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Vigencia: Desde 01 / 05 / 2012 al 01/ 05 / 2013
Copago S/.
Cubierto al
C. Internacional - Medicentro San Borja
C. Internacional - Medicentro El Polo
C. Internacional - Medicentro San Isidro
C. Internacional - Medicentro Huaraz
Limatambo (San Juan de Lurigancho)
Ricardo Palma Plaza Lima Sur
Clínica Internacional - Lima Limatambo Ricardo Palma CNorteSan José Reaño Good Hope MontefioriSuiza Lab San Miguel Arcangel Mundo Salud
El Golf Medex Cayetano Heredia
San Judas TadeoC. Internacional - San Borja (ex San Lucas)
Maison de Sante (Chorrillos)
Maison de Sante (Lima) San Juan Bautista Stella MarisVesalio
Hogar Clínica San Juan de Dios (Arequipa)
Hospital Metropolitano (Chiclayo)
Clínica Cayetano Heredia (Huancayo)
Carita Feliz (Piura) Max Salud (Chiclayo)Clínica Sanchez Ferrer (Trujillo)
Hospital Privado del Perú (Piura)
Otras Clínicas en Provincias.
Arequipa (Arequipa) San Miguel (Piura) Ana Sthal (Iquitos)
Del Pacífico ( Chiclayo)Peruano Americana (Trujillo)
Clínica Ortega (Huancayo)
2.-COBERTURA COMPLEMENTARIA: CAPA COMPLEJA
95%
ATENCIÓN AMBULATORIA
RED 1
GRUPO GRAÑA & MONTERO
PLAN DE SALUD BASETRABAJADORES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
1.- COBERTURA OBLIGATORIA: CAPA SIMPLE
4.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS
COBERTURA OBLIGATORIA
ANEXO N° 1
Comprende la atención de contingencias correspondientes a la capa compleja, es decir, todas aquellas prestaciones nocomprendidas en la Cobertura Obligatoria que permiten dar integridad, oportunidad y continuidad a las prestaciones desalud. Se encuentra sujeta a los límites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes, sin que elloimplique la pérdida del derecho del trabajador, de mantener las mismas en Essalud.
3.- SUMAS ASEGURADAS
Comprende la atención de contingencias correspondientes a la capa simple, mediante las prestaciones preventivas,promociónales, de recuperación de la salud y emergencias incluidasen el Anexo 1del Decreto Supremo 0009-97-SA,así como, los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales no cubiertos por el Seguro Complementario deTrabajo de Riesgo. Dicha cobertura no excluye el tratamiento de dolencias preexistentes y se otorga sin límite de sumaasegurada. El Listado de capa Simple está disponible en el anexo 1.
ILIMITADA
90%
ILIMITADA
RED 2
COBERTURA COMPLEMENTARIA POR PERSONA AL AÑO
90%
Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple y/o de capa compleja
S/. 35
S/. 25 95%
RED DE PROV.
S/. 35
S/. 30
CONSULTA MEDICA A DOMICILIO 1 Copago S/.
Cubierto al
Lima
Medicina General
Pediatría Miraflores y Villa El Salvador
Por el Este: Hasta Chosica
Por el Oeste: La Punta Callao
Lima
Cardiología
Geriatría Por el Sur: Villa El Salvador
Dermatología Por el Este: Chaclacayo
Gastroenterología Por el Oeste: La Punta Callao
Trujillo Por el Norte: La Esperanza y Florencia de Mora
Medicina General Por el Sur: Moche
Pediatría Por el Este: El Porvenir y Laredo
Por el Oeste: Victor Larco
Arequipa Por el Norte: Zona Cono NorteMedicina General Por el Sur: Zona Socabaya - LaraPediatría Por el Este: Hasta el distrito de Paucarpata -
Urb. Miguel GrauPor el Oeste: Distrito de Sachaca
Piura Por el Norte: Urbanización Santa María del Pinar
Medicina General
Pediatría
Por el Oeste: Av. Prolongación Grau cdra 35Cusco Por el Norte: Arco Tica Tica.Medicina General Por el Sur: San JéronimoPediatría Por el Este: Av. Circunvalación.
Por el Oeste: HuancaroCajamarca Por el Norte: Huambocancha. Medicina General Por el Oeste: Pachacutec. Pediatría Por el Este: Laguna Seca.
Por el Sur: Cruz Blanca. Por el Sur Este: Los Eucaliptos. Por el Sur oeste: La planta eléctrica.
Por el Este: Urb. Miraflores y Av. Progreso de Castilla
Por el Sur: AAHH San Pedro y Av. Circunvalación
Por el Norte: Comas - Independencia - Los Olivos - Pro - Puente Piedra - Carabayllo - hasta la altura del Km 30 de la Panamericana Norte.
PLAN DE SALUD BASETRABAJADORES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
RED PROPIA aló Rimac
411-1111 para Lima (servicio
24 horas)
(1) Sujeto a disponibilidad de proveedor. Se cubren atenciones ambulatorias agudas de baja complejidad (no emergencias)
100%
100%
S/. 20
100%
100%
Por el Norte: Independencia, Los Olivos Comas hasta la altura Km 21 Panamericana Norte
100%
S/. 20
Por el Sur: Hasta el peaje de Villa, San Juan de100%
S/. 50
S/. 20
S/. 35
S/. 20
S/. 20
100%
Por el Nor Este: Aeropuerto (Carretera a las Ventanillas de Otuzco)
RED PROPIA aló Rimac
(0800) 41-111 (Servicio de
Lun a Sab de 8 a 20 hrs.)
MÉDICO EMPRESARIAL (1 GYM; 2 GMD Y 3 CAM)Copago
S/.Cubierto
alConsulta médica, seguimiento y control de pacientes de enfermedades crónicasMedicinas de urgencia, emergencias iniciales y servicio de laboratorio
C. Internacional - Lima
C. Internacional - Medicentro San Isidro
C. Internacional - Medicentro El Polo
Policlínico de la UDEP - Piura
Sonrisa Total - C. Internacional - Medicentro San Borja
Sonrisa Total - C. Internacional - Medicentro San Isidro
Sonrisa Total - C. Internacional - Lima
Stella Maris Clínica dental Pasco Clínica San Pablo - Surco
CERDENT* C.R.O.E.Jara y Grados inversiones dentales
Otros Centros Odontológicos de Lima
Otros Centros odontológicos de Provincias afiliadas
Centro Odontológico Americano* Centro Dental San Jose* Odontocenter S/. 30 85%
Se cubre resinas en piezas dentales posteriores
Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple y/o de capa compleja
S/. 17
Diabetes
CUIDATE es un programa de control y seguimiento para los pacientes crónicos(hipertensos, diabéticos tipo 2, asmáticos bronquiales y dislipidémicos), cuyoobjetivo es empoderar al paciente para que tomando conciencia de su enfermedady riesgos contribuya en su propio control.CUIDATE incluye un petitorio farmacológico, guías médicas y exámenes auxiliaresdefinidos - fundamentados en Guías Médicas Internacionales-, evaluacionesmédicas al ingreso y luego controles periódicos tanto médicos como de enfermería.Además actividades grupales de información y educación, con participación de lafamilia, haciendo énfasis en el cambio de estilos de vida. Asimismo orientaciónnutricional y podológica cuando sea necesario. Las consultas médicas de CUIDATEse ofrecen en el proveedor o en su domicilio**.No cubre emergencias, hospitalizaciones, complicaciones, exámenes auxiliares nimedicamentos fuera del programa.
Asma
Dislipidemia
90%
Sin Copago
* Orientación Nutricional aplica para los pacientes hipertensos, diabéticos y dislipidémicos y la atención de PODOLOGÍA aplica para pacientes diabeticos. ** Sujeto al area de cobertura del proveedor.
Sin Copago
100%
Red Odontológica 1
El beneficio odontológico cubre los siguientes procedimientos odontológicos: 1) Examen dentario inicial 2) Profilaxisgeneral (incluye limpieza manual simple sin uso de cavitrón o equivalentes), 3) Restauraciones que incluye colocaciónde Amalgamas y Resinas, 4) Endodoncias, 5) Exodoncias simples (extracciones dentales) 6) Apicectomías 7)Pulpectomías 8) Pulpotomías. 9) Fluorización y colocación de sellantes en niños menores de 12 años.
