dokumentasi proses asuhan gizi terstandar€¦ · contoh berbagai dokumentasi 7. take home message...
TRANSCRIPT
DOKUMENTASI PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR
Yuliana Dewi Pratiwi
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
TUJUAN PELATIHAN
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
Umum:
Mampu melakukanpendokumentasiandalam ProsesAsuhan Gizi Terstandar(PAGT)
Khusus:
1. Mampu mendokumentasikan hasilassessment dalam Proses Asuhan GiziTerstandar (PAGT)
2. Mampu mendokumentasikan diagnosagizi yang ditetapkan dalam ProsesAsuhan Gizi Terstandar (PAGT)
3. Mampu mendokumentasikan tindakanintervensi dalam Proses Asuhan GiziTerstandar (PAGT)
4. Mampu mendokumentasikan hasilmonitoring dan evaluasi dalam ProsesAsuhan Gizi Terstandar (PAGT)
RUANG LINGKUP
1. Pengertian
2. Dokumentasi dalam syarat JCI/ akreditasi
3. Tujuan dokumentasi
4. Syarat dokumentasi
5. Macam dokumentasi
6. Contoh berbagai dokumentasi
7. Take home message
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
PENGERTIAN
Dokumentasi adalahsebuah cara yang dilakukan untukmenyediakan dokumen-dokumen denganmenggunakan bukti yang akurat dari pencatatansumber-sumber informasikhusus dari karangan/ tulisan, wasiat, buku, undang-undang, dansebagainya. (wikipedia)
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
DOKUMENTASI DI STANDAR JCI/AKREDITASI
Dimasukkan ke dalam penilaian dalam standart JCI/ Akreditasi:
1. AOP 1- EP 3------ kebijakan RS mengidentifikasi ttg informasi yg harusdidokumentasi utk asessment
2. COP 2.1—EP 3---- rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dlmbentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran
3. COP 2.1---EP 4---- asuhan yg diberikan kpd setiap pasien dicatat dlmrekam medis pasien oleh pemberi pelayanan
4. COP 5 ---EP 4---respon pasien thd terapi gizi dicatat dalam rekammedisnya
5. COP 2---EP 3---- hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan ataudiskusi lain ttg kolaborasi dicatat dlm rekam medis pasien
6. COP 2.3---EP 2--- hasil tindakan yang dicatat dalam rekam medispasien
7. COP 2—EP 6----asessment ulang didokumentasikan dalam rekammedis pasien
8. MOIWie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
No documentation----you do nothing…
Rekam Medismerupakan
dokumen legal
Bila tidaktedokumentasi
= tidak adaproses kegiatan
Dokumentasiproses asuhan
gizi tertulis
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
DOKUMENTASI ASUHAN GIZI
Membuktikan :
1. Jaminan Mutu
2. Komunikasi
a. Tim Pelayanan Kesehatan
b. Bukti Pelayanan Yang Diberikan
c. Akreditasi atau JCI
d. Audit Negara
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
TUJUAN DOKUMENTASI
• Sarana komunikasi
• Sebagai tanggung jawab
• Untuk informasi statistik
• Sarana pendidikan
• Sumber data penelitian
• Jaminan kualitas pelayanan
• sumber data pelayananasuhan gizi berkelanjutan
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
Tujuan Catatan Medis
▪ Sebagai penyediadata/riwayat pasien untuktreatmen selanjutnya dariteam kesehatan yang lain.
▪ Memungkinkan pasienuntuk memberikankeputusan (inform concern) thd treatmenyang akan diberikan
▪ Menyediakan rekamandiagnosis dan treatmendalam kasus sengketa.
Singapore Medical Association
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
CATATAN ASUHAN GIZI(Nutrition Care Record)
• Pendokumentasian catatan NCP pasien, akansangat menguntungkan, dalam hal berikut ini:
– Menjamin asuhan gizi lebih relevan, lengkap danefektip oleh karena didasarkan atas problem.
– Memberikan kesempatan tim kesehatan yanglain memahami masalah dan intervensinya.
– Memberikan kesempatan tim yang lainberpartisipasi dalam proses intervensi.
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
Dokumentasi dalam “Medical Record”
• Tiap unsur menggambarkanpengembangan kebijaksanaandalam hal: Who & Where
• Nutritional care adalah bagiandari “medical record”
• Dokumen resmi pasien
• Dokumen perawatan disertaiketerangan tanggal dan waktu.
• Adanya Jaminan kerahasiaan
• Periode waktu yang jelas
• Tata bahasa benar dan legal
• Penuh pengertian artinyakomentar negatif terhadap team lain tidak dimasukkan.
• Ringkas, jelas dan bermanfaat.
