11

EL DOLOR EN EL DOLOR EN PEDIATRIAPEDIATRIA

““SOCIEDAD HONDUREÑA PARA EL ESTUDIOSOCIEDAD HONDUREÑA PARA EL ESTUDIO

Y TRATAMIENTO DEL DOLOR”Y TRATAMIENTO DEL DOLOR”

2

BibliografíaBibliografía Luther m. Talbert, MD, Favog, Ernest n. Kraybill, MD, and H. D. Luther m. Talbert, MD, Favog, Ernest n. Kraybill, MD, and H. D.

Potter: adrenal cortical response to circumcision in the neonate. : Potter: adrenal cortical response to circumcision in the neonate. : Obstetric. Gynecol. 48: 208 - 210. Aug. 1976.Obstetric. Gynecol. 48: 208 - 210. Aug. 1976.

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Fernandez, MaD. E., Pain in Neonates, An Pediatr 2003; 58: 293-295.Fernandez, MaD. E., Pain in Neonates, An Pediatr 2003; 58: 293-295.

3

DOLOR

“UNA SENSACION DESAGRADABLE Y UNA EXPERIENCIA EMOCIONAL

ASOCIADA A DAÑO TISULAR ACTUAL O POTENCIAL O DESCRITO EN

TERMINOS DE DAÑO COMO TAL”

4

DOLOR PATOLOGICO

EL DOLOR SEVERO Y PERSISTENTE,

EL DOLOR MODERADO QUE SE PROLONGA

EN EL TIEMPO,

QUE ALTERA EL SUEÑO Y EL RITMO

NORMAL DE VIDA,

CESA EN SU FUNCION DE PROTECCION,

DISMINUYE LA SALUD,

DISMINUYE LA CAPACIDAD FUNCIONAL.

5

EL DOLOR Y EL “YO”

“ME DUELE, LUEGO EXISTO”

6

Jacobson B, y cols. Perinatal Origin of Adult Self-destructive Behavior. Acta Scand. 1987; 76:364-371.

Cannon M y cols. Neonatal Origins of Schizophrenia. Arch. Dis. Child.

1998; 78: 1-8.

7

Experiencias adversas alrededor del nacimiento pueden cambiar el curso del desarrollo cerebral y predisponer al individuo a un desarrollo anormal, asociado con Psicopatologìas y problemas emocionales como la esquizofrenia, ansiedad, depresiòn, suicidios en la adolescencia y edad adulta, respuestas alteradas al dolor y estados de dolor intratable.

8

VENO-PUNCIONES PRACTICADAS EN NIÑOS HOSPITALIZADOS EN LA EMERGENCIA PEDIATRICA BMI-HE

UNA MEDICION

EdadEdad SexoSexo No.No.

4 días4 días FF 1111

2 años 9 meses2 años 9 meses MM 11

1año 6 meses1año 6 meses FF 1010

15 años15 años MM 55

2 días2 días FF 55

2 años2 años FF 11

4 años4 años MM 66

7 años7 años FF 88

9 años9 años MM 22

13 años13 años FF 22

7 años7 años MM 11

6 años6 años MM 11

9

MUCHAS DE LAS PRACTICAS MAS COMUNES EN LA ATENCION MEDICA PROVOCAN DOLOR, EL CUAL NO SE DIMENSIONA CORRECTAMENTE POR LO CUAL NO SE PREVEE, NI SE TRATA.

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DESARROLLO DEL SISTEMA DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSONERVIOSO

MULTIPLICACION GLIALMULTIPLICACION GLIAL FORMACIONES DENDRITICASFORMACIONES DENDRITICAS INTERCONEXCION AXONALINTERCONEXCION AXONAL MIELINIZACIONMIELINIZACION FACTOR DE CRECIMIENTO FACTOR DE CRECIMIENTO

