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Revista de Tomografía Computada Cardiovascular (2012) 6, 366–380

Guías

Documento de consenso de expertos de la SCCT sobre las Imágenes de Tomografía Computada previas a la Implantación de Válvula Aórtica Transcatéter (TAVI)/ Reemplazo de Válvula Aórtica Transcatéter (TAVR)

Stephan Achenbach, MD, FSCCTa,*, Victoria Delgado, MDb, Jo€rg Hausleiter, MDc, Paul Schoenhagen, MDd, James K. Min, FSCCTe, Jonathon A. Leipsic, MD, FSCCTf

aDepartment of Cardiology, University of Erlangen, Ulmenweg 18, 91054 Erlangen, Germany; bDepartment of Cardiology, Leiden University Medical Center, Leiden, The Netherlands; cDepartment of Cardiology, Klinikum Grosshadern, Munich, Germany; dImaging Institute and Heart & Vascular Institute, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, OH, USA; eCedars-Sinai Heart Institute, David Geffen UCLA School of Medicine, Los Angeles, CA, USA and fDepartment of Radiology, St Paul’s Hospital, Vancouver, BC, Canada

Abstracto. La tomografía computada (TC) juega un papel importante en el estudio diagnóstico de los pacientes que son candidatos para la implantación de una válvula aórtica con catéter, un procedimiento al que se refiere como implantación de válvula aórtica transcatéter (TAVI) o reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR). La TC con contraste proporciona información sobre la capacidad de los vasos periféricos de acceso para dar cabida a los relativamente grandes catéteres necesarios para introducir la prótesis. La TC también proporciona las dimensiones exactas de la aorta ascendente, la raíz aórtica y anillo aórtico que son de importancia para el tamaño de la prótesis, y los datos iníciales indican que, en comparación con el tamaño ecocardiográfico, el tamaño de la prótesis basado en la TC puede conducir a mejores resultados para regurgitación de la válvula aórtica después del procedimiento. Finalmente, la TC permite a uno predecir proyecciones fluoroscópicas apropiadas que están orientadas de manera ortogonal al plano de la válvula aórtica. Este documento de consenso proporciona recomendaciones sobre el uso de la TC en pacientes programados para TAVR/TAVI, incluyendo la adquisición de datos, interpretación y la presentación de informes. © 2012 Sociedad de Tomografía Computada Cardiovascular. Todos los derechos reservados.

Conflicto de Interés: S. Achenbach ha recibido honorarios como speaker de Siemens and Edwards Lifesciences, grants en investigación de Siemens y Bayer Schering Pharma, y es consultor de Servier y Guerbet. V. Delgado ha recibido honorarios de Medtronic y St. Jude Medical. J. Hausleiter ha recibido honorarios como speaker de Abbott Vascular y Siemens Medical Solutions. P. Schoenhagen no tiene conflictos de interés. J.K. Min ha recibido soporte en investigación de y servidos en la junta de consejo médico de GE Healthcare. J.A. Leipsic ha recibido honorarios como speaker de Edwards Lifesciences.

* Autor correspondiente Dirección de E-mail: [email protected] Presentado en Septiembre 19, 2012. Aceptado para publicación Noviembre 6, 2012.

Introducción a la implantación de válvula aortica transcatéter/Reemplazo de válvula aortica transcatéter Estenosis de la válvula aortica La estenosis de válvula aortica es una enfermedad común y frecuentemente afecta a pacientes de anciana edad. Cuando los síntomas están presentes, y en selectas situaciones incluso para

PALABRAS CLAVE: Reemplazo de válvula aortica transcatéter; TAVR; Implantación de válvula aortica transcatéter; TAVI; Guías; Tomografía Computada

http://dx.doi.org/10.1016/j.jcct.2012.11.002

mailto:[email protected]

Achenbach et al Consenso SCCT sobre la Imagen TC previa al TAVI/TAVR 367

Figura 1. CoreValve implantado (A) y válvula Edwards Sapien (B) en una TC reformateada multiplanar con contraste. Personas asintomáticas, el reemplazo de la válvula aórtica es indicado. Aunque la cirugía de reemplazo valvular aórtico por lo general se puede llevar a cabo con un riesgo relativamente bajo, algunas condiciones incrementan sustancialmente el riesgo de la cirugía convencional. Las condiciones incluyen, entre otras, la fragilidad, radioterapia previa que causo daños importantes en el pecho, “aorta de porcelana”, enfermedad hepática o pulmonar severa, y deformidades torácicas. Además, otras comorbilidades, por ejemplo, el deterioro renal, un accidente cerebrovascular previo, la enfermedad vascular periférica, la reducción de la función del ventrículo izquierdo (VI), y la edad avanzada pueden aumentar el riesgo quirúrgico. La presencia de estas múltiples circunstancias no es infrecuente en los pacientes de mayor edad con estenosis de la válvula aórtica y puede resultar en que el cirujano o al paciente cancelen la cirugía debido a un alto riesgo de mortalidad perioperatoria. En el año 2002, se llevo a cabo la primera implantación de válvula aórtica en un ser humano. En los últimos años, este procedimiento se ha vuelto cada vez más común y es una alternativa aceptada al reemplazo de la válvula aórtica quirúrgica en pacientes con contraindicaciones para la cirugía o de alto riesgo quirúrgico.

Implantación de válvula aortica transcatéter/Reemplazo de válvula aortica transcatéter La implantación de una válvula bioprostetica se conoce como Reemplazo de Válvula Aortica Transcateter (TAVR) o Implantación de Válvula Aortica Transcateter (TAVI)

, a veces como reemplazo de válvula aortica percutánea. Varios tipos de prótesis se encuentran disponibles, y por mucho, el más utilizado es el auto-expandible Medtronic CoreValve (Medtronic Inc, Minneapolis, MN, EE.UU.), disponible en tamaños de 23 mm, 26 mm, 29 mm y 31 mm, así como la válvula de Edwards Sapien expandible con balón (Edwards Lifesciences Inc, Irvine, CA, EE.UU.), disponible en varios modelos y tamaños de 20 mm, 23 mm, 26 mm, y 29 mm (Fig. 1). Actualmente en los Estados Unidos sólo están disponibles las prótesis Edwards Sapien de 23 mm y 26 mm. Normalmente, la ruta de la implantación preferida es la transfemoral. Si esto no es posible debido a las características del paciente, ambos tipos de válvulas pueden ser implantadas a través de la arteria subclavia, y la válvula de Edwards Sapien se puede plantar a través de una ruta transapical. Un abordaje aórtico (entrada en la aorta ascendente luego de una mini-toracotomía, por ejemplo, en el segundo espacio intercostal) también es posible. Las prótesis de válvula aortica transcatéter se anclan en el anillo aórtico y desplazan las cúspides de la pared aórtica nativa hacia la pared aórtica. Imágenes TC previas al TAVI/TAVR A diferencia del reemplazo de la válvula convencional, durante la TAVI/TAVR no se cuenta con la visualización directa de la válvula y el anillo. Como resultado, son necesarias las imágenes para elegir el tamaño apropiado de la válvula. Esto debe realizarse antes del procedimiento porque para algunos pacientes, no hay válvulas adecuadas disponibles (por ejemplo, los pacientes con un diámetro del anillo aórtico de < 18 mm). Las imágenes también son necesarias para evaluar la mejor vía de acceso (transfemoral vs apical, subclavia o aórtica). La TC puede proporcionar otra información que puede ser potencialmente útil para el procedimiento tal como el grado de calcificación de la válvula aórtica y los ángulos de proyección de fluoroscopia apropiados que permitan visitas exactamente ortogonales sobre la válvula. La TC es una herramienta de diagnóstico muy valiosa para la investigación de pacientes que están siendo considerados para una TAVI/TAVR. La adquisición de imágenes sigue siendo un reto, sin embargo, como se necesita cubrir un volumen de imagen grande desde el arco aórtico a los trocánteres menores. Una cantidad sustancial de información clínicamente relevante puede y se debe ser obtenida del set de datos, y su interpretación re-

