1 DOENA DA MEMBRANA HIALINA

A Doena da membrana hialina, cuja denominao atual SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO, uma desordem respiratria de recm-nascidos PREMATUROS devida, primordialmente, deficincia das substncias do sistema surfactante pulmonar e caracterizada por insuficincia respiratria que pode se iniciar ao nascimento e progredir A incidncia e gravidade dessa condio maior medida quanto menor a idade gestacional e mais grave no recm-nascido masculino. RN de mes diabticas ou aqueles asfixiados so de maior risco para desenvolver a sndrome do desconforto respiratrio. Os seguintes dados revelam a importncia epidemiolgica desse problema de desenvolvimento associado ao nascimento prematuro. Enquanto aproximadamente 10% dos RN so pr-termo, a SDR complicao de aproximadamente 1% das gestaes Ocorre em aproximadamente 50% dos RN entre 26 e 28 semanas e em aproximadamente 20-30% dos RN entre 30 e 31 semanas o problema clnico mais comum de RNPT. Foi diagnosticada em 41% das 1416 crianas com peso < 1500g da Rede brasileira de pesquisas neonatais nos anos de 1998-1999. a causa mais frequente de morbi-mortalidade neonatal. Dados brasileiros de 1995 apontavam a SDR como a causa de 49% dos bitos perinatais. a possibilidade de SDR e da prpria

Nos ltimos 15 a 30 anos, tem havido PREVENO E MANEJO MAIS EFICIENTES da prematuridade devido, principalmente,

ACELERAO FARMACOLGICA DA MATURIDADE DO PULMO FETAL maior uso de corticosterides neonatais

2 MELHORIA NOS MTODOS DE ASSITNCIA VENTILATRIA e TERAPIA DE REPOSIO DO SURFACTANTE PULMONAR. MELHORIA NA NUTRIO DO RN

Assim que o uso farmacolgico profiltico de corticosterides no perodo pr-natal mostrou-se eficiente para a reduo de at 50% da incidncia da SDR em recm-nascidos prematuros por induzir a maturao pulmonar quanto sntese de surfactante pulmonar, alm de propiciar maior sobrevivncia e menor incidncia de hemorragia intra-craniana (50%) em RNPT no ambiente extra-uterino. Aps a introduo de esterides antenatais, em meados da dcada de 1970, houve reduo de 30% na mortalidade de RNPT < 1500 g. Contribuiu para essa reduo o desenvolvimento de tcnicas de ventilao artificial Com a disponibilizao comercial do surfactante exgeno, em meados da dcada de 1980 e incio da dcada de 1990 reduo adicional das taxas de mortalidade neonatal entre os prematuros foi observada. Entre ns, na UTI neonatal de RP a taxa de mortalidade neonatal em RNPT< 1500 g reduziu-se de 44,3% no ano de 1985 para 22,4% no ano de 2000. Apesar de tambm terem sido incorporadas outras medidas no manejo dessas crianas, vrios estudos controlados tambm demonstram o impacto da introduo do uso de surfactante na mortalidade neonatal. No entanto, a entidade clssica da sndrome do desconforto respiratrio, como uma doena pulmonar conseqente da DEFICINCIA DE SURFACTANTE PULMONAR est atualmente MUDANDO para uma DOENA MUITO MAIS COMPLEXA do PULMO EM DESENVOLVIMENTO como resultado da imaturidade extrema cada vez mais freqente, o que tem implicado em maiores desafios no somente com relao SDR

3 mas tambm visando o entendimento e manejo dos inmeros fatores associados a essA E PREVENO DE SUAS COMPLICAES. Ainda, se por um lado RN muito doentes e muito imaturos esto sobrevivendo, a incidncia de complicaes permanece significante, sendo que freqentemente impossvel determinar se as complicaes so devidas SDR Ao tratamento ou prematuridade associada.

ESSE UM ASSUNTO AMPLO, QUE MUITO FREQENTEMENTE TEM SIDO TEMA DE INVESTIGAO E CONTROVRSIAS QUANTO A DIFERENTES ASPECTOS ENVOLVIDOS NA PREVENO, AVALIAO, TERAPUTICA, COMPLICAES OU PROGNSTICO DESSAS CRIANAS.

Considerando-se no ser possvel abordar nesse texto o conhecimento atual sobre todos esses aspectos, FIZ A OPO por apresentar os ASPECTOS CLNICOS GERAIS e abordar, MAIS APROFUNDADAMENTE, a teraputica e as complicaes pulmonares da SDR .

