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Dolor Torácico en Urgencias,
Estratificación del Riesgo
Agosto de 2016
Juan Fernando Cárdenas González
Urgentólogo U.de.A
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¿De qué hablamos?
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Dolor torácico en ED
8 millones de visitas anuales.
Segunda causa de consulta por urgencias.
Hasta un 2% egresan pasando inadvertido el diagnóstico
(SCA).
5% presentan IAMST.
25% presentan IAMNST.
Circulation 2010, 122:1756-1776N Engl J Med. 2000;342: 1163–1170.
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Características del dolor
¿Aparición súbita o gradual?
¿Que lo provoca? ¿qué lo alivia?
Cualidades del dolor
Irradiación
Sitio
Tiempos
Approach to the patient with chest pain. Braunwald’s Heart Disease. 9th ed 2011
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Factores de riesgo
Framingham
Edad
Consumo tóxicos
Eventos recientes
Historia familiar
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Dx Diferenciales
Sindrome coronario agudo.
Disección aórtica.
Tromboembolismo pulmonar.
Neumotórax a tensión.
Taponamiento cardiaco.
Mediastinitis
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Dx Diferenciales
Sindrome coronario agudo:
Angina típica, atípica o dolor torácico no cardiaco
Angina inestable
IAM
Utilidad de examen clínico
Determinar riesgo
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Dx Diferenciales
Disección aórtica:
Incidencia 3/100000
Carácterísticas del dolor
Antecedentes
Examen clínico
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Dx Diferenciales
Tromboembolismo pulmonar:
Disnea súbita
Trombosis venosa profunda
Colapso hemodinámico
Hallazgos electrocardiográficos o de Rx tórax
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Dx Diferenciales
Neumotórax a tensión:
Causas primarias o secundarias
Disnea
Choque
Antecedentes
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Dx Diferenciales
Taponamiento cardiaco:
Signos clínicos
Colapso hemodinámico
Intervención inmediata
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Dx Diferenciales
Mediastinitis:
Antecedente infeccioso o quirúrgico
Curso mas larvado
Procedimientos
Espontáneo
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Dx Diferenciales
Otras condiciones:
Neumonias
ERGE
HTP
Alteraciones psiquiátricas
Alteraciones musculares
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Ayudas diagnósticas
EKG:
Guías colombianas de cardiología. IAM con elevación del ST.
FEBRERO 2010 VOLUMEN 17 SUPLEMENTO 3
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Ayudas Diagnósticas
EKG:
Baja sensibilidad
Barato
Elevación, depresión ST, patrón Mcginn-White,
alternancia electrica, arrtimias, etc.
EKG + HC (-) para enf coronaria: 2% SCA
Ekg + HC (+) para enf coronaria: 4% SCA
Medicine. 2009;88:307–313
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Ayudas Diagnósticas
Rx torax
Ecocardiografía
Tomografía
Biomarcadores
Varios
Medicine. 2009;88:307–313
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¿Cómo estratifico riesgo bajo?
Basicamente con:
Historia Clínica
EKG
Enzimas cardiacas
J Am Coll Cardiol. 2008;51:974
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• Troponina altamente sensible.
• 94-96%
• Permite identificar la mayoría de los IAM, en las 3 primeras horas.
• Si la troponina es negativa en las 6 primeras horas de inicio de los
síntomas.
• Repetir en 6 horas.
• Si el paciente llega después de 8 horas de inicio de los síntomas.
• Solo una medición.
Early diagnosis ofmyocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays.
N Engl J Med. 2009;361:858–867.
Ayudas Diagnósticas
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Braunwald
TIMI
GRACE
PURSUIT
HEART
EDACS-ADP
Estratificación en SCA
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Estratificación en SCA
Riesgo alto:
Historia Enfermedad coronaria conocida
Examen físico Hipotensión, edema pulmonar,
crépitos, soplos
EKG Nueva depresión ST >1mV, inversion
de la onda T en varias derivaciones
Biomarcadores Positivos
Circulation 2010, 122:1756-1776
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Estratificación en SCA
Riesgo intermedio:
Historia Anciano >70 años, diabéticos
Examen físico Enfermedad vascular extracardiaca
EKG Ondas “Q” fijas.
Depresion del segmento st 0.5-1.0mv.
Inversion de la onda “T” mayor de
0.1mv.
Biomarcadores Normales
Circulation 2010, 122:1756-1776
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Estratificación en SCA
Riesgo Bajo: menos de 5% de probabilidad de enfermedad
coronaria
Historia Uso reciente cocaina
Examen físico Dolor reproducible, punzante.
EKG T negativas o planas menores de 1mV
Biomarcadores Normales
Evaluation of the patient with acute chest pain.
N Engl J Med. 2000;342:1187–1195
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• Prueba de esfuerzo convencional.
S:70%, E:75%
• Prueba de imagen:
• Perfusión miocárdica. S: 87%, E:73%
• Ecocardiografía. S: 86%, E:81%
• Angiotomografía.
Estratificación en SCA
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Estratificacion en SCA
Prueba de esfuerzo convencional:
Tasa de eventos menor del 1% a 30 días
Realizar entre 8 a 12 horas de la llegada del paciente.
VPN 96%
Testing of Low-Risk Patients Presenting to the Emergency
Department With Chest Pain. Circulation 2010, 122:1756-1776
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Estratificación en SCA
Ecocardiograma:
Aumenta capacidad de deteccion de anomalias de
movimiento como reflejos de enf coronaria >50%
Eco estrés dobutamina con VPN (96%)
3.1% arritmias
Riesgo de infarto ausente
Prognostic value of predischarge dobutamine stress echocardiography in chest pain patients with a
negative cardiac troponin T. J Am Coll Cardiol. 2003;41:596–602
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Estratificación en SCA
Perfusion miocárdica
Incapacidad del paciente de subirse a la banda o EKG
no interpretable.
99mTc sestamibi.
Reflejo de la perfusión del miocardio al momento de la
inyección.
En el momento de los síntomas o hasta una hora
después.
Imaging in the evaluation of the patient with suspected acute coronary syndrome.
Cardiol Clin. 2005;23:517–530, vii.
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Estratificación en SCA
Perfusion miocárdica
Una perfusión normal se relaciona con una tasa de eventos
<1% a treinta días.
Anormal: (defecto de perfusión)
Isquemia.
Infarto agudo.
Infarto antiguo.
Si el paciente consulta 6 horas posterior al inicio de síntomas:
MPI ESTRÉS.
Imaging in the evaluation of the patient with suspected acute coronary syndrome.
Cardiol Clin. 2005;23:517–530, vii.
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Conclusiones
Dolor torácico como una de las primeras causas de consulta
Medico de urgencias requiere experticia
Amplio espectro de patologías
Herramientas clinicas permiten predecir bajo riesgo
Aprender a definir pacientes de bajo rieso.
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¡Gracias!