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Dolor Torácico en laSala de Urgencias: Deberíamos cambiar el enfoque?
Conrad Simpfendorfer MD FACCHeart & Vascular InstituteCleveland Clinic
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Magnitud del problemaMagnitud del problema
•• 8 millones de visitas al a8 millones de visitas al a ññoo
•• 10% de todas las visitas a salas de 10% de todas las visitas a salas de urgenciaurgenciaurgenciaurgencia
•• 25% de todas las admisiones hospitalarias25% de todas las admisiones hospitalarias
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Práctica Actual
•Ingreso/observación 24-36 hrs
•ECG y enzimas seriadas•ECG y enzimas seriadas
•Test funcional
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ACIACI--TIPI Trial: TIPI Trial: Diagnosis of ACS in the ERDiagnosis of ACS in the ER
10.689 r/o ACS (ECG, CK10.689 r/o ACS (ECG, CK --MB)MB)
Missed DxMissed Dx
9%UA9%UA
8%MI8%MI
Final DiagnosisFinal Diagnosis
JH Pope N Engl J Med 2000;342:1163JH Pope N Engl J Med 2000;342:1163--7070
Missed DxMissed DxAcute MI: 2.1%Acute MI: 2.1%Unstable Angina: 2.3%Unstable Angina: 2.3%55%
Non-Cardiac55%
Non-Cardiac21%Cardiac
Non-CAD
21%Cardiac
Non-CAD
6% SA6% SA
UAUA
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ACIPACIP--TIPI Trial: ACS PatientsTIPI Trial: ACS PatientsConsequences of missed diagnosisConsequences of missed diagnosis
Factors x Missed DiagnosisFactors x Missed Diagnosis
3030--Day RiskDay Risk--Adjusted MortalityAdjusted Mortality
1010
7.77.7
5.75.7 Factors x Missed DiagnosisFactors x Missed Diagnosis•• Female < 55 yearsFemale < 55 years•• CC: Shortness of BreathCC: Shortness of Breath•• Normal ECGNormal ECG
JH Pope N Engl J Med 2000;342:1163JH Pope N Engl J Med 2000;342:1163--7070
NotHospitalized
(N=41)
NotHospitalized
(N=41)
Hospitalized(N=1814)
Hospitalized(N=1814)
00
55
5.75.7
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Proceso actual:Seguro pero IneficienteProceso actual:Seguro pero Ineficiente
••85 % no tiene Sindrome Coronario85 % no tiene Sindrome Coronario
Estrategia que permita identificar en unamanera expedita este grupode pacientes de bajo riesgo
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Caso clCaso clínicoínico
64 añosHTA en HCTZNo fumadora, DM (-)
2 hrs dolor precordialDisnea leve
Peso 78 kgPA 162/88Pulso 86/min
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Evaluación diagnóstica inicialEvaluación diagnóstica inicial
••ECGECG
••Marcadores biológicos (enzimas)Marcadores biológicos (enzimas)••Marcadores biológicos (enzimas)Marcadores biológicos (enzimas)
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Caso clinico: ECGCaso clinico: ECG
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ECGECG
•• Debe se obtenido dentro de 5 minutosDebe se obtenido dentro de 5 minutos
•• Diagnostico de IAM:Diagnostico de IAM:
Elemento diagnóstico más importante
>1mm elevacion ST: >1mm elevacion ST: 80%80%
depresion ST, inversion onda T: depresion ST, inversion onda T: 20%20%
ECG normal : ECG normal : 4%4%
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Enzimas cardiacasEnzimas cardiacas
•• CKCK--MBMB
•• TroponinasTroponinas
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CKCK--MBMB
•• Positiva dentro de 4 horasPositiva dentro de 4 horas
•• Muestras seriadas dentro de 12Muestras seriadas dentro de 12 --24 horas 24 horas detectan 100% de IAM. detectan 100% de IAM. Sensitividad altaSensitividad altadetectan 100% de IAM. detectan 100% de IAM. Sensitividad altaSensitividad alta
•• 20% falsos (+). 20% falsos (+). Especificidad baja.Especificidad baja.
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TroponinasTroponinas
•• Casi totalmente específica para necrosis Casi totalmente específica para necrosis miocárdica.miocárdica.
•• Mas sensitivas que CKMas sensitivas que CK --MBMB
•• Se elevan a partir de 2Se elevan a partir de 2--3 horas ( “rule3 horas ( “rule--in” in” definitivo de IAM en 80% de pacientes. definitivo de IAM en 80% de pacientes.
