dolor osteoarticular en niños

14 Precop SCP Ascofame

Dolor osteoarticular en niños

Dolor osteoarticularen niños

Ruth María Eraso G.

Pediatra reumatóloga

Universidad de Antioquia

Facultad de Medicina

Secciones Pediatría y Reumatología

Hospital Pablo Tobón Uribe

(Medellín)

D o l o r o s t e o a r t i c u l a r e n n i ñ o s

Durante la niñez y la adolescencia el dolor musculoesquelético es un síntoma co-mún: 10 a 20% de niños sanos en edad escolar refieren dolor recurrente en las extre-midades.

Estos pacientes con frecuencia representan un dilema diagnóstico, dado el

amplio espectro de enfermedades que debe tenerse en cuenta y que varía desde con-diciones benignas y transitorias, afortunadamente las más frecuentes, hasta enfer-medades crónicas y discapacitantes, pasando por enfermedades neoplásicas en lascuales la omisión del diagnóstico puede tener consecuencias desastrosas.

DiagnósticoEn el enfoque diagnóstico inicial es útil definir yclasificar el dolor como localizado o difuso (mo-noartritis o poliartritis) y determinar la presen-cia de hallazgos sugestivos de enfermedadsistémica, considerando la fiebre como sínto-ma y signo fundamental. Además, es necesarioprecisar si el dolor es articular o extraarticulary diferenciarlo del dolor referido.

Si se observa edema articular o dolor con elmovimiento y limitación del arco de movilidad sepuede suponer que la articulación está afectada.Con base en los elementos mencionados se pre-senta una aproximación algorítmica para el diag-nóstico del dolor articular. Este algoritmo pro-pone en un primer paso definir si están afecta-

das una o varias articulaciones y si hay fiebre; seplantean cuatro categorías posibles para las cua-les se sugiere un orden aproximado en el cual sedeben considerar los diferentes diagnósticos pro-bables. En cada categoría se presentan los diag-nósticos más probables teniendo en cuenta fac-tores epidemiológicos locales (véase figura 1).

Dolor monoarticular asociadocon fiebreEn estos casos la prioridad es descartar de ma-nera rápida y eficiente diferentes procesos deorigen infeccioso, de los cuales el principal es laartritis séptica bacteriana. Este diagnóstico esel primero que se debe considerar, ya que en90% de los casos la afección es monoarticular.


CCAP Año 2 Módulo 3 septiembre de 2003 15

Es más común en niños menores de dosaños y disminuye en frecuencia hasta la adoles-cencia. La causa varía según la edad; en elneonato, los gérmenes más comunes son Sta-phylococcus aureus (40-50%) y Streptococcusdel grupo B (20-25%). En los niños menores dedos años, Haemophilus influenzae tipo B era elgermen más común; sin embargo, con la vacu-nación rutinaria contra el germen se disminuyóla frecuencia de infección; Streptococcus pneu-moniae también es causa frecuente a esta edady no es inusual en el niño mayor. Después delos dos años de edad, S. aureus es el germenmás común.

La artritis generalmente ocurre por disemi-nación hemática desde un foco infeccioso enotra parte del cuerpo. La extensión directa de lainfección desde tejidos blandos (celulitis, abs-ceso), del hueso (osteomielitis) o la invasióntraumática de la articulación representa solo 15a 20% del total de los casos.

Los síntomas articulares se acompañan defiebre y de otros síntomas de enfermedad sis-témica, como vómito y cefalea y puede haber

manifestaciones por infección generalizada (me-ningitis, pericarditis, empiema, etcétera). El pa-ciente suele manifestar dolor articular severo confranca limitación para los movimientos activos ypasivos (pseudoparálisis) y la articulación y lostejidos periarticulares se observan edematosos,calientes y en ocasiones eritematosos.

La rodilla es la articulación más frecuente-mente afectada en niños y le siguen en ordendecreciente, cadera, tobillo y codo. La localiza-ción de la artritis en la cadera merece conside-ración especial, pues en un niño muy pequeñodebe considerarse siempre primero la posibili-dad de una artritis séptica, ya que en otras con-diciones como en la artritis reumatoidea juvenil(ARJ) oligoarticular, la localización en cadera esrara al comienzo de la enfermedad.

Es esencial que en todo niño con monoartritisaguda se proceda inmediatamente a hacer unaartrocentesis para estudiar el líquido sinovial,en cuyo análisis se debe incluir:

■ Citoquímico con recuento de células (líqui-do turbio, con pobre viscosidad y filancia,coágulo de mucina malo, aumento de pro-

Dolor articular

Fiebre (+) Fiebre (-)

