Tireóide

• Um grande órgão especializado para função endócrina.

• Hormônio tireoidiano promove o crescimento normal e desenvolvimento e regula inúmeras funções homeostáticas, incluindo produção de calor e energia.

ANATOMIA

• Origina-se como uma invaginação na base da faringe, que cresce abaixo da traquéia anterior e bifurca-se, formando cordões celulares. Isto forma pequenas bolsas ou folículos e desenvolvem dentro, para 2 lobos laterais, conectados por um fino istmo.

• A origem da glândula nabase da língua está evidente como forame cego.

Anatomia

• A migração é marcada pelo ducto tireoglosso, que pode persistir na vida adulta como cisto do ducto tireoglosso

• O peso da glândula varia dependendo da ingesta de iodo, idade, peso corporal. Em geral, em adultos está entre 10-20g.

Anatomia

• Ao exame microscópico, a glândula consiste em uma série de folículos de variados tamanhos. Contêm um material que se cora de rosa (HE), o colóide, e são revestidos por uma camada simples de epitélio tireóide.

• Culturas de tecidos sugerem que cada folículo representa um clone individual de células.

Anatomia

• O epitélio torna-se colunar quando estimulado pelo TSH e aplainado quando em repouso.

• As células foliculares sintetizam tireoglobulina, que é liberada para dentro do lúmen do folículo.

• A síntese de HT ocorre na interface do colóide celular.

• Microvilos são projetados da superfície do folículo para o lúmen; eles estão envolvidos na endocitose da Tg, que é então hidrolisada na célula para liberar HT.

• T3 e T4 circulam no plasma largamente ligados a proteínas, em equilíbrio com o hormônio livre.

Ação dos HT

• È o hormônio livre que é transportado através de difusão passiva ou por carreadores específicos através da membrana celular, atravessam o citoplasma para se ligar a um receptor específico no núcleo da célula.

• Dentro da célula T4 é convertido a T3 pela enzima 5’ deiodinase, sugerindo que T3 é a forma ativa do hormônio.

Fisiologia

• T3 liga-se a receptores específicos, resultando em inibição ou inibição da transcrição de alguns gens, com conseqüentes trocas nos níveis de RNAm transcritos por eles, alterando o nível de proteínas produzidas por eles.

• Esas proteínas vão mediar a resposta aos HT

Autoimunidade x Doença

• Mecan autoimunes estão envolvidos na patogênese de muitas doenças tireoidianas.Alguns auto Ac são usados como marcadores para a presença de doença

• tireoidiana autoimune.

• A patogênese da dç tireoidiana provavelmente envolve sensibilização dos linfócitos por estes Ag tireoidianos.9

ANTÍGENOS

• Tg...Pré-hormônio....Maior componente do colóide.

• TPO...Catalisa sintese T3,T4...ligado a membrana.

• TSH-R... Transdução da mensagem TSH ..Pode estimular ou bloquear.

• 64KDaAg...desconhecido...Ag comum a tireóide e órbita.

Imunidade

• Fatores ambientais podem ter papel na patogênese da doença autoimune, como infecções virais que podem induzir a expressão de DR4 na superfície das células foliculares.

• Papel horm sexuais? Aumento da incidência de dç tireoidiana em pós-púberes e pós-menopausa e pós-parto.

Patogênese

• Elevada ingesta de iodo pode resultar em Tg altamente iodinada, que é mais imunogênica e pode favorecer desenvolvimento de dç.

• Ac contra Y. enterocolítica podem ter reatividade cruzada com TSH-R na membrana da célula tireóidiana.

• Drogas, como lítio, podem interferir na função supressora celular e desencadear DAÍ.

TIREOTOXICOSE

• Estado de excesso de HT.

• Não é sinônimo de hipertireoidismo, que resulta de uma função tireóidea excessiva.

• As principais causas de tireotoxicose são hipertireoidismo causado pela Doença de Graves, Bócio multinodular tóxico e Adenomas tóxicos.