•• Valor pronóstico y de tratamiento.Valor pronóstico y de tratamiento.
•• Marcador recomendado por ACC/AHA/ESC Marcador recomendado por ACC/AHA/ESC (desde 1999)(desde 1999)
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Sensitivity for Cardiac Markers in Sensitivity for Cardiac Markers in Diagnosis of Acute MIDiagnosis of Acute MI
100
80
60
Tnl0.1 µµµµg/LCK-MB3.5 µµµµg/LMyo98/56 µµµµg/L
197 patients, chest pain,non-diagnostic ECG
KM Eggers Am Heart J 2004;148:574KM Eggers Am Heart J 2004;148:574--8181
40
20
00 min 3 h
98/56 µµµµg/L
Sensitivity2 h
Specificity30 min 60 min 90 min 6 h 6 h
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Baja sensitividad tempranaBaja sensitividad temprana--requiere de requiere de muestras seriadas en 6muestras seriadas en 6--12 horas .12 horas .
Limitantes de Troponinas:
muestras seriadas en 6muestras seriadas en 6--12 horas .12 horas .
Retraso en descartar Dx : “ruleRetraso en descartar Dx : “rule--out”out”Retraso en diagnosticar: “ruleRetraso en diagnosticar: “rule--in”in”
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CasoCasoclínicoclínico
•8 horas observación•Sin dolor•2 TnT (-)•ECG sin cambios•ECG sin cambios
Dar de alta?
Tests adicionales?
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Test de esfuerzoTest de esfuerzo
Las guías recomiendan el test de esfuerzo como Las guías recomiendan el test de esfuerzo como primera opción:primera opción:
•• Sin dolor precordialSin dolor precordial
•• Sin cambios en ECGSin cambios en ECG
•• 2 enzimas negativas con intervalo de 4 horas2 enzimas negativas con intervalo de 4 horas
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Exercise testing in the ER for chest painExercise testing in the ER for chest pain
64
50
60
70 29
20
25
30
1000 consecutive low-risk patients
Stress-Test result 30-day event
13
23
0
10
20
30
40
Positive Negative
13
0.30
5
10
15
20
Positive NegativeIndeterm Indeterm
E. Amsterdam JACC 2002;40:251-6
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Imaging TechniquesImaging Techniques
•Echocardiogram
•Radionuclear Imaging•Radionuclear Imaging
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Stress Echo vs Myocardial SPECTStress Echo vs Myocardial SPECTin Lowin Low--Risk Chest Pain in the Emergency DepartmentRisk Chest Pain in the Emergency Department
100
80
60
Ex-EchoEx-SPECTEx-ECGTn I
.93.89.85.85.85.88
.97.97
.88
.66.67
.81
.99.95.90
.95
.85.86
.43
100
80
60
Ex-EchoEx-SPECTEx-ECGTn I
.93.89.85.85.85.88
.97.97
.88
.66.67
.81
.99.95.90
.95
.85.86
.43 503 Pts503 Pts
A Conti Am Heart J 2005;149:894A Conti Am Heart J 2005;149:894--901901
40
20
0 Sensitivity PredictiveValue (-)
AccuracySpecificity PredictiveValue (+)
.43
.2440
20
0Sensitivity Predictive
Value (-)AccuracySpecificity Predictive
Value (+)
.43
.24
503 Pts503 Pts((––) ECG) ECG
((––) Troponin) Troponin66--MonthMonth
FollowFollow--upup
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Caso clínicoCaso clínico
ECO de Esfuerzo:5 METS118/minDisnea (+)Angina (-)
Dar de alta?
Angiografía??
Angina (-)ST 1mm horizontalECO: HVI, FE 58%
isquemia (-)
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Caso ClinicoCoronariografía
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Caso clínicoCaso clínico
•Riesgo bajo-intermedio•3 ECG no diagnósticos•3 enzimas (-)•Test de esfuerzo indeterminado•Test de esfuerzo indeterminado•18 horas en Urgencia/observacion•1 dia hospitalización•Costo $15.000-20.000
Coronarias normales
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FuturoFuturo
••Troponinas de alta sensitividad Troponinas de alta sensitividad (hs(hs--Tn)Tn)
••CTA coronarioCTA coronario
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APACEAPACE
•• Estudio multicéntrico prospectivo 2006Estudio multicéntrico prospectivo 2006--0909
•• 1247 pacientes que se presentan a Emergencia1247 pacientes que se presentan a Emergencia
con dolor de pechocon dolor de pechocon dolor de pechocon dolor de pecho
•• HsHs--TnT al ingreso y 1 hora mas tardeTnT al ingreso y 1 hora mas tarde
•• Desarrolar algoritmo que permita descartar Desarrolar algoritmo que permita descartar
(“rule(“rule--out”) o confirmar (“ruleout”) o confirmar (“rule--in”) infarto in”) infarto miocárdico.miocárdico.