Figura 1. Algoritmo para el diagnóstico del niño con dolor articular

Monoarticular Poliarticular

Fiebre (+) Fiebre (-)

a b c d

trauma

no sí

� TBC� Enfermedades

reumáticas� Osteonecrosis� Neoplasia� Falciformía

� Artritis séptica� Infección� Sinovitis

transitoria� Disquitis� Enfermedades

reumáticas� Neoplasia

� Trauma� Alteración

mecánica� Deslizamiento

epifisiario� Osteonecrosis� Hemofilia� Neoplasia

� Infección� Sepsis� Enfermedades

reumáticas� Artritis virales� Artritis

reactivas� Neoplasia

� Enfermedadesreumáticas

� Dolores decrecimiento

� Fibromialgia� Hipermovilidad



teínas y glucosa muy baja o no dosificable,recuento de leucocitos por encima de 20.000/mm3 con predominio de neutrófilos (> 80%)

■ Gram y cultivo (la positividad del cultivo de-pende del tipo de germen; es mayor de 75%para gérmenes grampositivos y de aproxi-madamente 50% para gramnegativos)

■ Látex para Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae y Neisseria menin-gitidis (si se dispone del recurso)

Respecto a la toma de muestra es necesariorecordar que se debe añadir una décima deheparina al frasco en donde se va a tomar lamuestra para citoquímico y mezclar bien luegode obtener el líquido sinovial. La heparina seusa para evitar que los factores de coagulaciónen el líquido formen coágulos debido a la infla-mación en los que van a quedar atrapados losleucocitos y por lo tanto se va obtener un re-cuento celular falsamente disminuido.

En la tabla 1 se presenta una clasificacióndel líquido sinovial con base en las principalescaracterísticas reportadas en el citoquímico. Paracada subgrupo se incluyen los principales ejem-plos de diagnósticos asociados. Es necesarioaclarar que las características que definen cadagrupo no son absolutas y por lo tanto puedeobservarse sobreposición entre ellas; por ejem-plo, en artritis séptica bacteriana en fases ini-ciales puede haber recuento leucocitario en lacategoría de líquido inflamatorio y, por el con-trario, la artritis de la ARJ puede alcanzar re-cuentos de líquido purulento en algunos pacien-tes. En la evaluación individual del paciente de-ben primar las manifestaciones clínicas, puestoque los datos de laboratorio son solo una guíade aproximación para el diagnóstico.

El hemograma muestra leucocitosis con des-viación a la izquierda y los reactantes de faseaguda velocidad de sedimentación globular(VSG) y proteína C reactiva (PCR) se elevan. Loshemocultivos varían de 30 a 46% en supositividad.

Otros procesos sépticos que se deben con-siderar en ésta categoría son:

■ Osteomielitis aguda: se manifiesta por fie-bre y síntomas sistémicos asociados con do-

lor óseo intenso y sensibilidad local con ede-ma o sin él. En estos casos, la localizacióndel dolor orienta el diagnóstico, aunque comoya se mencionó, la artritis séptica tambiénpuede ocurrir por diseminación desde unfoco de osteomielitis. También se ha descri-to derrame en articulaciones adyacentes alsitio de infección ósea, el cual es estéril, noinflamatorio y de origen simpático

■ Celulitis: infección de tejidos blandos quepuede simular artritis cuando está localiza-da cerca o sobre una articulación. Laecografía puede ser útil en estos casos parademostrar la afección de tejidos blandos ydescartar derrame articular, indicativo deartritis séptica. En casos de celulitis se debeevitar puncionar la articulación por el riesgode introducir la infección al espacio articular

■ Sinovitis transitoria (sinovitis tóxica): tras-torno idiopático de la cadera en el que sepresume causa viral, ya que con frecuenciaestá precedido por una infección inespecíficadel tracto respiratorio superior. Es más co-mún en niños (70% de los casos), en un ran-go de edad de 3 a 10 años; usualmente esunilateral y la afección bilateral se describesolo en 4% de los casos. Se manifiesta pordolor en la cadera que puede referirse almuslo o a la rodilla. El dolor es de comienzogradual y puede haber fiebre de bajo grado,sin otros síntomas de enfermedad sistémica

En el examen físico se observa que el pa-ciente tiende a mantener la cadera flexionada yen abducción y al explorar los arcos de movi-miento se encuentra una disminución de la ro-tación interna. Los reactantes de fase agudasuelen ser normales.

Para el diagnóstico se hace ecografía de cade-ra que con frecuencia demuestra derrame articu-lar, el cual se debe aspirar para descartar artritisséptica. El análisis del líquido sinovial muestra quees estéril, con conteo normal o aumento leve delos leucocitos, sin otros parámetros de artritispiógena. La artrocentesis es útil no solo para eldiagnóstico, sino también como medida terapéu-tica ya que después de la punción, el dolor y elrango de movimiento mejoran dramáticamente,probablemente por un efecto de descompresión.



■ Disquitis: hay controversia sobre la causainfecciosa de esta enfermedad, ya que la in-fección de un disco intervertebral secunda-ria a osteomielitis de un cuerpo vertebral ad-yacente es rara, mientras que la disquitisaislada, sin osteomielitis vertebral es máscomún. Una posibilidad para explicar este

hallazgo es la diferencia en la vascularizaciónde niños y adultos.