Tabla 1 Recomendaciones sobre la TC previa al TAVI/TAVR Las imágenes de TC deben ser realizadas en el proceso de evaluación de pacientes que están bajo la consideración de una TAVI/TAVR a menos que haya una contraindicación. El conjunto de datos de la TC debe ser interpretado conjuntamente con un miembro del equipo que realizara el procedimiento de TAVI/TAVR o revisado por el operador antes del procedimiento. TAVI, Implantación de válvula aortica transcatéter; TAVR, Reemplazo de válvula aortica transcatéter.

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-quiere el conocimiento del procedimiento TAVR/TAVI y las complicaciones potenciales. La interpretación de las imágenes debe ser realizada conjuntamente por un lector experto y un miembro del equipo que realizara el procedimiento TAVI/TAVR, o el conjunto de datos de imágenes debe ser revisado con el operador responsable. La capacidad de revisar el conjunto de datos de imágenes TC en la sala utilizada para la intervención TAVI/TAVR es ideal (Tabla 1). Aunque la TC puede determinar el área del orificio de la válvula aórtica y proporcionar una medida de la gravedad de la estenosis de la válvula aórtica, esto normalmente no es la indicación principal para llevar a cabo una TC previa a la TAVI/ TAVR. Las principales indicaciones se relacionan a la evaluación de la ruta de acceso (periférica, transapical, subclavia, transaórtica), raíz aórtica y dimensiones del anillo aórtico, así como la estructura de la válvula aórtica y la calcificación. El volumen del medio de contraste debe ser medido cuidadosamente ya que los candidatos a la TAVI/TAVR presentan frecuentemente una función renal deteriorada.

Dada la edad avanzada de los de pacientes comúnmente considerados para TAVI/TAVR, la exposición a la radiación es una preocupación menor. Por último, la práctica actual sugiere que la evaluación de TC también debe incluir una evaluación competente de patologías extracardiacas y extravasculares para hallazgos relevantes. Protocolos de adquisición de datos La realización de una TC en la evaluación para TAVI/TAVR debe incluir imágenes de la raíz aórtica, aorta, ilíacas y, al igual que las arterias femorales comunes. Por lo tanto, debe estar cubierto un gran volumen. Para lograr la precisión deseada, las imágenes de la raíz aórtica deben ser sincronizadas con el electrocardiograma (ECG), ya sea por gatillado retrospectivo o por activación prospectiva. La resolución espacial debe ser alta para proporcionar imágenes adecuadas, especialmente de la raíz aórtica y de las arterias iliofemorales, ya que en ambas regiones se deben obtener dimensiones detalladas para planificar adecuadamente el procedimiento. Los protocolos de adquisición de la imagen varían y dependen de la plataforma del escáner que se utiliza. En general, es deseable elegir un protocolo de adquisición que obtenga un ancho de corte reconstruido de ≤ 1,0% mm a lo largo de todo el volumen de exploración. Las imágenes deben realizarse en posición supina y durante la retención de la respiración. La raíz aórtica debe ser explorada usando el gatillado retrospectivo o prospectivo por ECG (dependiendo de las características del paciente y la capacidad del escáner) para obtener imágenes adecuadas libres de movimiento. Sin embargo, no es necesario explorar toda la aorta y las arterias iliofemorales en sincronización con el ECG. Para estas secciones, las adquisiciones sin gatillado pueden ser preferibles a causa de la menor exposición a la radiación (debido al mayor pitch helicoidal en comparación con las técnicas de gatillado retrospectivo por ECG) y debido a la cobertura de volumen más rápida que requiere menores volúmenes de medio de contraste iodado. Como resultado, varias estrategias son posibles. Con sistemas de detectores anchos, es factible la exploración de todo el volumen con un abordaje sincronizado con el ECG. Las adquisiciones helicoidales de alto pitch gatilladas por ECG pueden ser ventajosas porque permiten la cobertura rápida requerida del eje-z.

Tabla 2 Recomendaciones para las imágenes de adquisición TC previas a la TAVI/TAVR

Las imágenes de la raíz aortica deben ser gatilladas por ECG. Deben minimizarse los artefactos de movimiento. El grosor de corte debe ser ≤ 1.0 mm. Las imágenes multifase (“cine”) no son generalmente necesarias. Las imágenes de la aorta y los vasos periféricos debe extenderse desde el arco aórtico (y potencialmente la arteria subclavia) hacia debajo de la ingle. Las exploraciones de la aorta abdominal y los vasos periféricos no necesitan ser gatilladas por ECG. La exposición a un agente de contraste puede ser un problema en pacientes de edad avanzada y puedan tener una función renal deteriorada. Se recomienda la reducción de contraste y la adherencia a los protocolos para la prevención de la nefropatía inducida por contraste. Dos adquisiciones separadas (Una gatillada por ECG para la raíz aortica y otra sin gatillado para la aorta y los vasos periféricos) puede ser preferible sobre una adquisición gatillada por ECG del volumen entero para reducir la cantidad de agente de contraste. Si esta disponible la adquisición espiral con gatillado y alto pitch, su uso puede ser ventajoso.

ECG, Electrocardiograma; TAVI, Implantación de válvula aortica transcatéter; TAVR, Reemplazo de válvula aortica transcatéter

Tabla 3 Diámetros mínimos de lumen en vasos recomendados dependiendo del dispositivo considerado para la TAVI/TAVR Dispositivo Perfil Diámetro mínimo de lumen y tamaño Introductor, F en vaso recomendado, mm Válvula Edwards Sapien Transcatheter Retroflex 3 *

Válvula Edwards Sapien XT Transcatheter/NovaFlex/eSheath 23 mm 16 R6 26 mm 18 R6.5 29 mm 20 R7.0 Sistema Medtronic CoreValve 26 mm 18 R6 29 mm 18 R6 31 mm 18 R6

TAVI, Implantación de valvula aortica transcatéter; TAVR, Reemplazo de valvula aortica transcatéter. *Disponible en los Estados Unidos

23 mm 22 R7 26 mm 24 R8


Figura 2. El anillo aórtico tiene una forma ovalada en la mayoría de los pacientes. En base al ángulo de visión, ambos ecocardiograma transtoracico (ETT; vista del eje largo paresternal) y el ecocardiograma transesofagico (ETE; vista del a salida ventricular izquierda a 120 grados) usualmente muestran el diámetro más pequeño del tracto de salida ventricular izquierda y el anillo aórtico (ver flechas).

