dolor abdominal agudo
TRANSCRIPT
ABDOMEN
AGUDODr. Héctor Daniel Hurtado Morineau R1CG
Se entiende por abdomen agudo a todo proceso patológico intraabdominal, de
reciente inicio, que cursa con dolor, repercusión sistémica y requiere de un
rápido diagnóstico y tratamiento.
El 25% de los pacientes que acuden al servicio de urgencias presentan dolor abdominal
Corresponde del 5 al 10% de todas las visitas al servicio de urgencias
5 a 10 millones de pacientes acuden con abdomen agudo en E.U. anualmente.
CAUSAS DOLOR ABDOMINAL URGENTE
37%
31%
11%
4%
4%
3%
3%
2% 2% 1%
Dolor no específico
Apendicitis aguda
Colecistitis aguda
Obstrucción Intestinal
Patología ginecológica
Pancreatitis aguda
Cólico renal
Ulcera perforada
Cáncer
Enfermedad diverticular
Dolor Visceral
Dolor Somático (Parietal)
Dolor Referido
Existen tres tipos de dolor abdominal:
1) Dolor visceral
Originado en las vísceras y el peritoneo visceral.
Los estímulos dolorosos se transmiten por el sistema simpático hasta el ganglio raquídeo y de aquí al asta posterior medular por donde llegarán hasta el tálamo.
Es un dolor de carácter sordo y de localización poco precisa
Se puede acompañar de sintomatología vagal. Ej.: dolor periumbilical al comienzo de una
apendicitis aguda.
2) Dolor somático o parietal:
Originado en las estructuras de la pared abdominal y el peritoneo parietal.
Los estímulos se transmiten por los nervios periféricos correspondientes a los dermatomas, hasta el asta posterior medular.
A este nivel: 1. Puede haber un reflejo autónomo a través de las
vías eferentes simpáticas. 2. Pueden transmitirse impulsos al asta anterior =
componente motor (contractura muscular) Es un dolor agudo, intenso y bien localizado. Ej.: dolor en F.I.D. en la apendicitis.
Respuesta peritoneal: lesión celular e infección
3) Dolor referido.
Dolor referido. Se percibe en regiones anatómicas
diferentes a la zona de estimulación. Se produce porque esta zona de
estimulación comparte el segmento neuronal sensorial con el área dolorosa.
Ej.: dolor referido al hombro derecho en colecistitis aguda o absceso subfrénico
DOLOR ABDOMINAL : LOCALIZACIONES VISCERALES/SOMATICAS/REFERIDAS
DOLOR ABDOMINAL : LOCALIZACIONES VISCERALES/SOMATICAS/REFERIDAS
Las causas desencadenantes del dolor abdominal se pueden agrupar en tres grandes grupos:
Mecánicos:Son la tracción, la distensión y estiramiento sobre las capas musculares de las vísceras huecas, el peritoneo y la cápsula de las vísceras macizas; es importante que se produzca de modo brusco pues una instauración progresiva puede no ocasionar dolor.
Inflamatorio:La liberación de sustancias implicadas en el proceso inflamatorio tanto físico como infeccioso es un poderoso estímulo doloroso.
Isquémicos:El cese de riego sanguíneo a una víscera, ya sea primario por embolia o trombosis o secundario por torsión de su pedículo vascular, provoca dolor debido a la irritación que provoca la concentración de determinados metabolitos tisulares.
CLASIFICACION DEL ABDOMEN AGUDO SEGUN ETIOLOGIA Y MECANISMO DE PRODUCCION
I . ABDOMEN AGUDO DE TIPO INFLAMATORIO
II. ABDOMEN AGUDO DE TIPO OBSTRUCTIVO
III. ABDOMEN AGUDO DE TIPO PERFORATIVO
IV. ABDOMEN AGUDO DE TIPO VASCULAR V. ABDOMEN AGUDO TRAUMÁTICO VI. DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO
ESPECÍFICO
Abdomen agudo de tipo inflamatorio
Corresponden a los pacientes con patologías Inflamatorias intraabdominales como: Apendicitis, peritonitis, abscesos Intraabdominales, pancreatitis, Diverticulitis, otros que produzcan Inflamación o Infección Intraabdominal;
Generalmente son pacientes menores de 30 años y pueden o no requerir tratamiento quirúrgico
Abdomen agudo de tipo obstructivo
Corresponden a los pacientes con patologías obstructivas intraabdominales como: bridas, hernias, eventraciones, vólvulus, masas, Intususcepción, otras obstrucciones de vísceras huecas;
Generalmente son pacientes mayores de 30 años, generalmente tienen antecedentes de cirugías previas y en estos pacientes se requiere con mayor frecuencia el manejo quirúrgico
Abdomen agudo de tipo perforativo
Corresponden a los pacientes con patologías perforativas intraabdominales como: Ulcera perforada, colecistitis perforada, neoplasias perforadas, otras perforaciones de órganos Intra – Abdominales.