(JADA 103: 1061, 2003)
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
SYARAT DOKUMENTASI
• Dokumentasi LENGKAP, JELAS, SINGKAT, OBJEKTIF, dapat DIPERTANGGUNG JAWABKAN & AKURAT
• Catatan : tanggal, waktu dan pemberi layanan
• Tidak perlu kalimat lengkap tetapi lafal harus benar
• Hindari singkatan yang tidak jelas atau bermaknaganda
• Singkatan kata resmi tercatat dalam daftar singkatan
• Hindari opini, komentar, kritik atau debat antaranggota tim
• Pendokumentasian sesuai waktu pelayanan
• Di akhir catatan : tanda tangan, profesi dan Nama
• Tidak dapat diwakilkan
• Bila salah lakukan coretan garis di atasnya, tuliskankalimat yg benar dan bubuhi paraf didekatnya bukanmenghapus (bila dokumentasi manual; bilacomputerized, maka harus diperbaiki sesuai dengankebijakan institusi)
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
MACAM BENTUK PENDOKUMENTASIAN
• DAP (diagnosis, assessment, plan)• DART (data, action, response, treatment)• PIE (problem, intervention, evaluation)• PES (problem, etiology, symptoms)• IER (intervention, evaluation, revision)• HOAP (history, observation, assessment, plan)• SAP (screen, assess, plan)• SOAP (subjective, objective, assest, plan)• SOAPIER (subjective, objective, analysis/ assessment,• plan, intervention, evaluation, revisions)• ADIME format (Assessment, Diagnosis, Intervention, Mon,
Ev)
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
SOAP
SOAP
S : Subjective
▪ Informasi yang digalidari pasien, keluargaatau orang terdekatpasien
▪ Keluhan/ yang dirasakan oleh pasien
▪ Data mengenaipsikososial, budaya
▪ Aktifitas, gaya hidup▪ Riwayat gizi yang
berkaitan (pola –kebiasaan makan)
O : Objective
▪ Fakta, hasil observasiyang dapat diukur
▪ Diagnosa▪ Berat, umur, tinggi
badan, pola perubahanBB
▪ Data laboratorium▪ Data klinis ( mual, diare)▪ Diit yang diberikan▪ Obat
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
A : Assessment
• Interpretasi status pasien berdasarkan data subyektif dan obyektif
• Evaluasi riwayat gizi• Pengkajian data lab dan
obat• Pengkajian terhadap diit• Pengkajian pemahaman
dan motivasi pasien
P : Planning
• Tujuan terapi• Rencana Edukasi• Rekomendasi
asuhan gizi• Rencana monitoring
dan evaluasi
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
SOAP
ADIME
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
Nutrition Assessment
Sumber data
➢Informasi petugas kes.➢Wawancara pasien➢Rekam medik➢Observasi, pengukuran,hasil pemeriksaan
Dokumentasi
✓Waktu dan tanggal✓Data yang dikumpulkandibandingkan denganstandar✓Persepsi pasien✓Indikator yangditindaklanjuti
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
Nutrition Diagnosis
Sumber data
➢Terminologidiagnosis gizi.
Dokumentasi
✓Waktu dan tanggal✓Pernyataan diagnosagizi (format PES)
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
Nutrition Intervention
Sumber data
➢Penuntun Diet➢Hasil konsensus➢Penelitian mutakhir➢Bahan edukasi pasien➢Teori perubahanperilaku
Dokumentasi
✓Tanggal dan waktu✓Tujuan spesifikintervensi dan hasil yang diharapkan✓Daya terima pasien✓Rujukan✓Implementasi
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
Nutrition MonEv
Sumber data
➢Rekam medik pasien.➢Pengukuran: antropometri, teslaboratorium , kuesioner➢Wawancara dgn pasien, keluarga, survey, pre-post test.➢Evidence-based sources
Dokumentasi
✓Waktu dan tanggal.✓Hasil pengukuran dariindikator spesifik.✓Tujuan yang telahdicapai.✓Faktor-faktor yang✓mempengaruhi hasil✓Rencana, monitoring, tindak lanjut
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
CONTOH - CONTOH
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
CONTOH : Format ADIME
(A)
Asessment
Pasien laki-laki usia 55 thAntropometri :BB: 57 kgTB : 165 cmIMT: 20,9 kg/m² status gizi normalBiokimia : Belum ada pemeriksaan laboratoriumFisik/klinik :Ekstrimitas, otot, tulang : lemah, ada gangguan menelanDietary :Pola makan pasien 3 x sehari. Pasien suka makan yang asin-asin, seperti: ikan asin, pindang ( hampir setiap hari ± 1 - 2 potong setiap kali makan) sambal terasi dan lalapan, Pasien sangat suka mengkonsumsi makanan yang digoreng, contohnya tahu goreng (3-4 buah x sehari). Minum kopi 1-2x sehari. Nafsu makan pasien saat 1 hari sebelum dirawat agak menurun. Hasil recall 24 jam di RS : Energi = 1275 kkal, Protein 25 gram, lemak 43 gram, Karbohidrat 197 gram.