Antes de la tercera década de la vida, loscanales vasculares penetran a través de las pla-cas vertebrales terminales y comunican el cuer-po vertebral con el disco intervertebral, por lotanto es más común que ocurra diseminación

Tabla 1. Comparación de enfermedades reumáticas caracterizadas por fiebre y poliartritis

Lupus eritematososistémicoArticulaciones pequeñas ymedianasPatrón sumatorioAguda episódica

Atípica, sin característicasespecíficasRara vez síndrome febrilprolongado

FotosensibilidadÚlceras oralesBrote malar o discoideSerositisNefropatíaManifestacioneshematológicasManifestacionesneurológicas

ANA, antiADN nativo,ENA, anticuerposantifosfolípido, C3 y C4disminuidosCitopenias

Artritis reumatoidejuvenil sistémicaTodos los tamañosPatrón sumatorioCrónicaErosiva

Típica: cotidiana, enpicos (uno o dos diariosde = 39ºC con descensoa lo normal o a < 37oC)Síndrome febrilprolongado

Brote maculopapularevanescente asociadocon la fiebreHepatoesplenomegaliaAdenopatías

Reactantes de faseaguda elevadosLeucocitosis conneutrofilia (puede haberreacción leucemoide)Trombocitosis

Fiebre reumáticaArticulaciones grandes ymedianasPatrón migratorioNo erosiva

Atípica: variable enintensidad y duración;rara vez > 39oCAutolimitada (2-3semanas)

CarditisCorea de SydenhamEritema marginadoNódulos subcutáneos

Reactantes de faseaguda elevadosInfección estreptocócicademostrada por cultivofaríngeo o anticuerposelevados(antiestreptolisina O,antiADNasa B,antihialuronidasa)

Enfermedad deKawasakiVariable: al comienzoafecta articulaciones detodos los tamaños; siaparece luego de losprimeros diez días,afecta articulacionesgrandesPatrón sumatorioAguda no erosiva

Atípica: precede a losotros síntomas; alta(> 39,5-40oC),remitente, autolimitada(diez días, con rangode 5-25)

Conjuntivitis no purulentaEritema y fisuras demucosa oral y labiosLengua aframbuesadaAdenopatía cervicalBrote cutáneo polimorfoExtremidades coneritema, descamación yedema dorsal

Reactantes de faseaguda muy elevados(PCR > 10 mg/dL, VSG> 75 mm/h)Plaquetas normalesen fase agudaTrombocitosis en fasesubaguda

Artritis

Fiebre

Otros síntomas

Estudios de laboratorio



por vía hemática; sin embargo, la menor fre-cuencia de aislamiento de gérmenes y el hechode que la inmovilización aislada puede ser efec-tiva como tratamiento; han llevado a considerarque puede ser causado por patógenos de bajavirulencia, bacterianos o virales, los cuales selogran aislar en raras ocasiones. De los gérme-nes aislados el más frecuente es S. aureus se-guido de estreptococos, gramnegativos enté-ricos y corinebacterias.

La disquitis puede ocurrir a cualquier edaddurante la niñez, pero la mitad de los casosocurre antes de los cuatro años de edad, conrango de 1 a 3 años. Los síntomas son dolorlumbar de comienzo larvado y cojera progresi-va; el dolor es constante, se agrava con la posi-ción de pies y al sentarse y típicamente empeo-ra en las noches.

Los niños pequeños se vuelven irritables, serehúsan a caminar o a sentarse y asumen pos-turas anormales, como aumento excesivo de lalordosis y posición en trípode al sentarse. Suelehaber fiebre durante las dos primeras semanasde evolución, aunque puede faltar o ser de bajogrado. Otros síntomas sistémicos son inu-suales. Ocasionalmente hay distensión abdomi-nal, que puede ser notoria y llevar a pensar enenfermedad intraabdominal.

La evaluación física del paciente revela espas-mo de músculos paravertebrales, sensibilidad lo-cal, resistencia a la flexión y extensión de la co-lumna y puede observarse acentuación o pérdidade la lordosis y escoliosis local. La VSG se en-cuentra moderadamente aumentada; la leuco-citosis se presenta en las primeras semanas de laenfermedad. El cambio radiológico no aparecehasta 2 a 6 semanas luego del comienzo de lossíntomas y consiste en disminución del espaciointervertebral. La gammagrafía ósea permite de-tectar el aumento focal del radiotrazador, usual-mente en la región lumbar, tan pronto como unasemana después del comienzo de los síntomas.

Luego de descartar las posibilidades men-cionadas se deben considerar otras enfermeda-des, como las reumatológicas. La ARJ oligoar-ticular puede manifestarse con monoartritis, sinembargo, el paciente suele estar afebril y sin sig-nos de enfermedad sistémica. La ARJ sistémica

en pocos pacientes puede ser monoarticular y afec-ta principalmente rodilla o cadera. En este caso sedebe indagar por las características del síndromefebril, ya que el patrón suele ser característico ypor otras manifestaciones sistémicas de la enfer-medad, tales como brote evanescente, hepatoes-plenomegalia, adenopatías, pericarditis, etcétera.