Generalmente son pacientes mayores de 60 años, generalmente el diagnóstico tardío presenta alta morbilidad y mortalidad y siempre son quirúrgicos
Abdomen agudo de tipo vascular
Corresponde a los pacientes con patologías vasculares intraabdominales que producen hemorragia y/o isquemia como: embarazo ectópico roto (EER), accidentes vasculares mesentéricos arteriales o venosos, aneurisma de aorta abdominal infrarrenal rotos y otras causas de hemorragia Intra Abdominal o Retro Peritoneal
Generalmente son pacientes mayores de 60 años (Excepción de EER), generalmente el dolor abdominal no corresponde con los hallazgos al examen físico y se requiere especialmente en estos pacientes un reconocimiento y un diagnóstico temprano
Abdomen agudo traumáticoCorresponden a los pacientes con patologías dolorosas agudas intraabdominales, pero con trauma abdominal previo como: hematoma de la pared abdominal y todas las lesiones abdominales y retroperitoneales traumáticas.
Dolor abdominal no especificoCorresponde a los pacientes con patologías dolorosas aguda intraabdominales no traumáticas cuya etiología no se ha logrado definir y en el cual se descartaron las causas más comunes de Abdomen Agudo; generalmente corresponde a pacientes de sexo femenino, generalmente a pacientes jóvenes previamente sanos, usualmente presentan depresión y/ o trastorno psicosociales, usualmente el dolor es menos intenso y mayor de 24 horas y las manifestaciones clínicas adicionales están ausentes o son atípicas.
ABDOMEN AGUDO CLASIFICACION DE BOCKUS
GRUPO A. PADECIMIENTOS INTRAABDOMINALES QUE REQUIEREN CIRUGÍA INMEDIATA1) Apendicitis aguda complicada (Absceso o perforación) 2) Obstrucción intestinal con estrangulación3) Perforación de víscera hueca : Úlcera péptica
perforada, perforación diverticular de colon, perforación de íleon terminal, perforación de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno.
4) Colecistitis aguda complicada ( piocolecisto, enfisematosa en el diabético )
5) Aneurisma disecante de aorta abdominal6) Trombosis mesentérica7) Ginecológicas : quiste de ovario torcido, embarazo
ectópico roto8) Torsión testicular9) Pancreatitis aguda grave ( necroticohemorrágica)
ABDOMEN AGUDO CLASIFICACION DE BOCKUS
GRUPO B. PADECIMIENTO ABDOMINALES QUE NO REQUIEREN CIRUGÍA
1) Enfermedad acidopéptica no complicada
2) Padecimientos hepáticos : hepatitis aguda, absceso hepático
3) Padecimientos intestinales ( gastroenteritis, ileítis terminal, intoxicación alimentaria)
4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral
5) Padecimientos ginecológicos : enfermedad pélvica inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual
6) Peritonitis priamria espontánea ( en cirróticos)
7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes
8) Causas poco frecuentes: Porfiria, saturnismo, vasculitis, etc.
ABDOMEN AGUDO CLASIFICACION DE BOCKUS
GRUPO C. PADECIMIENTO EXTRAABDOMINALES QUE SIMULAN ABDOMEN AGUDO1) Infarto agudo del miocardio2) Pericarditis aguda3) Congestión pasiva del hígado4) Neumonía5) Cetoacidosis diabética6) Insuficiencia suprarrenal aguda7) Hematólogicas: anemia de células falciformes,
púrpura de Henoch - Schonlein
Causas de dolor abdominal según su velocidad de desarrollo:
INSTAURACIÓN BRUSCA (INSTANTÁNEO): Úlcera perforada. Rotura de un vaso de calibre
grueso(traumatismo, agresión con arma blanca o de fuego).
Rotura de absceso o hematoma. Rotura de embarazo ectópico. Infarto de órgano abdominal. Neumotórax espontáneo. Rotura de aneurisma de aorta disecante
Dolor Repentino Agudo Insoportable
COMIENZO RÁPIDO (EN UNOS MINUTOS):
Perforación de víscera hueca.