* Sucursales de Lima y ProvinciaNota: Los copagos son por cada pieza tratada y terminada
Red Odontológica 2
C. Internacional - Medicentro San Borja
100%
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA
CUIDATE (Ex EDUCARE) : PROGRAMA DE ENFERMEDADES CR ÓNICAS
PLAN DE SALUD BASETRABAJADORES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
Hipertensión
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA Copago S/.
Cubierto al
TG Laser Oftalmic Service Óptima Visión
Arbrayss Oftalmosalud Oftalmica
Instituto Oftalmológico Wong Confia Inst. Oftalmológico
Otros Centros Oftalmológicos en Provincias
Como Amb
Como Amb
TG Laser Oftalmic Service Óptima VisiónArbrayss Oftalmosalud OftalmicaMÁCULA Visual Center Omnia VisionInstituto Oftalmológico Wong Confia Inst. OftalmológicoOtros Centros Oftalmológicos en Provincias
Opeluce Futuro VisiónInstituto Peruano de la Visión
S/. 30 80%
Clínica Internacional - Lima San José Reaño Limatambo
Good HopeLimatambo (San Juan de Lurigancho)
Montefiori
San Miguel Arcangel Mundo Salud
El Golf Cayetano HerediaMaison de Sante (Chorrillos)
C. Internacional - San Borja (ex San Lucas) Stella MarisSan Juan Bautista Maison de Sante (Lima) VesalioHogar Clínica San Juan de Dios (Arequipa)
Hospital Metropolitano (Chiclayo)
Clínica Cayetano Heredia (Huancayo)
Carita Feliz (Piura) Max Salud (Chiclayo)Clínica Sanchez Ferrer (Trujillo)
Hospital Privado del Perú (Piura) Otras Clínicas en Provincias.
Arequipa (Arequipa) San Miguel (Piura) Ana Sthal (Iquitos)
Del Pacífico ( Chiclayo)Peruano Americana (Trujillo)
Clínica Ortega (Huancayo)
Red Ambulatoria del plan base.
TRABAJADORES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)PLAN DE SALUD BASE
Sin Copago
Sin Copago
S/. 25
RED 2
Sin Copago
95%
RED DE PROV.
Sin Copago
95%
90%
Agudeza Visual, presión ocular y
fondo de ojo (Una vez al año,solo via
credito)
Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple y/o de capa compleja
Red Oftalmológica 2
Red ambulatoria
100%
Red Oftalmológica 1
ATENCIÓN HOSPITALARIA
RED 1
95%
Atenciones hospitalarias relativas a prestaciones d e capa simple y/o de capa compleja
90%
Sin Copago
ATENCIÓN MATERNIDADCopago
S/.Cubierto
al
C. Internacional - Medicentro San Borja(a)
C. Internacional - Medicentro El Polo(a)
C. Internacional - Medicentro San Isidro(a)
C. Internacional - Medicentro Huaraz(a)
Clínica Internacional - Lima
San José Reaño
Ricardo Palma Sede Lima Sur (a)
Ricardo Palma Cnorte (a)Limatambo (SJ de Lurigancho)
Limatambo Good Hope MontefioriSuiza Lab(a) San Miguel Arcangel Mundo Salud
El Golf Maison de Sante (Lima) San Judas Tadeo(a)
San Juan BautistaMaison de Sante (Chorrilos)
Cayetano Heredia
C. Internacional - San Borja (ex San Lucas) Stella Maris
Medex (a)
Hogar Clínica San Juan de Dios (Arequipa)
Hospital Metropolitano (Chiclayo)
Clínica Cayetano Heredia (Huancayo)
Carita Feliz (Piura) Max Salud (Chiclayo)Clínica Sanchez Ferrer (Trujillo)
Hospital Privado del Perú (Piura) Otras Clínicas en Provincias.
Arequipa (Arequipa) San Miguel (Piura) Ana Sthal (Iquitos)
Del Pacífico ( Chiclayo)Peruano Americana (Trujillo)
Clínica Ortega (Huancayo)
C. Internacional - Medicentro San Borja(a)
C. Internacional - Medicentro El Polo(a)
C. Internacional - Medicentro San Isidro(a)
C. Internacional - Medicentro Huaraz(a)
Clínica Internacional - Lima
San José Reaño
Ricardo Palma Sede Lima Sur (a)
Ricardo Palma Cnorte (a)Limatambo (SJ de Lurigancho)
Limatambo Good Hope MontefioriSuiza Lab(a) San Miguel Arcangel Mundo Salud
RED 2
100%
* Para casos comprobados de fertilidad asistida, el beneficio máximo es de S/. 20,000 (parto y complicaciones)
100%
RED DE PROV.
Sin Copago
Sin Copago
TRABAJADORES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
Sin Copago
Vesalio
Sin Copago
PLAN DE SALUD BASE
Parto natural* y/o múltiple*, control pre-natal y p ost-natal.
(a) Solo atenciones ambulatorias.
Sin Copago
Control de niño sano*
RED 1
100%RED 1
100%
100%
ATENCIÓN MATERNIDADCopago
S/.Cubierto
al
El Golf Maison de Sante (Lima)Maison de Sante (Chorrilos)
San Juan Bautista San Judas Tadeo(a) Cayetano Heredia
Medex(a) C. Internacional - San Borja (ex San Lucas)
Stella Maris Vesalio
Hogar Clínica San Juan de Dios (Arequipa)
Hospital Metropolitano (Chiclayo)
Clínica Cayetano Heredia (Huancayo)
Carita Feliz (Piura) Max Salud (Chiclayo)Clínica Sanchez Ferrer (Trujillo)
Hospital Privado del Perú (Piura) Otras Clínicas en Provincias.
Arequipa (Arequipa) San Miguel (Piura) Ana Sthal (Iquitos)
Del Pacífico ( Chiclayo)Peruano Americana (Trujillo)
Clínica Ortega (Huancayo)
C. Internacional - Medicentro San Borja(a)
C. Internacional - Medicentro El Polo(a)
C. Internacional - Medicentro San Isidro(a)
C. Internacional - Medicentro Huaraz(a)
Clínica Internacional - Lima
San José Reaño
Ricardo Palma Sede Lima Sur (a)
Ricardo Palma Cnorte (a)Limatambo (SJ de Lurigancho)
Limatambo Good Hope MontefioriSuiza Lab(a) San Miguel Arcangel Mundo Salud
El Golf Maison de Sante (Lima)Maison de Sante (Chorrilos)
San Juan Bautista San Judas Tadeo(a) Cayetano Heredia
Medex(a) Stella Maris Vesalio
Hogar Clínica San Juan de Dios (Arequipa)
Hospital Metropolitano (Chiclayo)
Clínica Cayetano Heredia (Huancayo)
Carita Feliz (Piura) Max Salud (Chiclayo)Clínica Sanchez Ferrer (Trujillo)
Hospital Privado del Perú (Piura)
Arequipa (Arequipa) San Miguel (Piura) Ana Sthal (Iquitos)
Del Pacífico ( Chiclayo)Peruano Americana (Trujillo)
Clínica Ortega (Huancayo)
100%
(a) Solo atenciones ambulatorias.
Sin Copago
Sin Copago
RED 2Sin
Copago
* Para casos comprobados de fertilidad asistida, el beneficio máximo es de S/. 20,000 (parto y complicaciones)
100%
RED DE PROV.
100%
RED 2
100%
Sin Copago
100%
Otras Clínicas en Provincias.
PLAN DE SALUD BASE
(a) Solo atenciones ambulatorias.
RED DE PROV.
TRABAJADORES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
Control de niño sano*
100%
Cesárea*, aborto No provocado* y complicaciones*
RED 1
100%
Sin Copago
C. Internacional - San Borja (ex San Lucas)
Sin Copago
Sin Copago
ATENCIÓN EN SERVICIOS DE EMERGENCIA Copago S/.