Causas de Tireotoxicose

• Hipertireoidismo primário• Tireotoxicose sem hipertireoidismo- Tireoidites,

outras causas de destruição tireoidiana (infarto, amiodarona), ingesta excessiva de HT.

• Hipertireoidismo secundário- Adenoma secretor de TSH, sd de resistência ao HT , tu secretores de HCG e tireotoxicise gestacional.

Doença de Graves-Epidemiologia

• Causa mais comum de hipertireoidismo (80-85% casos).

• 0,5% população.

• 5x mais comum em mulheres.

• Pico= segunda e terceira décadas mas pode incidir em qualquer faixa etária.

Etiologia

• É uma DAI de etiologia desconhecida.

• Há forte influência genética e predisposição familiar.

• Fatores ambientais têm importante papel.

Fisiopatologia

• Na DG o hipertireoidismo decorre da síntese de Ac contra o receptor do TSH pelos linfócitos B, que estimulam o crescimento da glândula e a produção de T3 e T4.

• Existem TRAb inibitórios e estimulatórios, predominando na tireoidite de Hashimoto e na DG, respectivamente.

Fisiopatologia

• A DG pode vir associadas a outras doenças endócrinas e não endócrinas.

• As complicações cardiovasculares do hipertireoidismo são graves e potencialmente fatais sendo de suma importância o diagn`stico e tto precoces.

Diagnóstico Clínico

• Hipertireoidismo com bócio difuso

• Oftalmopatia infiltrativa

• Dermopatia.

Clínica- Hipertireoidismo

• Manifestações clínicas são decorrentes do efeito estimulatório dos hormônios tireoidianos sobre o metabolismo e tecidos.

• Há quadro de hipertireoidismo apático em idosos, onde predomina intensa fraqueza muscular e prostração, depressão e manif cardiovasculares. O bócio é pequeno ou ausente.

Bócio

• Difuso em 97% casos. Ausente em 20% dos idosos.

• Assimétrico ou lobular com volume variável.

• Pode haver frêmito/sopro por aumento do fluxo sangüineo sobre a glãndula, sendo este achado exclusivo da DG.

Oftalmopatia infiltrativa

• Em até 50% dos doentes.

• Exoftalmia bilateral(pode ser unilateral devendo ser diferenciada de tu retroorbitário), olhar fixo, lid lag, retração palpebral, edema periorbitário, edema e hiperemia conjuntivais e, às vezes, oftalmoplegia.

Oftalmopatia

• Lembrar que retração palpebral, olhar fixo ou assustado e sinal de lid lag ocorrem em qualquer forma de tiroetoxicose, por aumento da atividade adrenérgica.

• OS DEMAIS SINAIS SÃO EXCLUSIVOS DA DOENÇA DE GRAVES.

DG eutireóidea

• Oftalmopatia sem hipertireoidismo

Dermopatia

• Mixedema pré-tibial.

• 55 pacientes. Exclusiva da DG.

• Espessamento da pele por acúmulo de glicosaminoglicans.

• Lesão em placa, com pelel infiltrada, espessada com aspecto de casca de laranja, arroxeadas.

Diagnóstico laboratorial

• a)Função tireoidiana:

• TSH suprimido com T3,T4 elevados.

• Fase inicial, só TSH suprimido(hipertireoidismo subclínico).

• Ocasionalmente, T3-toxicose(TSH baixo, T4 normal e T3 alto).

Diagnóstico laboratorial

• B)Anticorpos antitireoidianos:

• Na maioria dos pacientes, geralmente em títulos baixos.

• Podemos encontrar títulos elevados(1:25000/1:102400), situação chamada de Hashitoxicose ou Hashi-Graves.

Diagnóstico Laboratorial

• C)Anticorpo antireceptor do TSH(TRAb)

• Em hipertireoideos a presença do TRAb é especìfica para DG, indicando doença ativa.

• Quando pedir?

• DG eutireoidiana

• Hipert apático

• Avaliar risco de recidiva da dç após tto cpm DAT

Diagn´stico Laboratorial

• D)Cintilografia

• Elevada em 100% casos.