T Reichlin NEJM 2009;361:858 Circulation.2011;124:136 Arch Int Med.2012;172
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APACE Study :Diagnostic Accuracy of Cardiac Troponin Assays at Presentation According to Time since Onset of Chest Pain
Multicenter study728 pts chest pain73%normal ECG
4 hs Tn assays
Reichlin T et al. N Engl J Med 2009;361:858-867
4 hs Tn assays
17% Dx AMI
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Baseline hsBaseline hs--Troponin in the ERTroponin in the ER
T. Reichlin, Arch Intern Med 2012;172:1211T. Reichlin, Arch Intern Med 2012;172:1211
9999thth PercentilePercentile14ng/L
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Baseline hsBaseline hs--Troponin in the ERTroponin in the ER
65
8893
T. Retchlin, Arch Intern Med 2012;172:1211T. Retchlin, Arch Intern Med 2012;172:1211
3.2
21
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Chest Pain in the ERChest Pain in the ERAlgorithm Using hsAlgorithm Using hs--TroponinTroponin
0 h 0 h < 12< 12 andandDelta 1h Delta 1h < 3< 3
436 Patients with Chest Pain 436 Patients with Chest Pain -- Validation CohortValidation Cohort
OthersOthers 0 h 0 h ≥ 52≥ 52 andandDelta 1h Delta 1h ≥ 5≥ 5
T. Retchlin, Arch Intern Med 2012;172:1211T. Retchlin, Arch Intern Med 2012;172:1211
Delta 1h Delta 1h < 3< 3 Delta 1h Delta 1h ≥ 5≥ 5
Rule OutRule Out Observation ZoneObservation Zone RuleRule--inin
259 Patients (60%)259 Patients (60%)Sensitivity: 100%Sensitivity: 100%
NPV: 100%NPV: 100%
101 Patients (23%)101 Patients (23%)Prevalence of AMI: 8%Prevalence of AMI: 8%
76 Patients (17%)76 Patients (17%)Specificity: 97%Specificity: 97%
PPV: 84%PPV: 84%
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Chest Pain in ERChest Pain in ERSurvival According to hsSurvival According to hs--TnTTnT
T. Retchlin, Arch Intern Med 2012;172:1211T. Retchlin, Arch Intern Med 2012;172:1211
P<0.001P<0.001 P<0.001P<0.001
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TAC Coronario
Favor:•Rápido•Visualización directa de arterias coronarias.•Mejor test para •Mejor test para descartar lesiones obstructivas VPN: 99-100%Contra:•Radiación•Costo?