NEURALNEURAL

11

MITOS QUE VENCERMITOS QUE VENCER

EL FETO Y EL RECIEN NACIDO NO EL FETO Y EL RECIEN NACIDO NO SIENTEN DOLORSIENTEN DOLOR

EN EL NIÑO EL DOLOR DURA POCOEN EL NIÑO EL DOLOR DURA POCO LOS NIÑOS OLVIDAN LOS LOS NIÑOS OLVIDAN LOS

EPISODIOS DOLOROSOS Y SUS EPISODIOS DOLOROSOS Y SUS CIRCUNSTANCIASCIRCUNSTANCIAS

EL UMBRAL DEL DOLOR EN LOS EL UMBRAL DEL DOLOR EN LOS NIÑOS ES ALTONIÑOS ES ALTO

EL DOLOR NO DAÑA LOS NIÑOSEL DOLOR NO DAÑA LOS NIÑOS

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DESARROLLO DE LAS VIAS DESARROLLO DE LAS VIAS SENSORIALESSENSORIALES

EN EL EMBRION Y EL FETOEN EL EMBRION Y EL FETO

El desarrollo sináptico entre las fibras sensoriales y El desarrollo sináptico entre las fibras sensoriales y el cuerno dorsal del cordón espinal, está completo a el cuerno dorsal del cordón espinal, está completo a la la sextasexta semana semana

Los receptores sensitivos cutáneos orales aparecen a Los receptores sensitivos cutáneos orales aparecen a la la séptima séptima semanasemana

Los receptores sensitivos de la cara, palmas y Los receptores sensitivos de la cara, palmas y plantas a la plantas a la décimodécimo primeraprimera semana semana

Los receptores sensitivos del tronco y parte proximal Los receptores sensitivos del tronco y parte proximal de muslos y brazos, a las de muslos y brazos, a las quincequince semanas semanas

Los receptores sensitivos en toda la piel y mucosas, a Los receptores sensitivos en toda la piel y mucosas, a las las veinte veinte semanassemanas

Las conexiones y neurotransmisores, a las Las conexiones y neurotransmisores, a las 3030 semanas de gestaciónsemanas de gestación

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CARACTERISTICAS FISIOPATOLOGICAS CARACTERISTICAS FISIOPATOLOGICAS DE LAS VIAS DEL DOLOR EN EL FETO Y DE LAS VIAS DEL DOLOR EN EL FETO Y

EN EL RECIEN NACIDOEN EL RECIEN NACIDO

A.A. EL NUMERO DE FIBRAS NOCICEPTIVAS EN PIEL EL NUMERO DE FIBRAS NOCICEPTIVAS EN PIEL ES SIMILAR O MAYOR QUE EN EL ADULTOES SIMILAR O MAYOR QUE EN EL ADULTO

B.B. LA MIELINIZACION INCOMPLETA NO IMPIDE LA LA MIELINIZACION INCOMPLETA NO IMPIDE LA TRANSMISION (MAYOR DE 12 TRANSMISION (MAYOR DE 12 METROS/SEGUNDO)METROS/SEGUNDO)

C.C. LOS NEUROTRANSMISORES SON ABUNDANTES Y LOS NEUROTRANSMISORES SON ABUNDANTES Y FUNCIONALES DESDE LA 16 SEMANA DE FUNCIONALES DESDE LA 16 SEMANA DE GESTACIONGESTACION

D.D. EN LA CORTEZA CEREBRAL SOMATOSENSORIAL EN LA CORTEZA CEREBRAL SOMATOSENSORIAL HAY EXTENSOS CAMPOS RECEPTIVOS A PARTIR HAY EXTENSOS CAMPOS RECEPTIVOS A PARTIR DE LA 20 SEMANA DE GESTACIONDE LA 20 SEMANA DE GESTACION

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EL FETO Y EL NEONATO SON EL FETO Y EL NEONATO SON NEUROLOGICAMENTENEUROLOGICAMENTE

CAPACES DE PERCIBIR DOLORCAPACES DE PERCIBIR DOLOR

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MEMORIA DE LARGO PLAZOMEMORIA DE LARGO PLAZO

REQUIERE LA INTEGRIDAD REQUIERE LA INTEGRIDAD FUNCIONAL DEL SISTEMA LIMBICO FUNCIONAL DEL SISTEMA LIMBICO Y DEL DIENCEFALO, Y DEL DIENCEFALO, ESPECIALMENTE DEL HIPOCAMPO, ESPECIALMENTE DEL HIPOCAMPO, LA AMIGDALA CEREBRAL, DE LOS LA AMIGDALA CEREBRAL, DE LOS NUCLEOS TALAMICOS ANTERIOR Y NUCLEOS TALAMICOS ANTERIOR Y MEDIO DORSAL.MEDIO DORSAL.