Con sistemas de ancho de detector limitado (por ejemplo, 64 cortes o menos adquiridos simultáneamente), puede ser mejor adquirir un conjunto de datos gatillados por ECG que contenga el corazón y la raíz aórtica y para cubrir el volumen restante con una segunda adquisición no gatillada (potencialmente incluso en un segundo día si la exposición al contraste es problemática). Los datos recientes indican que la imagen de la raíz aórtica y el anillo en sístole puede ser preferible a la diástole debido a los cambios dinámicos del espacio anular y los tamaños anulares ligeramente más grandes observados en la sístole. Sin embargo, es importante para garantizar la calidad de imagen adecuada, incluso si se utiliza formación de imágenes sistólica. Debido a que la TC no se utiliza usualmente para determinar la gravedad de la estenosis de la válvula aórtica, los conjuntos de datos no necesitan cubrir todo el ciclo cardiaco, lo que permite la reducción de la exposición a la radiación.

Figura 3. La forma ovalada del anillo aórtica típicamente cambiara a una geometría mas circular luego de que la válvula sea implantada vía catéter. Aquí se muestran imágenes transversales en posición y orientación idéntica de un paciente previa y posteriormente a la implantación de una válvula expandible vía catéter.

Tabla 5 Recomendaciones para la evaluación de la aorta La arteria entera debe ser explorada y evaluada, a menos que se planee un acceso transapical. Las elongaciones severas y torcimiento de la aorta, la disección, y las obstrucciones causadas por un trombo u otro material deben ser reportadas.

Tabla 4 Recomendaciones para la evaluación por TC de la vía de acceso previa a la TAVI/TAVR Las imágenes por TC deben ser realizadas para la evaluación del acceso vascular (arterias pélvicas y aorta) cuando no sea contraindicado; Las TC deben ser realizadas con un medio de contraste iodado. La reformación multiplanar manual o la reconstrucción semiautomática deben ser utilizadas para lograr una visualización transversal para la medición de las dimensiones de los vasos. A raíz de estas imágenes reconstruidas se determinara el diámetro mínimo luminal a lo largo del curso del acceso vascular. Debe realizarse una evaluación cualitativa de la tortuosidad vascular. Debe también realizarse una evaluación cualitativa de la calcificación vascular. Debe ser contemplada la consideración de umbrales variados de tamaño de vasos (vaina/radio arteria femoral) dependiendo de la presencia y extensión de la calcificación vascular. El ventrículo izquierdo debe ser evaluado para la presencia de trombos y, si está planeado un acceso por vía transapical, se evaluara para la geometría y la posición del ápex.

TAVI, Implantación de válvula aortica transcatéter; TAVR, Reemplazo de válvula aortica transcatéter.


Figura 4. Esta secuencia describe el método de creación de un plano que precisamente corresponde a un anillo aórtico/anillo basal. Una reconstrucción multiplanar será realizada, la cual incluye los 3 puntos de inserción más bajos de las cúspides de la válvula (puntos bisagra). Este abordaje puede ser seguido por cualquier software de procesamiento de imágenes que permita la reconstrucción multiplanar y en el cual

Achenbach et al Consenso SCCT sobre la Imagen TC previa al TAVI/TAVR 371 De acuerdo con las recomendaciones sobre protección contra la radiación en la TC cardiovascular por la Sociedad de Tomografía Computada Cardiovascular (SCCT), se debe considerar un potencial del tubo de 100 kV para los pacientes que pesan ≤ 90 kg o con un índice de masa corporal (IMC, que se calcula como el peso en kilogramos dividido por la altura en m2) ≤ 30; mientras que un tubo de potencial de 120 kV es generalmente indicado para pacientes que pesan > 90 kg y con un IMC > 30. La elección de la corriente del tubo depende fuertemente del hardware de TC, así como de la colimación de corte elegida. Se deberá ajustar, en función del tamaño de cada paciente individual al valor más bajo que garantice ruido de imagen aceptable. Para maximizar la información obtenida en la TC, la exploración debe realizarse con inyección de contraste intravenoso. El timing del procedimiento de adquisición de imágenes puede ocurrir a través de test bolus separado o mediante un bolus triggering. Limitar la cantidad de agente de contraste es una preocupación importante en candidatos a la TAVI/TAVR. La elección de una estrategia apropiada de adquisición de imágenes (gatillada por ECG vs no gatillada), es importante para limitar el volumen de contraste. La reducción de los volúmenes de contraste se puede lograr mediante el uso de velocidades de flujo más bajas que para la angiografía coronaria por TC. Aunque para la coronariografia se recomiendan 5 ml/s, 3 ml/s y en algunos casos menos puede ser suficiente para obtener imágenes de los pacientes en el estudio para TAVI/TAVR (Tabla 2). Las técnicas de doble de energía con exploración de baja energía monocromática también pueden ayudar a reducir el volumen de contraste y se espera que estén generalmente disponibles en el futuro a corto plazo. La inyección aórtica directa con muy bajos volúmenes de contraste ha sido reportada por algunos grupos. Evaluación de la vía de acceso El eje iliofemoral sigue siendo la vía más común de acceso para TAVI/TAVR. Las mejoras en curso han dado lugar a la reducción progresiva del perfil de los sistemas de administración para TAVI/TAVR transfemoral, y se espera que los tamaños de vaina requeridos disminuyan aún más en el futuro.

Los perfiles actuales de administración, así como las recomendaciones de los proveedores correspondientes para diámetros mínimos de los vasos, se enumeran en la Tabla 3. La angiografía de plano simple, que se realiza normalmente en el momento de la evaluación de la arteria coronaria, se consideró un requisito mínimo para la evaluación del sistema iliofemoral en los primeros días de la TAVI/TAVR, pero esto da información limitada acerca del verdadero lumen, calcificación y tortuosidad de los vasos. Las complicaciones vasculares se han convertido en la principal causa de mortalidad y morbilidad en la TAVI/TAVR transfemoral. Las grandes vainas de 22- a 24-F necesarias para las válvulas de primera generación se asociaron con tasas de complicaciones vasculares del 30,7% en el ensayo norteamericano PARTNER 1B. La mejor selección de pacientes y vainas más pequeñas se ha asociado con reportes de tasas menores de complicaciones vasculares, que van desde el 1,9% al 13% para vainas de 18-F. Las complicaciones vasculares son en gran parte atribuibles al gran tamaño del dispositivo, a una aterosclerosis significativa, tortuosidad del vaso, y el torcimiento, que a menudo se presentan. Los factores de riesgo para las complicaciones vasculares son un diámetro externo de vaina que supera el diámetro mínimo de la arteria, la calcificación moderada o severa, y la enfermedad vascular periférica. La TC puede identificar sistemáticamente la presencia de estos factores de riesgo. Junto con mejores técnicas de cierre vascular, las imágenes por TC han mejorado la selección de pacientes para el acceso transfemoral. Algunos centros han informado recientemente la mejora de los resultados, la disminución de las principales complicaciones vasculares de un 8% a un 1% y las complicaciones vasculares menores de un 24% al 8% entre 2009 y 2010.