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ROMICAT TrialROMICAT Trial((RRule ule OOut ut MMyocardial yocardial II nfarction using nfarction using CComputer omputer AAssisted ssisted TTomography)omography)
Normal Initial TroponinNormal Initial TroponinECG: No IschemiaECG: No Ischemia
Plan to Admit to R/O ACSPlan to Admit to R/O ACS
368 Chest Pain Patients368 Chest Pain Patients
Coronary CT AngiogramCoronary CT Angiogram
Plan to Admit to R/O ACSPlan to Admit to R/O ACS
U Hoffmann J Am Coll Cardiol 2009;53:1642U Hoffmann J Am Coll Cardiol 2009;53:1642--5050
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ROMICAT TrialROMICAT Trial
368 Patients368 Patients8.4% ACS8.4% ACS
CTA FindingsCTA Findings
Specificity: Specificity: Sensitivity: Sensitivity:
100%100%
Specificity: Specificity: 54%54%
100%100%NPV: 100%NPV: 100%
U Hoffmann J Am Coll Cardiol 2009;53:1642U Hoffmann J Am Coll Cardiol 2009;53:1642--5050
31%Non-stenotic
Plaque
31%Non-stenotic
Plaque
19%+ CTA19%
+ CTA
50% Normal
50% Normal
![Page 34: Dolor Torácico en laSala de Urgencias: Deberíamos cambiar ...cardiouc.cl/curso/Presentaciones 2013/Viernes PM/1445 Dr. Simpfendorfer.pdfdefinitivo de IAM en 80% de pacientes. ••](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070115/60a979db9f077e48006ce6ac/html5/thumbnails/34.jpg)
ROMICAT ROMICAT -- II
MACE (Death, MI, Revasc)MACE (Death, MI, Revasc)
368 Pts 368 Pts -- ERER
Chest PainChest Pain
5050
30.330.3
No Cad (50%)No Cad (50%)
Non-Obstruct (32%)Non-Obstruct (32%)
Obstructive CAD (18%)Obstructive CAD (18%)
Schlett CL JACC IMG 2011;4:481Schlett CL JACC IMG 2011;4:481--9191
Chest PainChest PainECG NonECG Non--DiagnosticDiagnosticTroponin (Troponin (--))
30 Days30 Days 1-Year1-Year 2-Years2-Years00
2525%%
003.43.4
20.620.6
0033
26.726.7
004.64.6
30.330.3
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CTCT--STATSTAT
Time to DiagnosisTime to Diagnosis
•• Chest PainChest Pain•• Low Intermediate Low Intermediate
RiskRisk
ER CostER Cost
10101010
6.26.2
MPI (338)MPI (338)
CCTA (361)CCTA (361)
54%54%
10 10
($x1000)($x1000)
Nuclear perfusion vs CTA
Randomized16 ER
Goldstein JA J AM Coll Cardiol 2011;58:1414Goldstein JA J AM Coll Cardiol 2011;58:1414--2727
RiskRisk•• Normal, NonNormal, Non--
Diagnostic ECGDiagnostic ECG•• Normal EnzymesNormal Enzymes•• No Known CADNo Known CAD
00
55
00
55(Hrs)(Hrs)
6.26.2
2.92.9
54%54% 38%38%
5 5 34583458
21372137
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ROMICAT IIROMICAT IIRandomized Comparative Effectiveness TrialRandomized Comparative Effectiveness Trial
