique
• OGE normaux – fissure anale
• Examen orthopédique rachis et membres inférieurs normal
• Palpation abdominale: fécalomes dans le colon gauche
• Examen neurologique des membres inférieurs normal
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Camille fait encore pipi au lit!
Catalogue mictionnel (CM)Évaluation objective
• Pollakiurie diurne et nocturne
• Petits volumes mictionnels
• Fuites diurnes minimes, nocturnes dans la couche…
Hyperactivité vésicale « fonctionnelle » confirmée
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Camille fait encore pipi au lit!
Examen clinique
Débit métrie EMG: dyssynergie vésico sphinctérienne
Constipation ancienne + Hyperactivité vésicale « fonctionnelle » + dyssynergie vésico sphinctérienne
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Camille fait encore pipi au lit!
Examens para cliniques
• ECBU stérile• Échographie urinaire normale
– Haut appareil– Épaisseur paroi vésicale– Résidu post mictionnel / volume pré mictionnel
• Pas d’indication à un examen urodynamique
Hyperactivité vésicale « fonctionnelle » sans répercussion sur l’arbre urinaire
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Camille fait encore pipi au lit!
Prise en chargeTraitement au long cours de la constipation
• BUTS– Faire guérir le fissure anale – supprimer les douleurs défécatoires– Modérer l’hyperactivité vésicale (relation étroite entre troubles
défécatoires/urinaires)– Loening-Baucke V. Pediatrics, 1997
• MOYENS– Diététique insuffisante– Traiter au long cours et en continu – Ramollir les selles avec un laxatif
• Macrogol en modulant les doses quotidiennes• Huile de paraffine en modulant les doses quotidiennes
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Camille ne fait presque plus pipi au lit!
Prise en chargeConsultation à trois mois
• Disparition des troubles défécatoires
• Catalogue mictionnel– Disparition des fuites diurnes et de la dyssynergie – Couches ôtées la nuit: 2 accidents par semaine
• A long terme:– Conseils diététiques– Reprise du traitement de la constipation sur plusieurs jours si
récidive des douleurs défécatoires– Revoir dans 6-12 mois si troubles urinaires persistants
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Juliette vient de faire une pyélo néphrite
1ère consultation
• 10 ans - vie normale mais « pollakiurie + fuites + infections urinaires basses » depuis longtemps – 1 PNA?
• CM confirme les troubles mictionnels• Comportement défécatoire en faveur d’une constipation ancienne traitée au
coup par coup
• Débit métrie EMG: dysurie – dyssynergie
• Examen clinique normal hormis – l’encombrement stercoral– une mauvaise commande abdomino périnéale
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Juliette vient de faire une pyélo néphrite
1ère consultation
Échographie urinaire– RPM significatif– Bassinet droit « trop bien vu » vessie pleine
Cystographie rétrograde
• Vessie diverticulaire refluante
• Urètre en toupie avec spasme du sphincter strié
Hyperactivité vésicale ancienne + constipation syndrome de retenue « chronique »
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Juliette vient de faire une pyélo néphrite
Principes du traitement
1 - traitement au long cours de la constipation
2 - traitement des épines irritatives périnéales(oxyurose, candidose vaginale…)
3 – anticholinergiques – régularité des mictions
4 - prévention de l ’infection urinaire basse récidivante
5 - rééducation de la DVS dans un second temps apprentissage du relâchement périnéal pendant la miction
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Hyper activité vésicaleVessie neurogène non neurogène
Syndrome de Hinman
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ONTOGENESE DE L ’AUTOMATISME VESICO-SPHINCTERIEN
Plusieurs étapes se succèdent pour parvenir au mode mictionnel adulte
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VESSIE FOETALE
Sixième mois intra utérin
• la vessie présente une activité contractile rythmique
• intégration dans les plexus nerveux périphériques
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VESSIE DU NOUVEAU NE
• Contractions vésicales phasiques, régulières• Le réflexe mictionnel est organisé dans la moelle
sacréeet déclenché par des stimulations cutanées et muqueuses
• La coordination vésico-sphinctérienne est plus ou moins parfaite
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VESSIE INFANTILE
• L ’hyper réflectivité vésicale se « calme » vers l ’âge de quatre ans car
• Le réflexe mictionnel est intégré dans le tronc cérébral et ne tient compte que de la proprioception (miction sur besoin)
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VESSIE INFANTILE
EVOLUTION DE LA PERCEPTION DU BESOIN D ’URINER
• chez le nouveau né?
• l’éducation mictionnelle transforme une sensation « brute » en une sensation élaborée et spécifique de réplétion vésicale
• sensation « normale » vers l ’âge de 5 ans
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VESSIE INFANTILE
AUGMENTATION DE LA CAPACITE VESICALEprogression linéaire moyenne de 25 ml/ an d ’âge
CVT (ml) = (âge (an) + 1) X 30
• distension mécanique et distensibilité croissante• l’enfant contrôle son sphincter strié avant son détrusor: l ’enfant
peut se retenir
• inhibition de l ’hyper réflectivité: apparition du réflexe périnéo-détrusorien (Mahoni)
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VESSIE INFANTILE
CONTRÔLE DU SPHINCTER LISSEpouvoir déclencher sa miction
• Le centre diencéphalique du système limbique contrôle le comportement émotionnel
• Le néocortexautorise ou refuse la miction « par raison »
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VESSIE INFANTILE
ACQUISITION DE LA PROPRETE
Plusieurs facteurs sont intriqués
• la maturation neurologique• l ’investissement psycho affectif des fonctions d ’excrétion• les interactions avec l ’environnement: l ’éducation permet le
contrôle volontaire de la miction si la perception de réplétion est spécifique
Éducation = conditionnement
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ETAPES DE CETTE EVOLUTION
• Continence diurne acquise en premier– à 3 ans: 96% n’ont que de rares accidents
– à 5 ans: 90% sont parfaitement secs
– entre 7 et 15 ans: 8% ont des fuites diurnes
• Continence nocturne– à 3 ans, 3/4 des garçons et 4/5 des filles sont secs
– à 6 ans, 10% sont encore énurétiques
Matton 1994 - Largo et Stuzzle 1977
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HYPERACTIVITE VESICALE
• période de transition entre le petit enfant et l ’adulte
• première cause de fuites urinaires diurnes et nocturnes
• enfants neurologiquement normaux
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HYPERACTIVITE VESICALEinterrogatoire
• troubles primitifs ou secondaires toujours minimisés par les parents
• comportement mictionnel typique• fuites diurnes (2/3) et nocturnes• rétention stercorale
• infections urinaires basses récidivantes et PNA
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HYPERACTIVITE VESICALEexamen
• sous vêtements mouillés - encoprésie
• fécalomes coliques
• examen neurologique normal
• examen périnéal– OGE normaux– commande abdomino-périnéale: DVS ?
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HYPERACTIVITE VESICALEconséquences
• incontinence urinaire – pollakiurie – urgenturieObjectivées par le CATALOGUE MICTIONNEL
• infections urinaires
• reflux vésico urétéral
• dyssynergie vésico sphinctérienne • relation de cause à effet pour de nombreux auteurs
– Hinman 1986 - Johnson 1992 - Koff 1992
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CATALOGUE MICTIONNEL
Outil objectif d’évaluation et de suivi
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Hyper activité vésicaleDyssynergie associée? Dysurie?