ESTAN COMPLETOS EN EL ESTAN COMPLETOS EN EL PERIODO TARDIO DE LA PERIODO TARDIO DE LA GESTACIONGESTACION

16

DE ACUERDO CON EL FLUJO SANGUINEO DE ACUERDO CON EL FLUJO SANGUINEO VISUALIZADO CON SCAN TOMOGRAFICO VISUALIZADO CON SCAN TOMOGRAFICO POR EMISION DE POSITRONES, EL AREA POR EMISION DE POSITRONES, EL AREA CORTICAL CINGULATA ES EL MAS CORTICAL CINGULATA ES EL MAS AFECTADO POR EL DOLOR (EMOCIONES Y AFECTADO POR EL DOLOR (EMOCIONES Y ATENCION)ATENCION)

EL MENSAJE DOLOROSO PROVOCA EL MENSAJE DOLOROSO PROVOCA CAMBIOS MOLECULARES Y FORMACION CAMBIOS MOLECULARES Y FORMACION DE MARCADORES BIOLOGICOS (MEMORIA DE MARCADORES BIOLOGICOS (MEMORIA IMPLICITA) ENVUELVE CEREBRO, IMPLICITA) ENVUELVE CEREBRO, GANGLIOS BASALES Y CEREBELOGANGLIOS BASALES Y CEREBELO

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EL DOLOR ES UNA SENSACION EL DOLOR ES UNA SENSACION QUE DEJA HUELLA.QUE DEJA HUELLA.

EL DOLOR Y SUS EL DOLOR Y SUS CIRCUNSTANCIAS NO SE CIRCUNSTANCIAS NO SE OLVIDAN.OLVIDAN.

QUEDA PRESENTE EN EL QUEDA PRESENTE EN EL INCONCIENTE Y PARTICIPA EN LA INCONCIENTE Y PARTICIPA EN LA FORJA DEL CARÁCTER, LA FORJA DEL CARÁCTER, LA IDENTIDAD Y LA PERSONALIDAD.IDENTIDAD Y LA PERSONALIDAD.

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CARACTERISTICA FISIOPATOLOGICAS DE CARACTERISTICA FISIOPATOLOGICAS DE LAS VIAS DEL DOLOR EN EL RECIEN LAS VIAS DEL DOLOR EN EL RECIEN

NACIDONACIDO

A.A. INMADUREZ DE LAS VIAS INMADUREZ DE LAS VIAS DESCENDENTES DESCENDENTES SUPRAESPINALESSUPRAESPINALES

B.B. INMADUREZ DE LAS INTERNEURONAS DE INMADUREZ DE LAS INTERNEURONAS DE LA LA SUBSTANCIA GELATINOSASUBSTANCIA GELATINOSA

C.C. DEFICIENCIA DE LOS NEURO-DEFICIENCIA DE LOS NEURO-TRANSMISORES TRANSMISORES INHIBIDORES: BETA-INHIBIDORES: BETA-ENDORFINA, BETA-ENDORFINA, BETA- LIPOTROPINA, LIPOTROPINA, METEKENFALINAMETEKENFALINA

LOS MECANISMOS MODULADORES SON LOS MECANISMOS MODULADORES SON INEFICIENTESINEFICIENTES

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EL UMBRAL DEL DOLOR EN EL EL UMBRAL DEL DOLOR EN EL FETO Y RN ES MAS BAJOFETO Y RN ES MAS BAJO

LO VIVEN EN TODA SU INTENSIDAD LO VIVEN EN TODA SU INTENSIDAD

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EXPERIENCIAS DOLOROSASEXPERIENCIAS DOLOROSASDAÑO ESTRUCTURAL Y FISIOLOGICODAÑO ESTRUCTURAL Y FISIOLOGICO

EL DOLOR DETERMINA CUALES SINAPSIS SEEL DOLOR DETERMINA CUALES SINAPSIS SEMANTENDRAN, Y CUALES SERAN PODADAS.MANTENDRAN, Y CUALES SERAN PODADAS.