Cubierto al
C. Internacional - Lima Limatambo (San Isidro)C. Internacional - Medicentro San Isidro Stella MarisC. Internacional - Medicentro San Borja Suiza LabC. Internacional - San Borja (ex San Lucas)* Medex**San Judas Tadeo**Centro de vacunación Clinica Javier Prado*
C. Internacional - Lima San Judas Tadeo** Stella Maris
Medex** Suiza Lab Limatambo (San Isidro)C. Internacional - Medicentro San Borja
*Solo cubre inmunizaciones de acuerdo al protocolo del presente plan de salud
**No cubre inmunizaciones *** Solo Aplica a todos aquellos asegurdos que tengan afectada su agudeza visual
Educación para la Salud,
Evaluación y Control de
Riesgos por edad/sexo,
Inmunizaciones
Sin Copago
100%
Medición de la vista con
entrega de medida ***
Sin Copago
100%
- Se entiende como emergencia toda condición repentina e inesperada que requiere atención y procedimientos quirúrgicos y/o médicos inmediatos al poner en peligro inminente la vida, la salud, o que pueden dejar secuelas invalidantes en el asegurado.
Cobertura de los gastos por traslado únicamente cuando por una emergencia el paciente tenga que ser evacuado a un centro hospitalario. Se cubre acompañante cuando el paciente es menor de edad.
Vía de transporte determinada por auditoría médica de Rimac.
TRANSPORTE POR EVACUACIÓN 1
Por el Oeste: La Punta Callao
TRABAJADORES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
(2) Sujeto a disponibilidad de proveedor.
Sin Copago
Por el Sur: Hasta Villa El Salvador
- Salvaguarda en Zonas Rojas y tiempos prolongados de llegada donde se arriesgala salud del asegurado en estado crítico cuando por sus propios medios puedellegar en menor tiempo al centro de salud más cercano.
aló Rimac 411-1111 para
Limaaló Rimac
(0800) 41-111 para Provincias
ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONAL (Incluye al titular, derechohabientes e hijos mayores a 18 años de acuerdo al programa preventivo (ver anexo)
Servicio de Ambulancia en Lima2:
Ambulancia, Avión Nacional
(Comercial)100%
Reembolso1 Zonas Alejadas en provincias en donde no existan centros afiliados
Por el Este: Hasta Chosica
Por el Norte: Hasta Ancón
- Atenciones de Emergencia, brindadas a través de la red de proveedores.- La determinación de la condición de emergencia es realizada por el profesional
médico encargado de la atención bajo responsabilidad. Una vez estabilizada laemergencia se aplicará los deducibles y coaseguros respectivos ya sea que sederive a una atención ambulatoria u hospitalización.- Atención al 100% para continuidades de emergencias accidentales según indica
el Manual del Afiliado (incluye controles y supervisión de resultados de examenesdiagnósticos). Toda continuidad por emergencia accidental sera cubierta al 100%dentro de los 90 primeros días en el proveedor donde se atendio inicialmente laemergencia.
(1) Tarifa "A+100%" de la Asociación de Clínicas Privadas/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.
100%
(1) Sujeto a disponibilidad de proveedor.
Red afiliada de Prevención (De acuerdo a la disponibilidad del proveedor)
Sin Copago
PLAN DE SALUD BASE
Copago S/.
Cubierto al
S/. 34 100%
como amb
como amb
Sin Copago
90%
Consulta nutricional inicial por persona S/. 70 100%Consulta nutricional seguimiento por persona S/. 50 100%
ENFERMEDADES CONGÉNITAS
OTRAS ENFERMEDADES
100%
Membrana Neovascular por Degeneración macular asociada a la edad (tipo húmeda).
TERAPIA BIOLÓGICA
BOTOX (TOXINA BOTULÍNICA) PARA CASOS TERAPÉUTICOS
OFTALMOLÓGICA
REUMATOLÓGICAArtritis Reumatoide, Artritis reumatoide juvenil, Artritis psoriásica, Espondilitis Anquilosante y Psoriasis en placas.
GASTRO - INTESTINAL
Clínicas afiliadas al plan base
como amb
CREDITO
Para solicitar el servicio
comunicarse con aló Rimac
411-1111. (Servicio de Lun a Vier de 8 a 20
hrs.)
Consulta médica y terapia física
Consulta médica especializadaRed de clínicas afiliadas al plan base.
Solo con fines terapéuticos.
Para pacientes que cuentan con tratamientos con medicamentos biológicos aprobados por la FDA y que cumplan las condiciones de severidad establecido por esta entidad. Servicio exclusivo vía delivery.
PLAN DE SALUD BASETRABAJADORES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
como amb/ hosp
Organización de Salud Intercontinental - OSI, Clínica de la Columna, Rehmed Home
Este beneficio es exclusivo para los siguientes diágnósticos : Distonía Cervical, Espasmo miofacial, Estrabismo, Blefaroespasmo y Espasticidad por paralisis cerebral
como amb/ Hosp
Red de clínicas afiliadas al plan base.
La cobertura de enfermedades congénitas es para niños cuyo nacimiento fue dentro de la vigencia del plan de salud y que fueron inscritos dentro de los 60 días de nacido.
como amb
Organización de Salud Intercontinental - OSI, Clínica de la Columna, Rehmed Home
Las atenciones serán programadas previa cita, de acuerdo a la disponibilidad del especialista y disponibilidad del asegurado (excepto los días feriados y los días no laborables).Área de acción:Norte: Km. 20 – Km. 35 Panamericana Norte (Intercambio vial Pan. Norte carretera Ventanilla) – Distrito Ventanilla.Nor Este: Km. 14.5 Av. Túpac Amaru Sur: Km. 20 – Km. 60 Panamericana SurEste: A partir del Km. 9.5 carretera Central (pasando la municipalidad de Ate) Huachipa, Huaycan, Chaclacayo.
Enfermedad de Crohn, Colitis ulcerativa.
como amb/ Hosp
Terapia Física
NUTRICIONISTA A DOMICILIO
como amb/ hosp
Asma, Infarto al Corazón, Esclerosis multiple, Lupus eritematoso sistemico.
Sin Copago
Copago S/.
Copago S/.
S/. 36 100%
S/. 93 100%S/. 93 100%
Descarte orgánico cerebral S/. 90.0 100%Evaluación de las funciones intelectuales S/. 90.0 100%Desarrollo psicomotor S/. 90.0 100%Desarrollo social S/. 90.0 100%Orientación vocacional S/. 90.0 100%Prueba de Personalidad S/. 90.0 100%
Descarte orgánico cerebral S/. 90.0 100%Evaluación de inteligencia S/. 90.0 100%Evaluación de personalidad S/. 90.0 100%Orientación vocacional S/. 90.0 100%
Depresión, Stress y la Familia S/. 85 100%Alcoholismo, drogadicción, tabaquismo, ansiedad S/. 85 100%Trastornos de alimentación: bulimia y anorexia S/. 85 100%Problemas de aprendizaje y atención en niños S/. 85 100%Hiperactividad, problemas de conducta. S/. 85 100%
Consulta especializada S/. 110 100%
Alcoholismo S/. 45 100%Farmacodependencia S/. 45 100%Jugadores patológicos S/. 45 100%Trastornos de alimentación (Bulimia , Anorexia) S/. 45 100%
Rendimiento escolar (por sesión) S/. 35 100%Problemas de Pareja (por sesión) S/. 35 100%Orientación en sexualidad S/. 35 100%El padre o madre soltera S/. 35 100%Peligros infantiles S/. 35 100%
S/. 45 100%
(*)No Incluye: Medicamentos ni hospitalización ni atención de emergenciaClínica Internacional - Lima* (diagnósticos de capa simple)
SALUD MENTAL
PLAN DE SALUD BASETRABAJADORES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
Psicoterapia de Pareja
Evaluación Psicológica en Adultos Mayores y adultos
Primera consulta Psiquiatrica
Tratamiento Psicoterapeutico de Grupo
Tratamiento Psicoterapeutico Individual
Evaluación Psicológica en niños y adolescentes
Consulta Psiquiatrica
Evaluaciónes
100%
Talleres en Salud Mental (cada participante individ ual)* (Grupo de mínimo 08 y máximo 12 participantes)
Hasta el límite del plan
Cobertura por prótesis quirúrgicas internas , excluye prótesis dentales
Red de Centros afiliados al Plan Base
Escuela para Padres (copago Individual)
Sin Copago
PRÓTESIS QUIRÚRGICA
PSICOSALUD
Copago S/.