Débitmétrie avec EMG périnéal
bonne synergie VS mauvaise synergie VS
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HYPERACTIVITE VESICALEéchographie
• intégrité du haut appareil
• paroi vésicale normale, épaissie, irrégulière
• RESIDU POST MICTIONNEL
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HYPERACTIVITE VESICALEcystographie rétrograde ssi PNA
• anatomie vésicale– diverticule
– RVU: 45%
• morphologie urétrale en permictionnel– urètre en toupie
– spasme du sphincter externe
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HYPERACTIVITE VESICALEbuts du traitement
• éviter les conséquences sur l ’appareil urinaire
• attendre la maturation neurologique avec un meilleur confort social
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HYPERACTIVITE VESICALEprincipes du traitement
1 - traitement au long cours de la constipation
2 – traitement des épines irritatives périnéales (oxyurose, candidose vaginale…)
3 - anticholinergiques4 - prévention de l ’infection urinaire basse récidivante5 - rééducation de la DVS dans un second temps
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HYPERACTIVITE VESICALEtraiter la constipation
• relation étroite entre les troubles défécatoires et urinairesLoening, Pediatrics, 1997
• au long cours +++
• pour supprimer la douleur défécatoire et l ’encoprésie
• ramollir les selles: dose quotidienneadaptée modulable de laxatifs
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HYPERACTIVITE VESICALEcalmer la vessie: anticholinergique
OXYBUTININE (Driptane*, Ditropan*)
• AMM > 5ans
• 0,2 à 0,5 mg/kg/ jour
• 3 à 4 prises/ jour (1/2 vie < 2 heures)
• effets secondaires liés à l’imprégnation atropinique, échappement thérapeutique
• 20% d’échappement thérapeutique
CHLORURE de TROPSIUM (Céris*)• AMM: > 12 ans
• 1 cp matin et soir
( TOLTERODINE - Détrusitol*)
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HYPERACTIVITE VESICALEtraitement préventif de l ’infection urinaire
• Indications– infections urinaires basses récidivantes (3/an) symptomatiques sources
d’hyperactivité vésicale
• Modalités reconnues en une seule prise le soir– cotrimoxasole: 2 mg/ kg/ jour
– nitrofurantoïne: 1 à 2 mg/ kg/ jour: NON
• Éducation aux règles d’hygiène périnéale
• Tt de la constipation
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HYPERACTIVITE VESICALE Rééduquer la DVS ?
• Si et seulement sielle persiste après 3 - 6 mois de traitement bien conduit des épines irritatives et de l ’hyper activité vésicale
• Principe – apprentissage du relâchement périnéal pendant la miction
• Modalités de kinésithérapie adaptées à l ’âge– prise de conscience de la contraction et décontraction périnéale et abdominale
– techniques manuelles, de relaxation, de biofeedback
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Hyperactivité vésicalePlace de l ’ examen urodynamique?
BUD conduit et interprété selon les normes de l’International Children’s Continence Society ++++++
Neveus T, von Gontard, Hoebeke P et al. 2006 - J Urol
• Indication (1 enfant / 10)échec d ’un traitement bien conduit prouvé sur un CM
• Résultat: CNID > 15 cm d’eau
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SYNDROME DE HINMANvessie neurogène non neurogène
• défaut de vidange vésicale par DVS• rapport de causalité avec l ’instabilité vésicale?• deux garçons pour une fille
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SYNDROME DE HINMANsignes cliniques
• fuites diurnes, nocturnes, à l ’effort, dysurie
• constipation et encoprésie: 70%
• infections urinaires récidivantes: 85%
• tr. du comportement, précarité socio affective: primitive ou secondaire
• examen neurologique normal
• INSUFFISANCE RENALE: 24% - GRAVITE
Varlam - Pediatr Nephrol - 1995
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SYNDROME DE HINMAN• Échographie urinaire
– dilatation du haut appareil: 50%
– paroi vésicale épaisse
• CGR– « vessie neurologique »
– RVU: 40%
• Scintigraphiefonction et morphologie rénales
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SYNDROME DE HINMANurodynamique
• cystomanométrie
Hyperactivité vésicale
• débitmétrie + EMG
Dyssynergie vésico-sphinctérienne
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SYNDROME DE HINMANtraitement
• expliquer et obtenir la collaboration de l ’enfant
• prise en charge psycho-sociale
• traiter activement la rétention stercorale
• traiter l ’infection urinaire: préventif et curatif
• traiter l ’instabilité vésicale
• rééduquer la dyssynergie vésico sphinctérienne ??
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SYNDROME DE HINMANtraitement
ATTEINTE DU HAUT APPAREIL
• épreuve à la sonde à demeure
• vidange vésicale régulière, complète et à basse pression
(sondages propres intermittents - dérivation urinaire)
• insuffisance rénale: collaboration néphrologique
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Max fait pipi au lit
• 8 ans - CE2 - timide• Gène sociale +++ - conflit enfant/parents• Aucun antécédent personnel• Papa énurétique jusqu’à 10 ans• Boissons abondantes en fin de journée
• Incontinence nocturne – exclusive: CM normal– sévère (> 2/semaine)– secondaire (reprise après 6 mois de propreté)
• Examen clinique normal– Neuro orthopédique– OGE, abdomen– ORL
Énurésie Nocturne Isolée - forme polyurique 6% des enfants de 6 à 10 ans en France
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Max fait pipi au lit
Prise en charge
• Informer – rassurer - éduquer - contrat avec l’enfant
• Répartir les boissons en début de journée: TOUJOURS
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Max fait pipi au lit
Prise en chargeConsultation à deux mois: mieux mais encore deux accidents / semaine
Répartition des boissons + DESMOPRESSINE
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Max fait pipi au lit
Prise en chargeConsultation à six mois: encore mieux, mais encore deux accidents/mois
Max est très motivé
Répartition des boissons + DESMOPRESSINE
+ Système d’alarme nocturne
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Max ne fait plus pipi au lit
Consultation deux mois après
• Plus aucune nuit mouillée depuis un mois
• Max est inscrit pour un séjour itinérant en colonie de vacances
• Max sourit …
• Nous proposons
– la poursuite de l’ensemble du traitement jusqu’aux vacances
– la poursuite de la desmopressine pendant les vacances– l’arrêt de tout traitement à la rentrée scolaire
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Énurésie Nocturne Isolée
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ENURESIE NOCTURNE ISOLEE
• Incontinence nocturne exclusive
• Enfant d’au moins 5 ans
• Modérée (<1/sem), moyenne, sévère (> 2/sem)
• Primaire / secondaire (reprise après 6 mois de propreté)
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Épidémiologie de l’EnPI
• Prévalence en France– 6 % des enfants de 6 à 10 ans / 3% des enfants de 11 à 14 ans– garçons >> filles
• Pas de différence de prévalence entre les pays européens
• Guérison spontanée de 15% par anLottman 2007, Yeung 2006, Freehan 1994
• 1% des adultes restent énurétiques Cochat 1997
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Physiopathologie de l’EnPI
• Hérédité reconnue dans 30 à 60% des cas
• Seuil d’éveil plus élevé mais organisation normale du sommeil –apnées du sommeil par encombrement du carrefour ORL
• Formes polyuriques(osmolarité < 800mosm/l)– Inversion du rythme nycthéméral de la sécrétion de DDAVP
– Autre facteur?