Chest Pain 1000 patientsChest Pain 1000 patientsIntermediate Risk for ACSIntermediate Risk for ACS4040--75 y/o75 y/oECG: No ischemiaECG: No ischemiaTnT: normalTnT: normal
Standard of CareStandard of Care Cardiac CTCardiac CT
Triage DecisionTriage Decision
DischargeDischarge AdmissionAdmission AdmissionAdmission DischargeDischarge
Length of stayLength of stayCost, Safety: Missed ACS<1%Cost, Safety: Missed ACS<1%
11aryary Endpoint:Endpoint:22aryary Endpoint:Endpoint:
U Hoffmann NEJM 2012;367:299
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ROMICAT IIROMICAT II
30 Day missed30 Day missedMACEMACE
SOC: 1.0%SOC: 1.0%CCTA: 0.4%CCTA: 0.4%
5050
3131
Standard CareStandard Care
CCTA StrategyCCTA Strategy
ER StayER Stay
100100
%%
DC From ERDC From ER
U Hoffman NEJM 2012;367:299U Hoffman NEJM 2012;367:299
CCTA: 0.4%CCTA: 0.4%
Time to DXTime to DX Length of StayLength of Stay00
2525(Hrs)(Hrs)18.718.7
10.410.4
2323
00
5050 46.746.7
12.412.4
%%
![Page 38: Dolor Torácico en laSala de Urgencias: Deberíamos cambiar ...cardiouc.cl/curso/Presentaciones 2013/Viernes PM/1445 Dr. Simpfendorfer.pdfdefinitivo de IAM en 80% de pacientes. ••](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070115/60a979db9f077e48006ce6ac/html5/thumbnails/38.jpg)
Chest Pain in the ERChest Pain in the ERRCT: Usual Care vs CCTARCT: Usual Care vs CCTA
Time to DiagnosisTime to Diagnosis
4040
5050HoursHours
Usual CareUsual Care
CCTACCTA
44%44%
Goldstein(197)
Goldstein(197)
CT- STAT(699)
CT- STAT(699)
ROMICAT II(1000)
ROMICAT II(1000)
00
1010
2020
3030
15.015.0
3.43.46.26.2
2.92.9
18.718.7
10.410.4
44%44%
55%55%
77%77%
E. Hulten, JACC 2013;61:880E. Hulten, JACC 2013;61:880--9292
![Page 39: Dolor Torácico en laSala de Urgencias: Deberíamos cambiar ...cardiouc.cl/curso/Presentaciones 2013/Viernes PM/1445 Dr. Simpfendorfer.pdfdefinitivo de IAM en 80% de pacientes. ••](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070115/60a979db9f077e48006ce6ac/html5/thumbnails/39.jpg)
Chest Pain in the ERChest Pain in the ERRCT: Usual Care vs CCTARCT: Usual Care vs CCTA
ER Cost Reduction with CCTAER Cost Reduction with CCTA
8080
100100
E. Hulten, JACC 2013;61:880E. Hulten, JACC 2013;61:880--9292
GoldsteinGoldstein CT-STATCT-STAT ROMICAT IIROMICAT II00
2020
4040
6060
%%
1515
3838
1818
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Caso c línico
•Acortado período deobservación
•Eco de esfuerzo•Eco de esfuerzo•1 dia de hospitalización•Coronariografía
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ConclusionesConclusiones•• >10% de visitas a salas de urgencia, 25% de admisio nes >10% de visitas a salas de urgencia, 25% de admisio nes
hospitalarias.hospitalarias.
