DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA

DISNEA AGUDA

“DOCTORA, ME FATIGO”

Sara Rodrigálvarez de ValSofía Santolaria Sancho

CS SAN PABLO

DISNEA DISNEA

DISNEA

Dificultad respiratoriaDificultad

respiratoria DISNEA

¿QUÉ ES LA DISNEA?

Motivo de consulta muy frecuente en

Urgencias.¡¡ SÍNTOMA !!

Sensación de “falta de aire”.

“Vivencia subjetiva de dificultad para respirar”, según la American Thoracic Society .

¿QUÉ ES LA DISNEA AGUDA?

DISNEA

Respiración dificultosa

Mayor trabajo

respiratorio

Breve período de

tiempo

En reposo o tras

esfuerzo

Por disfx orgánica

Por miedo o ansiedad

NO es PATOLÓGICA si

surge con ejercicio

extenuante en individuos sanos

y con buena condición física ni

con el ejercicio moderado en

personas sanas no

acostumbradas al esfuerzo.

Escala del Medical Research Council (MRC)

New York Heart Association (NYHA)

Grado 0: Ausencia de disnea, excepto al realizar ejercicio intenso.

Grado 1: Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada.

Grado 2: Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso.

Grado 3: Tener que parar a descansar al andar unos 100 m o a los pocos minutos de andar en llano.

Grado 4: La disnea impide salir de casa o aparece en actividades básicas, como vestirse, asearse o peinarse.

Clase I: Sin limitación de la actividad física ordinaria.

Clase II: Ligera limitación de la actividad física ordinaria.

Clase III: Marcada limitación de la actividad física.

Clase IV: Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física, aunque sea mínima, incluso en reposo.

CLASIFICACIÓN

PRINCIPALES CAUSAS DE DISNEA

RESPIRATORIAObstrucción de la vía aérea extratorácica:- Aspiración de cuerpo extraño- Edema de glotis.Obstrucción de la vía aérea intratorácica:- Asma bronquial- EPOC- Inhalación de gases Enfermedades parenquimatosas:- Atelectasia- Neumonía.TEP.SDRA. Enfermedades de la pleura:- Derrame pleural- Neumotórax

CARDIOCIRCULATORIA

EAPAnemia

PSICÓGENA

ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES

Guillain BarréMiastenia Gravis

ACIDOSIS METABÓLICA

MECÁNICAContusionesFracturas costalesVolet costal

HERRAMIENTAS para superar con éxito una

guardia de puertas

Llego al box y me encuentro con un paciente con dificultad respiratoria importante…

¡¿ QUÉ HAGO ?!

1. Mantener la calma.2. ¿El paciente está

estable?3. Valorar al paciente.4. Pensar en el DxD.

VALORACIÓN CLÍNICA

¿ESTABILIDAD HEMODINÁMICA?

• Síncope.• HipoTA/HTA.• Síntomas vegetativos:

náuseas, vómitos o sudoración profusa.

• Signos de insuficiencia respiratoria:o Taquipneao Taquicardia o Cianosiso Estridoro Tirajeo Uso de musculatura

accesoria• Signos de bajo gasto

cardíaco.• Arritmicidad del pulso.

NO

SDRATEP

Neumotórax a tensión

EAPVolet costal

Pensar en…

VALORACIÓN CLÍNICA

ANAMNESIS Descripción Características Síntomas

asociados

EXPLORACIÓN FÍSICA Constantes vitales: TA, frecuencia

respiratoria, Sat O2. Coloración de la piel. Uso de musculatura accesoria. Disnea conversacional. Tórax: simetría de movimientos,

percusión, auscultación… Corazón: signos de aumento de

presiones en cavidades derechas, disfunción de ventrículo izquierdo, valvulopatías.

Abdomen: movimientos paradójicos. Nuevos signos que no estuvieran

presentes.