• Formes à faible capacité vésicale– CV ml = 30 + (âge an X 30) - norme ICCS
– Repérées par le catalogue mictionnel tenu sur 48 heures
– 30 % d’hyperactivité vésicale
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Répercussions de l’EnPI
• Sur la famille– charge financière– culpabilité des parents et de l’enfant– Altération de la relation parents / enfant
• Répercussions psychosociales sur l’enfant– Baisse de l’estime de soi– Isolement social– Comorbidité ENI / TDAH: 10 % des enfants énurétiques
Mofftatt 1987 – Consensus experts ENPI 2009
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Clinique de l’EnPI
• énurésie nocturne sans signe diurne
• examen somatique est TOUJOURS normal
• PAS D ’EXPLORATION COMPLEMENTAIRE sauf un catalogue mictionnel pour confirmer ou infirmer le diagnostic
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Traitement de l’EnPI [1]
Informer – éduquer – contrat avec l’enfant
• Répartition des boissons dans la journée: TOUJOURS– Arrêt des boissons après 18 heures – boire dans la journée– Suppression des boissons sucrées ou lactées le soir
• Miction avant de se coucher
• Suppression des couches
• Aide au change des draps
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Traitement de l’EnPI [2]
DESMOPRESSINE (Minirin*)
• analogue structural de l ’ADH
• EnPI avec polyurie nocturne réfractaire aux seules mesures hygiéno-diététiques
• Règles d’usage +++ (↓ les boissons 1 heure avant et 8 heures après) du fait du risque d’hypo natrémie
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Traitement de l’EnPI [2]
DESMOPRESSINE Minirin Melt *
• Posologie minimale efficace:– 120 µg (lyophilisat)– Si insuffisant: ↑ par 60 µg jusqu’à la dose maximale de 240 µg– Traitement pour 3 mois renouvelable 1 fois– Remboursement par la SS: 65%
60 à 70 % des enfants sont répondeurs à 6 mois (diminution des nuits mouillées > 50%)
Nijman 2005
Penser au facteur temps: 15% des énurétiques guérissent spontanément chaque année…
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Traitement de l’EnPI
SYSTEMES D’ALARME NOCTURNE(sonores - vibrations)
• Conditionnement reposant sur l’anticipation de la prise de conscience du besoin
• Matériel (Pipi –Stop, Haltur, Wetstop) loué ou acheté non remboursé par la SS
• enfant motivé de plus de 7-8 ans
• 70% à 95% de succès - 0% à 30% de rechute
• délai d ’action: 2 mois si utilisation quotidienne pendant 2 à 4 mois
Forsythe - Arch Dis Child - 1989
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Traitement de l’EnPI
RESULTATS
• Desmopressine plus rapidement efficace que les alarmes
• Alarme + desmopressine plus efficace que l’alarme seule
• A distance de la fin du traitement: alarme + efficace que desmopressine
• Impact psycho-social de l’EnPI est diminué par le traitement
• Non observance plus importante pour l’alarme
ANAES Mars 2003
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Traitement de l’EnPIAutres médicaments
• OXYBUTININE– Pas d’indication dans l’EnPI
• IMIPRAMINE antidépresseur tricyclique
– Réservé à des cas exceptionnels (adolescents très motivés résistants au traitement, sous surveillance parentale stricte)
– Taux de rechute et effets secondaires importants
– Danger pour l’enfant et sa fratrie: intoxication médicamenteuse (cardiaque, risque suicidaire)
Recommandations pour la pratique clinique, 2007
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Sophie a des fuites urinaires jour et nuit
Interrogatoire
• 8ans – CE2 - 1 PNA récente – vie normale• Antécédents
– quelques infections urinaires basses
– entorses de cheville gauche
– suivi psychologique
• Comportement mictionnel objectivé par le CM– Fuites quotidiennes diurnes, nocturnes et à l’effort
– Urgence mictionnelle – Miction en deux temps longue à déclencher
– Débit métrie EMG: dysurie dyssynergie
• Constipation ancienne +++
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Sophie a des fuites urinaires jour et nuitExamen clinique
• Sous vêtements mouillés + encoprésie
• Abdomen encombré
• Examen neuro orthopédique– Arrière pied gauche varus
– Mb inf gauche < Mb inf droit
– Sillon fessier dévié + lipome sous cutané
– Réflexes rotulien et achilléen gauches abolis
Anomalie congénitale médullaire avec retentissement neuro orthopédique et neuro sphinctérien
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Sophie a des fuites urinaires jour et nuitExamens para cliniques
• Stase stercorale +++ à l’ASP
• Échographie urinaire– Dilatation modérée CPC gauches – Vessie à paroi épaisse– Résidu post mictionnel
• CGR– Vessie déformée– RVU gauche– Résidu post mictionnel +++
Vessie neurologique + retentissement sur l’appareil urinaire
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Sophie a des fuites urinaires jour et nuit
Examens para cliniques
• IRM lombo sacrée à la recherche d’un dysraphisme fermé
Lipome du cône médullaire
Vessie neurologique + retentissement sur l’appareil urinaire
dus à un lipome du cône
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Sophie a des fuites urinaires jour et nuit
Prise en charge très spécialisée inter disciplinaire
• Neuro urologie: sauvegarde du haut appareil + continence– Bilan urodynamique pour évaluer
• le réservoir vésical et les pressions de clôture urétrales• la miction
– Pour obtenir • un remplissage vésical à basse pression• une vidange vésicale complète, régulière et à basse pression
– Prise en charge de la constipation et de l’incontinence fécale
• Neuro chirurgie– libération médullaire
• Neuro orthopédie– libération des parties molles pour ré axer l’arrière pied et libérer
le creux interne
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Vessie neurologique de l’enfant
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Particularités étiologiques des vessies neurologiques de l’enfant
• Les dysraphismes vertébro médullaires sont la cause de loin la plus fréquente
• Les autres causes médullaires sont plus rares
• Les causes cérébrales
– Paralysie cérébrale: incontinence (25%) d’étiologie multi factorielle –jamais d’atteinte rénale
– Traumatisés crâniens: manque de données épidémiologiques Bauer S. B. Pediatr Nephrol 2008
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Particularités étiologiques des vessies neurologiques de l’enfant
Cohorte médullaire Trousseau01/2000 - 04/ 2012: 533 patients
Atteinte médullaire congénitale ; 73,5%
Atteinte médullaire acquise; 26,5%
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Cohorte médullaire Trousseau01/2000 - 04/ 2012: 533 patients
Atteinte médullaire
congénitale ; 73,5%
Atteinte médullaire acquise; 26,5%
15,0%
32,1%
13,9%
6,2%
3,0% 2,6%0,4% 0,4%
Atteinte médullaire congénitale
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Cohorte médullaire Trousseau01/2000 - 04/ 2012: 533 patients
Atteinte médullaire
congénitale ; 73,5%
Atteinte médullaire acquise; 26,5%
7,5%
3,9%
1,9% 1,9%
0,9%0,4% 0,4%
2,8%
0,9% 0,9%
2,1%
0,4%0,9%
0,2%
1,3%
Atteinte médullaire acquise
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Malformations congénitales de la moelle épinière
Dysraphisme ouvert
– Trouble de la neurulation 1aire
– Maladie générale du SNC
– Prévention par l’acide folique
Dysraphisme fermé
– Trouble de la neurulation 2aire
– Maladie caudale
– Absence de prévention efficace
– Association • Anomalie cutanée raphé médian• Anomalie vertébrale• Anomalie médullaire
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![Page 72: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « …...Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « troubles mictionnels » de l’enfant Docteur Véronique FORIN Unité](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041821/5e5e1f1ac6b9f02f3b1f215d/html5/thumbnails/72.jpg)
Conséquences des dysraphismes fermés
Association malformative
– Trouble de la neurulation primaire
– Malformations anorectales isolées
• Recherche systématique d’une MAB même en l’absence de signe cutané
• 9 filum courts lipomateux / 1 lipome du cône
– MAR syndromiques: VACTERL, Currarino, RVU malformatif…
– Cloaque de la fillette
Conséquence de l’anomalie neurologique
– Trouble de la neurulation secondaire
– Neuro orthopédique
– Neuro urologique: rein - continence
– Neuro colo rectal: continence