•• 75% son hospitalizados, pero solo 1575% son hospitalizados, pero solo 15-- 20% tienen Sin drome 20% tienen Sindrome Coronario AgudoCoronario Agudo
•• DesafíoDesafío : como identificar al grupo de pacientes de bajo ri ego : como identificar al grupo de pacientes de bajo ri ego y evitar hospitalizaciones no necesarias.y evitar hospitalizaciones no necesarias.
•• Presente:Presente: clínica, ECG, Troponinas,test de esfuerzo.clínica, ECG, Troponinas,test de esfuerzo.
•• Futuro:Futuro: hshs--Tn, TACTn, TAC
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Coronary CTA
Dedicated workstation Smartphone
J Am Coll Cardiol. 2012;59(21):1849-1860. doi:10.10 16/j.jacc.2012.01.052
![Page 43: Dolor Torácico en laSala de Urgencias: Deberíamos cambiar ...cardiouc.cl/curso/Presentaciones 2013/Viernes PM/1445 Dr. Simpfendorfer.pdfdefinitivo de IAM en 80% de pacientes. ••](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070115/60a979db9f077e48006ce6ac/html5/thumbnails/43.jpg)
El futuro: anatomia + fisiologia
•CT perfusión miocárdica
•FFR-CT
•TAG (transluminal contrastattenuation gradient)
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MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS
![Page 45: Dolor Torácico en laSala de Urgencias: Deberíamos cambiar ...cardiouc.cl/curso/Presentaciones 2013/Viernes PM/1445 Dr. Simpfendorfer.pdfdefinitivo de IAM en 80% de pacientes. ••](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070115/60a979db9f077e48006ce6ac/html5/thumbnails/45.jpg)
Evaluation of patients with Chest Pain Evaluation of patients with Chest Pain and nonand non--diagnostic Stressdiagnostic Stress--testtestand nonand non--diagnostic Stressdiagnostic Stress--testtest
Score : 8 Score : 8
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![Page 47: Dolor Torácico en laSala de Urgencias: Deberíamos cambiar ...cardiouc.cl/curso/Presentaciones 2013/Viernes PM/1445 Dr. Simpfendorfer.pdfdefinitivo de IAM en 80% de pacientes. ••](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070115/60a979db9f077e48006ce6ac/html5/thumbnails/47.jpg)
Cardiac Markers on Admission Cardiac Markers on Admission ––Diagnosis of Acute MIDiagnosis of Acute MITime from Onset of SymptomsTime from Onset of Symptoms
100
80
< 4 hours (n=58)
> 4 hours (n=118)8686
676864
84
100
Sensitivity100
80
< 4 hours (n=58)
> 4 hours (n=118)8686
676864
84
100
Sensitiv ity
KM Eggers Am Heart J 2004;148:574KM Eggers Am Heart J 2004;148:574--8181
60
40
20
0Tnl
0.07 µµµµg/LCK-MB MyoglobinTnl
0.1 µµµµg/LTnl
0.4 µµµµg/L
5753
36
67686460
40
20
0Tnl
0.07 µµµµg/LCK-MB MyoglobinTnl
0.1 µµµµg/LTnl
0.4 µµµµg/L
5753
36
676864
![Page 48: Dolor Torácico en laSala de Urgencias: Deberíamos cambiar ...cardiouc.cl/curso/Presentaciones 2013/Viernes PM/1445 Dr. Simpfendorfer.pdfdefinitivo de IAM en 80% de pacientes. ••](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070115/60a979db9f077e48006ce6ac/html5/thumbnails/48.jpg)
Indications for Coronary CT Indications for Coronary CT AngiogramAngiogram
•• Score 7Score 7 --99 : indicated: indicated
•• Score 4Score 4 --66 : indeterminate (indication : indeterminate (indication
may be acceptable).may be acceptable).
