documentação semiologia e semiotécnica de enfermagem professora: ms rejane gonçalves
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DocumentaçãoSemiologia e Semiotécnica de
Enfermagem
Professora:
Ms Rejane Gonçalves
Prontuário do paciente
Documentação legal permanente das informações relevantes para o gerenciamento do cuidado de saúde de um cliente.
Em cada visita de cuidado à saúde, as informações sobre o cuidado de saúde do cliente devem ser registradas, fornecendo uma narrativa contínua das necessidades e do estado de saúde do cliente
A documentação efetiva reflete a qualidade do cuidado e fornece evidência da responsabilidade de cada membro da equipe de saúde no fornecimento do cuidado
Prontuário do paciente
Identificação do cliente e dados demográficos; consentimento informado para tratamento e
procedimento histórico de enfermagem à admissão; diagnósticos ou problemas de enfermagem; plano de cuidado de enfermagem ou
multidisciplinar; registro do tratamento com o cuidado de
enfermagem e evolução.
Os prontuários contêm basicamente as seguintes informações:
Os prontuários contêm basicamente as seguintes informações:
história médica; diagnóstico médico; prescrições terapêuticas; notas da evolução médica e das disciplinas de
saúde; relatos dos exames físicos; relatos dos exames diagnósticos; resumo dos procedimentos cirúrgicos; plano e sumário de alta.
O prontuário é para quem?
É útil para: Paciente Equipe médica Equipe de enfermagem e Outros profissionais envolvidos no processo
de atendimento
Finalidades dos prontuários
Comunicação Faturamento financeiro Educação Avaliação Pesquisa Auditagem
Comunicação
O prontuário é um meio pelo qual o membros da equipe de saúde comunicam contribuições para o cuidado do cliente, como as terapias individuais, conteúdo de debates importantes, educação do cliente e o uso de referências para o planejamento da alta. A equipe também deve comunicar a resposta do cliente às terapias.
Faturamento financeiro
O prontuário demonstra a extensão em que as instituições de cuidado de saúde devem ser reembolsadas pelos serviços. Os grupos de diagnósticos correlatos tornaram-se a base para o estabelecimento do reembolso para o cuidado do cliente.
Educação
Os estudantes de todas as disciplinas relacionadas à saúde podem utilizar o prontuário como uma fonte de educação. O prontuário de um cliente contém diversas informações, corno diagnósticos, sinais e sintomas da doença, terapias bem e mal sucedidas, achados diagnósticos e comportamentos do cliente.
Histórico O histórico e exame inicial de enfermagem e/ou
médico são completados, quando um cliente é admitido em uma unidade de cuidado. Em geral, isso abrange os dados biográficos (p. ex., idade, estado civil), método de admissão, motivo de admissão, breve história clínico-cirúrgica (p. ex., doenças ou cirurgias anteriores), alergias, medicamentos atuais (prescritos populares), as percepções do cliente a respeito da doença ou hospitalização, bem como uma revisão dos fatores de risco de saúde O exame físico dos sistemas corporais e incorporado no histórico ou incluído em um formulário separado.
Pesquisa
Utiliza-se o prontuário do cliente durante estudos de pesquisa, para coletar informações sobre determina dos fatores.
Auditagem
Uma revisão regular das informações nos prontuários de clientes fornece base para a avaliação da qualidade e propriedade do cuidado fornecido em uma instituição.
A documentação exata é uma das melhores defesas para as ações legais associadas ao cuidado
Como anotar?
ExatidãoBrevidadeLegibilidadeIdentificação:
Profissional - nome e n° do ConselhoAluno - Nome e Instituição de ensino
Regras de anotação
Escrever de modo exato, completo, conciso e legível
Utilizar termos científicos Utilizar abreviaturas conhecidas: ECG, SSVV,
MMSS, MMII... Iniciar com data, a seguir horário e terminar
com nome e n.° do conselho
Regras de anotação
Não deixar espaço em branco Não rasurar, não aplicar corretivos. Redigir escrita à tinta Fazer anotação após o ocorrido Anotar o horário não confusa: ex.: 13h00 e
não 1 hora
Assegurar o fluxo de informações entre as equipes de enfermagem dos dferentes turnos nas 24h00.
Esta ligação assegura a continuidade da assistência
Postura
Passagem de Plantão
Admissão do cliente na unidade
Trata-se da internação (entrada e a permanência) do cliente em uma unidade do serviço de saúde por determinado período.
IMPORTANTE Facilitar a adaptação do paciente ao ambiente
hospitalar.
Proporcionar conforto e segurança.
Recepção do cliente – Regras Gerais
Cortesia Transmitir confiança e segurança Explicar sobre normas e rotinas Apresentar equipe e pacientes do quarto Relacionar, guardar roupas e objetos de uso pessoal Se necessário – Banho e roupa apropriada da unidade Controlar sinais vitais, peso e altura Iniciar procedimentos terapêuticos Preparar o prontuário: anotações de enfermagem e
checagem de procedimentos Informar sobre horários de visitas e orientações gerais. Comunicar o serviço de nutrição e demais serviços
Admissão de enfermagem:
Horário e motivo da internação, meio de locomoção (maca, cadeira ou deambulando), estado geral, sinais e sintomas, hábitos (alimentação, eliminação, sono e repouso), uso de medicamentos, alergias , uso de próteses, sinais vitais, acompanhante e orientações dadas.
Quem faz?
O ideal é que seja feita pelo
enfermeiro para que proceda a SAE
Alta do cliente
É a saída do cliente do serviço de saúde.
Alta do cliente
A alta do cliente, devido as implicações legais, deve ser dada por escrito e assinada
pelo médico.
Objetivos
Proporcionar informações seguras para que o cliente possa dar continuidade após a alta.
Proporcionar segurança no arquivo de documentação do cliente.
Agilizar o processo de alta.
Tipos de altas
1- Alta hospitalar ou melhorada - paciente em condições de alta.
2- Alta a pedido - pedido do paciente.
3- Alta condicional ou licença médica - (dia das mães, dos pais, etc.) assina termo de responsabilidade.
4- Alta judicial – pedido da justiça
Papel da enfermagem
1- Avisar o cliente com antecedência2- Avisar família, tesouraria, SND e informações3- Providenciar medicamentos necessários4- Reunir os pertences e providenciar roupa5- Orientar repouso, medicamento, dieta,
cuidados especiais, retorno ambulatório...6- Acompanhar o cliente até a saída da unidade7- Providenciar limpeza terminal e colocar ordem
no quarto.
Transferência do cliente
Proceder da mesma maneira que a alta
Avisar a unidade para onde vai
O prontuário deve estar completo O transporte será de acordo com seu estado
geral
Transferência do cliente
É a remoção do cliente de uma clínica para outra, do mesmo hospital ou para hospital ou clínica diferente.
A saída do cliente não significa necessariamente o fim do tratamento, mas a transferência da responsabilidade da sua continuidade para o cliente, família ou outra unidade hospitalar.
IMPORTANTE: encaminhar o cliente transportando-o mediante suas condições físicas, levando junto os pertences e o relatório baseado no prontuário.
Transferência do cliente
IMPORTANTE: Registro do óbito, avisar a família (serviço social ou médico), realizar cuidados com o corpo pós-morte, recolher os pertences e entregá-los a família, providenciar limpeza terminal e colocar ordem no quarto.
Óbito
"A Enfermagem é: Todo o bem que pudermos fazer, toda a ternura que pudermos dar a um ser humano; que o façamos agora, neste momento, porque não passaremos duas vezes pelo mesmo caminho"