Oclusión intestinal alta. Pancreatitis. Colecistitis aguda. Cólico renal. Infarto mesentérico. Diverticulitis. Embarazo ectópico. Apendicitis (menos común).
Inicio Rápido de Dolor Grave Constante
DESARROLLO GRADUAL (POCAS HORAS DE EVOLUCIÓN)
Apendicitis (común). Hernia estrangulada.
Oclusión intestinal baja.
Colecistitis. Pancreatitis. Diverticulitis
Perforación de tumor gástrico o colónico.
Amenaza de aborto. Salpingitis. Retención urinaria. Infarto intestinal. Gastroenteritis.
Dolor Gradual Constante
Dolor Intermitente, Cólico en Aumento, con Intervalos sin Dolor
Diagnóstico diferencial del abdomen agudo por su localización
CUADRANTE SUPERIOR DERECHO
Colecistitis aguda Úlcera duodenal perforada Pancreatitis aguda Hepatitis aguda Hepatomegalia congestiva aguda Neumonía con reacción pleural Pielonefritis aguda Angina de pecho Hepatitis aguda Absceso hepático
Diagnóstico diferencial del abdomen agudo por su localización
CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO
Rotura de bazo Úlcera gástrica o yeyunal perforada Pancreatitis aguda Rotura de aneurisma aórtico Colon perforado (tumor, cuerpo extraño) Neumonía con reacción pleural Pielonefritis aguda Infarto miocárdico agudo
Diagnóstico diferencial del abdomen agudo por su localización
CENTRAL (PERIUMBILICAL)
Obstrucción intestinal Apendicitis Pancreatitis aguda Trombosis mesentérica Hernia inguinal estrangulada Aneurisma aórtico en proceso de disección o rotura Diverticulitis (intestino delgado o colon) Uremia
Diagnóstico diferencial del abdomen agudo por su localización
CUADRANTE INFERIOR DERECHO
Apendicitis Salpingitis aguda, absceso tuboovárico Embarazo ectópico roto Quiste ovárico torcido Adenitis mesentérica Hernia inguinal estrangulada Diverticulitis de Meckel Diverticulitis cecal
Diagnóstico diferencial del abdomen agudo por su localización
CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO
Diverticulitis sigmoidea Salpingitis aguda, absceso tuboovárico Embarazo ectópico roto Quiste ovárico torcido Hernia inguinal estrangulada Colon descendente perforado (tumor, cuerpo extraño) Ileítis regional Absceso del psoas Cálculo ureteral
ANAMNESIS COMPLETA
Comienzo y duración de dolor Características del dolor Localización del dolor Factores agravantes y de alivio Síntomas asociados Historia menstrual (mujeres)
FACTORES QUE AGRAVAN O ALIVIAN EL DOLOR
POSTURA Acostado Inmóvil. Movimiento (caminar) Piernas Flexionadas Flexión hacia el frente
INGESTA Liquidos caliente/frío Alimentos grasos,
fritos chocolate col,
legumbres proteínas
FUNCIÓN INTESTINALEructosFlatulenciasEvacuación IntestinalVómito
OTRAS FUNCIONESMicciónCiclo Menstrual
Síntomas Constitucionales Anorexia, náusea y vómito Fiebre y escalofrío. Diarrea Estreñimiento Cantidades pequeñas de sangrado Ictericia
SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES
Vómitos: Suelen ser síntoma frecuente en las enfermedades abdominales acompañados por náuseas, dependiendo de la causa de los mismos. Podemos reconocer tres mecanismos principales:
a) Irritación intensa de los nervios del peritoneo o mesenterio (perforación de víscera hueca, apendicitis, etc.).
b) Obstrucción de conducto dotado de musculatura lisa (intestino, colédoco, etc.).
c) Acción de toxinas sobre centros bulbares.
DIGESTIVOS:
Ritmo intestinal: Los cambios en el hábito intestinal nos ayudan a valorar los cuadros oclusivos, pudiendo aparecer falta de emisión de gases y heces antes de instaurarse el proceso doloroso.Un cuadro de diarrea con dolor abdominal cólico, vómitos y febrícula nos encamina hacia un diagnóstico de gastroenteritis.
Anorexia Características de las heces
Extraabdominales:
Fiebre: está en relación con el estado séptico del paciente.
Sintomatología urinaria: Puede aparecer tanto en procesos urológicos como intestinales: apendicitis retrocecal, diverticulitis o neoplasis perforadas.