![Page 73: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « …...Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « troubles mictionnels » de l’enfant Docteur Véronique FORIN Unité](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041821/5e5e1f1ac6b9f02f3b1f215d/html5/thumbnails/73.jpg)
Lipome du cône médullaire
![Page 74: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « …...Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « troubles mictionnels » de l’enfant Docteur Véronique FORIN Unité](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041821/5e5e1f1ac6b9f02f3b1f215d/html5/thumbnails/74.jpg)
filum terminale court et lipomateux
![Page 75: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « …...Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « troubles mictionnels » de l’enfant Docteur Véronique FORIN Unité](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041821/5e5e1f1ac6b9f02f3b1f215d/html5/thumbnails/75.jpg)
diastématomyélie
![Page 76: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « …...Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « troubles mictionnels » de l’enfant Docteur Véronique FORIN Unité](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041821/5e5e1f1ac6b9f02f3b1f215d/html5/thumbnails/76.jpg)
Sinus dermiqueurgence neurochirurgicale
![Page 77: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « …...Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « troubles mictionnels » de l’enfant Docteur Véronique FORIN Unité](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041821/5e5e1f1ac6b9f02f3b1f215d/html5/thumbnails/77.jpg)
agénésie sacrée et régression caudaleSyndrome de Currarino
![Page 78: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « …...Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « troubles mictionnels » de l’enfant Docteur Véronique FORIN Unité](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041821/5e5e1f1ac6b9f02f3b1f215d/html5/thumbnails/78.jpg)
LDMLimited Dorsal Myeloschisis
• “2 constant features
– Two main types of skin: saccular, non saccular
• “saccular” / MMC Russell NE 2013 Ultrasound Obstet Gynecol
• “non saccular” / sinus dermique
– a fibroneural stalk that links the skin lesion to the under lying cord”
– In all LDMs, the fibroneural stalk was tethering the cord
Pang D 2010 Neurosurgery
Pang D 2013 Child's Nervous System
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Historique
• 1972: Introduction du sondage urinaire intermittent propreLapides J. 1972 J Urol
• Années 80
– apport de l’imagerie médullaire en résonance magnétique– utilisation de l’examen urodynamique (EUD) chez l’enfant
• Notion de seuil de fuite• Notion de dyssynergie vésico sphinctérienne (DVS)
McGuire EJ. 1981 J Urol - Bauer SB. 1984 JAMASidi AA. 1986 J UROL - Smith ED. 1972 J Urol - van Gool JD. 1986
– développement des médicamentsà visée urinaire (anticholinergique)– évolution du matériel de sondage: sondes autolubrifiées
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Physiopathologie de la vessie neurologique
Régime de haute pression vésicale > 40 cm d’eauHyperactivité, trouble de la compliance, pression per
mictionnelle élevée
• Conséquences sur le haut appareil urinaire
– Détérioration du drainage pyélo urétéral – Urétéro hydronéphrose – altération de la jonction
vésico urétérale (RVU)– Détérioration de la filtration glomérulaire
• Conséquences vésicales
– Épaississement pariétal – diverticule – Altération des propriétés visco élastiques → fibrose et
obstruction urétéro vésicale– Petite vessie hypertonique
Bauer SB. 1990 - Urol Clin North Am
Aboutissement: insuffisance rénale
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Physiopathologie de la vessie neurologique
Perte de la synergie vésico sphinctérienne = obstacle sous vésical
• Évolution comme une UROPATHIE OBSTRUCTIVE
• Élévation de la pression per mictionnelle qui contribue à l’hypertrophie ou à la décompensation du détrusor
• Résidu post mictionnel – infections urinaires
• Altérations pariétales par inflammation et fibrose
Van Gool JD. 1982 - Z KinderchirMundy AR 1982 - J Urol
Aboutissement: insuffisance rénale
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Physiopathologie de la vessie neurologique
A propos du trouble de la compliance
• Physiopathologie encore mal appréhendée
– Le régime de haute pression vésicale génère le trouble de la compliance– Éviter ou améliorer le trouble de la compliance passe par l’action sur les hautes pressions vésicales
• Elément pronostic majeur des vessies neurologiques: RVU, infection urinaire, incontinence, insuffisance rénale
• Définition stricte mais difficile chez l’enfant
• Altération importante dans les vessies dysraphiques
• Priorité dans la décision thérapeutique
Chartier – Kastler E - In « Prise en charge urologique des vessies neurogènes » - 2006
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Analyse clinique de la symptomatologie urinaire
Interrogatoire mictionnel très directif adapté à l’âge de l’enfant
• Le comportement mictionnel est analysé par le catalogue mictionnelquand il est faisable
• Si infaisable (âge, incontinence permanente…)avoir une idée du volume d’une miction(poche, pot…)
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Analyse clinique de la symptomatologie urinaire
Catalogue mictionnel
– Capacité vésicaleMarshall DF. 2001 – Eur J Pediatr Surg
– Fréquence mictionnelle – Importance des fuites
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Analyse clinique de la symptomatologie urinaire
Interrogatoire mictionnel très directif adapté à l’âge de l’enfant
• Description de l’incontinence– urgenturie - à l’effort - permanente
• Description de la vidange vésicale– qualité du jet si existe - poussée abdominale - couche sèche - miction en plusieurs
fois
• Épisodes infectieux– Infections urinaires basses - fièvres inexpliquées - PNA
• Qualité de vie– retentissement scolaire et social
• Comportement défécatoire: difficile à faire préciser si MAR associée– Fréquence des exonérations – douleurs à l’exonération – encoprésie
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Analyse clinique de la symptomatologie urinaire
Examen clinique
• Examen neurologique des métamères sacrés?– A visée neuro orthopédique
– Absence de corrélation clinique périnée / comportement vésicalMarshall DF. 2001 - Eur J Pediatr Surg.
• Toucher rectal– Plénitude de l’ampoule rectale
– Périnée périphérique
• Abdomen– Encombrement stercoral
– Globe vésical - RPM
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Analyse para clinique de la symptomatologie urinaire et de ses conséquences
• Échographie urinaire– Haut appareil– Épaisseur paroi vésicale = indice pronostic de vessie à risque
Tanaka H. 2008 J Urol
– Volume pré et post mictionnel (bladder scan)
• Cystographie rétrograde– Si altération du haut appareil à l’écho – PNA– RVU – Anatomie vésicale pré, per et post mictionnelle
• Fonction rénale– Peu de consensus en pédiatrie pour les vessies neurologiques
Verpoorten C. 2008 Pediatr Nephrol
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Analyse para clinique de la symptomatologie urinaire et de ses conséquences
Bilan urodynamique
– Possible à tout âge
– Conduite et interprétation selon les normes de l’International Children’s Continence Society +++
Neveus T, von Gontard, Hoebeke P et al. 2006 - J Urol
– Indications
• détecter une situation vésico sphinctérienne à risque rénal
• aider au choix du traitement médical et/ou chirurgical de l ’incontinence urinaire
• expliquer la modification d ’une situation mictionnelle stable jusque là
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Analyse para clinique de la symptomatologie urinaire et de ses conséquences
Particularités pédiatriques du bilan urodynamique
• Phase de remplissage vésical– Débit de remplissage lent (poids/4 en ml/mn)
– CNID liées à l’âge ou stigmate de l’atteinte neurologique?
– Analyse du seuil de fuite sur un cathéter obstructif?
– Analyse de la compliance +++ intérêt de la cystomanométrie avec sonde à ballonnet
• Phase mictionnelle– Difficulté à obtenir une miction sur sonde et sur table
(cathéter obstructif – douleur)
– Véracité de la dysurie et de la DVS?