Relación con la actividad

física:• En reposo• Tras esfuerzo

Relación con la posición corporal:

• En decúbito → Ortopnea

• En decúbito lateral → Trepopnea

• En posición vertical → Platipnea

Distribución en el tiempo:

• Continua• Intermitente

(paroxística)• Nocturna

VALORACIÓN CLÍNICA

PRUEBAS COMPLEMENTARIASPulsioximetría → Sat O2 Gasometría arterialAS: hemograma, y bioquímica (glucosa, urea, creatinina, sodio y

potasio ± Enzimas cardíacas/ProBNP/dímero D). RX TORAXECG---------------------------------------------------------------------------------

Angio-TAC torácicoEcocardiograma Pruebas de esfuerzo cardiopulmonar

ICEAP

EPOC exacerbad

a

Neumo

tórax

TEP

ASMA agudizad

a

Volet costal

↑ ProBNP

INSUFICIENCIA CARDÍACA/EAP

1. INSUFICIENCIA CARDÍACA/EAP

Disnea paroxística nocturna y disnea crónica del ejercicio → FALLO CARDIACO

IC de novo o descomp. aguda

de IC crónica• Disnea o

taquicardia + congestión pulmonar o edema intersticial en la Rx de tórax.

EAP• IC + signos de

congestión vascular en Rx o Sat02 <90% , diaforesis, disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, tos + expectoración espumosa, rosada y-/o hemoptoica, oliguria.

SHOCK cardiogénico• IC aguda con

hipotensión (PAS <90 mmHg), oliguria y bajo gasto cardiaco.

IC e HTA

• PA >180/100 mmHg con síntomas de IC (disnea y taquicardia) y Rx con congestión pulmonar.

IC derecha

• IC con aumento de presión venosa yugular y hepatomegalia, acompañado de edema pulmonar.

AS: Pro BNP AO Gasometría arterial

Rx de tórax PA y L ECG

-INSUFICIENCIA CARDIACA-

O2 → SatO2 >95% ( >90% si EPOC). Restricción de líquido → SF 1000ml/24horas, excepto si hipotensión. Furosemida 20 - 40mg bolo inicial + 20mg/6 horas o perfusión continua de

100 - 250 mg/24 horas. Cloruro mórfico 1 bolo 3-5 mg y luego de 2 en 2 ml cada 10 min → IC aguda

grave si agitación, disnea, ansiedad o dolor torácico. Nitroglicerina en perfusión 50 mg en 250 ml SG al 5% a pasar 5ml/h

NYHA I   IECA (A), BB con SCA previo (A)

NYHA II-III

Primera elección

IECA (A), BB (A), diuréticos de asa (A). *

En III: Espironolactona (A)

Alternativa ARA II, hidralazina y nitratos

NYHA IV

Primera elección

IECA (A), diuréticos de asa (A). Dosis bajas de espironolactona (A), BB

Alternativa ARA II, hidralazina y nitratos

-EAP- Incorporar la cama ≥45º. Sedestación con las piernas colgando. SG al 5% a 21ml/hora. Oxigenoterapia con FiO2 35 - 100%. CPAP si necesario. MONITORIZACIÓN de constantes con SV y determinación de

diuresis. HCO3, si acidosis metabólica si es necesario.

NORMOTENSIÓN HIPERTENSIÓN HIPOTENSIÓN

- Nitroglicerina: dosis inicial 20 mcg/min a 21 ml/h IV- Furosemida : dosis inicial 2 ampollas IV- Morfina: dosis inicial 4 mg IV- Digital (Sólo si fa con respuesta ventricular rápida sin hipoTA)- Dopamina: 3 mcg/kg/min- Dobutamina: 5 mcg/kg/min

Si TA >160/110 SI TAs <80

Se administran los mismos fármacos que en normotensión

y si no mejora, administraremos: Captopril 25mg

sublingual. (Puede repetirse al cabo de 10-20 min)

- Dopamina: 5 mcg/kg/min IV

- Noradrenalina: 0’05 mcg/kg/min IV

TEP↑ Dímero

D

AS Gasometría arterial

ECG Rx tórax

2. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Clínica INESPECÍFICA (disnea, taquipnea +/- hipotensión, shock…)