El lupus eritematoso sistémico (LES) es in-usual que se manifieste como monoartritis. Oca-sionalmente, enfermedades como Kawasaki,dermatomiositis y fiebre reumática pueden ma-nifestarse con artritis de una sola articulación.En las infecciones virales es común observarpoliartralgias; la artritis viral es más frecuente enadultos y suele manifestarse como oligoartritismigratoria. Ocasionalmente se ha descritomonoartritis como manifestación de varicela.

Los tumores que se pueden manifestar condolor monoarticular y fiebre o síntomas sistémicosson generalmente tumores malignos. El osteosar-coma es más frecuente en la segunda década dela vida, afecta con mayor frecuencia la parteproximal de la tibia y el húmero y el tercio distaldel fémur; se manifiesta con pérdida del estadogeneral, disminución de peso, febrícula y doloróseo, con aumento notorio del volumen en el sitioafectado. La radiografía muestra masa de tejidosblandos, destrucción ósea cortical y reacciónperióstica notoria. El tumor óseo de la familiaEwing afecta la diáfisis de los huesos largos ypor lo tanto causa dolor óseo, no articular.

Dolor monoarticular sin fiebre

El dolor monoarticular en ausencia de fiebregeneralmente ocurre en articulaciones grandes.El trauma local reciente es la causa más obvia ypor lo tanto el algoritmo propone considerar enprimer término la presencia o ausencia de esteantecedente.

Dolor monoarticular sin fiebre,en ausencia de trauma recienteTeniendo en cuenta la prevalencia en nuestromedio, se debe tener en mente la posibilidad deartritis tuberculosa, la cual suele tener cursolarvado, no afecta el estado general y producedolor óseo o articular durante un tiempo pro-



longado antes de que aparezcan los signosinflamatorios. Las áreas más afectadas en ni-ños son vértebras, rodilla, cadera y las falangesen los lactantes (dactilitis). En las articulacionesse manifiesta por sinovitis crónica hipertrófica,generalmente con poco derrame y sin eritemani turgencia de la piel. El dolor referido por elpaciente con frecuencia es leve si se comparacon el de artritis piógena.

El análisis del líquido sinovial demuestra in-flamación moderada con recuentos de leucocitosde 5000 a 30.000 células/mm3 y predominio demononucleares. El diagnóstico es sugerido porla historia epidemiológica, la positividad de latuberculina y los hallazgos radiológicos, mien-tras que los hallazgos histológicos de inflama-ción granulomatosa con necrosis caseosa y lastinciones positivas para el bacilo son indispen-sables para confirmarlo. A diferencia de la ARJ,los hallazgos radiológicos de la artritis tuber-culosa suelen aparecer en etapas relativamentetempranas de la enfermedad, por esto es pe-rentorio descartarla cuando se hay lesiones óseasen un paciente con monoartritis de menos dedos años de evolución.

Si de acuerdo con lo mencionado, el diag-nóstico de artritis tuberculosa es improbable, sedebe considerar la posibilidad de la ARJ oligoar-ticular, la cual comienza como monoartritis enaproximadamente 50% de los pacientes y afectacon mayor frecuencia la rodilla, mientras que laafección de la cadera es inusual. La articulaciónafectada se observa edematizada, con limitaciónpara el movimiento, rígida, dolorosa, con calorlocal, pero generalmente sin eritema.

Las características del líquido sinovial sonlas de un líquido inflamatorio, estéril, con re-cuento variable de células en el que predomi-nan los neutrófilos y las células mononucleares.Los cambios radiológicos son tardíos, apare-cen usualmente luego de dos años o más deevolución y consisten en osteopeniayuxtaarticular, disminución del espacio articu-lar y lesiones erosivas. Además, puede obser-varse ensanchamiento de la metáfisis con rela-ción a la diáfisis y asimetría en la longitud de laextremidad afectada por sobrecrecimiento secun-dario a hipervascularización.

Con excepción de la uveítis no se observanotras manifestaciones sistémicas. La enferme-dad, que ocurre a una edad temprana (antes delos cuatro años de edad) es más común en ni-ñas, que además tienen con mayor frecuenciaanticuerpos antinucleares (ANA) positivos; estegrupo de pacientes tiene la mayor posibilidadde presentar uveítis.

La presentación en edades mayores (des-pués de los ocho años de edad) es más comúnen niños, en quienes los ANA suelen ser nega-tivos. Un porcentaje variable de estos pacientespresenta durante la evolución de la enfermedadalteración de las articulaciones sacroilíacas y delesqueleto axial. Generalmente son HLA-B27positivos y pertenecen al grupo de espondi-loartropatías seronegativas, las cuales en susfases iniciales se manifiestan como oligo omonoartritis.

Cuando la articulación afectada es la caderaun diagnóstico que se debe considerar es laenfermedad de Legg-Calvé-Perthes, que es unanecrosis avascular idiopática de la epífisis de lacabeza femoral (osteocondrosis) que ocurre enniños de 5 a 10 años de edad. Es cuatro vecesmás común en los hombres y es bilateral en 10 a15% de los casos; se manifiesta por cojera, gra-dos variables de dolor en la región anterior delmuslo o referido a la rodilla y limitación de mo-vimientos, especialmente abducción y rotacióninterna. Al comienzo, las radiografías son nor-males, pero en estadios posteriores muestrandeformidad progresiva de la cabeza femoral. Lagammagrafía ósea y la resonancia magnéticanuclear tienen mayor sensibilidad para el diag-nóstico en etapas tempranas.