Copago S/.
Servicios Pre-natal Clínica Good HopeClínica Centenario Limatambo
Limatambo (San Juan de Lurigancho) Stella Maris
Sin Copago
100%
Sin Copago
100%
Sin Copago
100%
Centro de diagnóstico Pet CT PerúSin
Copago100%
Sin Copago
100%
(1) El exceso (pactado por el paciente) de tarifas cubiertas a crédito no estarán sujetos a reembolso
OTRAS CLÍNICAS PARA ATENCIÓN ONCOLÓGICA 1
Clínicas afiliadas al plan base en coberturas Ambulatoria y Hospitalaria
Oncología hospitalaria y de
emergencia
100%
Oncocare, C. Internacional - San Borja (ex San Lucas), Clínica Internacional - Lima, Clinica El Golf, Instituto Oncológico Miraflores, Oncocenter**.
Imagenología
C. Internacional - San Borja (ex San Lucas)
Clínica Internacional - Lima, C. Internacional - San Borja (ex San Lucas) ,Instituto Oncológico Miraflores, Clinica el Golf
ONCOLOGÍA (cobertura por Cáncer)
Oncología ambulatoria, hospitalaria y de emergencia , Radioterapia, Cirugía Oncológica, Imagenología
100%
1 Solicitar el servicio en Aló Rimac llamando al 411-1111, 2 www.fda.gov, 3 www.nccn.org, 4 www.cancer.gov** Solo atenciones ambulatorias para diagnósticos oncológicos.
100%Terapia
Biológica en Cancer
Exclusivamente vía delivery a domicilio1 y solamente para los tipos de cáncer y estadio clínico aprobados por la Food and Drug Administation (FDA2) y de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico del NCCN3 y NCI4 vigentes al momento de la atención . Inclúye:
ONCOLOGÍA (cobertura por Cáncer)
RadioterapiaC. Internacional - San Borja (ex San Lucas),Radioncología, Centro Radioterapia Lima
Factores Estimulantes de Colonias.Anticuerpos Monoclonales,Inhibidores de la Tirosin Kinasa, Inhibidores del Proteosoma, Antiangiogénicos.
Sin Copago
Exámenes, procedimientos médicos especiales
Sin Copago
Centros Psicoprofilaxis en Provincias
Clínica Internacional - Lima
Oncología ambulatoria
Clínica Montefiori
100%
C. Internacional - San Borja (ex San Lucas), Clínica Internacional - Lima, Instituto Oncológico Miraflores, Clinica el Golf.
Exámenes, procedimientos médicos especiales
Cirugía Oncológica
Sin Copago
ATENCIÓN ONCOLÓGICA
Sin Copago
Petscan
Consultas médicas especializadas, Quimioterapia
PSICOPROFILAXIS DEL PARTO - A partir del séptimo me s de gestación
PLAN DE SALUD BASETRABAJADORES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
C. Internacional - San Borja (ex San Lucas), RESOMASA, Clínica Internacional - Lima, Instituto Oncológico Miraflores
Consultas médicas especializadas, Quimioterapia, Cirugías y hospitalización
ATENCIÓN ONCOLÓGICA
Copago S/.
Cubierto al
Como amb / hosp
Como amb / hosp
TITULAR SOLO 95.56TITULAR + 1 DEPEND. 191.11
TITULAR + 2 DEPEND. 286.67
TITULAR + 3 DEPEND. 382.23
TITULAR + 4 DEPEND. 382.23
TITULAR + 5 ó MAS DEPEND. 382.23
Nota: Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.
Via CréditoSe cubre la terapia hormonal basada en los tratamientos aprobados por la FDA .Vía credito red de Centros afiliados al Plan Base.
TERAPIA HORMONAL PARA MENOPAUSIA
DESASTRES NATURALES
como amb/ hosp.
En caso de desempleo o
suspensión de labores
como amb/ hosp.
Crédito hasta S/. 280,000 por persona
Cubre gastos médicos de curación y/o tratamiento médico por lesiones sufridas a consecuencia de accidentes por desastres naturales incluidos pero no limitados a terremotos, tsunamis, tormentas e inundaciones, hasta un plazo máximo de 12 meses contados desde la fecha del evento o hasta la recuperación total del mismo, el que ocurra primero. Este beneficio se dará mientras se mantenga la calidad de afiliado en el plan de salud. La cobertura aplica para atenciones dentro del territorio nacional. Red de Centros afiliados al Plan Base.*No podrán hacer uso de los siguientes beneficios a consecuencia de un desastre natural: Gasto del sepelio, - Cobertura de Asistencia en Viaje, - Liberación del pago de primas por muerte del titular y - Transporte por evacuación
Como amb / hosp
PLAN DE SALUD BASETRABAJADORES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
Como amb / hosp
6.- COTIZACIÓN DE APORTES Trabajadores , cónyuges e hijos (hasta los 18 años)
PERIODO DE EVALUACIÓN SEMESTRAL
APORTES MENSUALES( INCLUYEN
TRIBUTOS DE LEY Y
GASTOS)
APORTE TOTAL (S/.) INCLUYE IGV (18%)
PERIODO DE LATENCIA
En caso de desempleo o suspensión perfecta de labores que genere la pérdida de derecho de cobertura, los afiliados regulares que cuenten con un mínimo de 5 meses de aportación, consecutivos o no consecutivos durante los 3 años precedentes al cese o suspensión perfecta de labores, y sus derechohabientes, tienen el derecho a las prestaciones médicas de capa simple hasta 06 meses, a través de Rimac Internacional EPS y prestaciones médicas de capa compleja hasta 12 meses a través de ESSALUD, a razón de dos meses de latencia por cada cinco meses de aportación. En caso de hacer uso de la cobertura de latencia, podras presentar tu certificado de latencia emitido por RIMAC o presentar tu DNI. No incluye reembolso, salvo en las zonas en los que no se dispone de establecimientos con registro SEPS. La atención se brindará a través de Clinica Internacional (sede principal y Medicentros), San José Reaño, Limatambo sede San Isidro, Limatambo sede San Juan de Lurigancho, Montefiori, clínicas afiliadas en provincias a excepción de las siguientes clinicas: Arequipa (Arequipa), San Miguel (Piura), Ana Sthal (Iquitos), Del Pacífico (Chiclayo), Peruano Americana (Trujillo) y Clínica Ortega (Huancayo)
CopagoCobertura Hospitalaria /
AmbulatoriaVariación de Aportes
Copago * 1.50 NO S-80%
Copago * 1.50 Cobertura – 5% (S-80%) * 1.10
Copago * 2.00 Cobertura – 10% (S-80%) * 1.20
S = ( P + R ) / A
En Lima: 411-1111En Provincias: 0800 41111 sólo desde teléfono fijo
01 411-111 cualquier tipo de teléfono
PLAN DE SALUD BASETRABAJADORES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
La Aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en el párrafo cuarto de la cláusula Décima Octava del presente contrato
Central de Consultas
S > 150%
Inicio de la Cobertura Obligatoria : El trabajador podrá gozar de su cobertura, siempre que haya completado tres
meses consecutivos de aportaciones; o cuando hayan completado cuatro meses de aportaciones no consecutivas
dentro de los seis meses anteriores al mes en que se inició la relación laboral; ya sea en Essalud o una EPS
A = Aportes Netos de los 6 últimos meses.
S > 100% y S <=150%
Los datos utilizados para el cálculo de reajuste (Incluyen tributos de ley y gastos)
Sistema de Quejas y Reclamos : El Trabajador tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al tramite correspondiente a través de la central de consultas 411-3000 (Opción 1) para Lima y (01) 411-3000 (Opción 1) para Provincias. También puede escribirnos al Correo Electrónico: [email protected] o acercarse a cualquiera de nuestras oficinas.
