DOCTOR, TINC DOLOR…

Daniel Planchuelo CalatayudResident Medicina de Familia i Comunitària.C.A.P. Santa Eulàlia Sud.

Dolor Crònic Definició de dolor Epidemiologia Tipus Dolor com a malaltia (teoria de la memòria del dolor) Orientació malalt amb dolor crònic Tractament

Fibromialgia Definició Epidemiologia Criteris diagnòstics Tractament

“Experiència sensorial i emocional desagradable associada amb

lesió tissular real o potencial, o que és viscuda com a tal lesió”

Associació Internacional per a l’Estudi del dolor.

…per tant només amb cervell també podem sentir dolor…

EPIDEMIOLOGIA Sempre en referència a dolor crònic no maligne.

Prevalença de 24% de la població espanyola (estudi EPISER, 2000).

Representa el 49% dels motius de consulta d’atenció primària. (Noceda et al. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 13, N.º 5, Junio-Julio 2006)

Cost anual a la Seguretat Social només en IT de 6000 milions d’euros (2004). (Noceda et al. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 13, N.º 5, Junio-Julio 2006)

Cost global anual de 80 bilions de dòlars als EEUU (2007). (Chronic Nonmalignant Pain in Primary Care, Am Fam Physician. 2008;78(10):1155-1162, 1164)

TIPUS DE DOLOR

Nocioceptiu: Dolor produït per l’estimulació dels sensors nocioceptius.

Neuropàtic: Dolor produït per una alteració de les fibres nervioses.

EL DOLOR COM A MALALTIA

El dolor és necessari com a “sistema de defensa” per part del nostre cos…

…però NO és útil en dues situacions:

1) Com a resposta a la seva excitació anormal Dolor neuropàtic.

2) L’originat pel propi cos per generació de

memòria.

TEORIA DE LA MEMÒRIA DEL DOLOR

Estímul nocioceptiu intens

Excitació repetida de sistemes neuronals (tronc,límbic, frontal)

Potenciació sinàptica a l’hipocamp

Els pacient guarden la memòria del dolor

Montero – Homs,J. Dolor nocioceptivo, dolor neuropático y memoria de dolor. Neurología. 2009 Sep;24(6):419-422.

La memòria del dolor pot ser despertada amb estímuls mínims (alodínia).

Com que aquesta “memòria” es troba a sistemes neuronals límbics, pre – frontals i frontals, aquest estímuls poden ser: la por, l’empatia o simplement la previsió d’aparició.

Pacients amb Alzheimer veuen desaparèixer aquest tipus de dolor.

Montero – Homs,J. Dolor nocioceptivo, dolor neuropático y memoria de dolor. Neurología. 2009 Sep;24(6):419-422.

Per tant segons la memòria del dolor…

Resposta a placebo = potents analgèsics.

Malbaratament terapèutic.

Realització de múltiples proves complementàries innecessàries.

TRACTAMENT COGNITIU

Chronic Nonmalignant Pain in Primary Care, Am Fam Physician. 2008;78(10):1155-1162, 1164

Chronic Nonmalignant Pain in Primary Care, Am Fam Physician. 2008;78(10):1155-1162, 1164

FIBROMIÀLGIA

“Estat dolorós generalitzat no articular que afecta

predominantment a zones musculars i raquis i que presenta

exagerada sensibilitat a punts pre – definits”

Consensus Document on Fibromyalgia: The Copenhagen Declaration. Journal of Musciloskeletal Pain. Vol. 1. New York: The Haworth Press, Inc., 1993.

EPIDEMIOLOGIA

Prevalença Espanya de 2,4% (Estudi EPISER).

S’estima que a Catalunya hi ha 140.000 afectats.

Relació dona – home 21:1.

Pic de prevalença entre els 40 i 49 anys.

Grup de treball sobre fibromiàlgia i síndrome de fatiga crònica. Fibromiàlgia i síndrome de fatiga crònica: recomanacions sobre el diagnòstic i tractament. Barcelona: Agència d‟Informació, Avaluació i Qualitat en Salut. Servei Català de la Salut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2011.

CRITERIS DIAGNÒSTICS (ACR 1990)

Dolor generalitzat de més de tres mesos de durada i que afecta, com a mínim, tres dels quatre quadrants del cos (hemicòs dret i esquerre per sobre i per sota de la cintura). A més, s’ha de referir dolor a l’esquelet axial (columna cervical, dorsal, lumbar i paret toràcica anterior).

Dolor a la pressió com a mínim a 11 dels 18 punts (9 parells) que corresponen a àrees molt sensibles per a estímuls mecànics.

Dubtes en els criteris diagnòstics per subjectivitat d’aquests.

Per evitar aquestes limitacions s’estan plantejant nous criteris:

Valoració quantitativa de dolor generalitzat. Son no reparador. Símptomes Cognitius. …

TRACTAMENT

Tractament farmacològic.

Tractament no farmacològic.

ANTIDEPRESSIUS

Fàrmac Efectes Evidència

Amitriptilina Dolor i millora son. A (atenció efect. 2º)

Ciclobenzaprida Dolor i millora son. A (recomanat)

Duloxetina Dolor A (recomanat)

Fluoxetina Estudis contradictoris A (no recomanat)

ANTIEPILÈPTICS

Fàrmac Efectes Evidència

Pregabalina Dolor A (efectes 2º)

Gabapentina C (no recomanat)

ANALGÈSICS

Fàrmac Efectes Evidència

Tramadol amb/sense

Paracetamol

Dolor B (recomanat, vigilar les dosis)

AINE’s D (no recomanat)

Corticoides D (no recomanat)

Lidocaïna C (no recomanat)

Opiodes Majors D (no recomanat)

TRACTAMENT NO FARMACOLÒGIC

Teràpia Efectes Evidència

TCC Controla el dolor A (recomanat)

Exercici Físic (aeròbic) B (recomanat)

Acupuntura Inconcloent C (no recomanat)

Teràpies Alternatives (Reiki, Qi Gong,…)

Evidència insuficient

C (no recomanat)

Estimulació Magnètica

No eficaç C (no recomanat)

CONCLUSIÓ

Tractament Multidisciplinar

Evidència A, Meta-anàlisi placebo vs tractament combinat

(TCC, exercici i tractament farmacològic).

Moltes gràcies per la vostra atenció!