Los tumores que se manifiestan por sínto-mas monoarticulares sin síntomas sistémicossuelen ser tumores benignos. El osteomaosteoide es más frecuente en niños en la se-gunda década de la vida. El dolor es el principalsíntoma; se caracteriza por ser más intenso enlas noches y tener buena respuesta a losantinflamatorios. Afecta predominantementehuesos largos, pedículos vertebrales y apófisisespinosas, que suelen ser lesiones únicas. Elestudio radiológico demuestra lesión osteoblás-tica con un tamaño menor de 2 cm con centro



radiolúcido o esclerótico. El tratamiento es laresección quirúrgica.

En la anemia de células falciformes el dolorosteoarticular es un síntoma común que puedeexplicarse por diversas condiciones. Las crisisvasoclusivas se manifiestan por dolor en hue-sos largos que puede ser intenso e incapacitantey, de forma menos común, por artritis. En loslactantes puede ocurrir dactilitis por infarto demetacarpianos y metatarsianos que se mani-fiesta por edema doloroso en dorso de manosy pies y que puede ser la primera manifestaciónde enfermedad. La osteonecrosis puede afectara cualquier hueso, pero es más común en lacadera. Hay, además, mayor susceptibilidad enestos pacientes a padecer artritis séptica porSalmonella.

Dolor monoarticular sin fiebre,con antecedente de traumarecienteEl dolor puede ser secundario a trauma y es lacausa más obvia cuando la magnitud ha sidosuficiente para producir lesión externa (equi-mosis, laceración, etcétera); sin embargo, enocasiones el trauma es el evento que pone demanifiesto una enfermedad de base o que atraela atención sobre una articulación en la que es-taban ocurriendo síntomas larvados.

El deslizamiento epifisiario de la cabezafemoral se manifiesta en la pubertad o en laadolescencia temprana y consiste en el despla-zamiento de la cabeza femoral hacia atrás y ha-cia abajo sobre el cuello femoral, a través delnúcleo de crecimiento. Es más común en hom-bres obesos y con retardo en la maduraciónsexual y puede ser bilateral, aunque general-mente no simultáneo hasta en 33% de los ca-sos. La causa de este trastorno no es clara,pero se ha postulado que puede estar relacio-nado con cambios hormonales que llevan a ines-tabilidad mecánica del núcleo de crecimiento.

Se manifiesta por cojera y dolor asociadocon trauma, el cual suele ser leve. Cuando eldeslizamiento es subagudo, el comienzo de lossíntomas puede ser insidioso. En ocasiones, eldolor se presenta después de saltar y puede no

haber historia clara de trauma. El paciente tien-de a evitar el soporte de peso sobre la articula-ción afectada y en decúbito mantiene la caderarotada externamente. El diagnóstico se confir-ma por radiografía en la que se demuestra eldesplazamiento de la epífisis femoral. Una vezque se sospeche el diagnóstico se debe evitar elapoyo de la extremidad y, tras su confirmación,se debe proceder a la fijación quirúrgica.

La hemartrosis recurrente es uno de los sín-tomas característicos de hemofilia y es una delas principales causas de consulta de estos pa-cientes. Puede ocurrir aun antes de que el niñoempiece a caminar y la frecuencia de los episo-dios aumenta durante los primeros años portraumas durante la deambulación. La hemar-trosis aguda se manifiesta por dolor progresi-vo, limitación funcional y signos inflamatorios(edema y calor); las articulaciones más afecta-das son en su orden rodillas, codos y tobillos.La recurrencia de la hemartrosis induce prolife-ración de la sinovia con hemosiderosis que lle-va a desarrollo progresivo de artropatía erosiva,la cual puede ser muy incapacitante.

Dolor poliarticularasociado con fiebreAl igual que en los pacientes con monoartritis,la presencia de fiebre obliga a considerar unproceso infeccioso; sin embargo, si se tiene encuenta que la artritis piógena es monoarticularen 90% de los casos, se debe considerar la po-sibilidad de infección en un paciente con poliar-tritis en dos circunstancias específicas: en elcontexto de una infección sistémica grave, comosepsis, en la cual puede ocurrir siembra de lainfección por vía hemática en varias articulacio-nes y cuando los gérmenes causales songonococo o meningococo.

La artritis por Neisseria gonorrhaeae es másfrecuente en los adolescentes y predomina enlas mujeres, en las que con mayor frecuencia lainfección primaria genitourinaria pasa inadver-tida. El paciente presenta fiebre con escalofrío yes frecuente un brote vesiculopustular del cualse puede aislar el microorganismo. La artritispuede tener una fase inicial migratoria, estarasociada con tenosinovitis y afectar varias arti-



culaciones. Si existe la sospecha clínica de ar-tritis gonocócica debe solicitarse, además delestudio del líquido sinovial, cultivos del tractogenital, del recto y de las lesiones cutáneas. Sies un niño en quien se confirma la infección, sedebe hacer además el diagnóstico de abusosexual y proceder en consecuencia.