Los predictores de lesión vascular en la TC

La calcificación arterial moderada a severa está asociada con un incremento triple de las complicaciones vasculares (29% vs 9%), y con la presencia de un diámetro mínimo de lumen menor

=

Las líneas de referencia puedan ser “bloqueadas” en una posición ortogonal. De esta forma es posible asegurar que todos los planos van a permanecer ortogonales a los otros durante la manipulación de otros planos de exploración. El principio de este abordaje es crear un plano oblicuo doble (el plano axial) que contenga los 3 puntos de inserción de cúspide. (A) Paso 1, empiece con imágenes multiplanares en orientación axial, sagital y coronal. (B) Paso 2, use la línea de referencia en la imagen coronal para rotar el plano axial de manera que aproxime crudamente el plano de la válvula aórtica. (C) Paso 3: En la imagen coronal, mueva para arriba y abajo la línea de referencia que controla el plano axial para identificar el punto más bajo de la cúspide coronaria derecha, la cual esta usualmente localizada aproximadamente a la 1 del reloj. Posicione el plano axial exactamente del punto de inserción de la cúspide. Luego mueva la mira dentro del plano axial exactamente sobre el punto de inserción de la cúspide coronaria derecha. (D) Paso 4, Gire (sin mover para arriba, abajo o a los costados) las líneas de referencia dentro del plano axial de manera que la línea que controla el plano sagital cruce el punto de inserción más bajo de la cúspide no coronaria, la cual está localizada aproximadamente a las 8 del reloj (nota: aquí no se muestra que esto puede requerir cambiar interactivamente el nivel del plano axial moviéndolo hacia arriba y abajo con el uso de la línea de referencia dentro de la imagen coronal sin rotarla para que la orientación permanezca sin cambios). (E) Paso 5, El plano sagital ahora mostrara el punto de inserción más bajo de la cúspide coronaria derecha y de la cúspide no coronaria. En esta ventana, mueva y gire la línea de referencia del plano axial para que exactamente cruce a ambos puntos de inserción. Una vez que esto se logre, el plano axial contendrá 2 de los 3 puntos de inserción de cúspide más bajos. (F) Paso 6. En el plano coronal, gire (sin moverlo) la línea de referencia del plano axial hasta que el punto de inserción más bajo de la cúspide coronaria izquierda apenas aparezca en la ventana axial (flecha). Ahora el plano axial esta exactamente alineado con los puntos de inserción más bajos de las 3 cúspides y representa la orientación como también el nivel del “anillo aórtico” (imagen izquierda). Las mediciones de las dimensiones del anillo aórtico deben ser realizadas en este plano.


al de la vaina externa mostro un aumento 4 veces mayor (23% vs 5%). Un radio de vaina-a-arteria femoral (SFAR) de ≥ 1.05 es predictivo de complicaciones relacionadas al acceso vascular y a una mortalidad de 30 días. Se ha mostrado que este umbral es más indulgente (SFAR = 1.10) en la ausencia de calcificación de los vasos iliofemorales, y un umbral más exigente (SFAR = 1.00) es requerido en la presencia de calcificación moderada a severa. Se indica un cuidado especial si la calcificación es circunferencial o casi circunferencial y/o este localizada en las bifurcaciones de los vasos. La TC es un complemento útil para la evaluación de otras vías de acceso para la TAVI/TAVR. La tomografía puede identificar ateromas voluminosos o calcificaciones excéntricas en el arco aórtico, lo que podría causar un accidente cerebrovascular cuando es desalojado por la manipulación mecánica durante una intervención. En un escenario anatómico vascular pélvico desfavorable, un abordaje transapical, por subclavia o transaortico pueden ser elegidos. La TC puede proporcionar un detalle anatómico similar para el sistema de subclavia y proporcionar la localización pre-procedimiento del ápice-VI para asistir con la punción apical, como así también el ángulo con el que debe avanzar el dispositivo.

Procesamiento de imagen y evaluación

Además de la evaluación de imágenes transaxiales, reconstrucciones multiplanares, reformatos multiplanares curvos, imágenes de proyección de intensidad máxima e imágenes de volumen rendering (3D) se puede utilizar para la evaluación de los vasos periféricos. El parámetro más importante para reportar es el diámetro luminal mínimo a lo largo de todo el curso de las arterias ilíacas a cada lado. Las imágenes de origen transversal permiten no más de una evaluación preliminar del tamaño del vaso. La reconstrucción multiplanar cuidadosa, ya sea manual o con el uso de algoritmos de software automatizados, debe ser usada para crear imágenes orientadas exactamente ortogonales al curso del vaso. Estas imágenes deben ser utilizadas para medir el diámetro luminal. De lo contrario, el riesgo de sobreestimación del diámetro del vaso es sustancial. Las estaciones de trabajo modernas pueden extraer automáticamente las líneas centrales de los vasos y mostrar los planos ortogonales que permiten mediciones manuales o automatizadas ortogonales al vaso en cada punto, independientemente de la oblicuidad del vaso. Las calcificaciones arteriales paredes pronunciadas pueden llevar a una subestimación del diámetro del lumen debido a los efectos de volumen parcial que hacen que las calcificaciones parezcan más grandes de lo que realmente son (“blooming"). La tortuosidad de las estructuras vasculares se puede evaluar en imágenes de origen transversal, pero la evaluación se facilita con la imagen 3D desde múltiples ángulos de visión. Las proyecciones anteroposterior y oblicua anterior derecha a 45 grados, así como la oblicua anterior izquierda a 45 grados, son el requerimiento mínimo necesario para permitir una evaluación visual cualitativa de la tortuosidad ilíaca. En ausencia de calcificación, la tortuosidad arterial iliofemoral, incluso con ángulos de 90 grados o un poco más, no es necesariamente una contraindicación para el acceso femoral. Los segmentos de vasos no calcificados, pero tortuosos generalmente se pueden enderezar para introducir la vaina.

Sin embargo, los segmentos tortuosos calcificados llevan consigo un riesgo substancial de falla de acceso, y el operador debe ser advertido sobre esta situación.