– Valeur du résidu post mictionnel?
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Analyse para clinique précoce:pour le tout petit, deux opinions diffèrent
1. BUD intégré dans le bilan initialpour détecter une situation à risqueClinique + ECBU + écho urinaire + CGR + BUD
Situation à risque: faible compliance vésicale, régime de pression vésicale > 40 cm d’eau, dysynergie vésico-sphinctérienne
Bauer SB. 2008 - Pediatr Nephrol
2. BUD différé– Suivi serré tous les 3 à 4 mois: clinique + écho urinaire
– BUD rapide si • Résidu post mictionnel ou
• Altération du haut appareil ou
• Infection urinaire fébrile
Teichman JM. .1994 - J Urol
Hopps CV. 2003 - J Urol
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Pas de proposition thérapeutique
Tant que
• Comportement mictionnel normal – Difficulté d ’analyse entre 18 mois et 3 ans
ET• Échographie urinaire normale
ET
• Continence normale
ET
• Absence d’épisode infectieux
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Propositions thérapeutiques
Dès que
• Épisodes infectieux
OU
• Échographie urinaire anormale
OU
• Comportement mictionnel ou continence anormaux
ET
• Vessie à risque au BUD
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PRISE EN CHARGEConsensus sur les principes généraux et buts du traitement
• Détecter précocement une situation à risque pour le haut appareil
urinaire
– 58% des myéloméningocèles dégradent leur rein dans les 3 premières années de vie
(1/3 d’entre eux pendant la 1èreannée de vie)
Smith ED. 1972 J Urol - Spindel MR. 1987 JAMA
• Proposer précocement une thérapeutique efficace avant la
dégradation du haut appareil et de la compliance vésicale
Kasabian NG. 1992 Am J Dis Child - Kaefer M. 1999 J Urol
• Obtenir une continence urinaire et anorectale sociale
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« Thérapeutique efficace » précoce
• Obtenir un réservoir vésical capacitif à basse pression
+
• Vidange vésicale régulière, complète et à basse pression
• Assurer un contrôle régulier de l’efficacité des mesures prises
pour ajuster les mesures permettant d’atteindre ces objectifs au
long cours
• Se rappeler de l’instabilité de l’atteinte (neurochirurgie,
chirurgie rachidienne, épine irritative dans les métamères
sacrés, évolution propre de la paroi vésicale…)
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Propositions thérapeutiques de première intentionSondages intermittents + anti cholinergiques
Sondages intermittents
• Pas d’autre alternative (rééducation, médicament…) pour assurer une vidange vésicale de qualité
• Dès la naissance – D’emblée pour certains auteurs
– Secondairement dès l’apparition d’un dysfonctionnement vésico sphinctérien
• A tout âge pour acquérir en plus une continence dès l’âge scolaire– Hétéro sondage avant l’âge de 8-9 ans
– Auto sondage «encadré» ensuite
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Principe des sondages intermittents
• Principe de Lapides
– évacuation de la vessie pour éviter stase et infection: 4- 5 sondages propres par jour et pas moins– mictions spontanées non autorisées– un ou deux sondages supplémentaires si nécessaire
• Matériel adapté: très bonne tolérance urétrale (garçons et filles)
– sonde pré lubrifiée hydrophiles: toujours – sonde sèche vaselinée (pré lubrifiée): rarement– sonde sèche: protocole de réutilisation d’une sonde sèche pour les fillettes de pays étrangers
(disponibilité et coût du matériel)Schlager TA. 2001 Pediatrics
– changement de charrière et de longueur de sonde en cours de croissance +++
• Éducation et organisation familiale ++++
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Modalités de mise en placeÉducation Thérapeutique du Patient
• Consultation médicale pour annoncer le sondage– Raisons médicales faisant instituer le sondage– Présence de l’infirmière
• Protocole ETP– Identifier les connaissances, besoins et attente des parents/enfants/adolescents– Faire acquérir des compétences de soin/auto soins: apprentissage hétéro puis auto sondage– Proposer et assurer un suivi pour évaluer la faisabilité et la continence
• Consultations infirmières– Établir un projet éducatif personnalisé
• Reprise des termes médicaux – explication du geste, de l’anatomie …• Questionnaire enfant et famille• Intégration du sondage dans la vie quotidienne avec limitation des contraintes au maximum
– Éduquer au sondage• sur quelques jours consécutifs• vérification de la technique à court, moyen et long recul• disponibilité téléphonique de l’IDE de consultation• sous couvert d’une antisepsie urinaire dans l’attente de la régularité des sondages
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Modalités de mise en placeÉducation Thérapeutique du Patient
• Hétéro sondages
– Éducation des deux parents voir des tierces personnes intervenant auprès de l’enfant
• Sondage du petit enfant en position allongée• Sondage du plus grand, sur les toilettes ou sur le FRM
– Intégration du sondage dans le vie quotidienne• Crèche, nourrice – contact avec le pédiatre de crèche• École - contact avec le médecin scolaire (Projet d’Accueil Individualisé) - prescription pour
IDE en milieu scolaire…
• Auto sondages
– Passage progressif de l’hétéro à l’auto sondage toujours revu avec l’enfant– Auto sondages très régulièrement « vérifiés » surtout chez l’adolescent
![Page 99: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « …...Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « troubles mictionnels » de l’enfant Docteur Véronique FORIN Unité](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041821/5e5e1f1ac6b9f02f3b1f215d/html5/thumbnails/99.jpg)
Apprentissage du geste
• Sonde auto lubrifiée choisie avec / par le patient
• Éducation pour
– la toilette périnéale quotidienne
– le lavage des mains
– le geste technique
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Cas particuliers
• L’entourage est dans l’impossibilité d’assurer l’auto sondage
– Cystostomie non étanche temporaire appareillée
• L’urètre n’est pas catéthérisable pour des raisons anatomiques ou fonctionnelles
– Cystostomie étanche associée ou non à une cystoplastie d’agrandissement
Lemelle JL, Simo AK, Schmitt M. Comparative study of the Yang-Monti and appendix for continent diversion in the Mitrofanoff and Malone principles. J Urol. 172:1907-1910.