AUMENTA LA DENSIDAD DE RECEPTORES N-METILAUMENTA LA DENSIDAD DE RECEPTORES N-METILD-ASPARTATO CON EXCITOTOXICIDAD. D-ASPARTATO CON EXCITOTOXICIDAD.

INCREMENTA LOS BROTES DE FIBRAS A Y C DELINCREMENTA LOS BROTES DE FIBRAS A Y C DELDOLOR VINCULADO AL FACTOR DE CRECIMIENTO DOLOR VINCULADO AL FACTOR DE CRECIMIENTO NEURAL.NEURAL.

RELACIONADO CON EL WINDUP, LA HIPERALGESIARELACIONADO CON EL WINDUP, LA HIPERALGESIAY LA ALLODINIA.Y LA ALLODINIA.

21

EXPERIENCIASEXPERIENCIAS

USANDO LA ESCALA VISUAL ANALOGA, USANDO LA ESCALA VISUAL ANALOGA, DURANTE LA INYECCION DE VACUNA DPT EN DURANTE LA INYECCION DE VACUNA DPT EN NIÑOS DE 4-6 MESES, TUVIERON MAS DOLOR NIÑOS DE 4-6 MESES, TUVIERON MAS DOLOR LOS CIRCUNCIDADOS EN RN QUE LOS NO LOS CIRCUNCIDADOS EN RN QUE LOS NO CIRCUNCIDADOS.CIRCUNCIDADOS.

USANDO LA MISMA ESCALA, DURANTE LA USANDO LA MISMA ESCALA, DURANTE LA INYECCION DE VACUNA DPT EN NIÑOS DE 4-6 INYECCION DE VACUNA DPT EN NIÑOS DE 4-6 MESES CINCUNCIDADOS Y NO CIRCUNCIDADOS, MESES CINCUNCIDADOS Y NO CIRCUNCIDADOS, APLICANDO CREMA ANESTESICA O PLACEBO AL APLICANDO CREMA ANESTESICA O PLACEBO AL AZAR, DOBLE CIEGO, LOS QUE RECIBIERON AZAR, DOBLE CIEGO, LOS QUE RECIBIERON PLACEBO TUVIERON MAS DOLOR.PLACEBO TUVIERON MAS DOLOR.

22

ALTERACION DEL UMBRAL DOLOROSO

EL DOLOR DURANTE EL PERIODO NEONATAL ALTERA LA RESPUESTA

AL MISMO EN EL NIÑO DURANTE ETAPAS TARDIAS EN LA VIDA

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DOLOR AGUDODOLOR AGUDOEFECTOS INMEDIATOS EN EL EFECTOS INMEDIATOS EN EL

NEONATONEONATO1.1. LIBERACION DE HORMONAS ADRENALES LIBERACION DE HORMONAS ADRENALES 2.2. AUMENTO DE LA FRECUENCIA CARDIACAAUMENTO DE LA FRECUENCIA CARDIACA3.3. AUMENTO DE LA PRESION ARTERIAL AUMENTO DE LA PRESION ARTERIAL 4.4. AUMENTO DE LA FRECUENCIA AUMENTO DE LA FRECUENCIA

RESPIRATORIARESPIRATORIA5.5. DISMINUCION DE LA SATURACION DE DISMINUCION DE LA SATURACION DE

OXIGENOOXIGENO6.6. AUMENTO DE LA PRESION INTRACRANEANAAUMENTO DE LA PRESION INTRACRANEANA

A.- A.- HEMORRAGIA INTRAVENTRICULARHEMORRAGIA INTRAVENTRICULARB.- B.- LEUCOMALACIA PERIVENTRICULARLEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR

24

EL DOLOR SEVERO O PROLONGADO EL DOLOR SEVERO O PROLONGADO

INCREMENTA LA MORBILIDADINCREMENTA LA MORBILIDAD

EN EL NEONATOEN EL NEONATO

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CONSECUENCIA NEUROLOGICAS DEL CONSECUENCIA NEUROLOGICAS DEL DOLORDOLOR