Trastornos ginecológicos: Es importante conocer la historia ginecológica previa en las mujeres, fecha teórica de ovulación, anticonceptivos orales, dispositivos intrauterinos, etc.
Tos y/o disnea Dolor torácico Mareo, síncope
Cirugía abdominal previa + dolor abdominal cólico Obs. Int. secundaria a adherencias
Otras enfermedades En pacientes con riesgo de padecer ciertas enfermedades abdominales
Historia de enfermedad vascular periférica o enfermedad arterial coronaria y dolor abdominal Isquemia mesentérica
Historia de cáncer Obs. Int. por recidiva de cáncer
ANTECEDENTES MEDICOS
AINEs Aspirina e Ibuprofeno ↑ riego complicaciones de enfermedad ulcerosa péptica.
Corticoides Enmascarar fiebre y signos de inflamación Exploración abdominal es menos fiable
ATB Esconden diagnóstico: Peritonitis menos dolor Diarrea y dolor abdominal Colitis
seudomembrona
MEDICAMENTOS
EXPLORACION FISICA
- Funciones vitales para detectar sepsis.
- Estado de mucosas: Hidratación, Ictericia
- Estado general: Nivel de nutrición y órganos que puedan estar en falla.
INSPECCIÓN
VALORACION DEL ASPECTO GENERAL
• Peritonitis Aspecto de gravedad, tumbados en cama, tomado el lado afecto y con rodillas flexionadas a tórax
• Dolor x ruptura de aneurisma de aorta Inquietos c/incapacidad de postura cómoda
• Sépticos Débiles y aletargados• Cólicos ureterales Retuercen al dolor.
INSPECCIÓN
• Distensión generalizada con ombligo invertido: obesidad, distensión gaseosa, Obstrucción Intestinal.
• Distensión de la mitad inferior: vejiga distendida, embarazo, masa ovárica.
• Distensión generalizada con el ombligo evertido: ascitis, tumor, hernia umbilical.
• Abdomen excavado: Hernia diafragmática, emaciación, reemplazo de la grasa subcutánea con músculo.
• Rigidez visible Peritonitis.
PALPACIÓN – PERCUSIÓN:
Presencia y extensión de la rigidez muscular
Puntos dolorosos Sensibilidad cutánea Masas abdominales Orificios herniarios Signos de irritación
peritoneal. Matidez hepática Liquido libre Descartar aire libre
intraperitoneal, distensión de asas
SIGNOS ESPECIALES :
Murphy. Mc Burney. Obturador Tos Positiva Talón Positivo Equimosis en flancos Crepitaciones subcutáneas Blumberg O rebote positivo
PUNTOS DOLOROSOS
EN LOS PADECIMIENTOS DEl HÍGADO Y VESÍCULA
Punto escápulo-apexianoEn la punta del omoplato derecho.
Punto costal (Chauffard)En la extremidad anterior de la décima costilla derecha.
Punto císticoUnión del borde externo del recto anterior con cartílago de la novena costilla derecha.
Punto epigástricoEn el punto medio de la línea que une el ombligo al apéndice xifoides.
OTROS
Dolor en el páncreas1ro anterior y se refleja el dorso en forma de cinturón
Característica dolorosa del riñónLocalizada en el retroperitoneo, el dolor es referido, el paciente siente dolor en sus genitales.
Punto OváricoLínea de la espina iliaca antero superior al tubérculo del pubis, va el ligamento inguinal, se toma el punto medio.
EXAMEN RECTAL
Apendicitis de tipo pélvicoSangre en heces, Hemorroides,Proceso inflamatorio gastrointestinalUlcera péptica.
Si se palpa una masa: absceso pélvico neoplasia,enfermedad ginecológica, prostatitis aguda.
EXAMEN DE GINECOLÓGICO Examinar presencia de masas, dolor en
FID y pélvico :
Enfermedad inflamatoria pélvicaembarazo ectópicoQuiste de ovarioNeoplasia ginecológica.
AUSCULTACIÓN
• Ausencia de RHA: No peristalsis, por peritonitis, isquemia o gangrena intestinal, íleo adinámico.
• Ruidos Intermitentes: Sincrónicos con el dolor por obstrucción, sino lo son por cuadro gastroentérico.
• Ruidos de timbre metálico o de lucha:Obstrucción intestinal.