Afiliados Regulares : Son aquellos trabajadores activos de una empresa que laboran como dependientes, además de sus derechohabientes o dependientes legales ( cónyuge o concubina (o), hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total o permanente).
Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPSdeberá haber cumplido con presentar a la ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de la siniestralidad, debidamentesustentado y analizado, señalando las medidas orientadas a la racionalización del gasto. El reajuste de copagos oaportes ( si los hubiera) serán aplicados semestralmente a partir del primer día del séptimo mes de vigencia del plan.
ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD:
P = Prestaciones Netas Liquidadas en los primeros 4 meses del periodo de validación para el reajuste (últimos seis meses); Sin incluir los montos de las prestaciones catastróficas o excepcionales por su alto costo.
7.- INFORMACIÓN REGLAMENTARIA
Aló RIMAC es una exclusiva central de Asistencia Telefónica, diseñada especialmente para atender a los asegurados de Rimac Internacional las 24 horas del día, los 365 días del año. Para comunicarse, solo t iene que llamar a los teléfonos adjuntos y nuestro personal lo atenderá para solucionar o aliviar su emergencia :
R = Reservas: promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses del periodo de validación para el reajuste (últimos seis meses), multiplicado por 2.
Rangos de Siniestralidad
La Central de Consultas vía 4113000 opción 1 y el correo [email protected] brindan solución alas consultas por los siguientes motivos: Información en co berturas y vigencias, procedimientos, Status deemisión, Status del Reembolsos, Status de Cartas de garantía y Registro de Reclamos
S > 80% y S <= 100%
7.- MÉTODO DE REAJUSTE
Observaciones
Orientación Medica Telefónica (24 horas)
S = Siniestralidad (%)
CONDICIONES
1.- COBERTURA
2.- SUMA ASEGURADA
Copago S/.
Cubierto al
Santa Maria del Sur San GabrielCentenario Peruano Japonés
Jesús del Norte Tezza
Jockey Salud S/. 60 85%
Javier Prado Especialidades Médicas S/. 65 85%
Santa Isabel San Pablo (Surco) Ricardo PalmaSan Borja
S/. 25 95%
S/. 35 90%
S/. 25 95%
S/. 35 90%
Jesús del Norte Tezza San GabrielCentenario Peruano Japonés Javier Prado
Sin Copago
80%
San Pablo (Surco) Santa Isabel San Borja
ANEXO N° 2
TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
ILIMITADA
PLAN DE SALUD ADICIONAL 1
GRUPO GRAÑA & MONTERO
Son los planes que se ofertan al trabajador, sus derechohabientes legales y a otros beneficiarios del trabajador cuyascoberturas, sumas aseguradas, beneficios , redes y aportes descritos se adicionan al Plan Base. De igual forma, en loscasos que se oferte un segundo Plan Adicional, este será en adición al Plan Base y al Plan Adicional 1.
COBERTURA COMPLEMENTARIA POR PERSONA AL AÑO
En el caso que se oferte un Plan Adicional al trabajador y sus derechohabientes, éste no podrá incluir los beneficioscomprendidos en el Plan Base. Se encuentran sujetos a los limites, prestaciones y condiciones estipulados libremente porlas partes y se financian con aportes adicionales. Los resultados de la siniestralidad y su aplicación son independientes delPlan Base.
Reembolso1 en Provincias
PLAN BASE + ADICIONAL 1 = TOTAL
RED 4
ATENCIÓN AMBULATORIA
Atención en Clínicas y Centros Médicos
Reembolsos
ILIMITADA3.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS
Reembolso1 en Zonas alejadas de Provincia
RED 3 S/. 40 85%
RED 5
Atención en Clínicas y Centros Médicos
RED 3
RED 4
Reembolsos
Como amb
(1) Tarifa "A+100%" de la Asociación de Clínicas Privadas/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA
Red Oftalmológica
Red ambulatoria plan adicional 1.Como amb
Reembolso1 en Zonas alejadas de ProvinciaReembolsos
(1) Tarifa "A+100%" de la Asociación de Clínicas Privadas/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.
Especialidades Medicas
85%
RED 6 S/. 70 80%
RED 5 Sin Copago
Sin Copago
Reembolso1 en Provincias
ATENCIÓN HOSPITALARIA
Atención en Clínicas
80%Ricardo Palma
Copago S/.
Cubierto al
Sin Copago
95%
Sin Copago
90%
Sin Copago
100%
Santa Maria del Sur (a) San GabrielCentenario Peruano Japonés
Jesús del Norte Tezza
Jockey Salud (a)Sin
Copago90%
Javier Prado Especialidades MedicasSin
Copago90%
Ricardo Palma Santa Isabel San Pablo (Surco)San Borja
Sin Copago
100%
Sin Copago
100%
Santa Maria del Sur (a) San GabrielCentenario Peruano Japonés
Jesús del Norte Tezza
Jockey Salud (a)Sin
Copago100%
Javier Prado Especialidades MedicasSin
Copago100%
Ricardo Palma Santa Isabel San Pablo (Surco)San Borja
Sin Copago
100%
Sin Copago
100%
* Para casos comprobados de fertilidad asistida, el beneficio máximo es de S/. 20,000 (parto y complicaciones)
RED 4
RED 5
Control de niño sano*
(1) Tarifa "A+100%" de la Asociación de Clínicas Privadas/ El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.
ReembolsosReembolso1 en Provincias
Parto natural* y/o múltiple*, control pre-natal y p ost-natal.
Reembolso1 en Zonas alejadas de ProvinciaReembolsos
RED 6
RED 3Sin
Copago95%
Reembolso1 Provincias
Reembolsos
ATENCIÓN MATERNIDAD
CREDITO
PLAN DE SALUD ADICIONAL 1TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
Atención en Clínicas
ATENCIÓN HOSPITALARIA
Reembolso1 en Zonas alejadas de Provincia
Sin Copago
Reembolso1 en Zonas alejadas de Provincia
*Solo hasta el 1er año de edad(1) Tarifa "A+100%" de la Asociación de Clínicas Privadas/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.
(a) = Ambulatorio
(1) Tarifa "A+100%" de la Asociación de Clínicas Privadas/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.
RED 3Sin
Copago100%
100%
85%
RED 6 Sin Copago
Atención en el Perú al Beneficio máximo del plan Contratado (por hospitalización)
ATENCIÓN HOSPITALARIA EN EXCESO A S/.35,000
(a) = Ambulatorio
RED 5
Reembolso1 Provincias
RED 4
Copago S/.
Cubierto al
Santa Maria del Sur (a) San GabrielCentenario Peruano Japonés
Jesús del Norte Tezza
Jockey Salud (a)Sin
Copago90%
Javier Prado Especialidades MedicasSin
Copago90%
Ricardo Palma Santa Isabel San Pablo (Surco)
San BorjaSin
Copago100%
Sin Copago
100%
ENFERMEDADES CONGÉNITAS
Clínicas afiliadas al plan adicional 1
Como amb / hosp
Como amb / hosp
PRÓTESIS QUIRÚRGICA
como amb
como amb
RED 3Sin
Copago
(1) Tarifa "A+100%" de la Asociación de Clínicas Privadas/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.
como amb/ hosp
* Para casos comprobados de fertilidad asistida, el beneficio máximo es de S/. 20,000 (parto y complicaciones)
95%
ReembolsosReembolso1 en Zonas alejadas de Provincia
TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
Cesárea*, aborto No provocado* y complicaciones*
ATENCIÓN MATERNIDAD
Reembolso1 Provincias
RED 4
PLAN DE SALUD ADICIONAL 1
RED 6
RED 5
INDEMNIZACIÓN POR TRASPLANTE DE ÓRGANOS
IndemnizaciónHasta S/. 15000
Trasplante de órgano humano de uno o más de los siguientes órganos: riñón, hígado,corazón, pulmón, páncreas o trasplante de médula ósea, se excluye El trasplante decualquier otro órgano no nombrado, Partes de órganos, tejidos o células
CREDITO
Consulta médica especializada
como amb/ hosp
ENFERMEDADES CONGENITAS NO CONOCIDAS (HASTA S/.35,0 00)
La cobertura de enfermedades congénitas es para niños cuyo nacimiento fue dentro dela vigencia del plan de salud y que fueron inscritos dentro de los 60 días de nacido.
como amb
MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
100%
como amb
Sin Copago
Red de clínicas afiliadas al plan ad1.Terapia Física
100%
Sin CopagoRed de Centros afiliados al Plan Adicional 1, reembolso en Provincia
Consulta médica y terapia física
Red de clínicas afiliadas al plan ad1.