![Page 101: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « …...Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « troubles mictionnels » de l’enfant Docteur Véronique FORIN Unité](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041821/5e5e1f1ac6b9f02f3b1f215d/html5/thumbnails/101.jpg)
Propositions thérapeutiques de première intention
Sondages intermittents + anti cholinergiques
Traiter l’hyperactivité vésicale
• Traiter toute épine irritative sacrée: constipation, infection urinaire basse, oxyurose, vulvite…
• Débuter les anticholinergiques dès la régularité des sondages
– Oxybutinine per os: 0,3 à 0,6 mg/kg/j - en trois prises - forme LP, transcutanée non disponible en France - intra vésicale efficace mais contraignante
– Chlorure de trospium (Céris*) > 12 ans - 2 cp/j
– Toltérodine (Détrusitol*) pas d’étude chez l’enfant – non remboursé
– Association médicamenteuse? Absence d’étude pédiatriqueAmend B 2008 Eur Urol
![Page 102: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « …...Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « troubles mictionnels » de l’enfant Docteur Véronique FORIN Unité](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041821/5e5e1f1ac6b9f02f3b1f215d/html5/thumbnails/102.jpg)
Devenir vésico sphinctérien à long termeEn terme de protection de l’appareil urinaire
La protection du haut appareil dépend de la précocité d’une prise en charge adaptée
• Résultats chiffrés
– Avec procédures de première intention (sondages intermittents + anti
cholinergiques)
– La compliance et l ’épaisseur de la paroi vésicales ne se dégradent pas
– Tanaka H. 2008 J Urol Bauer SB 2008 Pediatr Nephrol
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Devenir vésico sphinctérien à long termeEn terme de protection de l’appareil urinaire
La protection du haut appareil dépend de la précocité d’une prise en charge adaptée
• Résultats chiffrés
Avec procédures de première intention (sondages intermittents + anti cholinergiques)
– L’hydronéphrose et le RVU apparaissent dans moins de 10% des cas
– 30 à 50% des RVU disparaissent en 2-3 ans
– Kaefer M 1999 J Urol
1998 2000
![Page 104: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « …...Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « troubles mictionnels » de l’enfant Docteur Véronique FORIN Unité](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041821/5e5e1f1ac6b9f02f3b1f215d/html5/thumbnails/104.jpg)
Devenir vésico sphinctérien à long termeEn terme de protection de l’appareil urinaire
La protection du haut appareil dépend de la précocité d’une prise en charge adaptée
• Résultats chiffrés
– La fréquence des PNA diminue p/r à la même population d’enfants observés
(20% versus 40%)
Schlager TA 2001 Pediatrics
– La fonction rénale est sauvegardée
Hopps CV 2003 J Urol
![Page 105: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « …...Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « troubles mictionnels » de l’enfant Docteur Véronique FORIN Unité](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041821/5e5e1f1ac6b9f02f3b1f215d/html5/thumbnails/105.jpg)
Devenir vésico sphinctérien à long termeEn terme de continence
Résultats des sondages intermittents + anti cholinergiques
• Plus de 50% des enfants traités précocement obtiennent une continence réelle
Bauer SB 2008 Pediatr Nephrol
• Notre expérience– continence sociale chez 70 % des enfants de moins de 10-12 ans:
score 0-1Forin V 2010
Score de continence lors de sondages intermittents– 0: continence totale– 1: une fuite quotidienne– 2: incontinence pendant moins de 50% du temps entre 2 sondages– 3: incontinence pendant plus de 50% du temps entre 2 sondages
Schulte-Baukloh H. 2002 Urology
• une continence qui se dégrade partiellement chez le plus grand: dénervation sphinctérienne?
Satar N 1997 J Urol
![Page 106: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « …...Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « troubles mictionnels » de l’enfant Docteur Véronique FORIN Unité](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041821/5e5e1f1ac6b9f02f3b1f215d/html5/thumbnails/106.jpg)
Devenir vésico sphinctérien à long termeEn terme de continence
Résultats des sondages intermittents + anti cholinergiques
• un nombre moindre de cystoplasties d’agrandissement (16% versus 60%) dans le but d’obtenir un réservoir vésical suffisamment capacitif
Kaefer M. 1999 J Urol - Kochakarn W 2004 Asian J Surg
• un nombre d’actes chirurgicaux urinaires moindres à l’adolescence et à l’âge adulte
Kessler TM. 2006 Neurourol Urodyn
Dis tribution par année du nombre
d'entéroc ys toplas ties / c ervic oplas ties
20092007200620052004
2003
2002
20012000
19991994
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
![Page 107: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « …...Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « troubles mictionnels » de l’enfant Docteur Véronique FORIN Unité](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041821/5e5e1f1ac6b9f02f3b1f215d/html5/thumbnails/107.jpg)
Devenir à long terme des « procédures » mises en place
Les sondages intermittents propres urétraux
• Infections urinaires– Taux plus important de bactériuries non symptomatiques que chez l’enfant
neurologique non sondé (60-70% versus 30%)
Schlager TA 2001 Pediatrics
– Absence de consensus européen pour prévention, diagnostic et traitement
Zegers BS 2009 Pediatr Nephrol
• Excellente tolérance urétralechez la fille
• Problème de la compliance aux sondages chez l’adolescent(e)Holmdahl G 2007 Scand J Urol Nephrol
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Devenir à long terme des « procédures » mises en place
Les sondages intermittents propres urétraux
• Tolérance urétrale chez le garçon?
– 62 garçons de janvier 1998 à Juin 2010 - âge my de début: 5 ans 4 mois [10 mois-18 ans] -Recul moyen de 7 ans 2 mois [6 mois-12 ans]
– Résultats: continence à 0 ou 1: 61/62 avec procédures associées –préservation et/ou amélioration du haut appareil urinaire
– Complications• Infectieuses: 0 PNA, 27/62 bactériurie non symptomatique, 4/62
infections génitales (plasties du col)• Traumatiques: 6/62 (4 urétrorragies – 2 fausses routes initiales sur
plasties du col)Evrard PL, Forin V 2010
– Épididymites et infections urinaires plus fréquentes chez les adolescents qui se sondent irrégulièrement p/r à ceux qui se sondent régulièrement
– Holmdahl G 2007 Scand J Urol Nephrol
![Page 109: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « …...Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « troubles mictionnels » de l’enfant Docteur Véronique FORIN Unité](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041821/5e5e1f1ac6b9f02f3b1f215d/html5/thumbnails/109.jpg)
Devenir à long terme des « procédures » mises en place
Les sondages intermittents propres urétrauxRessenti au quotidien: contrainte ou libération?
• Étude monocentrique prospective
– 28 patients (20 filles) de 8 à 17 ans – 70% dysraphisme
– auto sondages intermittents depuis au moins 9 mois – durée moyenne d’auto sondage de 4 ans 7 mois [9 mois-7 ans 3 mois]
– étude de la continence et de l’évolution de l’appareil urinaire
– étude de la dépression: échelle de dépression (MDI-C)
– étude de l’intégration du sondage dans le quotidien du jeune: entretien semi directif
– Sémon E, Benoit L, Forin V. 2010
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Devenir à long terme des « procédures » mises en place
Les sondages intermittents propres urétrauxRessenti au quotidien: contrainte ou libération?
• Résultats préliminaires– continence: obtenue pour 87%– stabilité de l’imagerie– infections (après/avant): PNA 0% / 50% - basses: 20% / 50%
– Pour l’ensemble, nous ne retrouvons pas de symptomatologie dépressive• Atteinte de l’estime de soi: filles surtout entre 14 et 17 ans (références
somatiques marquées)• Anxiété modérée: filles• La pathologie et le soin ne sont pas une entrave au lien social
– Tous conçoivent l’introduction du sondage intermittent comme une amélioration(moqueries moindres…)
– Pas d’incidence du soin sur le cursus scolaireSémon E, Benoit L, Forin V. 2010
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Propositions thérapeutiques de deuxième intention
Sondages intermittents + infiltration du détrusor par toxine botulique
• Publication princeps: Schurch B. 2000 - J Urol
• 1èrespublications pédiatriques: Schulte-Baukloh H. Urology 2002 - Schulte-Baukloh H. Pediatrics 2002
• Indications– Inefficacité des anti cholinergiques– Intolérance aux anti cholinergiques
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Propositions thérapeutiques de deuxième intention
Sondages intermittents + infiltration du détrusor par toxine botulique
• Infiltration sous AG - Toxine botulique A – 6 à 10 UI/kg –10 UI/ml – 20 à 30 points d’injection – trigone épargné –300 UI max
• Résultats– efficacité et innocuité à court terme pour
• Diminuer l’hyperactivité• Améliorer la continence• Protéger le haut appareil urinaire (RVU)
– Forin V .JP Urol 2009 - Dobremez E. Prog Urol 2008 - Neel KF. J Urol 2007
Blok BF. Can J Urol 2006 – Altaweel W.J Urol 2006 – Schurch B. J Urol 2005
• tolérance et efficacité excellentes dans la littérature pédiatrique – Gamé X. JP Urol 2009
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Propositions thérapeutiques de deuxième intention
Sondages intermittents + infiltration du détrusor par toxine botulique
• Outil diagnostic (effet transitoire)– Évaluer un trouble de la compliance
– Tester l’efficacité du sphincter existant sur la qualité de la continence
Pré BTX1: CNID+/-Trouble de la compliance Post BTX1: compliance = 15ml/cmH2O
• Outil thérapeutique pour la vessie hyperactive– Alternative à une chirurgie définitive
– Prévention du trouble de la compliance
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Propositions thérapeutiques de deuxième intention
Sondages intermittents + infiltration du détrusor par toxine botulique
• Fréquence des infiltrations? Catalogue mictionnel à distance
• Innocuité à long terme? Absence de recul suffisant
• Absence d’AMM pour ces indications
• Effet dose chez l’enfant?