• Serve para diferenciar tireotoxicose por hipertireoidismo e por tireoidites.

• E)Alt hematológicas e bioquímicas

• Leucopenia, hipercalciúria e hipercalcemia e hiperbilirrubinemia. Pode dimunuir colesterol.

Diagnóstico

• F) PAAF

• Indicada em pacientes que têm nódulos frios.

Tratamento

• São três as opções terapêuticas:

• I) Drogas antitireoidianas

• II) Iodo radioativo

• III) Cirurgia

Tratamento medicamentoso

• Propiltiouracil

• Ataque(4-8 semanas)-300-400mg/d

• Manutenção-50-200mg/d.

• Inibe síntese dos hormônios bloqueando organificação(MID e DIT) e acoplamento(junção do MID e TID para formar T3,T4.

Ações do PTU

• Inibe a conversão periférica do T4 em T3(doses maiores que 600mg)

• Possível ação imunossupressora.

Tratamento- Metimazol

• Ataque- 30-40mg/d

• Manutenção-5-20mg.

• Mecanismos- os mesmos do PTU exceto pela ausência de efeitos periféricos da conversão do T4 em T3.

Seguimento

• O efeito das drogas tornam-se mais evidentes após 10-15 dias, até que os hormônios pré-formados e estocados sejam liberados.

• Após 6-8semanas, novo exame e ajuste da dose. Se eutireoidiano, reduzir a dose para metade, depois para 1/3 dose inicial até a menor dose eficaz. Então, visitas trimetrais.

Duração do tratamento

• Tomar medicação por 2 anos, quando se consegue a remissão em 50% dos casos.

Efeitos colaterais

• Rash, prurido, artralgia, alopecia, gastralgia, perda do paladar, hepatite tóxica(PTU), colestase(MMI), alterações hematológicas

• _agranulocitose em 0,2-0,5% casos.

• _Mais comum em pctes >40a, após uso descontínuo.

• Hipotireoidismo.

Observações

• 1)75% das recidivas ocorrem dentro de 3 meses após suspensão do tto e 90% em 2 anos; pode-se tentar outro curso de DAT mas chances de remissão são mínimas.

• Qto > bócio, menos chance de remissão. Qto mais idoso menosrecidiva.

Observações

• Níveis de T3 elevados ao final do tto, menos chance. O mesmo para pdtes com predominância do T3.

• Ac antimicrossomal elevado, menor chance de remissão definitiva.

Betabloqueadores

• Propanolol é particularmente útil na fase inicial, com predomínio de sinais de hiperatividade adrenérgica.

• Tb modesta redução no nível sérico de T3 por bloqueio na conversão periférica.

• Se contra-indicado, tentar diltiazen.

Iodo radioativo

• Dose de 12-15 mCi.

• Suspender DAT 3-7 dias antes da dose.

• Iniciar PPL alguns dias antes para controle dos sinyomas adrenérgicos.

• 40% requerem nova dose. Recidiva em 21% dos inicialmente curados.

Iodo radioativo-Complicações

• Hipotireoidismo em 50% no primeiro ano e 5% ao ano. Pode ser transitòrio em 25% dos pacientes.

• Tireoidite actínica- exacerbação por liberação T3,T4 no sangue.

• Crise tireotóxica

• Piora da oftalmopatia.

Iodo- Contra-indicações

• Gravidez

• Bócio muito volumoso

• Recusa do paciente

• Oftalmopatia importante( minimizar piora com prednisona 0,4-0,5mg/kg/d, iniciando 2a4 semanas antes, com redução gradual nos próximos 30 dias.

Cirurgia- Indicações

• Dç não controlada com tionamidas ou que recusem iodo.

• Bócios volumosos.

• Hiperpara associado.

• Segunda opção em crianças e adolescentes não responsivos à DAT

• Neoplasia confirmada ou suspeita.

Cirurgia

• Recidiva em até 28% dos pacientes nos primeiros anos após cirurgia. 40% das recidivas após 5 anos.