Problema Problema Asociado con Asociado con

el Dolorel DolorConsecuencias Consecuencias

InmediatasInmediatasConsecuencias Consecuencias

TardíasTardíasDesorden del Desorden del ciclo del sueñociclo del sueño

Falta de sueño, Falta de sueño, pérdida de pérdida de energíaenergía

Desorden de la Desorden de la interacción interacción normal entre el normal entre el sistema cerebral sistema cerebral que controla el que controla el estado de estado de dormir/despertar, dormir/despertar, atención, y atención, y emoción emoción (secundario al (secundario al desorden del desorden del ciclo del sueño)ciclo del sueño)

Riesgos por falta Riesgos por falta de atención, de atención, disturbios disturbios emocionales, y emocionales, y problemas de problemas de conductaconducta

26

CONSECUENCIA NEUROLOGICAS DEL DOLORCONSECUENCIA NEUROLOGICAS DEL DOLOR

Problema Problema Asociado con Asociado con

el Dolorel DolorConsecuencias Consecuencias

InmediatasInmediatasConsecuencias Consecuencias

TardíasTardías

Desorden de la Desorden de la regulación regulación individualindividual

Inhabilidad para Inhabilidad para calmarse y calmarse y organizar la organizar la conductaconducta

Déficit de Déficit de atenciónatención

Problemas de Problemas de alimentaciónalimentación

Pérdida de Pérdida de energía y mal energía y mal nutriciónnutrición

Consecuencias Consecuencias por déficit por déficit nutricionalnutricional

Volumen Volumen sanguíneo sanguíneo intracraneal intracraneal fluctuante y fluctuante y aumento de la aumento de la presión presión intracranealintracraneal

Hemorragia Hemorragia intraventricular, intraventricular, leucomalacia leucomalacia periventricularperiventricular

Déficit Déficit neurológico y neurológico y cognoscitivos, cognoscitivos, parálisis cerebralparálisis cerebral

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CONSECUENCIAS NEUROLOGICAS DEL CONSECUENCIAS NEUROLOGICAS DEL DOLORDOLOR

Problema Asociado Problema Asociado con el Dolorcon el Dolor

Consecuencias Consecuencias InmediatasInmediatas

Consecuencias Consecuencias TardíasTardías

Modificación de las rutas de dolor Modificación de las rutas de dolor y sinapsisy sinapsis

(a)(a) Retención de mayor Retención de mayor número de sinapsis y número de sinapsis y formación de conexiones formación de conexiones anormalesanormales

(b)(b) NMDA – excitabilidad NMDA – excitabilidad inducida, actividad inducida, actividad excesiva de amino ácidos excesiva de amino ácidos exitatorios y receptores exitatorios y receptores NMDA (fibras que disparan NMDA (fibras que disparan glutamato), aumento de glutamato), aumento de densidad en los receptores densidad en los receptores NMDA en el cuerno dorsal NMDA en el cuerno dorsal y área supraespinaly área supraespinal

(c)(c) Brotes de fibras de dolor A Brotes de fibras de dolor A y C (hiperinervación)y C (hiperinervación)

Sensibilidad aumentada al Sensibilidad aumentada al dolor/disminución del dolor/disminución del umbral del dolorumbral del dolor

Disminución del umbral del Disminución del umbral del dolor, fenómeno “windup”, dolor, fenómeno “windup”, sensibilidad centralsensibilidad central

Disminución del umbral del Disminución del umbral del dolordolor

Posible susceptibilidad a Posible susceptibilidad a estados del síndrome de estados del síndrome de dolor crónico, experiencias dolor crónico, experiencias de dolor alterado, de dolor alterado, somatización (malestar somatización (malestar físico)físico)

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CONSECUENCIA NEUROLOGICAS DEL CONSECUENCIA NEUROLOGICAS DEL DOLORDOLOR

Problema Problema Asociado con el Asociado con el

DolorDolor

Consecuencias Consecuencias InmediatasInmediatas

Consecuencias Consecuencias TardíasTardías

Activación aumentada Activación aumentada del axis HPA (sistema del axis HPA (sistema nervioso hypothalmic-nervioso hypothalmic-pituitary-adrenal)pituitary-adrenal)