ESTRATIFICACIÓN DEL TEP ALTO RIESGO

NO ALTO RIESGORIESGO

INTERMEDIO

BAJO RIESG

OMARCADORES CLÍNICOS:

Shock o hipoTA mantenida+ - -

MARCADORES DE DISFUNCIÓN DE VD: proBNP

Dilatación o sobrecarga en ecocardio o TC

+/-

Al menos 1 marcador de disfunción o

daño miocárdico

positivo

 

-

MARCADORES DE DAÑO MIOCÁRDICO: Troponinas

+/- -

TC tórax Ecocardio

Dímero D Gammagrafía pulmonar

Angiografía pulmonar

Ecodoppler venoso EEII

2. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

SOPORTE HEMODINÁMI

CO

Si existe shock: perfusión de adrenalina

endovenosa

Si bajo gasto con PA normal:

dopamina o dobutamina

Si hipoxemia: GN oxígeno

TEP DE ALTO RIESGO

Trombolisis• Más beneficio si

<48h

Embolectomía pulmonar Qx

Embolectomía y fragmentación percutánea con

catéter• Si coágulos en arterias pulmonares proximales

HNF endovenosa • 1 bolo de 80 U/Kg +

perfusión de 432 U/Kg a pasar en 24 horas.

TEP DE BAJO RIESGO

HBPM• (Mantener mínimo 5 días)

ANTICOAGULACIÓN ORAL

Iniciar lo antes posible.

Interrumpir AC parenteral cuando

INR 2-3 en días consecutivos.

Hasta 6 meses en TEP 2º,

indefinidos en TEP idiopático.

Rivaroxabán

Riesgo de recurrencia o

contraindicación para AC:

FILTRO DE VENA CAVA INFERIOR

EPOC EXACERBADA

3. EPOC EXACERBADADA

o Taquipnea y ↑ trabajo respiratorioo Fiebre o Cianosis o Palidez, sudoración e hipoTAo Síntomas neurológicoso Derivados del proceso causante o del

cor pulmonale (IY, hepatomegalia, reflujo hepatoyugular, edemas).

o AP: o Roncus y sibilancias en ambos campos

pulmonares que se modifican con la tos.o Crepitantes difusos.o Abolición del murmullo vesicular.

CRITERIOS DE AGUDIZACIÓN GRAVE:

• Disnea intensa que no cede con el tto o limita.

• Cianosis intensa.• Incoordinación toracoabdominal o uso de

la musculatura accesoria.• Deterioro del estado de conciencia.• Insuficiencia renal, cardíaca o shock.• Sospecha de complicación pulmonar

(neumonía, TEP, neumotórax) o extrapulmonar que suponga riesgo para el paciente.

• Taquipnea (>25 rpm) o taquicardia (>110 lpm).

• PaO2 <60 mmHg, a pesar de oxigenoterapia.• Hipercapnia, con pH <7’35.• Sat 02 <90%, a pesar de tratamiento.

Pulsioximetría

Gasometría arterial AS Rx tórax PA

y L ECGGram y

cultivo de esputo

Empeoramiento mantenido y agudo de la situación clínica habitual del paciente, la tos y/o la expectoración, requiriendo cambios en el tratamiento.

3. EPOC EXACERBADA

OXIGENOTERAPIAObjetivo: Sat O2 90% ± 2 o PaO2

>60 mmHg, sin ↑ PaCO2 >10 mmHg ni ↓ pH <7’30.

I)Mascarilla tipo venturi (Ventimask®) al 24-28% inicial, ajustable hasta conseguir el objetivo propuesto. II) Gafas nasales a un flujo de 1-2 L/min, que logre Sat O2 ≈ 90%.

MEDIDAS GENERALES:• Control de constantes cada 8h. • Aspiración frecuente de las

secreciones.• Colocación en sedestación o en decúbito

supino con la cabeza elevada 30º e incentivar al paciente para obtener una tos eficaz.

• Prevención de tromboembolias → HPBM.