Cobertura por prótesis quirúrgicas internas , excluye prótesis dentales
Cualquier condición o malformación presente desde el nacimiento de la persona y que ha trascurrido deforma asintomática e inadvertida a lo largo de su vida.Para fines de esta cobertura se incluye solo a las siguientes condiciones: Malformaciones ArteriovenosasCerebrales (MAV) y Comunicación interauricular del Corazón. (CIA), Quiste Tirogloso
Hasta el límite del plan
Sin Copago
85%
(a) = Ambulatorio
ONCOLOGÍA (cobertura por Cáncer)Copago
S/. Cubierto
al
Sin Copago
100%
Sin Copago
100%
Sin Copago
100%
Inclúye:
Sin Copago
100%
Como amb / hosp
Como amb / hosp
Clínica San Pablo, Clínica Ricardo Palma, Clínica Javier Prado
Radioterapia Clínica San Pablo, Clínica Ricardo Palma, Clínica Javier Prado
Cirugía Oncológica
Consultas médicas especializadas
Quimioterapia
Exámenes, procedimientos médicos especiales
100%Consultas médicas especializadas, Quimioterapia
Cirugías y hospitalización
Exámenes, procedimientos médicos especiales
Sin Copago
ATENCIÓN ONCOLÓGICA
Oncología ambulatoria
Clínica San Pablo, Clínica Ricardo Palma, Clínica Javier Prado
Sin Copago
100%
2 www.fda.gov, 3 www.nccn.org, 4 www.cancer.gov
Terapia Biológica en Cancer
Exclusivamente vía delivery a domicilio1 y solamente para los tipos de cáncer y estadio clínico aprobados por la Food and Drug Administation (FDA2) y de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico del NCCN3 y NCI4 vigentes al momento de la atención . Sin
Copago100%
Factores Estimulantes de Colonias.Anticuerpos Monoclonales,Inhibidores de la Tirosin Kinasa, Inhibidores del Proteosoma, Antiangiogénicos.
1 Solicitar el servicio en Aló Rimac llamando al 411-1111
Imagenología Clínica San Pablo, Clínica Ricardo Palma, Clínica Javier Prado
Oncología hospitalaria y de
emergencia
Clínica San Pablo, Clínica Ricardo Palma, Clínica Javier Prado
PLAN DE SALUD ADICIONAL 1
Se cubre la terapia hormonal basada en los tratamientos aprobados por la FDA .Vía credito red de Centros afiliados al Plan Adicional 1 y reembolso en Provincia
DESASTRES NATURALES
Oncología ambulatoria, hospitalaria y de emergencia , Radioterapia, Cirugía Oncológica, Imagenología
OTRAS CLÍNICAS PARA ATENCIÓN ONCOLÓGICA 2
TERAPIA HORMONAL PARA MENOPAUSIA
No se cubre reembolso oncológico.(2) El exceso (pactado por el paciente) de tarifas cubiertas a crédito no estarán sujetos a reembolso
TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
Clínicas afiliadas al plan adicional 1 en coberturas Ambulatoria y Hospitalaria
Cubre gastos médicos de curación y/o tratamiento médico por lesiones sufridas aconsecuencia de accidentes por desastres naturales incluidos pero no limitados aterremotos, tsunamis, tormentas e inundaciones, hasta un plazo máximo de 12 mesescontados desde la fecha del evento o hasta la recuperación total del mismo, el queocurra primero. Este beneficio se dará mientras se mantenga la calidad de afiliado enel plan de salud. La cobertura aplica para atenciones dentro del territorio nacional. Redde Centros afiliados al Plan Adicional 1.*No podrán hacer uso de los siguientes beneficios a consecuencia de un desastrenatural: Gasto del sepelio, - Cobertura de Asistencia en Viaje, - Liberación del pago deprimas por muerte del titular y - Transporte por evacuación
Como amb / hosp
Crédito o reembolso hasta S/. 280,000 por
persona
Como amb / hosp
SEGUNDA OPINIÓN EN EL EXTRANJERO Y NACIONAL Copago S/.
Cubierto al
Sin Copago
100%
S/. 51 100%
S/. 41 100%
S/. 34 100%
Organización de Salud Intercontinental
ACUPUNTURA
100%
TRATAMIENTO QUIROPRACTICO
PLAN DE SALUD ADICIONAL 1
Son servicios distintos a los beneficios comprendidos en la cobertura obligatoria y complementaria y estarán sujetos a loslímites, prestaciones y condiciones estipuladas libremente por las partes, se financiarán necesariamente mediante aportesadicionales diferenciándolos de los aportes por el Plan de Salud Base.
Consulta medica (no cubre medicación) Organización de Salud Intercontinental
Por sesión
HOMEOPATIA
Consulta medica (no cubre medicación)
Servicio de alimentación gratuita para un acompañante. El servicio ofrece de manera gratuita 1desayuno, 1 almuerzo y 1 cena al día servida por la clínica durante el tiempo que dure el internamiento.Para internamientos por tratamiento oncológico, el servicio será brindado sin importar la edad delpaciente. En caso se trate de una hospitalización no oncológica el servicio se brindará para pacientesmenores de 18 años y mayores de 60 años. No aplica para la cobertura de maternidad.* El Beneficio se aplica para las Clinicas: Sanchez Ferrer (Trujillo), Sociedad Virgen de la Puerta (Trujillo),Carita Feliz (Piura), Arequipa (Arequipa), Hogar Clínica San Juan de Dios (Arequipa), San Jóse (Cusco),Centro Medico Pardo (Cusco), Del Pacífico (Chiclayo).
Organización de Salud Intercontinental
ALIMENTACIÓN PARA ACOMPAÑANTE DE PACIENTE HOSPITALA RIO
4.- BENEFICIOS ADICIONALES
Envío de Historia Clínica, exámenes auxiliares
100%Sin
Copago
ALIMENTACIÓN PARA ACOMPAÑANTE DE PACIENTE HOSPITALA RIO EN PROVINCIA
TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
Servicio de alimentación gratuita para un acompañante. El servicio ofrece de manera gratuita 1desayuno, 1 almuerzo y 1 cena al día servida por la clínica durante el tiempo que dure el internamiento.Para internamientos por tratamiento oncológico, el servicio será brindado sin importar la edad delpaciente. En caso se trate de una hospitalización no oncológica el servicio se brindará para pacientesmenores de 18 años y mayores de 60 años. * El Beneficio no aplica para Maternidad y solo se brindará en Lima. El beneficio no aplica para la ClinicaAngloamerica y la Clínica Tezza.
Sin Copago
Copago S/.
Cubierto al
Funeraria Jardines de la PazFuneraria La Molina Funeraria San Isidro
Sin Copago
100%
Sin Copago
100%
Como amb / hosp
Como amb / hosp
Como amb / hosp
Como amb / hosp
Sin Copago
100%
Sin Copago
100%
TITULAR SOLO 22.99TITULAR + 1 DEPEND. 45.97TITULAR + 2 DEPEND. 68.96TITULAR + 3 DEPEND. 91.95TITULAR + 4 DEPEND. 91.95
TITULAR + 5 ó MAS DEPEND. 91.95
APORTE COBERTURA COMPLEMENTARIA ADICIONALES AL
PLAN BASE (S/.). INCLUYE IGV (18%)
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
Sólo en caso de una mastectomía radical por cáncer. Se cubre el monto de la prótesis interna hasta S/. 3000 por prótesis
Sin CopagoEl presente beneficio solo opera en Lima y en los siguientes proveedores: Instituto Oncológico Miraflores,
Clinica Internacional San borja y Clínica El Golf.