•• Score 1Score 1 --33 : not indicated: not indicated
![Page 49: Dolor Torácico en laSala de Urgencias: Deberíamos cambiar ...cardiouc.cl/curso/Presentaciones 2013/Viernes PM/1445 Dr. Simpfendorfer.pdfdefinitivo de IAM en 80% de pacientes. ••](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070115/60a979db9f077e48006ce6ac/html5/thumbnails/49.jpg)
AHA Advisory on Exercise Testing in AHA Advisory on Exercise Testing in Emergency Room Chest Pain CentersEmergency Room Chest Pain Centers
•• SymptomSymptom --limited stress testing after 8limited stress testing after 8 --12 12 hrs in patients clasified at lowhrs in patients clasified at low --intermediate intermediate risk is safe.risk is safe.
Circulation.2000;102:1463-7
![Page 50: Dolor Torácico en laSala de Urgencias: Deberíamos cambiar ...cardiouc.cl/curso/Presentaciones 2013/Viernes PM/1445 Dr. Simpfendorfer.pdfdefinitivo de IAM en 80% de pacientes. ••](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070115/60a979db9f077e48006ce6ac/html5/thumbnails/50.jpg)
![Page 51: Dolor Torácico en laSala de Urgencias: Deberíamos cambiar ...cardiouc.cl/curso/Presentaciones 2013/Viernes PM/1445 Dr. Simpfendorfer.pdfdefinitivo de IAM en 80% de pacientes. ••](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070115/60a979db9f077e48006ce6ac/html5/thumbnails/51.jpg)
Importancia de la kinetica de la troponina.
Mahajan V S , Jarolim P Circulation 2011;124:2350-2 354
![Page 52: Dolor Torácico en laSala de Urgencias: Deberíamos cambiar ...cardiouc.cl/curso/Presentaciones 2013/Viernes PM/1445 Dr. Simpfendorfer.pdfdefinitivo de IAM en 80% de pacientes. ••](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070115/60a979db9f077e48006ce6ac/html5/thumbnails/52.jpg)
Evolucion del examen de Troponinas cardiacas (cTn)
Mahajan V S , Jarolim P Circulation 2011;124:2350-2 354
![Page 53: Dolor Torácico en laSala de Urgencias: Deberíamos cambiar ...cardiouc.cl/curso/Presentaciones 2013/Viernes PM/1445 Dr. Simpfendorfer.pdfdefinitivo de IAM en 80% de pacientes. ••](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070115/60a979db9f077e48006ce6ac/html5/thumbnails/53.jpg)
Diagnostic Accuracy of Single Biomarker Testing for Acute Myocardial Infarction
Multicenter study1818 pts r/o MIhs TnI <0.04ng/ml
Keller T et al. N Engl J Med 2009;361:868-877
![Page 54: Dolor Torácico en laSala de Urgencias: Deberíamos cambiar ...cardiouc.cl/curso/Presentaciones 2013/Viernes PM/1445 Dr. Simpfendorfer.pdfdefinitivo de IAM en 80% de pacientes. ••](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070115/60a979db9f077e48006ce6ac/html5/thumbnails/54.jpg)
APACE StudyAPACE Study
718 Consecutive Patients Presenting with Dx r/o MI718 Consecutive Patients Presenting with Dx r/o MI
ECG No AbnormalitiesECG No Abnormalities
Final DiagnosisFinal Diagnosis
17% MI17% MI
T Reichlin N Engl J Med 2009;361:858T Reichlin N Engl J Med 2009;361:858--6767
ECG No AbnormalitiesECG No Abnormalities73%73%
54%Non-Cardiac
54%Non-Cardiac
13%Non-
coronary
13%Non-
coronary
16% UA16% UA
![Page 55: Dolor Torácico en laSala de Urgencias: Deberíamos cambiar ...cardiouc.cl/curso/Presentaciones 2013/Viernes PM/1445 Dr. Simpfendorfer.pdfdefinitivo de IAM en 80% de pacientes. ••](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070115/60a979db9f077e48006ce6ac/html5/thumbnails/55.jpg)
Diagnosis of Acute MI with Diagnosis of Acute MI with Sensitive Troponin ISensitive Troponin I
1.0
0.8
0.6
AUC1.0
0.8
0.6
AUC
T Keller N Engl J Med 2009;361:868T Keller N Engl J Med 2009;361:868--7777
0.4
0.2
0.00 to <3 9 to <12 12 to 153 to <6 6 to <9 All
Time of Chest-Pain Onset (hr)
Sensitive Troponin I
Troponin T
Diagnosis of AMI 227 97 44 29 17 528
0.4
0.2
0.00 to <3 9 to <12 12 to 153 to <6 6 to <9 All
Time of Chest-Pain Onset (hr)
Sensitive Troponin I
Troponin T
Diagnosis of AMI 227 97 44 29 17 528
![Page 56: Dolor Torácico en laSala de Urgencias: Deberíamos cambiar ...cardiouc.cl/curso/Presentaciones 2013/Viernes PM/1445 Dr. Simpfendorfer.pdfdefinitivo de IAM en 80% de pacientes. ••](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070115/60a979db9f077e48006ce6ac/html5/thumbnails/56.jpg)
Value of a single sensitive Value of a single sensitive --TnI within 3 hrs of TnI within 3 hrs of symptoms onsetsymptoms onset
86.784.1
859095
100
1818 patients with new-onset chest pain
5055606570758085
Positive Predicted Value Negative Predicted Value
T Keller NEJM 2009;361:868-77
![Page 57: Dolor Torácico en laSala de Urgencias: Deberíamos cambiar ...cardiouc.cl/curso/Presentaciones 2013/Viernes PM/1445 Dr. Simpfendorfer.pdfdefinitivo de IAM en 80% de pacientes. ••](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070115/60a979db9f077e48006ce6ac/html5/thumbnails/57.jpg)
Coronary CTACoronary CTA
S Achenbach JACC 2006;48:1919
![Page 58: Dolor Torácico en laSala de Urgencias: Deberíamos cambiar ...cardiouc.cl/curso/Presentaciones 2013/Viernes PM/1445 Dr. Simpfendorfer.pdfdefinitivo de IAM en 80% de pacientes. ••](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070115/60a979db9f077e48006ce6ac/html5/thumbnails/58.jpg)
MetabolomicsMetabolomics
•• “Huella digital” de respuesta metabólica a “Huella digital” de respuesta metabólica a estímulo patofisiológico (isquemia).estímulo patofisiológico (isquemia).
•• Mide cambios en el perfil metabólico del Mide cambios en el perfil metabólico del •• Mide cambios en el perfil metabólico del Mide cambios en el perfil metabólico del miocardio en sangre periférica.miocardio en sangre periférica.