VMNI (BiPAP): • Mejora la disnea y la

ventilación alveolar.• ↓mortalidad y la

estancia hospitalaria. pH = Factor

predictor de éxito terapéutico

INDICADA si ≥2 criterios: Disnea en reposo con

utilización de musculatura accesoria y movimiento paradójico abdominal.

Acidosis respiratoria con hipercapnia.

FR ≥25 rpm.

NO INDICADA si: Parada respiratoria o cardíaca. Inestabilidad hemodinámica. Somnolencia, estupor o coma. Paciente no colaborador. Riesgo alto de

broncoaspiración. Neumotórax no drenado. Traumatismo craneofacial,

cirugía facial o gastrointestinal reciente.

Obesidad mórbida.

BRONCODILATADORES

  FASE AGUDA FASE ESTABLE

AGONISTAS BETAADRENÉR

GICOS + ANTICOLINÉRGI

COS

NEBULIZACIÓN con flujo de O2 a 8 L/min.

*Si hipercapnia grave: Nebulización impulsada por aire medicinal y gafas nasales.

Vía INHALATORIA

De acción rápida:

Salbutamol (Ventolin®) en dosis de 5 mg (1 ml)+

Bromuro de Ipratropio (Atrovent®) en dosis de 1ml de la disolución de 5 µg diluidos

en 3 ml SSF , durante 15’ cada 6h

[Si no hay mejoría, puede repetirse a la hora o 2h]

De larga duración:

Agonista betaadrenérgico de larga duración (Salmeterol o Formoterol)

+Anticolinérgico de larga duración (Tiopropio,

Aclidinio o Glicopirronio)±

Corticoides (Beclometasona, Budesonida o Fluticasona)

CORTICOIDES

Vía IV VO

Metilprednisolona (Urbason® o Solu-Moderin®) en 0’5 mg/Kg en bolo IV, seguida de

0’5-1 mg/kg/24h

Prednisona (Dacortin®) a 30 mg/día durante 7-10 días (dosis única diaria matutina)

[Sin descenso gradual de dosis]

TEOFILINA* Solo indicada en

agudización grave y fracaso de tto BD

inhalado.

Vía IV VO

Eufilina venosa®, ampollas con 200 µg

3-5 mg/kg de peso idealMisma dosis previa agudización

ANTIBIOTERAPIA

EPOC FACTORES DE RIESGO GÉRMENES + fc ATB

Grados I y II

SIN comorbilidad

H. influenzae

S. pneumoniae

M. catharralis

Otros

AMOXICILINA-CLAVULÁNICO (Augmentine®)875/125mg VO cada 8h, durante 7-10 días.

Alternativa: Cefalosporinas VO Cefuroxima (Zinnat®) 500mg cada 12h. Cefditoreno (Meiact®) 200-400mg cada 12 h, 5 días. Ceftibuteno (Cedax®) 400 mg cada 24h, 10 días. Claritromicina (Klacid®) 500mg cada 12h VO, 10 días.

Con COMORBILIDAD

Las anteriores+

GRAM -

LEVOFLOXACINO (Tavanic®) 500mg VO/IV cada 24h, durante 7 días.

MOXIFLOXACINO (Actira®) 400mg VO cada 24h, durante 7 días.Alternativas:

Amoxicilina-Clavulánico (Augmentine®) 2000/125mg VO/IV cada 12h, durante 7-10 días.

Ceftriaxona o Cefotaxima (Claforan®) 1-2gr IV cada 8-12h.Grados III y IV

Sin riesgo de infección por Pseudomonas

Riesgo de infección por Pseudomonas

Las anteriores+

Pseudomonas aeruginosa

LEVOFLOXACINO (Tavanic®) 500mg cada 24h VO/IV, durante 7 días.

CIPROFLOXACINO (Baycip®) 750mg cada 12h VO o 200-400mg cada 8-12h IV.

Alternativas: Cefepima (Maxipime®) 1-2 gr IV cada 8h. Ceftazidima (Fortam®) 2gr IV cada 8h. Imipenem (Tienam®) 500mg IV cada 6h en 100ml SSF, 20’. Meropenem (Meronem®) 500mg IV cada 8h en 100ml SSF

durante 20 minutos.