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
(D)
Diagnosa
NI-2.1 Inadekuat oral intake berkaitan dengan adanya gangguan reflek menelan ditandai dengan intake energi (72%), protein (52%), lemak (66%), karbohidrat (76%)NB-Belum siap untuk melakukan perubahan pola hidup berkaitan dengan kurangnya kemauan untuk berubah di tandai dengan pasien masih suka mengkonsumsi makananan yang asin-asin 3-4 x/minggu ( 1-2 potong setiap kali makan )
Intervensi Preskripsi diet :
Diet Rendah Garam 1800 Kalori, dalam bentuk makanan lunak lauk pauk giling + suplemen oral 2x150 cc,
Konseling : memberi motivasi makan dan informasi diet yang tepat
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
CONTOH : Format ADIME
Monitoring Asupan Energi dan zat gizi
Kepatuhan diet
Evaluasi Membandingkan Asupan Energi dan zatgizi dengan yang direncanakan.
Pemilihan bahan makanan apakah telah sesuai dengan diet yang dianjurkan
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
CONTOH : Format ADIME
Contoh Format SOAP
Subyektif •Keluhan utama : lemah, sulit menelan, nafsu makan menurun
•Pasien suka makan yang asin-asin, seperti: ikan asin, pindang ( hampir setiap hari ± 1 - 2 potong setiap kali makan) sambal terasi dan lalapan, Pasien sangat suka mengkonsumsi makanan yang digoreng, contohnya bala-bala (3-4 buah x sehari). Minum kopi 1-2x sehari
Obyektif • BB : 57 kg, TB : 165 cm
IMT : 20,9 kg/m²
• Dari riwayat gizi. Asupan energi = 1275 kkal (72,28%), Protein 25 g (51,81%), lemak 43 g (66%), Karbohidrat 197 g (75,62%).
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
Assessment Status gizi Normal
NI-2.1 Inadekuat oral intake berkaitan dengan adanya gangguan reflek menelan ditandai dengan intake energi (72%), protein (52%), lemak (66%), karbohidrat (76%)NB-Belum siap untuk melakukan perubahan pola hidup berkaitan dengan kurangnya kemauan untuk berubah di tandai dengan pasien masih suka mengkonsumsi makanan yang asin-asin 3-4 x/minggu ( 1-2 potong setiap kali makan )
Planning Preskripsi diet :Diet Rendah Garam 1800 Kalori, dalam bentuk makanan lunak lauk pauk giling + suplemen oral 2x150 cc, Konseling : memberikan motivasi makan dan informasi diet yang tepatFollow up intake makan 2-3 hari kemudian
Contoh Format SOAP
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
Form Skrining
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
Form Asuhan Gizi dan Dietetik
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
Care Plan
Tanggal/ jam ----18 Maret 2018/ 10.00Daftar Masalah----Malnutrisi Energi ProteinIntervensi (Farmakologis & Non Farmakologis)----Diet DM 1700 kkal 4 Porsi, protein 61 gram bentuk Lunak Tujuan dan Keluaran (outcome)---- Memenuhikebutuhan energi dan proteinminimal 80 %Optimalisasi status gizi secarabertahap menjadi 18,5 kg/m2Waktu evaluasi (tanggal) ----21 Maret 2018
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
Form Edukasi
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
Re-Asesmen
Asesmen Gizi
➢Antropometri
BB = 39 kg
➢Biokimia
Albumin = 2,94
➢Klinis/Fisik
TD = 120/80 mmHg; N = 84 x/mnt; RR= 20x/mnt; S= 36,8ºC.
Nafsu makan baik
Nyeri perut tidak ada
➢Asupan makan
TDM 1300 kkal +MC Komersial 200 ml + Roti porsi ke-4 + Sayur Berkuah (Luar RS)
E =1750 kkal, P=63g, L=45g, KH=261g
Diagnosa Gizi
Malnutrisi (NI 5.2) berkaitan dengan peningkatan kebutuhan zatgizi ditandai oleh % asupan makan SMRS E=72%, L=74%,KH=55% dan status gizi kurang (IMT 17,3)
Intervensi Gizi
➢Diet Lunak DM 1700 kkal, protein 61 gram
TDM 1300 kkal + MC komersial 1x200ml + Roti porsi ke-4
Monitoring & Evaluasi
➢Asupan makan, daya terima, berat badan, biokimia
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
Form Rujukan
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
Formulir Riwayat Gizi & Food Recall
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
Formulir Analisa Asupan
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
Formulir Asuhan Gizi
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
Formulir Kontrol Ulang
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
TAKE HOME MESSAGE
1. Dokumentasi gizimerupakan hal yang harusdiperhatikan dalampelayanan gizi
2. Dokumentasi gizidisyaratkan dalam standarakreditasi/ JCI
3. Macam dokumentasi yang dilakukan dapatdisesuaikan dengankebijakan institusi
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18
TERIMA KASIH
Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18