dolor

Dolor y Evaluación Guatemala 2014

E.U. María José Errázuriz Koppmann

Especialista Dolor y Cuidados Paliativos Hospital Luis Calvo Mackenna

Santiago CHILE

El dolor es una forma de

alerta del organismo ante

una agresión

DOLOR

IASP

EXPERIENCIA SENSORIAL Y EMOCIONAL NO PLACENTERA, ASOCIADA CON UN DAÑO TISULAR ACTUAL O POTENCIAL QUE SE ACOMPAÑA DE UN FUERTE COMPONENTE AFECTIVO.

Historia del dolor

� Mesopotamia (3000 años AC...)

�  Dolor perisférico = Corteza de sauce llorón ASPIRINA

�  Dolor central = Adormidera

OPIO MORFINA

Historia del dolor

�  Dolores abdominales: Mandrágora y Bereño ATROPINA ESCOPOLAMINA �  Nauseas y vómitos: Cannabis Sativa MARIHUANA

Historia del dolor

�  Antiguo Egipto :

�  Adormidera blanca o negra

�  Moscas

�  Raices

�  Israel :

�  Tratamiento a base de alcohol

Historia del Dolor

�  China : � Acupuntura � Cannabis

�  Griegos :

� Adormidera � Corteza de sauce

Historia del dolor

�  Romanos : �  Opio

�  Renacimiento :

�  Conocimiento del ser humano

GENERALIDADES

�  El dolor puede tener distintos significados.

�  Se valora culturalmente el hecho de tener una mayor

resistencia al dolor, incluso llevandolos a la categoría de

héroes.

�  En ocasiones se ha perdido la capacidad de advertir que el

dolor es una manifestación de una enfermedad, a la que

hay que tratar para que no avance a la irreversibilidad.

Dolor �  Sub diagnosticado

�  Dificultades evaluación �  Desconocimiento acerca de los tipos de dolor y su

presentación

�  Mal tratado �  Desconocimiento farmacología �  Temor a efectos adversos �  Temor a la adicción

SNC : reacción al dolor

Estímulo doloroso

Cognición y Emoción

Respuestas de evitación y autonómicas

Generalidades �  Desde que edad se percibe dolor?

�  Maduración del sistema nervioso �  3ª y 5ª semana.

Nocicepción vs dolor evidencias en el feto

�  Axones talamo corticales : 24 sem

�  Potenciales evocados: 25 sem

�  Sueño – vigilia (EEG): 20 sem

�  Respuesta tacto y sonidos : 20 sem

�  Memoria : 3er trim

�  Conciencia fetal : 20 sem

Anesthesiology 2001:95(4);823

Conclusiones

�  El momento en que el feto puede experimentar dolor es controvertido.

�  Los fetos pueden montar una respuesta de estrés asociada al dolor precozmente.

�  Se recomienda proveer analgesia fetal en cirugía intrauterina y en abortos tardíos.

Dolor no tratado

�  Enlentece recuperación.

�  Resistencia a procedimientos.

�  Altera patrón de sueño y el apetito.

�  Impide el aprendizaje y el desarrollo.

Efectos adversos del dolor Respiratorios :

- Disminuye CRF, volumen

corriente y VEF.

- Disminuye la capacidad vital

- Menor distensibilidad torácica por aumento del

tono muscular.

- Aumenta la frecuencia respiratoria.

- Acumulación de secreciones, atelectasia e

infección respiratoria.

Efectos adversos del dolor

Cardiovasculares :

�  Taquicardia �  Aumento de la presión arterial por estimulación simpática. �  Mayor trabajo miocárdico. �  Aumento del consumo de O2.

Efectos adversos del dolor Neuroendocrinos y

metabólicos:

�  Retención de Na y H2O

�  Hiperglicemia

�  Aumento de cuerpos cetónicos

�  Aumento del ácido láctico

�  Mayor consumo O2

�  Balance nitrogenado negativo.

Efectos adversos del dolor Neuroendocrinos y

metabólicos:

�  Aumento del tono simpático

�  Estímulo hipotalámico

�  Liberación de catecolaminas

�  Hormonas catabólicas: �  cortisol �  ADH �  glucagón

Efectos adversos del dolor

Gastrointestinales :

- Ileo, disminución del

vaciamiento gástrico, nauseas

y vómitos.

Urinarios :

Menor motilidad de uretra y vejiga, dificultad miccional.

Efectos adversos del dolor Psicológicos :

-Miedo, ansiedad y

mala relación con el personal de salud.

Inmunomodulación :

-Stress físico y psicológico produce depresión

de la respuesta inmune

Efectos adversos del dolor Coagulación :

- Aumenta la viscosidad sanguínea y la

agregación plaquetaria.

- Disminuye el tiempo de coagulación y la

fibrinolisis.

Clasificación del dolor

� Dolor Agudo : �  Limitado en el tiempo (±1 mes). �  Adecuado a la lesión y a su reparación.

� Dolor Crónico : �  Persiste mas allá de la lesión. �  Síntoma de una enfermedad mayor.