≥ 2 criterios de exacerbación (↑ disnea, expectoración, esputo purulento)VMNI

CRISIS ASMÁTICASibilanci

as

4. CRISIS ASMÁTICA

Episodio agudo o subagudo de asma con ↑ progresivo de de los síntomas típicos junto con ↓ flujos espiratorios (PEF o FEV1).

DisneaTos

SibilanciasOpresión torácica

¡Nocturnos o de madrugada!

PEF Pulsioximetría

Gasometría arterial AS Rx de tórax

PA y L ECG

COMPROMISO VITAL• ↓ estado de conciencia • Agitación psicomotriz• Bradicardia• Hipotensión• Cianosis• Tórax silente

LEVE (III) MODERADA (II) GRAVE (1) RIESGO VITAL

SíntomasTos nocturna o diurna, disnea al ejercicio moderado o intenso,

hablar sin dificultad.

Disnea de reposo, no

completan las frases

Cianosis

Estado de conciencia Sin alteraciones Agitado Confuso o

comatosoFR ↑ o normal ↑ >25 rpm

Uso de músculos accesorios

No Habitual Movimientos paradójico

Sibilancias + ++ ++++ Fuertes Tórax silenteUso de βD ↑ pero con rpta Abusivo sin rpta

FC <110 lpm >110 lpm Bradicardia PEF 70% 70-50% 50-33% No registrable

Sat O2 >95% 92-95% <92%

4. CRISIS ASMÁTICA

1º CORREGIR LA HIPOXEMIA

2º Resolver la obstrucción de la vía aérea con BD

3º ↓ la inflamación

bronquial con corticoides sistémicos

MEDIDAS GENERALES:• Supervisión directa.• O2 con mascarilla tipo Venturi (Ventimask®) al 28-32% para mantener la SaO2 >92%. [ No demorar para realizar gasometría arterial ]• Medición del PEF ANTES de recibir una nebulización con agonista betaadrenérgico.• Control de la [K+] (tendencia a la hiperpotasemia).• Control de constantes cada 8 horas.

Tto ESPECÍFICO

CRISIS ASMÁTICA AGONISTA β ADRENÉRGICO ANTICOLINÉRGICO CORTICOIDE OTROS

LEVE (Nivel III)

SALBUTAMOL

(Ventolin®) en dosis de 5mg (1ml)

diluidos en 4ml de SSF

+Flujo de O2 a

6–8 L/min

 

PREDNISONA (Dacortin®) 0’5-1

mg/kg/24h en una sola toma diaria matutina,

durante 5-10 días Suspender SIN descenso gradual

de dosis.

 

PEF >70%

Sat O2 >95%

Sin signos de fracaso respiratorio

VOMODERADA –

GRAVE (Nivel I y II)

BROMURO DE IPRATROPIO

(Atrovent®) en dosis de 1ml

diluido en 3ml de SSF, cada 20

minutos

HIDROCORTISONA (Actocortina®) IV 100-

200mg cada 6ho

PREDNISONA (Dacortin®) 20-40mg cada 12h

SULFATO DE MAGNESIO

2g (13-14ml) diluidos en

100ml SG al 5%, en 15 minutos

• PEF <70%

• Sat O2 <95%

• Signos de fracaso respiratorio

IV o VO

De rescate:BUDESONIDA (Pulmicort®)

800µg cada 12hVía INHALATORIA, nebulización con Hudson Vía INHALATORIA, nebulización

con Hudson IV

NEUMOTÓRAX

5. NEUMOTÓRAX

Presencia de aire o gas en el espacio pleural → COLAPSO PULMONAR

• ¡¡ 5 -10% ASINTOMÁTICOS !! • Disnea + Dolor torácico de

características pleuríticas. • Tos seca, hemoptisis, sincope,

debilidad de MMSS... • 1 - 3% complicaciones:

Neumotórax a tensión, bilateral simultáneo o hemoneumotórax.

• AP: • ↓/Abolición del murmullo

vesicular.• ↓ de las vibraciones vocales • Timpanismo a la percusión.