Por un máximo de S/.5,000 (vía crédito). Enfermedades declaradas epidémicas por el Ministerio deSalud.
No se cubre reembolso.
ENFERMEDADES EPIDEMICAS
En caso de fallecimiento del titular se otorgará cobertura hasta 12 meses, considerados a partir del mes siguiente de la fecha de ocurrencia sin costo a los dependientes inscritos, siempre y cuando la poliza se mantenga activa (no incluye padres). La cobertura es hasta S/. 100,000.
PLANIFICACIÓN FAMILIAR (INSERCIÓN Y RETIRO DEL DISP OSITIVO INTRAUTERINO)
5.- COTIZACIÓN DE APORTES (Trabajadores , cónyuges e hijos (hasta los 18 años)
Nota: Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.
APORTES MENSUALES( INCLUYEN
TRIBUTOS DE LEY Y GASTOS)
Provincia: Plan Funerario PREMIUM
100%
PERIODO DE EVALUACIÓN SEMESTRAL
Lima: Plan Funerario PREMIUM
Sin Copago
Traslado de restos a nivel nacional por un máximo de S/. 1500 (vía reembolso)
Solo se cubre la inserción y retiro del dispositivo intrauterino (DIU). No se cubre el DIU ni lascomplicaciones a consecuencia de éste. En clinicas afiliadas al plan. Solo Vía crédito
(2) Nota: El Servicio incluye: Ataúd de madera natural al duco, Adornos propios de ataúd, Carroza de Primera, Carro porta flores, Capilla ardiente, Asistencia Director Funerario, Personal auxiliar uniformado, Preparación Tanatológica del fallecido, Trámites en general y Nicho o Sepultura.
Por muerte accidental del Titular y cónyugue, los derechohabientes legales recibirán como indemización S/ 10,000.00
SEGURO DE PRIMAS POR MUERTE DEL TITULAR
TRASLADO DE RESTOS
Reembolsos Reembolso hasta S/. 12,600
PLAN DE SALUD ADICIONAL 1TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
SEPELIO
DESAMPARO SUBITO FAMILIAR (POR MUERTE ACCIDENTAL)
100%
CopagoCobertura Hospitalaria /
AmbulatoriaVariación de Aportes
Copago * 1.50 NO S-80%
Copago * 1.50 Cobertura – 5% (S-80%) * 1.10
Copago * 2.00 Cobertura – 10% (S-80%) * 1.20
S = ( P + R ) / AECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD:
S = Siniestralidad (%)
TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
Inicio de la Cobertura Obligatoria : El trabajador podrá gozar de su cobertura, siempre que haya completado tres meses consecutivos de aportaciones ; o cuando hayan completado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro de los seis meses anteriores al mes en que se inició la relación laboral; ya sea en Essalud o una EPS.
Orientación Medica Telefónica (24 horas)
Afiliados Regulares : Son aquellos trabajadores activos de una empresa que laboran como dependientes, además de sus derechohabientes o dependientes legales ( cónyuge o concubina (o), hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total o permanente).
Información Reglamentaria
Comuníquese con la Central de aló Rimac 411-1111 para Lima y aló Rimac (0800) 41-111 para Provincias
S > 80% y S <= 100%
Sistema de Quejas y Reclamos : El Trabajador tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al tramite correspondiente a través de aló Rimac 411-3000 (Opción 1) para Lima y aló Rimac (01) 411-3000 (Opción 1) para Provincias.
P = Prestaciones Netas Liquidadas en los primeros 4 meses del periodo de validación para el reajuste (últimos seis meses); Sin incluir los montos de las prestaciones catastróficas o excepcionales por su alto costo.
La Aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en el párrafo cuarto de la cláusula Décima Octava del presente contrato.
PLAN DE SALUD ADICIONAL 1
Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deberáhaber cumplido con presentar a la ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de la siniestralidad, debidamente sustentado yanalizado, señalando las medidas orientadas a la racionalización del gasto. El reajuste de copagos o aportes ( si los hubiera)serán aplicados semestralmente a partir del primer día del séptimo mes de vigencia del plan.
S > 150%
R = Reservas: promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses del periodo de validación para el reajuste (últimos seis meses), multiplicado por 2.
Los datos utilizados para el cálculo de reajuste (Incluyen tributos de ley y gastos)
Rangos de Siniestralidad
S > 100% y S <=150%
CONDICIONES
Observaciones
A = Aportes Netos de los 6 últimos meses.
6.- MÉTODO DE REAJUSTE
1.- COBERTURA
Copago S/.
Cubierto al
San Felipe British American HospitalSan Felipe-Sede La Molina British American Hospital-Sede La Molina
S/. 100 75%
S/. 100 75%
S/. 100 75%
S/. 100 75%
S/. 25 80%
S/. 34 80%
San Felipe
80%
(2) Hasta S/. 20 000 por evento.
ReembolsosReembolso1 Lima
Reembolso1 para atenciones en el extranjero bajo costos locales2. (1) Tarifa "A+100%" de la Asociación de Clínicas Privadas/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.
ANEXO N° 3GRUPO GRAÑA & MONTERO
PLAN DE SALUD ADICIONAL 2TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
Son los planes que se ofertan al trabajador, sus derechohabientes legales y a otros beneficiarios del trabajador cuyas coberturas, sumas aseguradas, beneficios , redes y aportes descritos se adicionan al Plan Base. De igual forma, en los casos que se oferte un segundo Plan Adicional, este será en adición al Plan Base y al Plan Adicional 1.
En el caso que se oferte un Plan Adicional al trabajador y sus derechohabientes, éste no podrá incluir los beneficioscomprendidos en el Plan Base. Se encuentran sujetos a los limites, prestaciones y condiciones estipulados librementepor las partes y se financian con aportes adicionales. Los resultados de la siniestralidad y su aplicación sonindependientes del Plan Base.
2.- SUMA ASEGURADACOBERTURA COMPLEMENTARIA POR PERSONA AL AÑO
ATENCIÓN AMBULATORIA
ILIMITADO
3.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS
British American Hospital75%
Red Oftalmológica
Red ambulatoria al plan adicional 2.
PLAN BASE + ADICIONAL 1 + ADICIONAL 2 = TOTAL
ILIMITADO
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA
Atención en Clínicas y Centros Médicos
Como amb
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA
Como amb
Atención en Clínicas y Centros Médicos
Reembolso1 Lima
RED 7Montesur (ginecología y cuidado intensivo neonatal)
ConcebirS/. 85
Reembolso Lima
Nota: Los copagos son por cada pieza tratada y terminada.(1) Tarifa "A+100%" de la Asociación de Clínicas Privadas / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.
ATENCIÓN HOSPITALARIA
Reembolso1 para atenciones en el extranjero bajo costos locales2. (1) Tarifa "A+100%" de la Asociación de Clínicas Privadas/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.(2) Hasta S/. 20 000 por evento.
Reembolsos
RED 6 ConcebirMontesur (ginecología y cuidado intensivo neonatal)
Sin Copago
Reembolso en ProvinciasReembolsos
Copago S/.
Cubierto al
Sin Copago
70%
Sin Copago
70%
Copago S/.
Cubierto al
San Felipe British American Hospital
San Felipe-Sede La Molina(a) British American Hospital-Sede La Molina(a)
Concebir Montesur
Sin Copago
80%
San Felipe British American Hospital
San Felipe-Sede La Molina(a) British American Hospital-Sede La Molina(a)
Concebir Montesur
Sin Copago
100%
San Felipe British American Hospital
San Felipe-Sede La Molina(a) British American Hospital-Sede La Molina(a)
Concebir MontesurSin
Copago75%
Clínicas afiliadas al plan adicional 2
ATENCIÓN HOSPITALARIA
Cesárea*, aborto No provocado* y complicaciones*
RED 7Sin
Copago75%
Reembolsos Reembolso1 Lima
(1) Tarifa "A+100%" de la Asociación de Clínicas Privadas/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolsoesta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.