Evaluación del ventrículo izquierdo y la pared del pecho

Los trombos en el VI pueden ser una fuente de complicaciones embolicas tanto para el abordaje transapical y, a causa de la guía de alambre rígida que necesita ser conducido a través de la válvula aórtica en la cavidad VI, también para el abordaje transfemoral. Por lo tanto, los conjuntos de datos de TC deben ser evaluados para determinar la presencia de trombosis en VI. La posición del ápex del VI relativo a la pared torácica y la alineación del eje del VI con la orientación del tracto de salida del VI (OT) puede ser información útil en caso de que el acceso sea transapical. Del mismo modo, las deformidades torácicas son relevantes y deben ser reportadas (Tabla 4). Evaluación de la aorta Además de la arteria ilíaca y femoral, toda la aorta debe ser evaluada por angiografía por TC antes de un procedimiento TAVI/TAVR si se considera un acceso transfemoral. Las imágenes axiales transversales y las reconstrucciones multiplanares se utilizan comúnmente. Las contraindicaciones para el acceso femoral incluyen elongación masiva con el retorcimiento de la aorta, la disección, o grandes trombos que sobresalen hacia el lumen u otros obstáculos que puedan impedir el avance de la válvula a través del lumen aórtico. Si se considera un abordaje transaórtico, la posición de la aorta ascendente con respecto a la pared del pecho es de importancia. Si hay presentes injertos de bypass coronarios, su posición y el potencial de adhesión al esternón pueden ser de relevancia si se requiere la conversión de emergencia a cirugía a corazón abierto (Tabla 5). Anillo aórtico Elegir la prótesis apropiada requiere una medición exacta de las dimensiones del anillo aórtico. Si el tamaño de la prótesis es muy chico, puede ocurrir un embolismo, y la regurgitación paravalvular es más frecuente, con resultados clínicos negativos. Si la prótesis es demasiado grande en relación con el anillo aórtico, puede ocurrir la rotura que a menudo es fatal. El anillo aórtico no es una estructura anatómica separada. Más bien, está formado por los 3 puntos más bajos de las cúspides de la válvula aórtica ("puntos bisagra"), ya que se conectan a la pared de la OTVI. El anillo virtual que conecta estos 3 puntos de articulación, el "anillo basal virtual" es la estructura objetivo para el dimensionamiento de las prótesis de válvula aórtica transcatéter. Las mediciones de tamaño del anillo aórtico para la preparación de la TAVI/TAVR se han realizado históricamente con la angiografía aórtica calibrada, el ecocardiograma transtorácico (ETT), o el ecocardiograma transesofagico (ETE). La discordancia entre estas mediciones es común. Las limitaciones sustanciales de estas técnicas de 2 dimensiones (2D) surgen del hecho de que el anillo tiene una forma oval, y no circular.

Dimensiones del anillo aórtico y la raíz aortica sugeridas por el fabricante para TAVI/TAVR


Figura 5. Determinación de las dimensiones del anillo aórtico en TC. Ha sido creado después de un plano adecuado que contiene exactamente los 3 puntos de inserción más bajos de las cúspides coronarias. Se han propuesto 3 métodos diferentes de determinar el tamaño de anillo aórtico. Los diámetros largo y corto se pueden medir para calcular el diámetro medio. El área puede ser medida y el diámetro puede ser deducido bajo el supuesto de que esta zona cambia a un círculo cuando se implanta una válvula. Finalmente, se puede suponer que la circunferencia se mantendrá constante durante la implantación, y que el diámetro puede derivar de la circunferencia, de nuevo suponiendo que el anillo logrará una forma perfectamente circular. Cuanto más excéntrico sea el anillo aórtico, más diferentes serán estas 3 mediciones una de la otra, con el método basado en la circunferencia dando los resultados más grandes. El ecocardiograma bidimensional, tanto transtoracico como el transesofagico van a medir el diámetro más corto del anillo aórtico oval (Fig. 2). Es importante notar que el anillo aórtico oval va a cambiar en una geometría mas circular luego de la implantación con catéter de la prótesis (Fig. 3). Este efecto es probablemente más pronunciado en prótesis expandibles por balón que en prótesis expandibles por sí mismas. En la mayoría de los sitios experimentados, se consigue el tamaño de la prótesis de válvula aórtica en un proceso multifactorial que se basa en la técnica de imagen ≥ 1 y no depende de una única medición ecocardiográfica sola. La creciente evidencia sugiere que la TC ofrece información valiosa acerca del tamaño de la prótesis en TAVI/TAVR y que el incorporar las mediciones del anillo aórtico derivadas de la TC puede mejorar el resultado del procedimiento. Por ejemplo, las dimensiones del anillo aórtico obtenidos por resonancia magnética (RM) y la TC se correlacionan estrechamente, sin diferencia sistemática entre los 2 métodos (parcialidad, 0,4 mm). En este ensayo, tanto la RM (parcialidad, 4,5 mm) y la TC (parcialidad, 4,1 mm) rindieron dimensiones de anillo aórtico significativamente más grandes que con TTE. Resultados similares consistentemente han sido reportados en otros estudios.

Está, por tanto, bien aceptado que las técnicas de imagen 3D, con una determinada cantidad de evidencias para la TC, producen dimensiones de anillo aórtico mayores que el ecocardiograma. Esto no es debido a que el ecocardiograma mida incorrectamente, sino porque el diámetro visto y reportado en el ecocardiograma normalmente será comparable con el menor de los 2 diámetros reportados por las técnicas 3D. Esto enfatiza la forma a menudo ovalada del anillo.

Evaluación de las dimensiones del anillo aórtico

La medición de las dimensiones del anillo aórtico por TC requiere la manipulación de datos de imágenes para crear una imagen que se corresponda exactamente con el anillo basal de la válvula aórtica, como se define por el nivel inmediatamente por debajo de los 3 puntos de inserción más bajos de las cúspides aórticas. Las reconstrucciones coronales, sagitales, o de una sola oblicua para aproximar el eje corto y largo del anillo no circular no se consideran aceptables. Debido a la posición doble oblicua de la válvula aórtica, no es esencial hacer una plano en exactamente la misma orientación como se define por los 3 puntos de inserción más bajos de las valvas de la válvula aórtica. El plano formado por los 3 puntos

Tabla 6

Diámetro anillo aórtico, mm

Distancia entre anillo y ostium ppal. izquierdo, mm

Diámetro aorta ascendente, mm

Ancho de Seno de Valsalva, mm

Alto de Seno de Valsalva, mm

Edwards Sapien XT 23 mm 18–22 R10 Edwards Sapien XT 26 mm 21–25 R10 Edwards Sapien XT 29 mm 24–27 R10 Medtronic CoreValve 26 mm 20–23 %40 R27 R15 Medtronic CoreValve 29 mm 23–27 %43 R29 R15 Medtronic CoreValve 31 mm 26–29 %43 R29 R15

Tabla 7 Recomendaciones del fabricante para la medición de dimensiones por TC de la Medtronic CoreValve autoexpandible


Diámetro medio, mm Perímetro/Circunferencia, mm Área, mm2 Medtronic CoreValve 23 mm Medtronic CoreValve 26 mm Medtronic CoreValve 29 mm Medtronic CoreValve 31 mm