Clasificación del Dolor

Desde el punto de vista clínico y relacionado con el

órgano o sitio de activación del impulso doloroso

existen 4 tipos de dolor:

1)  Somático

2)  Visceral

3)  Neuropático

4)  Mixto

Clasificación del dolor 1)   Dolor Somático:

�  Receptores para el dolor

(nociceptores) localizados en

estructuras somáticas. �  piel, huesos, articulaciones, músculos y tendones.

�  Sensaciones definidas y localizadas.

�  Dolor "sordo" hasta "punzante“.

Clasificación del dolor 2) Dolor Visceral

�  Producto de la compresión,

isquemia, contractura y

dilatación sanguínea o de

estructuras viscerales �  intestinos, peritoneo, hígado, vesícula, otros.

�  Inervadas con receptores viscerales.

�  Conectadas al sistema neurovegetativo.


�  Vaga localización.

�  Asociado a respuestas autonómicas

�  náuseas, vómitos, sudoración, taquicardia, hipotensión, otros.

�  Descrito como presión, retorcimiento y cólico.


3) Dolor Neuropático

�  Lesiones del sistema nervioso

central y/o periférico, presentes o pasados.

�  No se genera en receptores del dolor.

�  Zonas afectadas (troncos nerviosos, plexos, sistema nervioso central y periférico) generan impulsos nerviosos espontáneos o evocados.


�  Sensación dolorosa descrita

como "lancinante" o

sensaciones anormales

desagradables disestésicas .

�  frío, ardor, calambre, hormigueo.

�  Episodios conocidos como " descarga de corriente " en

áreas del cuerpo que tienen alterada la sensibilidad.

Evaluación del dolor

El dolor es esencialmente una experiencia subjetiva...

Objetivos de la evaluación :

�  Detectar la presencia de dolor.

�  Estimar el impacto en el paciente.

�  Diseñar estrategias.

�  Evaluar la efectividad del tratamiento.

El dolor visto por el niño …

“El dolor es de color rojo, tiene una cabecita como círculo, tiene ojos blancos y rojos y colmillos, tiene uñas y pies “.

Hector Espinoza

5 años

Escalas medición dolor

�  Conductuales

�  Fisiológicas

�  Autoreporte

Escalas conductuales evaluacion dolor

�  Llanto

�  Expresión facial

�  Reacción al contacto físico

�  Posicion piernas

�  Movimientos corporales

Escalas conductuales evaluacion dolor

�  Cualquier edad

�  Sin perturbar paciente

�  Funcionalidad y dolor

�  Reproducible

�  respuestas contenido subjetivo �  llanto: dolor o ansiedad?


Evaluación Conductual: FLACC

Escalas fisiológicas evaluación dolor

�  Frecuencia cardiaca

�  Presion arterial

�  Tamaño pupilar

�  Sudoracion palmar

�  Variabilidad frecuencia cardíaca

�  Cortisol plasmático

�  Glicemia

Escalas fisiológicas evaluación dolor

�  Cualquier edad

�  Pacientes intubados

�  Parámetros no reflejan solo dolor

�  Parámetros bioquímicos requieren tiempo

(y a veces punciones)

Escalas de autoreporte evaluación dolor

�  Niños mayores de 4 - 6 años.

�  Fácil aplicación.

�  Gold standard mediciones dolor.

�  Se refiere a componente emocional del dolor.

�  No discriminarían dolor de ansiedad.

�  Solo en pacientes que verbalizan.


�  Auto-reporte �  E.V.A.

�  Numérica �  Oucher �  Colores


Escala Visual Análoga Numérica •  Simple. •  Puede usarse escrita o verbal. •  Puede usarse por teléfono. •  Supera barreras idiomáticas. •  Puede medir intensidad de dolor y eficacia analgésica. •  Puede usarse para dolor agudo o crónico.


0….1.…2.…3.…4….5…6….7….8….9….10

• Escala Visual Análoga Numérica


0 10

•  Escala Visual Análoga Numérica


• Oucher ó Escala Visual Análoga de Caras


• Escala Visual Análoga de Color

Evaluación dolor: en suma

�  < 4 años desarrollo intelectual

�  fisiológicos

�  conductuales

�  mixtos

�  flacc

En resumen …

�  Mayores de 4 años desarrollo intelectual, aplicar

escalas:

�  AUTOREPORTE

�  EVA

�  FLACC

Control del Dolor

Tratamiento No Farmacológico:

�  Cognitivo: �  Distracción (juegos, cuentos, canciones, otros) “Imaginería”,

Hipnosis (realizada por personal entrenado).

�  De comportamiento: �  Respiración profunda, relajación, otros.

�  Físico: �  Tacto, caricias, aplicación de calor o frío.

Control del Dolor

Tratamiento Farmacológico:

�  Escala Analgésica

�  Administración de fármacos por horario y vías

indicadas.

�  Individualizado

ESCALA ANALGÉSICA

Codeína Tramadol Oxicodona

Morfina Metadona Fentanyl

Oxicodona

Opioide potente + AINE +

coadyuvante

Opioide débil +AINE + coadyuvante

Paracetamol Metamizol

AINE + coadyuvante

Coadyuvantes: Amitriptilina, Gabapentina, Prednisona, Clonidina, Ketalar.

EL DOLOR AJENO

SIEMPRE DUELE MENOS

GRACIAS!!!!!

dolor

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