CREDITO
La cobertura de enfermedades congénitas es para niños cuyo nacimiento fue dentro de la vigencia del plan de salud y que fueron inscritos dentro de los 60 días de nacido.
como amb/ hosp
como amb/ hosp
ENFERMEDADES CONGÉNITAS
* Para casos comprobados de fertilidad asistida, el beneficio máximo es de S/. 20,000 (parto y complicaciones)
Sin Copago
85%
Reembolsos Reembolso1 Lima
(1) Tarifa "A+100%" de la Asociación de Clínicas Privadas/ El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.
* Para casos comprobados de fertilidad asistida, el beneficio máximo es de S/. 20,000 (parto y complicaciones)
Control de niño sano*
RED 7Sin
Copago100%
(1) Tarifa "A+100%" de la Asociación de Clínicas Privadas/ El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.(2) Hasta S/. 50 000 por evento.
ReembolsosReembolso1 para atenciones en el extranjero bajo costos locales2.
Reembolso1 Lima
PLAN DE SALUD ADICIONAL 2TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
ATENCIÓN MATERNIDAD
Parto natural* y/o múltiple*, control PRE-natal y p ost-natal.
RED 7
Reembolsos Reembolso1 Lima
*Solo hasta el 1er año de edad(1) Tarifa "A+100%" de la Asociación de Clínicas Privadas/ El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.
PRÓTESIS QUIRÚRGICA Copago S/.
Cubierto al
como amb
como amb
Sin Copago
100%
Como Amb / Hosp
Como Amb / Hosp
Como Amb / Hosp
Como Amb / Hosp
TERAPIA HORMONAL PARA MENOPAUSIA
Como amb / hosp
Como amb / hosp
TRASLADO DE RESTOS INTERNACIONAL
Sin Copago
100%
Se cubre la terapia hormonal basada en los tratamientos aprobados por la FDA .Vía credito red de Centros afiliados al Plan Adicional 2 y reembolso en Lima
CréditoClínica San Felipe (Hasta S/. 20,000, superado el monto se cubre Sin Copago al 100%
Reembolso Reembolso1 en Lima y Provincias (Hasta S/. 25,000, superado el monto se cubre Sin Copago al 100%)
Se cubre, en caso del fallecimiento de un asegurado fuera del territorio nacional, el traslado de los restos a través de un avión comercial. Tope de la cobertura: hasta S/. 4,000 solo por reembolso en
DESASTRES NATURALES
Crédito o reembolso hasta S/. 280,000 por
persona
Como amb / hosp
Cubre gastos médicos de curación y/o tratamiento médico por lesiones sufridas a consecuencia de accidentes por desastres naturales incluidos pero no limitados a terremotos, tsunamis, tormentas e inundaciones, hasta un plazo máximo de 12 meses contados desde la fecha del evento o hasta la recuperación total del mismo, el que ocurra primero. Este beneficio se dará mientras se mantenga la calidad de afiliado en el plan de salud. La cobertura aplica para atenciones dentro del territorio nacional. Red de Centros afiliados al Plan Adicional 2.*No podrán hacer uso de los siguientes beneficios a consecuencia de un desastre natural: Gasto del sepelio, - Cobertura de Asistencia en Viaje, - Liberación del pago de primas por muerte del titular y - Transporte por evacuación
Como amb / hosp
OTRAS CLÍNICAS PARA ATENCIÓN ONCOLÓGICA 5
MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
Consulta médica y terapia física
Consulta médica especializada
Red de clínicas afiliadas al plan adicional 2.
Terapia Física
Red de clínicas afiliadas al plan adicional 2.
Oncología ambulatoria, hospitalaria y de emergencia , Radioterapia, Cirugía Oncológica, Imagenología
CréditoOtras Clínicas afiliadas al plan adicional 2 en los beneficios ambulatorios y hospitalarios.
Oncología ambulatoria, hospitalaria
como amb
como amb
PLAN DE SALUD ADICIONAL 2TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
Hasta el límite del plan
Cobertura por prótesis quirúrgicas internas , excluye prótesis dentales Sin Copago
100%Red de Centros afiliados al Plan Adicional 2 y reembolsos en Lima
(5) El exceso (pactado por el paciente) de tarifas cubiertas a crédito no estarán sujetos a reembolso
GASTOS DE ENFERMERA ACOMPAÑANTECopago
S/. Cubierto
al
Sin Copago
100%
TITULAR SOLO 54.33TITULAR + 1 DEPEND. 108.65TITULAR + 2 DEPEND. 162.98TITULAR + 3 DEPEND. 217.31TITULAR + 4 DEPEND. 217.31
TITULAR + 5 ó MAS DEPEND. 217.31
CopagoCobertura Hospitalaria /
AmbulatoriaVariación de Aportes
Copago * 1.50 NO S-80%
Copago * 1.50 Cobertura – 5% (S-80%) * 1.10
Copago * 2.00 Cobertura – 10% (S-80%) * 1.20
S = ( P + R ) / A
Cubre una enfermera para casos catastróficos sujetos a evaluación, hasta S/. 15,750. Estebeneficio aplica en caso de enfermedad catastrófica y hasta un tope máximo diario sujeto aevaluación por parte del área de auditoría médica de RIMAC EPS quien determinará si laenfermedad es considerada como catastrófica. La cantidad de horas de permanencia de laenfermera acompañante y /o la permanencia de la enfermera en el domicilio hasta el alta serádeterminada por el médico tratante.Reembolso en provincia hasta el monto máximo señalado en el Plan de Salud. Se presentar loshonorarios médicos de la enfermera que los asistió.
ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD:
R = Reservas: promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses del periodo de validación para el reajuste (últimos seis meses), multiplicado por 2.
P = Prestaciones Netas Liquidadas en los primeros 4 meses del periodo de validación para el reajuste (últimos seis meses); Sin incluir los montos de las prestaciones catastróficas o excepcionales por su alto costo.A = Aportes Netos de los 6 últimos meses.
PLAN DE SALUD ADICIONAL 2TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
CONDICIONES
6.- MÉTODO DE REAJUSTE
Rangos de Siniestralidad
S > 150%
Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPSdeberá haber cumplido con presentar a la ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de la siniestralidad, debidamentesustentado y analizado, señalando las medidas orientadas a la racionalización del gasto. El reajuste de copagos oaportes ( si los hubiera) serán aplicados semestralmente a partir del primer día del séptimo mes de vigencia del plan.
Los datos utilizados para el cálculo de reajuste (Incluyen tributos de ley y gastos)
La Aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en el párrafo cuarto de la cláusula Décima Octava del presente contrato.
Observaciones
S > 100% y S <=150%
5.- COTIZACIÓN DE APORTES (Trabajadores , cónyuges e hijos (hasta los 18 años)
APORTES MENSUALES( INCLUYEN
TRIBUTOS DE LEY Y
GASTOS)
Nota: Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.
S = Siniestralidad (%)
APORTE ADICIONAL AL PLAN ADICIONAL 1 (S/.) INCLUYE IGV (18%)
PERIODO DE EVALUACIÓN SEMESTRAL
S > 80% y S <= 100%
Inicio de la Cobertura Obligatoria : El trabajador podrá gozar de su cobertura, siempre que haya completado tres
meses consecutivos de aportaciones ; o cuando hayan completado cuatro meses de aportaciones no consecutivas
dentro de los seis meses anteriores al mes en que se inició la relación laboral; ya sea en Essalud o una EPS
Orientación Medica Telefónica (24 horas)
Comuníquese con la Central de aló Rimac 411-1111 para Lima y aló Rimac (0800) 41-111 para Provincias
Información Reglamentaria
Sistema de Quejas y Reclamos : El Trabajador tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al tramite
correspondiente a través de aló Rimac 411-3000 (Opción 1) para Lima y aló Rimac (01) 411-3000 (Opción 1) para
Provincias.
Afiliados Regulares : Son aquellos trabajadores activos de una empresa que laboran como dependientes, además de
sus derechohabientes o dependientes legales ( cónyuge o concubina (o) , hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total o permanente).
PLAN DE SALUD ADICIONAL 2TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)