Aproximadamente 5% de los niños con me-ningococemia cursan con artritis. Ocurre porinvasión directa de la membrana sinovial o, másfrecuentemente, mediada por complejos inmu-nes. Las características clínicas de la artritis pue-den ser indistinguibles de la artritis gonocócica.

Varias de las enfermedades reumatológicasse manifiestan por poliartritis y fiebre. En la ta-bla 2 se presentan las características compara-tivas más relevantes del líquido sinovial de cua-tro de las principales en la niñez.

Al comienzo de la enfermedad puede habersimilitud en las manifestaciones articulares en-

tre algunas de ellas y por lo tanto las otras mani-festaciones clínicas son fundamentales para ha-cer el diagnóstico diferencial; así por ejemplo,las características de la fiebre asociada con brotecutáneo son esenciales para definir el diagnósti-co de ARJ sistémica (véase figuras 2, 3 y 4).

Las artritis reactivas son artritis no sépti-cas que suceden después de una infecciónextrarticular con una de las bacterias denomi-nadas artritogénicas. Los microorganismos im-plicados con mayor frecuencia en niños son:

■ Chlamydia trachomatis■ Chlamydia pneumoniae■ Salmonella (varias especies)■ Shigella flexneri■ Yersinia enterocolitica

La mayoría de casos ocurren a partir de unaenteritis y rara vez como consecuencia de in-fección genital (Chlamydia trachomatis) o de in-fección de la vía aérea (Chlamydia pneumoniae).

Fuente: elaborada con base en datos tomados de: Schumacher HR. Synovial fluid analysis and synovial biopsy. En: Kelley W, Harris ED,

Shaun R, Sledge C ed. Textbook of Rheumatology. 5a ed. Philadelphia: WB Saunders; 1997: 609�625 y Shmerling R. Synovial fluid analysis.

A critical reappraisal. Rheum Dis Clin North Am 1994; 20: 503-512

Tabla 2. Clasificación del líquido sinovial según características del citoquímico

Inflamatorio (artritisreumatoidea juvenil, artritisreactivas, fiebre reumática,lupus eritematososistémico,espondiloartropatías,vasculitis, neoplasias,tuberculosis, artritis virales,artritis micóticas)

2000-75.000

> 70

70-90

> 4

Purulento (artritis bacterianano gonocócica, artritis porgonococo, artritis pormeningococo)

> 75.000(> 100.000 con frecuencia)

> 90

< 50

> 4

No inflamatorio(trauma, alteraciónestructural interna,osteonecrosis,falciformía)

200-2000

< 25

Normal (casi igual alvalor sérico)

3-3,5

Normal

< 200

< 25

Normal (casiigual al valorsérico)

1,3-1,8

Líquido sinovial

Leucocitos/mm3

Neutrófilos (%)

Glucosa (mg/dL)

Proteínas



Figura 4. Paciente con enfermedad de Kawasaki (obsérvese

conjuntivitis bilateral, brote cutáneo eritematoso, eritema

de labios y lesión costrosa)

El lapso entre la infección y los síntomas articu-lares varía de 1 a 4 semanas.

La artritis se presenta en 25% de los niños.Siempre es oligoarticular y ocasionalmentemonoarticular; afecta miembros inferiores, prin-cipalmente rodillas y tobillos. En algunos pa-cientes el edema y el dolor son intensos; en lamayoría de los casos la articulación está calien-te, pero el eritema es raro y se caracteriza porser de comienzo agudo. El dolor leve en lasentesis (sitios de inserción de tendones, liga-mentos, cápsulas articulares y aponeurosis enel hueso) es una característica llamativa; los si-tios más afectados son alrededor del calcáneo yla rótula.

Los niños con síndrome de Reiter (artritis,conjuntivitis y uretritis (o cervicitis) generalmente

Figura 2. Lesiones mucocutáneas en una paciente con lupus eritematoso

sistémico a.Eritema malar; b.Úlceras orales

a b

Figura 3. Curva térmica en una paciente con artritis reumatoidea juvenil

sistémica (obsérvese el patrón: cotidiana, en picos hasta 40,5ºC, que

desciende por debajo de 37ºC)

tienen la tríada clásica en el transcur-so de un mes de la infección preci-pitante. Los síntomas oculares gene-ralmente son leves; la conjuntivitis sepresenta al comienzo de la enferme-dad en 66% de los niños y es casisiempre bilateral. La uretritis o cervi-citis tiende a ser un hallazgo asinto-mático, aunque a veces se manifiestacon disuria y rara vez con descargauretral.