Rx de tórax PA

y L

TAC

AS

ECG

CIRUGÍA si:

• Neumotórax espontáneo recidivante

• Fuga aérea > 5 días• Falta de reexpansión

pulmonar• Profesiones de riesgo• Hemoneumotórax

importante

• Neumotórax espontáneo bilateral simultáneo

• Neumotórax espontaneo contralateral

• Neumotórax espontaneo a tensión

• Bullas en rx/toracoscopia

MEDIDAS GENERALES:o Reposo en cama con la cabecera elevada.o Control de constantes.O2 → Mascarilla tipo Venturi a >28% para alcanzar una Sat O2 >92% (excepto EPOC). Analgesia IV → Paracetamol 1gr cada 6h, perfundido en 15’o Metamizol 2gr cada 6 horas perfundido en 20’. Si el dolor no cede, Tramadol 100mg cada 8 horas.Anticoagulación profiláctica → HBPM enoxaparina 1 mg/kg/peso cada 24 horas Sc. Abstención tabáquica.

•REPOSO + Control clínico-radiológico ambulatorio hasta objetivar la reexpansión pulmonar.

Nmtx espontáneo

pequeño (<20%), apical,

con escasa repercusión clínica o 1e episodio

• DRENAJE TORÁCICO aspirativo con trócar torácico previa anestesia local.

1er episodio de nmtx

espontáneo >20% o

secundario

•DRENAJE TORÁCICO DE PEQUEÑO CALIBRE.

Nmtx iatrogénico o

simple no complicado sin

DP

•PLEURODESISPt anciano y EPOC, con

contraindicaciones Qx o rechazo

•DRENAJE TORÁCICO sin confirmación radiológica previa.

Si nmtx a tensión

VOLET COSTAL

6. VOLET COSTAL

≥ 2 costillas consecutivas fracturadas en varios sitios o cuando se asocia una fractura de los cartílagos condrocostales → Pérdida de estabilidad en la

pared torácica → Movimientos respiratorios opuestos al resto del tóraxDolor + Disnea + Taquicardia +

TaquipneaDIAGNÓSTICO

CLÍNICO¿Traumatismo

costal?RADIOLÓGIC

ORx tórax AP y

L

Sector parietal afectado pequeño:

ANALGESIA para controlar el dolor y evitar las

alteraciones en la ventilación

FLUIDIFICANTES para favorecer la expectoración y

evitar atelectasias

Oxigenoterapia si precisara.

Si ≥3 fracturas costales:

HOSPITALIZACIÓN por el riesgo de derrame pleural asociado y por el intenso

dolor asociado.

Si el paciente está muy malito…

INGRESO HOSPITALARIO

CRITERIOS DE

INGRESO

Disnea + Inestabilidad HD o IR, independientemente del proceso que la cause.

En función de la enfermedad causante:

IC• Clase funcional IV.• Insuficiencia respiratoria .• Anasarca.

Inestabilidad HD

EAP • EMERGENCIA → SIEMPRE ingreso hospitalario previo paso por el área de observación del servicio de urgencias.

EPOC

• Agudización en pacientes EPOC III y IV.• Exacerbación con criterios de gravedad. • >70 años.• Comorbilidad significativa y agudizaciones frecuentes.• Imposibilidad de control ambulatorio de la enfermedad con

fracaso de terapéutico.

ASMA• Pt sintomático a pesar del tratamiento.• Necesidad de O2 para mantener Sat O2 <92%.• ↓ persistente de la función pulmonar (PEF o FEV1).

TEP • Estabilidad HD con fallo cardiaco/riesgo intermedio-alto.

NEUMOTÓRAX

VOLET

• Ingreso en sala de observación SIEMPRE. • Según evolución

¡¡¡ Con estos prácticos consejos lo vais a bordar, COMPAÑEROS !!!

Ya hemos acabado…

Al empezar la guardia…

… y al acabarla

BIBLIOGRAFÍA 1. Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica

y protocolos de actuación. 5ª edición. Barcelona. Elsevier. 2009 2. Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison. Principios de Medicina

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