• Etude Allergan en cours
• Association d’emblée ou secondairement à une utilisation de Deflux*
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Propositions thérapeutiques de troisième intention
Réservoir vésical insuffisamment capacitif
• Neuromodulation sacrée– Capacité et compliance vésicales améliorées dans le groupe d’enfants traités mais non
significatif – 1 enfant implanté continent avec SIGuys JM. 2004 J Urol
• Agrandissement vésical chirurgical: irréversibilité– Entérocystoplastie (grêle, colon…): technique de référence
• Ssi les SI sont acquis et acceptés en préopératoire
• Conséquences sur la prise en charge liées au mucus, lithiase vésicale, dégénérescence maligne…
– Détrusoromyomectomie• Non recommandée chez l’enfant comme chez l’adulte
Karsenty G. 2007 Rapport du 100ièmecongrès de l’AFU - Progrès en Urologie
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Propositions thérapeutiques de troisième intention
Pressions de clôture insuffisantes
• Plasties du col vésical– rarement isolées: risque de détérioration du haut appareil
Dave S. 2008 J Urol
– technique de Young Dees Leadbetter – allongement de l’urètre (Pippi Salle, Kropp): continence obtenue variable – difficulté aux sondages urétraux –entérocystoplastie associée
– suspensions du col: rarement effectuées chez l’enfant
• Sphincter artificiel– bons résultats sur la continence
– complications fréquentes nécessitant l’ablation (20%)
– possibilité de miction très diminuée si implantation avant la puberté ou associée à un agrandissement vésical
Catti M. 2008 J Urol
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Propositions thérapeutiques de troisième intention
Pressions de clôture insuffisantes
• Injection péri urétrale de Deflux*– Continence obtenue chez 30% à 40% des patients avec un recul de 1,5 ans
et 7 ans respectivementGuys JM. 2006 J Urol - Lottmann HB. 2006 J Urol
– Technique simple sans morbidité
– N’empêche pas les autres techniques proposées ultérieurement
• Endoscopic management of urinary incontinence in neurogenicbladder due to spinal cord lesions in children– Botox vésical + Deflux* du col
– 29 enfants: 2/3 améliorent leur continenceDariane C, Peycelon M, Lallemant P, Forin V, Audry G Prog Urol. 2014 Jan;24(1):39-45
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Évolution des idées
• Années 901- Sondage intermittent + oxybutinine
2- Entérocystoplastie + cervicoplastie + sondage intermittent
• Depuis 20051- Sondage intermittent + oxybutinine
2- Sondage intermittent + Toxine du détrusor +/- Deflux* du col
3- Entérocystoplastie + cervicoplastie + sondage intermittent
D is tribution par année du nombre
d'entéroc ys toplas ties / c ervic oplas ties
20092007200620052004
2003
2002
20012000
19991994
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
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Vessie dysraphique: l’adolescence
• Baisse possible de la compliance aux sondages et traitements médicamenteux– rôle particulier des parents– modification du mode de vie– prise de conscience du handicap– ressenti des sondages: amélioration du quotidien
Sémon E, Benoit L, Forin V. 2010
• L’adolescent devient l’interlocuteur des soignants– contrat– responsabilisation
• Obligation légale à une consultation de passage « ado-adulte »– préparation à cette consultation– coordination des soins– consultations cliniques de transition– intérêt porté par l’équipe adulte pour la prise en charge
Binks JA. 2007 Arch Phys Med Rehabil
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Conséquences de l’atteinte neuro- colorectale
• Stase stercorale– Atteinte de la motricité colique, facteur principal de l’exonération– Atteinte de la sensibilité du canal anal: absence de « signal défécatoire »
• Incontinence fécale– Stase stercorale– Incompétence des muscles périnéaux(retenue volontaire impossible, incontinence fécale à
l’effort)
• Retentissement vésical– Constipation = épine irritative vésicale – Multiplication des infections urinaires
Vraie incontinence / pseudo incontinenceatteinte d’un ou plusieurs facteurs / débordement du à la stase stercorale
Levitt M. Eur J Pediatr 2009
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Stase stercorale – incontinence fécale: symptomatologie
Interrogatoire directif adapté à l’âge de l’enfant
• Douleurs abdominales et défécatoires score de Bristol
• Fissures anales, rectorragies
• Pertes de selles (à l’effort, débâcle…): quantifier l’encoprésie
• Majoration des troubles urinaires infectieux
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Stase stercorale – incontinence fécale: symptomatologie
Examen clinique
• Examen neurologique des métamères sacrés– Absence de corrélation clinique périnée /
comportement vésicalMarshall DF. 2001 - Eur J Pediatr Surg.
– Toucher rectal• Plénitude de l’ampoule rectale – qualité des selles
• Tonus, sensibilité et qualité contractile du périnée
• Abdomen– Encombrement stercoral diffus - fécalomes
• ASP
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Prise en charge de la stase stercorale et de l’incontinence fécale
Principe: optimiser la vidange colorectale spontanée ou provoquée
Avant l’âge de la continence sociale
– Traitement médicamenteux continu de la constipation pour
• Éviter toute douleur défécatoire et abdominale
• Éviter la stase stercorale et régler la pseudo incontinence
• Permettre l’éducation à la propreté en dehors d’un contexte douloureux
– Quel laxatif? PEG (46%) > lactulose (22%) - expliquer la prescriptionRendeli C 2006
– Proposer une éducation à la propreté à l’âge normal
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Prise en charge de la stase stercorale et de l’incontinence fécale
Principe = optimiser la vidange colorectale spontanée ou provoquée
Résultats de cette première approche
• Selles régulières faciles sans récidive de l’encombrement stercoral ni encoprésie entre chaque défécation→ poursuivre l’éducation à la propreté et du traitement laxatif
• Selles dures + récidive de l’encombrement stercoral et encoprésie→ ajuster le traitement laxatif
→ ablation des fécalomes par lavement colo rectal ponctuel à l’eau
pour lever une pseudo incontinence et poursuivre l’éducation
• Selles normales + encombrement stercoral + encoprésie→ proposer une évacuation colorectale régulière par lavement évacuateur à l’eau
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Prise en charge de la stase stercorale et de l’incontinence fécale
Proposer une évacuation colorectale régulière par lavement évacuateur pour obtenir une continence sociale
Protocole d’éducation thérapeutique
– Éducation en consultation infirmière aux lavements rétrogrades à l’eau
– Identifier les connaissances, besoins et attente des parents/enfants/adolescents
– Faire acquérir des compétences de soin/auto soins: apprentissage hétéro puis auto lavement
– Proposer et assurer un suivi pour évaluer la faisabilité et la continence
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Prise en charge de la stase stercorale et de l’incontinence fécale
Proposer une évacuation colorectale régulière par lavement évacuateur pour obtenir une continence sociale
Protocole d’éducation thérapeutique
– Évolution du matériel
• Sonde rectale sèche ou auto lubrifiée + poche à eau en hauteur
• 2010: sonde à ballonnet + réservoir à eau placé au sol
– efficacité
– autonomie
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Efficacité de l’irrigation colique rétrograde chez le blessé médullaire
Avant exonération Après irrigation transanale
Christensen P et al. Dis Colon Rectum 2003; 46: 68-76. Figures 2 & 3 pages 70-71: Reproduced with kind permission of Springer Science and Business Media.