Las lesiones mucocutáneas sonmenos comunes que en los adultos ycuando ocurren generalmente sonleves y transitorias. La queratodermiablenorrágica se inicia como erupciónpapular en las plantas que puede pro-gresar a erupción pustular desca-mativa que no puede diferenciarse depsoriasis pustular; es menos frecuen-te en el síndrome de Reiter de origenentérico, lo cual es una posible expli-cación de la menor frecuencia en ni-ños. Las lesiones de mucosa oral sonparches indoloros, eritematosos, enpaladar y lengua, que pueden ulce-rarse. La balanitis circinada es raraen niños. Puede haber otras lesionescutáneas menos específicas, comopústulas y eritema nodoso.

El diagnóstico de artritis reactivaes difícil de comprobar por la dificultad en ais-lar los gérmenes descritos; sin embargo, las



características de la afección articular en la quelos hallazgos de entesitis son notables suma-das al antecedente de infección permiten sos-pechar el diagnóstico.

Los virus que pueden causar artritis son nu-merosos, pero las artritis virales son mucho máscomunes en adultos que en niños. La artritis ge-neralmente es migratoria, de corta duración (1 a2 semanas) y suele desaparecer sin dejar secue-las. Los virus de rubéola, Parvovirus y hepatitisB afectan con mayor frecuencia las articulacio-nes pequeñas, mientras que el virus de parotiditisy el de varicela producen oligoartritis de articula-ciones grandes. Los síntomas sistémicos carac-terísticos de cada una de las infecciones viralespermiten hacer el diagnóstico diferencial. Dadoel curso autolimitado de la mayoría de ellas, lasmanifestaciones articulares solo requieren trata-miento sintomático.

En un paciente con fiebre, síntomas sistémicosy poliartralgias o poliartritis, siempre se debe con-siderar la posibilidad de neoplasia maligna, parti-cularmente leucemia, linfoma y neuroblastoma.De estas neoplasias, la que con mayor frecuenciacursa con manifestaciones musculoesqueléticases la leucemia (15-50%). En la mayoría de loscasos el dolor es difuso y se localiza más hacia lametáfisis de los huesos largos y puede asociarsecon derrame articular. Es más frecuente la afec-ción de pocas articulaciones grandes (oligoartritis).

En el examen físico es llamativa la localiza-ción del dolor en las metáfisis y la intensidad deldolor que es desproporcionada a los hallazgosinflamatorios. Síntomas generales como palidez,fatiga, febrícula, pérdida de peso, y aumento dereactantes de fase aguda que es desproporcio-nado para el poco número de articulaciones afec-tadas permiten sospechar el diagnóstico. Ade-más, un aumento llamativo en los niveles dedeshidrogenasa láctica y ácido úrico ayudan areafirmar la sospecha diagnóstica, la cual se con-firma mediante el estudio de la médula ósea. Loshallazgos hematológicos pueden ser tardíos y porlo tanto son muy importantes los exámenesseriados. Ocasionalmente en estos pacientes sedetectan ANA y por lo tanto su positividad nodebe ser interpretada como un indicio deartropatía inflamatoria.

Dolor poliarticular sin fiebreEn esta categoría se debe considerar en primertérmino las enfermedades reumatológicas, en-tre las cuales la principal es la ARJ poliarticular.Este subtipo representa 20-30% del total de lasARJ y a su vez se divide en dos subgrupos de-pendiendo de la presencia o ausencia del factorreumatoide (FR): la forma seropositiva y la for-ma seronegativa.

La artritis tiende a ser simétrica y se afectanarticulaciones grandes y pequeñas; cualquierade las articulaciones sinoviales puede llegar aestar afectada, aunque las de la columnadorsolumbar usualmente están respetadas. Fre-cuentemente se afectan la columna cervical y laarticulación temporomandibular. La afección delas articulaciones pequeñas de las manos y delos pies puede ocurrir en etapas tempranas otardías del curso de la enfermedad; las articula-ciones interfalángicas de los pulgares, las se-gundas y terceras metacarpofalángicas y lasinterfalángicas proximales son las más común-mente afectadas, mientras que la afección delas otras metacarpofalángicas y las interfalán-gicas distales es menos común.

En un subgrupo de pacientes, especialmenteniñas con comienzo de la enfermedad en etapastardías de la niñez (mayores de ocho años deedad) o en la adolescencia, que tienen FR positi-vo se ha descrito un patrón similar al de la artri-tis reumatoide del adulto, con sinovitis erosivade comienzo temprano, nódulos reumatoides ycurso crónico que persiste hasta la edad adulta.Los pacientes pueden tener manifestaciones ge-nerales de poca intensidad y no tan agudas opersistentes como en la forma sistémica; estasmanifestaciones incluyen fiebre de bajo grado,anemia, hepatoesplenomegalia leves, retardo enel crecimiento y pérdida de peso.

Los pacientes con enfermedad activa tienenleucocitosis con neutrofilia y anemianormocítica normocrómica; el recuento deplaquetas suele estar elevado, al igual que laVSG y la PCR. Aproximadamente 50% tienenANA positivos. El FR solo es positivo en 10%de los pacientes (forma poliarticular sero-positiva, en la cual el FR es un marcador deintensidad de la enfermedad).