18–20 20–23 23–27 26–29

56.5–62.8 62.8–72.3 72.3–84.8 81.7–91.1

254.5–314.2 314.2–415.5 415.5–572.6 530.9–660.5

de inserción a menudo no es ortogonal a la OTVI. Con frecuencia, la inserción de la valva de la cúspide coronaria derecha es inferior a las izquierdas y las valvas de las cúspides no coronarias. La figura 4 sugiere un posible enfoque para la creación de un plano que corresponde exactamente al anillo aórtico. Cuando se ha generado un plano que corresponde precisamente al anillo basal/anillo aórtico, 3 mediciones se han propuesto como la más adecuada para el dimensionamiento y la selección de la prótesis. Estas 3 mediciones comúnmente propuestas se muestran en la Figura 5 y son los siguientes. (1) Medición de los diámetros largos y cortos (DL y DC) del anillo aórtico oval. El diámetro D media se calcula promediando los 2 valores [D = (DL + DC) / 2]. (2) Planimetría de la zona A del anillo aórtico y el cálculo del diámetro D que corresponde a esta área bajo el supuesto de circularidad plena [D = 2 * √ (A / л)]. (3) Medición de la circunferencia C del anillo aórtico y el cálculo del diámetro D que corresponde a esta área bajo el supuesto de una circularidad plena (D = C / л). Los datos preliminares sugieren que puede ser preferible medir las dimensiones del anillo aórtico en sístole (como se hace en los ecocardiogramas). El área anular de planimetría y los diámetros medios son más grandes en sístole que en diástole. La medición de la circunferencia puede ser más estable durante el ciclo cardíaco, y también parece experimentar un menor grado de cambio dinámico durante el mismo. Sin embargo, se ha sugerido la obtención del diámetro medio promediando el diámetro corto y largo, y la zona anular aórtica para ofrecer un mejor acuerdo inter-observador que las mediciones de circunferencia entre los operadores y las estaciones de trabajo. Esto es potencialmente debido a la variabilidad interobservador, así como una falta de estandarización entre las estaciones de trabajo para generar una medición de perímetro / circunferencia. En la actualidad muchas plataformas carecen de algoritmos de suavizado adecuados, lo cual se traduce en valores de perímetro significativamente más grandes de lo que son en realidad.

Dimensionado de la prótesis

Los umbrales sugeridos por los fabricantes para el dimensionado del anillo aórtico para la selección de la válvula cardíaca transcatéter se proporcionan en las Tablas 6 y 7. Estas recomendaciones han sido típicamente utilizadas sobre la base de mediciones ecocardiográficas, y el uso de medidas basadas en la TC sin adaptación de los umbrales de tamaño puede conducir a la elección de diferentes tamaños de prótesis en aproximadamente el 25%-45% de los casos. No hay guías desarrolladas específicas de la TC para dimensionar las prótesis que hayan sido suficientemente validadas aún para la prótesis expandible con balón. Las guías para prótesis autoexpandibles están más firmemente establecidas (Tabla 7). Sin embargo, la evidencia creciente de que para ambos tipos de válvulas, las dimensiones basadas en TC permiten una mejor predicción de la regurgitación paravalvular que las dimensiones anulares derivados del TEE. Estos datos han llevado a muchos a creer que la selección del tamaño de la prótesis con la TC puede dar mejores resultados clínicos. De hecho, en un estudio de 133 pacientes que se sometieron a una TC antes de la TAVI/TAVR, se informó que, en comparación con el tamaño basado en la TEE, el uso de dimensiones del anillo aórtico basados en la TC condujo a una tasa significativamente menor de regurgitación periprotésica “peor que el leve” periprotésica tras la implantación de una válvula Edwards Sapien expandible con balón (7,5% vs 21,9%). Los investigadores apuntaban a utilizar una prótesis de diámetro < 4 mm menor que el diámetro máximo del anillo aórtico en TC y < 1,5 mm menor que el diámetro del anillo aórtico derivado de la circunferencia. Los umbrales de dimensionamiento específicos de TC sugeridos por los fabricantes para la prótesis CoreValve de auto-expansión se enumeran en la Tabla 7. Estos incluyen un sobredimensionamiento aproximado del perímetro anular de un 10% -15%.

Tabla 8 Recomendaciones para la medición de las dimensiones del anillo aórtico

Para la medición de las dimensiones del anillo aórtico, debe crearse un plano de exploración que este exactamente alineado con los tres puntos de inserción de las cúspides aorticas mas caudales (puntos bisagra). Si están disponibles, las mediciones sistólicas del tamaño del anillo aórtico son preferibles por sobre las mediciones diastólicas. Las dimensiones que deben ser obtenidas incluyen a los diámetros largo y corto, área y circunferencia (y el diámetro medio derivado para los 3). Las mediciones en una reconstrucción coronal o sagital o en una vista de 3-camaras no son aceptadas. La elección del tamaño de prótesis debe ser multifactorial y basado en una multimodalidad, con el reconocimiento de que la ecocardiografia puede subestimar la dimensión real del anillo aórtico.


Figura 6 Medición de la distancia del ostium coronario desde el plano del anillo aórtico.

A pesar de que los resultados de los estudios recientes indican uniformemente que las dimensiones de la prótesis basadas en la TC pueden ser superiores a las basadas en TEE, actualmente no ha sido totalmente aclarado en ensayos clínicos que la dimensión derivada de la TC permita una orientación óptima de la selección de la prótesis y que umbrales deben utilizarse. Es por eso que actualmente se recomienda la utilización de un enfoque multidisciplinario y multimodalidad para la selección de la prótesis. A pesar del reconocimiento de que la ecocardiografía es apoyado por una gran cantidad de literatura, incluyendo los datos aleatorios, la modificación del dimensionado puede ser recomendable en caso de discordancia entre el ecocardiograma y las dimensiones determinadas adecuadamente en base a la TC. Esto es de particular relevancia cuando la TC muestra claramente un anillo no circular, lo que sugiere que en este particular paciente, el ecocardiograma 2D subestima el tamaño del anillo verdadero (Tabla 8). Otras dimensiones de la raíz aortica Además del tamaño del anillo aórtico, otras medidas anatómicas de la raíz aórtica tienen relevancia para la planificación de la TAVI/TAVR. Estas incluyen la distancia del ostium coronario al plano de la válvula aórtica, la longitud cúspide aórtica, el ancho del seno aórtico, el ancho de la unión sinotubular, y la anchura de la aorta ascendente. Estas mediciones son importantes para evitar complicaciones