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PATOGNESE e Aspectos CLNICOS gerais Alteraes qualitativas e quantitativas do SURFACTANTE PULMONAR, EXTENSIVAMENTE DOCUMENTADAS so crticas para a patognese do SDR em PT. A DEFICINCIA DO SURFACTANTE PULMONAR E A ELEVAO DA TENSO SUPERFICIAL PULMONAR, EM CRIANAS COM SDR LEVA SEGUINTE SEQUNCIA DE EVENTOS: atelectasia progressiva, perda da capacidade residual pulmonar, a relativa fragilidade da musculatura torcica e a sua parede complacente dificultam adicionalmente a ventilao. distribuio anormal da ventilao alteraes na razo de ventilao/perfuso e A oxigenao reduzida,a hipercarbia e acidose resultante contribuem elevar a Resistncia vascular pulmonar O shunt direita-esquerda atravs do ducto arterioso, forame oval e o shunt intrapulmonar exarcebam a hipoxemia, sendo esse considerado o PRINCIPAL MECANISMO DA HIPOXEMIA NA SDR Em casos graves, A leso endotelial leva formao de mebranas hialinas alveolares com prejuzo adicional da difuso gasosa

RNs com SDR caracteristicamente apresentam, imediatamente aps o nascimento, ou dentro de algumas horas aps o mesmo com uma combinao de graus variados de Taquipneia, Batimentos de asas nasais, retraes subcostais e intercostais, cianose e gemido expiratrio e padres anormais de respirao. A radiografia de trax caracterizada por atelectasias, broncogramas areos e infiltrados retculo-granulares difusos

5 que podem progredir para a opacidade total E NO NECESSARIAMENTE REFLETEM O GRAU DE COMPROMENTIMENTO RESPIRATRIO. Apesar dos sinais de SDR serem facilmente identificveis, outras causas, pulmonares (hipoplasia, hemorragia, pneumonia neonatal, hipertenso pulmonar) e extrapulmonares (hipotermia, hipoglicemia, acidose, anemia, policitemia) podem tambm justificar o quadro apresentado ou piorar a SDR Especial nfase deve ser dada possibilidade de que a SDR seja causada por infeco de incio precoce pois, independente dos rgos afetados, o desconforto respiratrio nas primeiras horas de vida um sinal de sepse de incio precoce em 80% dos recmnascidos infectados. Os quadros clnico e radiolgico da pneumonia neonatal causada por Streptococcus -hemoltico do grupo B podem ser indistinguveis da SDR por deficincia de surfactante pulmonar. Considerando-se que estudos sobre colonizao materna por SGB em mulheres brasileiras eram escassos e que no havia nenhum estudo que avaliasse a incidncia de infeco estreptoccica em recmnascidos portadores de SDR, ns investigamos 261 RN com SDR para verificar a etiologia de infeco bacteriana e os fatores associados em MES QUE NO RECEBERAM ANTIBIOTICO TERAPIA INTRAPARTO. Nesse estudo, analisaram-se dados de histria materna e obsttrica, testes bacteriolgicos de sangue, liquor cfaloraqudeo, urina e secrees traqueais foram obtidos. Tambm foram feitos teste de deteco de antigenria para SGB, contagem total e diferencial de clulas sanguneas e RX de trax. Indcios de infeco bacteriana foram identificadas em 38,7% dos RN e CONFIRMADOS OU PRESUMIDOS em 14,9% dos RN. SGB foi a agente

6 predominante entre os infectados (35,9%, se considerarmos tambm aqueles com infeco presumida), seguido por E.coli (12,9%)

Considerando-se que mtodos de preveno de infeco bacteriana aplicveis me ainda no so utilizados nessa populao e que testes diagnsticos que permitam discriminar precocemente e com segurana os infectados dos no infectados ainda no so disponveis e, principalmente, devido ao curso potencialmente letal da pneumonia bacteriana em RNPT, a coleta de culturas e o uso de antibiticos por, pelo menos 72 horas at que se defina se a criana est infectada ou no recomendvel. Isso particularmante indicado sugestivos de infeco como quando se associam achados

Febre materna, Sinais de corioamnionite Sinais de choque no RN Alteraes nos ndices neutroflicos neonatais.

O CURSO CLNICO depende da gravidade da SDR e da maturidade do RN ao nascer. Em RN mais maturos, o quadro tpico recuperao rpida aps o terceiro a quarto dias de vida, sendo que, geralmente, o RN no apresenta dependncia de O2 aps a primeira semana de vida. Entretanto, o RN mais imaturo freqentemente nessecita de mais recursos de suporte e desenvolve complicaes variadas como a HIC, PCA, seqestro de ar e infeco, doena pulmonar crnica o que contribui para o CURSO MAIS PROLONGADO.

7 TRATAMENTO A Teraputica da SDR compreende a APLICAO CUIDADOSA de medidas gerais de suporte suplementadas pelo uso do surfactante pulmonar exgeno e de medidas especficas de controlar e/ou assistir a ventilao. As medidas gerais de suporte, por sua vez, compreendem uma vasta gama de cuidados MUITO IMPORTANTES para o RNPT em Unidade de terapia intensiva neonatal que, resumidamente, poderiam ser agrupados em: Controle trmico Controle hdrico Nutrio Controle metablico Uso de hemoderivados Administrao de drogas Controle de infeco Controle da funo arterial permevel Acesso Vascular Fisioterapia respiratria Proteo e Estimulao neuro-sensorial Ateno humanizada famlia Outras. cardiovascular e manejo do canal

Monitorizao dos gases sanguneos

Essas no sero objeto dessa dissertao.