![Page 128: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « …...Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « troubles mictionnels » de l’enfant Docteur Véronique FORIN Unité](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041821/5e5e1f1ac6b9f02f3b1f215d/html5/thumbnails/128.jpg)
Prise en charge de la stase stercorale et de l’incontinence fécale
Proposer une évacuation colorectale régulière par lavement évacuateur pour obtenir une continence sociale
– Kinésithérapie exceptionnelle: apprentissage de la poussée abdominale
– Jamais d’utilisation de solutions rectales instillées à la poire
– Lavements antérogrades: rares indications dans notre expérienceMatsuno D. Ped Surg Int 2010
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Devenir de la continence anorectale
Résultats de cette approche thérapeutique
• Continence fécale complète– 69% pour Van de Velde
Van de Velde S J Urol 2007
– 81% pour JorgensenJorgensen B Scand J Urol Neph 2010
– 85% dans notre expérienceGuinet A Prog Urol 2011
• Résultats maintenus dans le temps si régularité de la prise en charge
• Diminution significative du nb d’IU symptomatiques 15% versus 5%Christensen P et al. A randomized, controlled trial of transanal irrigation versus
conservative bowel management in spinal cord injured patients. Gastroenterology 2006; 131:738-747
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VESSIE NEUROLOGIQUE des SEP
• pathologie rare - 3 fillettes/1 garçon
• troubles mictionnels dont la dysurie: inauguraux– incontinence avec ou sans rétention– rétention et dysurie
• bonne corrélation de la symptomatologie / BUDdétrusor hypo actif, hypertonie urétrale, DVS
• retentissement possible sur le haut appareil
• prise en charge classiqued ’une vessie neurologiqueGuilhoto 1995 Brain Dev - Moutard 1998 SIFUD
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Vessie neurologique par atteinte périphérique
Elles sont raresen pédiatrie
– épendymome de la queue de cheval
– tumeurs sacrées
– atteintes radiculaires des traumatismes du bassin et du sacrum
– spondylolisthésis à grand déplacement L5-S1
![Page 132: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « …...Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « troubles mictionnels » de l’enfant Docteur Véronique FORIN Unité](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041821/5e5e1f1ac6b9f02f3b1f215d/html5/thumbnails/132.jpg)
Les troubles sphinctériens de l’enfant paralysé cérébral
Ils sont souvent mis sur le compte de perturbations psychiquessans autre forme de procès: « il peut bien d’ordinaire se retenir et demander, ses accidents de propreté sont donc bien liés à son comportement »!
Les causes et les conséquences de la fuite humiliante sont confondues
![Page 133: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « …...Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « troubles mictionnels » de l’enfant Docteur Véronique FORIN Unité](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041821/5e5e1f1ac6b9f02f3b1f215d/html5/thumbnails/133.jpg)
Conditions pour l’obtention de la continence urinaire
1. Maturation neurologique du fonctionnement vésical: • sensation de réplétion vésicale – besoin
• inhibition des contractions réflexes du détrusor
• aptitude à déclencher une miction
2. Capacités intellectuelles et motrices pour atteindre le lieu de la miction et assurer le déshabillage
Paralysie cérébrale= atteinte de l’un de ces éléments pouvant conduire à l’incontinence urinaire
![Page 134: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « …...Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « troubles mictionnels » de l’enfant Docteur Véronique FORIN Unité](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041821/5e5e1f1ac6b9f02f3b1f215d/html5/thumbnails/134.jpg)
Acquisition du contrôle vésicalétude chez 601 enfants paralysée cérébraux
résultats dans la population entière
• Prévalence de l’IU : 23.5% (36% à 73%)
• Retard d’acquisition p/r la population indemne
• Association significative:
anti convulsivant - anti spastique // IU
Roijen LEG Developmental Medicine and Child Neurology 2001,43:103-107
![Page 135: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « …...Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « troubles mictionnels » de l’enfant Docteur Véronique FORIN Unité](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041821/5e5e1f1ac6b9f02f3b1f215d/html5/thumbnails/135.jpg)
Principes du traitement
1 - traitement au long cours de la constipation
2 - traitement des épines irritatives périnéales(oxyurose, candidose vaginale…)
3 - anti cholinergiques
4 - prévention de l ’infection urinaire basse récidivante
![Page 136: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « …...Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « troubles mictionnels » de l’enfant Docteur Véronique FORIN Unité](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041821/5e5e1f1ac6b9f02f3b1f215d/html5/thumbnails/136.jpg)
VESSIE NEUROLOGIQUE des ENCEPHALOPATHIESLes difficultés mictionnelles sont à rechercher
• rétention aiguë ou chronique• observer la miction• palper un globe vésical• infections urinaires répétées• absence d’atteinte du haut appareil
Prise en charge
• traiter les épines irritatives: constipation et encombrement stercoral +++++• alpha bloqueurs • rétention aiguë à lever par sondage• Sondages intermittents: jamais
Reid1993 Arch Dis Child - Mayo 1992 J Urol - Moutard 1997 - Lacert et col 1991
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Et puis…
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Pauline est perturbée!
1ère consultation pour rééducation • 7 ans – enfant unique – bonne élève
• Plaintes rapportées– Infections urinaires basses récidivantes depuis 4 ans– Fuites urinaires diurnes depuis toujours
• Consultation chirurgicale 3 ans auparavant– Échec du traitement par oxybutinine– Échographie: petite dilatation CPC droite– UIV: duplication droite?– CR de cystoscopie: vessie et méats urétéraux normaux
• Examen clinique normal – absence de constipation
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Pauline est perturbée!
2ème consultation• Bilan urodynamique complet
– Débit métrie EMG• Dysurie• Dyssynergie
– Cystomanométrie normale
– Profil urétral normal
Trouble fonctionnel de la vidange vésicale?
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Pauline est perturbée!
Prise en charge en kinésithérapie
• Absence d’amélioration
Trouble psychologique lié à l’incontinence diurne?
![Page 141: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « …...Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! Ou « troubles mictionnels » de l’enfant Docteur Véronique FORIN Unité](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041821/5e5e1f1ac6b9f02f3b1f215d/html5/thumbnails/141.jpg)
Pauline est perturbée!
3ième consultation
• CM
• Nouvelle UIVSystème double droit
• Nouvelle échographieUn uretère droit non abouché dans la vessie
Ne pas surestimer les troubles fonctionnels et psychologiques
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Pauline n’est plus perturbée!
Traitement chirurgicalG. Audry
• Réimplantation de l’uretère ectopique dans l’autre uretère
Continence urinaire totale post opératoire immédiate
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Troubles mictionnels de l’enfantQue retenir?
• Très grande fréquence – constipation associée 3 fois sur 4
• Analyse clinique systématique à la recherche d ’une étiologie particulière
• Examens complémentaires ciblés à visée étiologique, pronostique et thérapeutique
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Troubles mictionnels de l’enfantQue retenir?
TOUJOURS AU MOINS• Interroger
• Examiner
• Catalogue mictionnel
• Échographie urinaire avec évaluation du résidu post mictionnel / volume mictionnel