•• Utiliza: Espectroscopía de Resonancia Nuclear Utiliza: Espectroscopía de Resonancia Nuclear Magnética (NMR ) + análisis computacionalMagnética (NMR ) + análisis computacional
![Page 59: Dolor Torácico en laSala de Urgencias: Deberíamos cambiar ...cardiouc.cl/curso/Presentaciones 2013/Viernes PM/1445 Dr. Simpfendorfer.pdfdefinitivo de IAM en 80% de pacientes. ••](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070115/60a979db9f077e48006ce6ac/html5/thumbnails/59.jpg)
METABOLOMICS : Perfil metabólico de isquemiapost-angioplastía
Falso negativo:10%
Bodi V JACC 2012;59:1629-41
![Page 60: Dolor Torácico en laSala de Urgencias: Deberíamos cambiar ...cardiouc.cl/curso/Presentaciones 2013/Viernes PM/1445 Dr. Simpfendorfer.pdfdefinitivo de IAM en 80% de pacientes. ••](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070115/60a979db9f077e48006ce6ac/html5/thumbnails/60.jpg)
Initial AssessmentInitial Assessment
•• Clinical stabilityClinical stability
•• Immediate prognosisImmediate prognosis
•• Triage options:Triage options:•• Triage options:Triage options:
ER > homeObservationChest Pain
Unit
Hospital admission•Intermediate care•Coronary Unit
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ECG inicial noECG inicial no--diagnosticodiagnostico
82
60
70
80
90
APACE : 718 pacientesIAM : 17%A Inest : 16%No card : 46%
28
0
10
20
30
40
50
60
IAM Sin IAM
Reichlin T NEJM 2009;361:858-67
![Page 62: Dolor Torácico en laSala de Urgencias: Deberíamos cambiar ...cardiouc.cl/curso/Presentaciones 2013/Viernes PM/1445 Dr. Simpfendorfer.pdfdefinitivo de IAM en 80% de pacientes. ••](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070115/60a979db9f077e48006ce6ac/html5/thumbnails/62.jpg)
Circulation 2008;118:2200Circulation 2008;118:2200--66
![Page 63: Dolor Torácico en laSala de Urgencias: Deberíamos cambiar ...cardiouc.cl/curso/Presentaciones 2013/Viernes PM/1445 Dr. Simpfendorfer.pdfdefinitivo de IAM en 80% de pacientes. ••](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070115/60a979db9f077e48006ce6ac/html5/thumbnails/63.jpg)
Correct Diagnosis of Acute MI With Correct Diagnosis of Acute MI With a Single Assay of Sensitive Troponin Ia Single Assay of Sensitive Troponin I
On AdmissionOn Admission
1818 Patients1818 PatientsNew Onset New Onset
1001008888
9595100100
100100 100100After AdmissionAfter Admission
T Keller N Engl J Med 2009; 361:868T Keller N Engl J Med 2009; 361:868--7777
New Onset New Onset Chest Pain Chest Pain Admitted to Admitted to Chest Pain Chest Pain
UnitsUnits
< 6< 6 6-126-12 > 12> 1200
5050%%
At 3 HrAt 3 Hr At 6 HrAt 6 HrTime from chest pain onset (hrs)
![Page 64: Dolor Torácico en laSala de Urgencias: Deberíamos cambiar ...cardiouc.cl/curso/Presentaciones 2013/Viernes PM/1445 Dr. Simpfendorfer.pdfdefinitivo de IAM en 80% de pacientes. ••](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070115/60a979db9f077e48006ce6ac/html5/thumbnails/64.jpg)
RCT: CTA for Safe Discharge RCT: CTA for Safe Discharge of Patients with Possible ACSof Patients with Possible ACS
Discharge from ERDischarge from ER Length of StayLength of Stay
30 Day D/MI30 Day D/MI
83% (83% (--) CCTA) CCTA
50505050
100100100100Traditional Care (462)Traditional Care (462)
CCTA Strategy (908)CCTA Strategy (908)
Litt HI NEJM 2012;366:1393Litt HI NEJM 2012;366:1393--403403
83% (83% (--) CCTA) CCTA
0%0%
00
2525
00
2525(Hrs)(Hrs)2525
1818
00
5050
00
5050%%
2323
5050
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Chest Pain in the ERChest Pain in the ERRCT: Usual Care vs CCTARCT: Usual Care vs CCTA
Hospital DurationHospital Duration
4040
5050HoursHours
30.830.8
Usual CareUsual Care
CCTACCTA
E. Hulten, JACC 2013;61:880E. Hulten, JACC 2013;61:880--9292
ACRIN-PA(1370)
ACRIN-PA(1370)
ROMICAT II(1000)
ROMICAT II(1000)
00
1010
2020
303024.824.8
18.018.0
30.830.8
23.223.2
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Evaluation in patients with acute chest Evaluation in patients with acute chest pain.pain.
6 millon patients/year in Emergency Rooms6 millon patients/year in Emergency Rooms
ACCF/ACR/SCAI :Appropiatness criteria forCoronary CT angios
6 millon patients/year in Emergency Rooms6 millon patients/year in Emergency Rooms
72% hospitalized72% hospitalized
1515--25% Acute Coronary Syndromes25% Acute Coronary Syndromes
Score : 5 -7
JACC 2006;48:1475-97
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HighHigh--sensitivity Troponinssensitivity Troponins
•• Mejor sensitividad:permite descartar Mejor sensitividad:permite descartar el diagnostico de IAM (“ruleel diagnostico de IAM (“rule --out) en out) en forma temprana basado en el forma temprana basado en el forma temprana basado en el forma temprana basado en el resultado inicial.resultado inicial.