Potencialmente catastróficas como la oclusión coronaria y una lesión en la raíz. La TC es apropiada para proveer estas mediciones por sus capacidades de exploración multiplanar y alta resolución espacial. A diferencia del reemplazo valvular aórtico quirúrgico mediante el cual las valvas de la válvula aortica nativa y la mayoría de la calcificación son reseccionadas, con la TAVI/TAVR, las valvas de la válvula nativa y las calcificaciones son desplazadas y a veces aplastadas por la prótesis. Con esto es el riesgo potencial de la oclusión coronaria, en particular cuando se asocia con senos poco profundos y cúspides muy calcificadas y largas. La distancia desde el plano del anillo aórtico al ostium coronario puede ser fácilmente evaluada por TC con el uso de múltiples reconstrucciones planas orientadas correctamente (Fig. 6). En un estudio de 100 pacientes con estenosis aórtica sometidos a TC, la distancia media del ostium coronario izquierdo y el ostium coronario derecho fue 15,5 ± 2,9 mm y 17,3 ± 3,6 mm, respectivamente. Sin embargo, las distancias medias varían y pueden depender de la técnica de medición utilizada (por ejemplo, oblicua desde el punto bisagra hacia el ostium coronario vs paralela hacia el eje de la raíz aortica). Actualmente, no hay criterios de exclusión estrictos sobre un mínimo de distancia de los ostium coronarios desde el anillo aórtico para evitar la obstrucción coronaria. El riesgo se asume menos con la prótesis CoreValve que con la prótesis Edwards Sapien. Se sugieren normalmente valores de distancia mínimos de 10-14 mm entre los ostium coronarios y la inserción de las valvas. Además de la distancia a los ostium coronarios, deben considerarse la longitud de las cúspides de la válvula aórtica y la extensión de calcificación. La preocupación por la oclusión coronaria es mucho mayor en el caso de cúspides fuertemente y difusamente calcificadas que en ausencia de calcificación o cuando la calcificación está aislada de la inserción de la cúspide. Otros rasgos que pueden ser predictivos de riesgo de oclusión coronaria son senos poco profundos de Valsalva, largas cúspides de la válvula aórtica, y una unión sinotubular estrecha. Mientras que las prótesis Edwards Sapien miden entre 15 y 19 mm de altura y no se extienden por debajo del seno aórtico, la CoreValve auto-expandible mide entre 52 y 55 mm de largo y cuando es implantada, se extiende por debajo de la unión sinotubular dentro de la aorta ascendente (Fig. 1). Las especificaciones del fabricante para la CoreValve requieren un ancho mínimo del seno de Valsalva de 27mm para la prótesis de 29mm y 29mm para las prótesis de 26mm y 31mm, como también una altura mínima del seno de Valsalva de 15mm. El diámetro máximo de la aorta ascendente proximal no debe exceder los 40–43 mm a 40 mm del anillo para los 3 tamaños de prótesis (Tabla 6). Estas dimensiones pueden ser fácilmente extraídas de los conjuntos de datos de una TC con contraste (Tabla 9).

Tabla 9 Recomendaciones para las mediciones de la raíz aortica La distancia del plano del anillo aórtico hacia el punto más bajo del ostium derecho e izquierdo debe ser medido si se considerara el uso de una prótesis expandible con balón. El largo de las valvas aorticas y la presencia de calcificación severa en las valvas que puede obstruir un ostium coronario luego de la implantación deben ser determinados. Deben ser notadas las cúspides valvulares aorticas fuertemente o difusamente calcificadas particularmente en caso de senos de Valsalva poco profundos. La altura y el ancho de los senos de Valsalva deben ser medidos si se considera el uso de una prótesis auto-expandible. El diámetro de la aorta ascendente debe ser medido si se considera una prótesis auto-expandible.


Figura 7 Proyección ideal en fluoroscopia de implantación de válvula aortica por catéter. Las tres cúspides coronarias están en el mismo plano, con la cúspide coronaria derecha en el medio y la cúspide izquierda y la no coronaria simétricamente a la izquierda y a la derecha.

Plano del anillo aórtico para fluoroscopia Durante la implantación por catéter especialmente de la prótesis expandible con balón, es importante utilizar una proyección fluoroscópica que proporcione una vista ortogonal exacta sobre el plano anular aórtico. En teoría, existen un número ilimitado de proyecciones que proporcionarán tal punto de vista, pero la mayoría de los operadores prefieren una proyección en la cual la cúspide coronaria derecha es central y más cercana al intensificador de imagen, mientras que las cúspides no coronaria e izquierda están situadas simétricamente a cada lado de la cúspide coronaria derecha.

Debido a que la TC ofrece un conjunto de datos 3D, permite la identificación de ángulos de proyección adecuados que prepararán una vista ortogonal sobre el plano de la válvula aórtica. Recientemente, los ángulos apropiados pronosticados a partir de la TC preprocedimiento han demostrado que se correlaciona bien con la angiografía rotacional 3D al momento del procedimiento cuando los pacientes están posicionados de una manera similar. Hay programas de software automatizados y dedicados disponibles, pero la evaluación manual es posible. Si el plano exacto del anillo aórtico se ha definido en TC (una reconstrucción multiplanar que contiene exactamente los 3 puntos de inserción de cúspide más bajos; Fig. 4), la mayoría de los productos de software de procesamiento de imágenes permitirán colocar otra reconstrucción multiplanar, que es ortogonal al plano del anillo aórtico y ortogonal a la comisura entre la cúspide coronaria izquierda y la cúspide no coronaria (Fig. 8). La angulación de este plano a menudo se visualiza en la imagen. Corresponde a la angulación del brazo C que proporcionará la vista deseada durante el procedimiento de implantación. Otro enfoque es el uso de proyecciones de máxima intensidad gruesas que son manualmente anguladas para alinear las calcificaciones de la válvula aórtica. Si el paciente se coloca de manera diferente durante la adquisición de la TC y el procedimiento TAVI/TAVR (por ejemplo, los pacientes pueden estar girados hacia su lado derecho para facilitar el acceso durante la implantación transapical, mientras que se colocaron sobre su espalda durante la adquisición de la TC), las correcciones deben ser hechas para tener en cuenta la diferencia en la orientación del paciente (Tabla 10).

Figura 8 Determinación de una proyección adecuada en base al conjunto de datos TC. En primer lugar, el plano exacto del anillo aórtico debe ser identificado como se explica en la figura. 4. A continuación, el plano se mueve a una posición más craneal (sin cambiar su orientación) para mostrar las comisuras de la válvula aórtica. Las reconstrucciones multiplanares se reproducen ortogonales al plano del anillo aórtico y, en la imagen de referencia, ortogonales a la comisura entre la cúspide coronaria izquierda y la cúspide no coronaria (línea de referencia blanca más gruesa en la imagen de la izquierda). La imagen obtenida (derecha, corresponde a la línea de referencia blanca más gruesa) esta exactamente en el plano deseado. La mayoría de los programas de software mostrarán la angulación de esa imagen (flechas). Los valores que se muestran pueden ser utilizados para angulado el brazo C.