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USO DO SURFACTANTE PULMONAR EXGENO O primeiro estudo clnico piloto com o uso de reposio de surfactante pulmonar foi publicado 20 anos atrs. A eficcia dessa terapia em RNPT foi confirmada em vrios estudos controlados e a TERAPIA DE REPOSIO DE SURFACTANTE PULMONAR o tratamento rotineiro para Recm-nascidos com SDR. Mais recentemente, tambm tem sido considerado condies pulmonares para

outras

O sistema surfactante pulmonar, composto primariamente de fosfolpides, protenas e carbohidratos fundamental para a ventilao area. Por reduzir a tenso superficial alveolar, esse reduz o trabalho de ventilao e estabiliza os espaos areos terminais, principalmente em pequenos volumes pulmonares. Na SDR, pela imaturidade, esto produo do SP e as reserva do SP. basicamente prejudicadas a

Entretanto, com o progredir do processo, advm maior consumo das reservas inativao dos componentes da pelcula tenso-ativa por estravazamento de lquido e protenas para o alvolo, por mediadores pr-inflamatrios, por barotrauma ou volutrauma Durante a ltima dcada tem havido melhor conhecimento sobre o papel funcional dos componentes do surfactatnte e sobre os mecanismos pelo quais o surfactante exgeno exerce os seus efeitos teraputicos na mecnica gasosa, na troca gasosa e na defesa do hospedeiro.

9 Um dos principais avanos foi o melhor entendimento das funes e interaes das glicoprotenas componentes do surfactante. Duas so as classes funcionais de protenas: SP-B e SP-C so protenas hidrofbicas pequenas que so crticas para a funo normal do surfactante. Entretanto, a SP-A e SP-D so glicoprotenas grandes que parecem ter um importante papel modulador da resposta imunolgica PROTEGENDO O HOSPEDEIRO CONTRA INFECES e MODERANDO AS RESPOSTAS INFLAMATRIAS AGUDAS E CRNICAS AGRESSO PULMONAR. Esses e outros avanos tem impulsionado o desenvolvimento de uma ampla gama de preparaes de surfactantes, principalmente os anlogos sintticos em que fazem manipulaes do contedo protico. Com relao ao uso clnico, A TERAPIA COM SURFACTANTE FOI O MAIS IMPORTANTE FATOR ISOLADO NA REDUO DAS TAXAS DE MORTALIDADE NEONATAL Desde o incio da dcada de 1990 vrios estudos clnicos controlados tem demonstrado os benefcios do uso do surfactante exgeno em RN com SDR. RESUMIDAMENTE FORAM OS SEGUINTES OS BENEFCIOS DO USO DE SURFACTANTE EXGENO DEMONSTRADOS Reduo das taxas de mortalidade (30 a 40%) Reduo da gravidade da SDR Melhora da funo pulmonar (melhor Oxigenao arterial, maior capacidade residual pulmonar, , melhor relao ventilao-perfuso, melhor complacncia pulmonar) Possibilita o uso de ventilao menos agressiva

Entretanto, no houve interferncia significativa na incidncia de

10 Doena Pulmonar crnica ( somente demonstrada menor incidncia entre os sobreviventes) PCA HIC ROP

Ainda permanecem alguns debates, principalmente a respeito de Tipo de surfactante a ser utilizado Momento da dose inicial timas estratgias de ventilao.

TIPO DE SURFACTANTE A SER USADO Surfactantes naturais so derivados de animais, tm um rpido incio de ao e diferentemente dos surfactantes sintticos contm as protenas SP-B and SP-C. Muitos estudos foram realizados para estabelecer a eficcia relativa de cada tipo de surfactante. Metanlise desses estudos demonstram claramente que h MENOR INCIDNCIA DE SEQESTRO de AR e MENORES TAXAS DE MORTALIDADE com o uso do surfactante NATURAL, quando comparado s formas sintticas.Recentemente, um estudo clnico controlado foi precocemente interrompido devido maior taxa de mortalidade observada com o surfactante sinttico.

MOMENTO DA ADMINISTRAO DA PRIMEIRA DOSE : PROFILAXIA VS. TRATAMENTO H evidncias que a administrao do surfactante ao nascimento diminui a permeabilidade protica transvascular e o edema pulmonar.

11 Tm sido demonstradas vantagens do uso profiltico em RNPT < 28 sem. Entretanto, considerando-se o custo e que 30 a 40% dos RN que recebem no necessitam dessa droga, outra opo seria a utilizao de PROFILAXIA SELETIVA A administrao de surfactante profiltico dentro da primeira hora para RN com risco de desenvolver SDR (RN intubados com idade gestacional < 31 semanas ou P