Bócio Nodular Tóxico

• Faixas etárias mais avançadas(5@ década), 13M:1H.

• Incidência variável,ocorre mais em áreas carentes de iodo.

• Atribui-se o surgimento do BNT a mutações que ocorrem no gen que expressa o receptor do TSH, determinando hiperatividade.

BNT-Diagnóstico

• Quadro menos exuberante que DG; muitas vezes predominam manif. cardiovasculares.

• Evolução em idosos é freq. insidiosa.

• Cintilografia é o padrão-ouro para diagnóstico, mostra nódulo hipercaptante com supressão do restante da glândula.

BNT- Diagnóstico

• Laboratório: TSH supresso, T3 limítrofe ou alto e T4 elevado.

BNT- Tratamento

• Controle do hipertireoidismo com DAT, sempre seguido por tto ablativo: Cirurgia

• Iodo

• Alcoolização

Tratamento cirúrgico

• Lobectomia unilateral. Quando?

• Nódulo maior de 3-4cm

• CI para RI

• BNT volumoso.

• Vantagem de rápida volta ao eutireoidismo, completa remoção do nódulo, disponibilidade de tec para Hx

Cirurgia- Complicações

• Lesão de paratireoide ou do laríngeo recorrente

• Hipotireoidismo (igual ou > que RI)

• Custo e risco cirúrgico.

BNT- Radioiodo

• Indicado para bócios não muito volumosos e qdo contra-indicações para cirurgia.

• Dose mais alta _20-30mCi; recidiva de 10%; cura mais lenta mas simples, não invasivo, bx custo, ambulatorial.

• Risco de hipotireoidismo.

BNT- Alcoolização

• Ocorre necrose de coagulação

• Volume de etanol 1,5vez o volume nodular inicial, por 6-8 sessões, uma a duas vezes por semana.

• Eficácia maior com nódulos <4cm. Resposta semelhante ao iodo.

• Sintomas desconfortáveis para pcte

• Não provoca hipotireoidismo.

Hipotireoidismo

• A deficiência de iodo é a causa mais comum de hipot no mundo.

• Em áreas suficientes de iodo, as doenças auto-imunes( tireoidite de Hashimoto) e causas iatrogênicas (tto do hipert) são as causas mais comuns.

Hipotireoidismo congênito

• 1:3000 a 4000 RN.

• Pode ser transitório,se a mãe apresentar Ac bloqueando o TSHr ou tiver recebido antitireoidianos.

• O hipo permanente ocorre na maioria.

• Resulta de disgenesia da glândula em 85% dos casos,erros inatos da síntese hormonal em10-15%, autoimune nos demais.

Hipotireoidismo- QC

• Só 10% são diagnosticados com base nas manifestações clínicas( icterícia prolongada,hipotonia, macroglossia, atraso na maturação óssea e hérnia umbilical). Lesão neurológica permanente se o tto for retardado.

Hipotiroidismo Congênito

• Diagnóstico e Tratamento

• Triagem neonatal.

• Manifestações podem ser semelhantes ao quadro clínico no adulto.

• Tratamento;T4 na dose 10-15 mcg/kg/dia e ajuste por monitorização dos níveis do TSH.

Doenças autoimunes

• Tireoidite de Hashimoto

• Doença autoimune com predisposição genética evidenciada pela frequente ocorrência de HLA-DR5.

• Associado com outras doenças autoimune, endócrinas e não endócrinas, como parte da Sd de Schmidt.

Tireoidite de Hashimoto

• É a tireodopatia mais comum em nosso meio .

• 95% dos casos em mulheres, principalmente entre 20-40 anos.

• Faz parte do espectro de uma mesma doença, que envolve a DG.

• Ao diagnóstico, 2/3 eutiroidianos, 1/3 hipo e pequena parcela, hiper.

Tireoidite de Hashimoto

• Manifestações clínicas

• Bócio é difuso(2/3) ou nodular(1/3).

• A forma atrófica não se acompanha de bócio.

• Anticorpos- AATM em altos títulos em 90% dos casos.TRAb pode estar presente.