Cambios hormonales Cambios hormonales y de conducta en y de conducta en respuesta al estrésrespuesta al estrés

Memoria del dolor a Memoria del dolor a nivel subconscientenivel subconsciente

Posible respuesta Posible respuesta alterada al dolor y alterada al dolor y juicio alterado juicio alterado relacionado con relacionado con eventos de doloreventos de dolor

Relaciones alteradas Relaciones alteradas entre el dolor, entre el dolor, emoción y centros de emoción y centros de atención en el área atención en el área del cerebro asociado del cerebro asociado con la corteza con la corteza cingulata anteriorcingulata anterior

Posibles faltas de Posibles faltas de atención y problemas atención y problemas emocionalesemocionales

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CONSECUENCIA NEUROLOGICAS DEL CONSECUENCIA NEUROLOGICAS DEL DOLORDOLOR

Problema Problema Asociado con el Asociado con el

DolorDolorConsecuencias Consecuencias

InmediatasInmediatasConsecuencias Consecuencias

TardíasTardías

En general, efectos En general, efectos acumulativos de acumulativos de dolor repetitivo en dolor repetitivo en recién nacidos de recién nacidos de bajo peso, como bajo peso, como resultado de resultado de factores múltiples: factores múltiples: rutas de dolor rutas de dolor modificados, modificados, desorden de la desorden de la regulación regulación individual y ciclos individual y ciclos de sueño, daño de sueño, daño cerebral debido a cerebral debido a disturbios en el disturbios en el volúmen volúmen sanguíneo, sanguíneo, asociación del asociación del dolor con atención dolor con atención y emocióny emoción

Puede contribuir a Puede contribuir a problemas problemas multidimensionales multidimensionales como estados del como estados del síndrome de dolor síndrome de dolor crónico, malestar crónico, malestar somático, defecto somático, defecto cognitivo y del cognitivo y del aprendizaje, falla aprendizaje, falla de atención y de atención y motor, inhabilidad motor, inhabilidad para enfrentar y para enfrentar y adaptarseadaptarse

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Low threshold sensitation

Developmentally unexpected

Chronic pain & stress

Immature autoregulationOf cerebral blood flow

Physiologic changes

Rapid Brain development

NICU

CNS changes

Neurobiology of painNeurobiology of painBehavioralBehavioral

Physiological Physiological hormonalhormonal

DevelopmentDevelopment cognition cognition

learning, memory learning, memory attentionattention

Repeated invasive procedures

Maternal separation

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CONCLUSIONES:CONCLUSIONES:

EL DOLOR ES UNA EXPERIENCIA EL DOLOR ES UNA EXPERIENCIA INDIVIDUAL, MULTIFACTORIAL, INDIVIDUAL, MULTIFACTORIAL, INFLUENCIADA POR LA CULTURA, INFLUENCIADA POR LA CULTURA, EVENTOS PREVIOS DE DOLOR, EVENTOS PREVIOS DE DOLOR, CREENCIAS, MODOS Y FORMA DE CREENCIAS, MODOS Y FORMA DE HACER FRENTE Y SUPERAR.HACER FRENTE Y SUPERAR.

3232

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

LOS AVANCES EN LA COMPRENSION DEL LOS AVANCES EN LA COMPRENSION DEL DOLOR Y SUS EFECTOS EN EL NIÑO DOLOR Y SUS EFECTOS EN EL NIÑO DEMUESTRA QUE PUEDE SER DEMUESTRA QUE PUEDE SER DEVASTADOR E IMPACTAR EN FORMA DEVASTADOR E IMPACTAR EN FORMA INDELEBLE TODA LA VIDA.INDELEBLE TODA LA VIDA.

EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN LA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN LA PRACTICA PEDIATRICA ES CRITICO, LA PRACTICA PEDIATRICA ES CRITICO, LA FALLA EN PROVEER ADECUADO CONTROL FALLA EN PROVEER ADECUADO CONTROL DEL DOLOR SIGNIFICA DESEMPEÑARSE EN DEL DOLOR SIGNIFICA DESEMPEÑARSE EN UN PRECARIO NIVEL CIENTIFICO Y ETICO.UN PRECARIO NIVEL CIENTIFICO Y ETICO.

3333