Calcificación de la válvula aortica

La estenosis calcificada de la válvula aórtica está patológicamente caracterizada por el engrosamiento de las valvas de la válvula aórtica con grandes nódulos calcificados que sobresalen en la superficie aortica de las cúspides. A diferencia del reemplazo valvular aórtico quirúrgico, las cúspides aórticas enfermas no se eliminan en la TAVI/TAVR. La presencia de calcificaciones valvulares puede ser de importancia para asegurar el anclaje de la prótesis y evitar el desalojo. Por el contrario, la calcificación excesiva puede obstaculizar la aposición de la prótesis a la superficie irregular de la raíz aórtica y puede dejar huecos entre el marco de prótesis y la raíz aórtica nativa que favorecen la aparición de la insuficiencia aórtica paravalvular después de la implantación. Sin embargo, la evidencia sobre la presencia de calcificación de la válvula aórtica y la aparición de la insuficiencia aórtica paravalvular es controversial. La gravedad y la ubicación de la calcificación del anillo aórtico pueden estar relacionados con la ruptura del anillo. La calcificación valvular aórtica también se ha especulado que se asocia con un mayor riesgo de desalojo de prótesis, reportado en un 4%-18% de varias series. Posiblemente, la calcificación tiene un mayor efecto sobre la regurgitación periprotésica postimplante de prótesis autoexpandibles que con las prótesis expansibles con balón. Una posible consecuencia más grave de la calcificación aórtica puede ser la obstrucción de orificios coronarios durante la TAVI/TAVR. El desplazamiento de una cúspide aórtica calcificada extremadamente voluminosa sobre el ostium coronario es la causa más frecuente reportada. Como se detalla anteriormente, se recomienda una distancia del ostium coronario hacia el anillo de la válvula aórtica de ≥ 10-14 mm para la válvula de Edwards Sapien y el ancho de los senos de Valsalva debe ser ≥ 30 mm, en particular para la válvula Medtronic CoreValve, para minimizar el riesgo de esta complicación. Estas recomendaciones no se basan en datos científicos. Además, estos parámetros solos no son suficientes. La longitud de las cúspides de la válvula aórtica y la presencia de calcificación voluminosa en las comisuras debe ser evaluada individualmente y considerada en cada caso. La ateroembolia de la aorta ascendente o arco aórtico se supone que es la causa más común de accidente cerebrovascular periprocedimiento durante la TAVI/TAVR. Además, ha sido reportada la ocurrencia de embolia calcificada de la válvula aortica luego de una valvuloplastia por balón agresiva

La extensión de la calcificación de la válvula aortica puede entonces ser de relevancia para el riesgo de ataques, especialmente cuando se considera el uso de dispositivos de protección embolica.

Tabla 11 - Recomendaciones sobre calcificación de la válvula aortica La extensión y severidad de la calcificación de la válvula aortica debe ser mencionada en el reporte en términos descriptivos.

Tabla 10 - Recomendaciones sobre la determinación de una proyección floiroscopica apropiada para la implantación valvular Las herramientas de software automatizado o la evaluación manual permiten la determinación de angulaciones adecuadas del brazo-C que proporcionan una proyección ortogonal al plano anular aórtico. Las potenciales diferencias en la posición del paciente entre la adquisición de TC y el procedimiento TAVI/TAVR guiado por fluoroscopia pueden resultar en discordancia TAVI, Implantación de válvula aortica transcatéter; TAVR, Reemplazo de válvula aortica transcatéter

Tabla 12 Elementos de datos incluidos en el reporte

Modo de adquisición de datos Timing de imágenes en el ciclo cardiaco (sistólico vs diastólico) Volumen de contraste Calidad de imagen Aorta

Presencia de retorcimiento Presencia de obstrucción intraluminal Presencia de trombos intraluminales

Aorta ascendente Ancho a 40 mm del anillo Posición relativa al esternón

Arco aórtico Ancho Anatomía de rama (para propósitos de dispositivo de protección embolica)

Aorta descendente Ancho

Arterias iliofemorales Ancho minimo en ambos lados Tortuosidad Calcificación

Raíz aortica Diámetro aórtico de la unión sinotubular* Ancho del seno de Valsalva* Altura del seno de Valsalva* Distancia de los ostium coronarios desde el plano del anillo aórtico

Válvula aortica Cuspide Extensión cualitativa de la calcificación de la válvula aortica, separada para comisuras y anillo. Presencia de cúspide severamente calcificada lo cual puede obstruir un ostium coronario

Anillo aórtico Diámetro corto del Anillo Aórtico. Diámetro largo del Anillo Aórtico. Área y diámetro derivado del área del Anillo Aórtico Circunferencia y diámetro derivado de la circunferencia del Anillo Aórtico. Angulo de proyección fluoroscopica apropiado para obtener una vista ortogonal al plano de la válvula aortica (Si el lector se siente competente para reportarlo)

Ventrículo izquierdo Presencia de trombos

*Para válvulas auto-expandibles


Sin embargo, no existen datos clínicos con respecto a esto (Tabla 11). La cuantificación de la calcificación de la válvula aórtica en la TC se puede lograr en una escala continua a través del score de Agatston, volumen calcificado o masa calcificada. Los puntajes semicuantitativos consideran, por ejemplo, la circularidad de calcio o el número de cúspides afectadas. Elementos de datos para incluir en el reporte Los elementos de datos incluidos en el reporte se muestran en la Tabla 12. Resumen La exploración por TC juega un rol importante en la planificación del procedimiento TAVI/TAVR y debe ser un componente completamente integrado de cualquier programa TAVI/TAVR. El uso de la TC en la TAVI/TAVR es multifacético y debe incluir la evaluación del acceso vascular de la válvula aortica, el anillo y la raíz, y la orientación del plano del anillo.

Es importante que la persona responsable de la interpretación de la TC este integrado en el equipo del procedimiento TAVI/TAVR para asegurar la incorporación adecuada en el proceso de selección del paciente y la planificación del procedimiento.

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Declaración de conflictos de interés: Grupo de revisores externo

Nombre Suhny Abbara Helmut Baumgartner Milind Desai Stephan Ensminger Frank Flachskampf Tobias Pflederer Murat Tuzcu Todd Villines

Declaración Ninguna Consultor, Speaker: Edwards Life Sciences, Actelion, AGA (St Jude Medical) Ninguna Proctor, Europe and US: Edwards Lifesciences Proctor, Scientific Advisory Board: Jenavalve Soporte, Grant en Investigación: Novartis Speaker: GE Healthcare Speaker: Siemens Ninguna Ninguna

Declaración de conflictos de interés: Comité de Directrices SCCT

Nombre Declaración Stephan Achenbach Grant en Investigación: Siemens

Healthcare, Bayer Schering Pharma Speaker: Edwards Lifesciences, Siemens Healthcare Consultor: Servier, Guerbet

J. Jeffrey Carr Ninguno Mario Garcia Ninguno Jeffrey Hellinger Ninguno Kheng-Thye Ho Ninguno Scott Jerome Ninguno GB John Mancini Ninguno Gilbert Raff Grant en Investigación: Siemens Healthcare,

Bayer Schering Pharma Allen Taylor Ninguno Javed Tunio Ninguno Uma Valeti Ninguno


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