Dokumentasi Dengan Metode SOAP

0 komentar 1. Dokumentasi kebidanan

Adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi danperkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugaskesehatan (Bidan,dokter,perawat dan petugas kesehatan lain).2. Manajemen kebidananAdalah Proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untukmengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuanpenemuan,ketrampilan dalam rangkaian /tahapan yang logis untuk pengambilankeputusan yang berfokus pada klien(varney,1997)3. Prinsip dokumentasi SOAP merupakan singkatan dari :S : SubjektifMenggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melaluianamneseTanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien, suamiatau keluarga ( identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riiwayatperkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB, penyakit,riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat psikososial,pola hidup.)Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresipasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipanlangsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yangbisu, dibagian data dibelakang S diberi tanda 0 atau X ini menandakanorang itu bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.O : ObjektifURAIAN MATERIHand OutBy Nurlie Azwar 3Menggambarkan pendokumentasian hasil analaisa dan fisik klien, hasil lab,dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukungassessment.Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU, Fitalsign, Fisik, khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam, laboratorium danpemeriksaan penunjang.)Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasidan perkusi .Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungandengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajianteknologi (hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-lain) daninformasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan dalamkategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yangberarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.A : AssesmentMasalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasisubjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karenakeadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektifmaupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka prosespengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalahsesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjaminsuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapatdiambil tindakan yang tepat.Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi datasubjektif dan objektif dalam suatu identifikasi :1. Diagnosa /masalah- Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisiklien : hamil, nbersalin, nifas dan bayi baru lahir .Berdaasarkanhasil analisa data ynag didapat.- Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhanklien terganggu, kemungkinan mengganggu kehamilan/kesehatan tetapi tidak masuk dalam diagnosa.2. Antisipasi masalah lain/diagnosa potensialP : Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evalusi berdasarkanAssesmentHand OutBy Nurlie Azwar 4SOAP untuk perencanaan, implementasi dan evaluasi dimasukkan dalam P sedangkan .PerencanaanMembuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk mengusahakantercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankankesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhanpasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambilharus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuaidengan instruksi dokter.ImplementasiPelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalahklien. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakanakan membahayakan keselamatan klien. Oleh karena itu klien harus sebanyakmungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensimungkin juga harus berubah atau disesuaikan.EvaluasiHand OutBy Nurlie Azwar 5Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untukmenilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapaimenjadi fokus dari ketepatan nilai tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai,proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatifsehingga mencapai tujuan.4. Menggambarkan keterkaitan manajemen kebidananan dan SOAPAlur piker Bidan Pencatatan dari asuhan kebidanan7 langkah varney 5Langkah(competensiBidan)Data DataMasalah/diagnosaMasalah /diagnosaAntisipasimasalahpotensial/diagnosalainMenetapkamkebutuhan segerauntuk konsultasidan kolaborasiAssesment/diagnosaPerencanaan PerencanaanImplementasi ImplementasiEvaluasi Evaluasi5.Proses manajemen kebidanan Pendokumentasian asuhan kebidananSOAP NOTESSubjectifObjectifAssesment /diagnosaPLAN-konsul-Tes diagnostic/lab-Rujukan-pendidikan konseling-Follow UpHand OutBy Nurlie Azwar 6SOAPIERData Subjektif (S )Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasienmengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasanyang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang Sdiberi tanda 0 atau X ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkandiagnosa yang akan dibuat.Data ObjektifData ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengandiagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasilLaboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atauorang lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidanakan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.Analisa/AssesmentMasalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektifmaupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terusberubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan seringdiungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yangdinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikutiperkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapatdiikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.PerencanaanHand OutBy Nurlie Azwar 7Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk mengusahakantercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankankesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yangharus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasienmencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter.ImplementasiPelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah klien.Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akanmembahayakan keselamatan klien. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkinmenjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harusberubah atau disesuaikan.EvaluasiTafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilaikeefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus dariketepatan nilai tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadidasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan.RevisiHand OutBy Nurlie Azwar 8Komponen evaluasi tindakan dapat menjadi petunjuk perlunya perbaikan dariperubahan intervensi dan tindakan atau menunjukkan perubahan dari rencana awal atauperlu suatu kolaborasi baru atau rujukan. Implementasi yang dilakukan sesuai denganperencanaan yang telah dibuat berdasarkan prioritas dan kebutuhan akan mengoptimalkanhasil yang dicapai. Target dan waktu penting untuk diperhatikan dalam proses ini.SOAPIEDPada prinsipnya sama dengan keterangan diatas, hanya saja metodependokumentasian ini dibuat lebih tereksplisit sehingga dapat benar-benarmenggambarkan urutan kejadian dari pasien datang ke RS dengan keluhan yang adasampai saat pasien pulang, baik karena sudah sembuh dari sakitnya ataupun karenapulang paksa serta alasan-alasan lain.SOAPSOAP pada dasarnya sama dengan komponen yang terdapat pada metodeSOAPIER, hanya saja pada SOAP untuk implementasi dan evaluasi dimasukkan dalamP sedangkan komponen REVISI tidak dicantumkan.SOAP merupakan catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan singkat. Prinsipmetode ini merupakan proses pemikiran penatalaksanaan manajemen kebidanan.1. Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasitentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yangdilakukan oleh petugas kesehatan.2. Prinsip pencatatan dapat ditinjau dari isi dan teknik pencatatan. Model sistempencatatan bisa berbentuk naratif atau orientasi masalah.3. Metode pendokumentasian SOAPIER, SOAPIED, dan SOAP.4. Data subjektif adalah data yang diperoleh langsung dari klien. Sedangkan dataobjektif adalah data yang diperoleh dari hasil observasi, pemeriksaan daninformasi dari keluarga. Analisa adalah diagnosa yang ditegakkan berdasarkan datasubjektif dan data objektif. Implementasi adalah tindakan kebidanan yang dilakukanberdasarkan rencana tindakan yang tertera pada Planning. Evaluasi merupakantafsiran dari hasil tindakan yang telah dilakukan, dan revisi merupakan tindakan yangdibuat dengan melihat hasil evaluasi.5. SOAPIED dibuat dengan lebih tereksplisit. Sedangkan SOAP untuk implementasi danevaluasi termasuk dalam P