AUSCULTACIÓN
HALLAZGOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
Sensibilidad y Defensa. Ausencia de Ruidos Intestinales Prueba del Obturador Positiva Prueba del Psoas Positiva Signo de Rebote (Blumberg-
McBurney) Dolor abdominal al caminar Prueba del choque de talón
(Markle) Signo de Rovsing Positivo
SIGNOS “INVARIANTES” EN ABDOMEN QUIRURGICO
• Distensión abdominal. • Abdomen inmóvil
involuntario.• Tumor abdominal de
aparición reciente y doloroso
• Contractura abdominal. • Hipersensibilidad de la
pared abdominal.• Dolor a la descompresión.• Percusión dolorosa del
abdomen
PRUEBAS DE LABORATORIO Hemograma, velocidad de sedimentación, Proteína
C Reactiva Grupo y Rh Tiempos de coagulación Bioquímica: glicemia,N2 ureico y creatinina. Ionograma (ES) Transaminasas- lipasa- amilasa, Bilirrubina General de orina (prueba rápida con tira) para
descartar patología urinaria: hematuria Gasometría Prueba embarazo
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
Radiología:
• IMÁGENES:
1. Ileo (distensión de asas, niveles H-A).
2. Neumoperitoneo.
3. Calcificaciones (litiasis biliar, renal, pancreática).
Radiografia de tórax: Evaluación preoperatorio, puede mostrar
trastornos supradiafragmáticos, procesos patológicos intratorácicos, amplitud de los movimientos del diafragma, aire libre intraabdominal
Radiografia de Abdomen No son útiles en Abdomen Agudo, solo tienen
alguna utilidad 1 de cada 10 radiografías Distribución del gas en el interior de las asas
intestinales, borramiento de las líneas del psoas, hepatomegalia e incluso la existencia de tumores intraabdominales o colecciones purulentas.
Ecografía• Colecciones líquidas intraperitoneales.• Masas tumorales, abscesos.• Patología pancreáticobiliar.• Apendicitis aguda• Patología nefrourológica.• Patología ginecológica.• Aneurisma aórtico. T.A.C. INDICACIONES:• Colecciones, abscesos, tumores.• Estudio del retroperitoneo.• Dudas diagnósticas con otros métodos (eco).
TRATAMIENTO URGENTE
Hospitalizar Control de constantes. Ayuno absoluto. Toma de muestra de sangre para analítica.
- Petición básica: Hematología y bioquímica elemental.- Si sospecha de pancreatitis: amilasa.- Si sospecha de IAM: CPK, CPK-MB.- Si sospecha de isquemia mesenterica, obstrucción intestinal, hernia o eventración incarcerada, sepsis o cualquier otra entidad que impresione de gravedad: gasometría arterial.
- Sí presenta ictericia, coluria, acolia, o hepatopatía: perfil hepático.
- Sí presenta traumatismo, hemorragia digestiva: piloto para pruebas.
Establecer via de perfusión venosa. Aporte de líquidos para tratar la caída de
TA Mejorar la ventilación aportando oxígeno
con mascarilla.
Colocar sonda nasogástrica en Hemorragia de tubo digestivo alto, sospecha de perforación viscera hueca, pancreatitits u obstrucción intestinal.
Sondaje vesical para controlar el ritmo de diuresis en todo enfermo que consideremos grave.
No administrar analgésicos hasta diagnóstico o decisión terapéutica.
En heridas abdominales con evisceración: cubrir la zona con compresas mojadas con suero salino y paño esteril.
La laparoscopia se ha convertido en una técnica importante en el tratamiento de pacientes con dolor abdominal agudo.
En un estudio de 255 pacientes con infección agudaabdomen, la laparoscopia proporciono un diagnóstico definitivo en el 93%, y el restante 7% fue necesaria la laparotomia para el diagnóstico.
El tratamiento del dolor abdominal agudo era exclusivamente laparoscópico en el 73% de los pacientes, mientras que el 23% fueron tratados con cirugía convencional.
Más recientemente, varios autores informaron sobre experiencias favorables con la laparoscopia en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con dolor abdominal agudo.
La precisión diagnóstica de la laparoscopia varió de 93% a 100%.
Logro un tratamiento definitivo de la enfermedad en el 44% al 73% de los casos.
Del 10% al 38% de los pacientes requirieron laparotomía para el tratamiento definitivo.
En 20% a 38% de los pacientes, la laparoscopia reveló ninguna anormalidad o sea una enfermedad que no requiere de cirugía para el tratamiento adecuado.
Las tasas de morbilidad varió de 0 a 20%, y las tasas de mortalidad varían de 0 a 5%.