Hashimoto- Hx

• Aumento do volume da glândula com extensa substituição da arquitetura folicular normal por infiltrado linfoplasmocitário.

Hashimoto- Tto

• Levotiroxina(1,6mcg/kg/d) se hipotireoidismo.

• PAAF em casos de bócio nodular para descartar neoplasia associada.

• Glicocorticóides em casos de bócios de crescimento rápido que leve a sintomas compressivos.

• Cirurgia se sintomas compressivos.

Hashimoto- Tto

• Levotiroxina(1,6mcg/kg/d) se hipotireoidismo.

• PAAF em casos de bócio nodular para descartar neoplasia associada.

• Glicocorticóides em casos de bócios de crescimento rápido que leve a sintomas compressivos.

• Cirurgia se sintomas compressivos.

Outras causas de hipotireoidismo

• Iatrogênico

• Deficiência de iodo- bócio e cretinismo endêmico

• Excesso de iodo, evento paradoxal e pouco compreendido

• Lítio

• Hipot secundário,e.g. no contexto de outras deficiências hipofisárias.

Considerações sobre tto

• Reposição com LT4 pode causar pseudotu cerebral em crianças, indiossincrásica e ocorre meses após o início do tto.

• Mulheres devem garantir que são eutireoidianas à época da gestação, para assegurar o desenvolvimento neural fetal adequado;

Considerações sobre tto

• Reposição com LT4 pode causar pseudotu cerebral em crianças, indiossincrásica e ocorre meses após o início do tto.

• Mulheres devem garantir que são eutireoidianas à época da gestação, para assegurar o desenvolvimento neural fetal adequado;

Considerações sobre tto

• Grávidas com hipot tedem a aumentar as necessidades de LT4 em até 50% durante agravidez.

• Idosos, sobretudo com coronariopatia, início da reposição deve ser lento e gradativo. Em angina pode não ser possível a reposição plena.

• Cirurgias eletivas devem aguardar estado eutireoidiano.

Doença Tireóidea Nodular

• Comum, ocorrendo em 3-7% dos adultos avaliados ao exame físico.

• Com advento do US, aumentou a prevalência para algo em torno de 25-40%.

• Podem ser solitários ou múltiplos, funcionantes ou não funcionantes.

Nódulos tireoidianos

• O principal objetivo da avaliação clínica de nódulos é identificar o pequeno subgrupo de pacientes com lesões malignas.

• O nódulo é mais comum em áreas com defic de iodo, mulheres e com o envelhecimento.69

Nódulos tireoidianos

• A maioria dos nódulos palpáveis é >1cm, mas é influenciado pela localização dentro da glândula, pela anatomia do pescoço do pcte e pela experiência do médico.

Abordagem do paciente

• Função tireoidiana

• PAAF

• Cintilografia se nódulo com alteração na função tireoidiana(TSH supresso)

• US para monitorização do tamanho do nódulo ou como auxílio à PAAF.

PAAF

• 70% benignos, 10% malignos ou suspeitos, 20% não diagnósticos.

• Se típico de câncer, cirurgia. Se neoplasia folicular, idem.

• Lesões benignas têm tto variado: supressão do TSH ou monitorização do tamanho do´nódulo isoladamente.

PAAF

• 70% benignos, 10% malignos ou suspeitos, 20% não diagnósticos.

• Se típico de câncer, cirurgia. Se neoplasia folicular, idem.

• Lesões benignas têm tto variado: supressão do TSH ou monitorização do tamanho do´nódulo isoladamente.

PAAF

• Se opção por supressão do TSH, monitorar tamanho do nòdulo.

• Repetir punção em casos benignos se nódulo aumentar e após 2-5 anos para confirmar a natureza benigna do nódulo.

PAAF

• As PAAf são insuficientes por reação fibrótica( poucas cèlulas disponíveis) lesão cística ou nódulo pequeno demais para aspiração.

• Quando uma lesão suspeita ou maligna for encontrada, explicar ao paciente o prognóstico geralmente satisfatório e as opções terapêuticas disponíveis.