En esta categoría también se incluyen mu-chas otras enfermedades reumatológicas quese manifiestan por poliartritis, como derma-tomiositis, esclerodermia, enfermedad mixtadel tejido conectivo, vasculitis; sin embar-go, las manifestaciones articulares no sue-len ser las que dominan el cuadro clínico ylas manifestaciones sistémicas específicasde cada una de ellas son las que orientan eldiagnóstico.

Las condiciones clínicas analizadas ense-guida se manifiestan por dolor osteomuscularsin signos de artritis. Sin embargo, se inclu-yen en el enfoque algorítmico ya que con fre-cuencia los síntomas son referidos por el pa-ciente como artralgias; además, porque dadasu frecuencia es necesario incluirlas en eldiagnóstico diferencial.

El término dolores de crecimiento des-cribe un síndrome doloroso benigno de cau-sa desconocida que ocurre en niños de 4 a12 años y que se manifiesta por dolor agudobilateral, como calambre, usualmente locali-zado en el muslo o la pantorrilla. De maneracaracterística se presenta en la tarde o en lanoche, responde al empleo de analgésicossimples o al masaje y está ausente a la ma-ñana siguiente. No se asocia con síntomassistémicos ni con limitación funcional y elexamen físico, así como los exámenes delaboratorio son normales.

Algunos autores han criticado el nombreasignado a este síndrome y, considerandoque la causa del dolor no se relaciona con elproceso del crecimiento, han sugerido cam-

biarlo por el de dolores nocturnos benignosde la infancia. El diagnóstico debe hacersesolo cuando el dolor cumple las característi-cas descritas. Debe evitarse hacer el diag-nóstico en niños con síntomas inusuales ohallazgos anormales en el examen físico.

El diagnóstico de fibromialgia se hace conbase en la ocurrencia de dolor musculoes-quelético generalizado, referido como dolorde localización axial en los cuatro cuadran-tes corporales, de duración mayor o igual atres meses, asociado con mínimo once (dedieciocho) puntos sensibles en múltiples si-tios característicos. Además del dolor, estospacientes refieren mayor frecuencia de otrossíntomas, como alteraciones del sueño, ce-falea (migrañosa o tensional), síndrome deintestino irritable, fatiga, debilidad, pares-tesias y depresión, entre otros.

Aunque su existencia ha sido ampliamentereconocida en adultos, en los niños con fre-cuencia se subdiagnostica. En un estudio enun municipio colombiano se encontró pre-valencia de 1,5% entre 2406 niños esco-larizados de 11 a 17 años de edad. Ningunode estos niños había sido diagnosticado pre-viamente con el síndrome.

Por último, para cada categoría descritase puede considerar la posibilidad de dolorpsicógeno después de haber analizado losotros diagnósticos; siempre y cuando el exa-men físico no revele de manera objetiva nin-gún hallazgo anormal y haya elementos dediversa índole que reflejen un entornodisfuncional.

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A. En un paciente con monoartritis y fiebre sedebe considerar como primera posibilidadla artritis séptica

B. Las enfermedades reumatológicas son lacausa más probable en un paciente conpoliartritis sin fiebre

C. Las artritis virales son más comunes enniños que en adultos

D. La tuberculosis es la primera opcióndiagnóstica en un paciente conmonoartritis, sin fiebre y sin antecedentede trauma reciente

A. La artritis reumatoidea juvenil sistémica escausa de síndrome febril prolongado

B. La artritis del lupus eritematoso sistémicosuele tener un curso crónico y es erosiva

C. El patrón de afección articular en la artritisreumatoidea juvenil sistémica es sumatorio

D. La trombocitosis es un hallazgo de laenfermedad de Kawasaki en la fasesubaguda

A. La disquitis ocurre con mayor frecuenciaen niños menores de cuatro años

B. En países de alta prevalencia se debeconsiderar la fiebre reumática como causade monoartritis

C. La sinovitis transitoria es una posibilidadque se debe considerar en el paciente conartritis que afecta la rodilla

D. Todas las anteriores son correctasE. Solo a y b son correctas

A. A la muestra para citoquímico debeañadirse heparina para obtener un

recuento fidedigno de leucocitosB. Debe ordenarse en todo paciente con

monoartritis y fiebreC. La muestra debe enviarse para

citoquímico, Gram y cultivoD. Todas las afirmaciones son correctasE. Solo b y c son correctas

A. El osteosarcoma es más frecuente en lasegunda década de la vida

B. El osteoma osteoide se manifiestatípicamente con dolor nocturno

C. En leucemia, la localización del dolor sueleser metafisiaria

D. Todas las anteriores son correctas

7 De las siguientes afirmaciones,señale la incorrecta:

8 En un paciente conmonoartritis y fiebre:

9 Respecto al estudio del líquido sinovial:

10 En relación con la causa neoplásica del dolorosteoarticular, señale la opción correcta:

exam

en c

onsu

ltad

o 6 En relación con las causas de dolorosteoarticular en niños,

señale la respuesta incorrecta:

dolor osteoarticular en niños

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