46R. Petrino, A. Tua

Dolore addominale

l Definire l’approccio al paziente con dolore addominale partendo dalla conoscenza fisiopatologica e anatomica delle possibili patologie sottostanti.

l Attuare un percorso diagnostico-terapeutico adeguato, inclusi i criteri per l’osservazione breve e la scelta critica delle indagini strumentali.

Obiettivi

Caso clinico

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Un uomo dell’età di 32 anni, senza patologie di rilievo, un pomeriggio verso le ore 18.00 chiama il 118 per l’aggravarsi di un dolore addominale che accusa da alcuni giorni. Dal primo pomeriggio sono presenti anche vomito alimentare e febbre.il paziente chiama i soccorsi di persona, riferendo di essere solo in casa e che il dolore è così importante da non permettergli di spostarsi autonomamente. L’operatore della centrale operativa con alcune domande si rende conto che il paziente è collaborante, senza dubbio sofferente, ma non presenta apparentemente alterazioni dell’ABC, quindi invia un’ambulanza BLS (Basic Life Support) senza medico.

i soccorritori trovano il paziente disteso sul divano in posizione raggomitolata, con un’espressione di sofferenza sul volto, lievemente sudato e tachicardico. Pressione arteriosa e saturazione di o2 sono nella norma. Caricano il paziente in ambulanza e lo portano in Pronto soccorso (PS), dove arriva nelle stesse condizioni.Al triage il paziente riferisce dolore prevalente ai quadranti addominali inferiori, subcontinuo con esacerbazioni intense; l’alvo è canalizzato e da circa 8 ore è presente diarrea con feci semiliquide e mucose, prive di sangue. Riporta due episodi di vomito alimentare nelle ultime ore e la comparsa di febbre. La PA è 110/65 mmHg, la FC è di 90 bpm, la Sao2 è 100% e la temperatura ascellare è di 37,8 °C. Viene pertanto assegnato

(Segue)

FiGura 1 esame TC con mezzo di contrasto che evidenzia la presenza di anse ileali distese e con livelli idroaerei, l’ispessimento della parete del sigma con bolle d’aria nel proprio contesto, la falda liquida circostante. i reperti sono compatibili con una diverticolite perforata.

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Il dolore addominale è un sintomo molto comune di presentazione in PS rappresentando circa il 7% di tutte le visite eseguite nei Dipartimenti di emergenza.Nella maggior parte dei casi, il dolore addominale non è riferibile a una grave patologia, tuttavia può essere il sintomo di esordio o il sintomo principale di situazioni cliniche molto gravi, che possono evolvere rapidamente verso un esito infausto.

Fisiopatologia del dolore addominale I visceri addominali sono innervati da fibre nocicettive sulla superficie mesenterica e all’interno della parete degli organi cavi. Tali fibre sono sensibili sia a stimoli meccanici, principalmente lo stiramento, sia chimici, e producono un dolore sordo, subcontinuo, crampiforme o violento. Il dolore presenta tre forme tipiche, di seguito descritte.

l Dolore viscerale: è generalmente dovuto a stiramento, distensione di organi cavi, torsione o contrazione spa-stica. Si manifesta come un dolore sordo e continuo oppure episodico di tipo colico, spesso localizzato in sede mediana, in quanto l’innervazione viscerale è bilaterale, e corrisponde al dermatomero relativo all’organo interessato. Pertanto per gli organi situati sopra il legamento di Treitz sarà epigastrico, per quelli tra il Treitz e la flessura epatica del colon sarà periom-belicale, per gli organi più distali sarà ipogastrico.

l Dolore parietale: è generalmente acuto, dovuto all’irri-tazione diretta del peritoneo sovrastante l’organo inte-ressato. L’innervazione parietale è unilaterale quindi il dolore sarà ben localizzato. Solo quando viene coin-volto diffusamente il peritoneo a causa della fuoriu-scita in addome di materiale quale contenuto gastrico, sangue, pus o altro, il dolore sarà diffuso a tutto l’ad-dome. L’irritazione peritoneale potrà determinare una contrattura riflessa dei muscoli addominali per cui l’addome diventerà rigido e non trattabile. È da osser-vare che la reazione irritante delle sostanze organiche o chimiche è diversa, per cui il quadro peritonitico sarà molto più eclatante in corso di perforazione gastrica con spandimento di succo gastrico acido, piuttosto che in caso di perforazione colica, con fuoriuscita di materiale fecale o sangue.

l Dolore riflesso: si manifesta quando le fibre afferenti da un organo addominale leso si inseriscono nel midollo spinale allo stesso livello delle fibre somatiche prove-

nienti da zone lontane (per esempio, il dolore coleci-stico può essere riferito anche alla spalla destra).

La conoscenza dell’anatomia addominale e della sua innervazione permette di orientarsi sulla diagnostica differenziale, tuttavia è fondamentale fornire al paziente un approccio sistematico e logico tracciando un’attenta anamnesi e una valutazione clinica. In letteratura è ripor-tato che anamnesi ed esame obiettivo focalizzato sono in grado di far porre una ipotesi diagnostica corretta nell’80% dei pazienti con dolore addominale (Tabella 1).Vi sono alcuni segni e sintomi di allarme che devono sem-pre essere presi in attenta considerazione in quanto sotten-dono probabilmente a una patologia grave (Tabella 2).Non va tuttavia dimenticato che spesso non è possibile porre una diagnosi definitiva dopo una valutazione di PS e che comunque il compito del medico d’emergenza-urgenza è quello di individuare ed escludere condizioni cliniche che mettono a rischio la vita del paziente in tempi brevi.

PerCOrsO PreOsPedalierOGeneralmente il paziente, specie se giovane, si rivolge autonomamente al PS. Tuttavia vi sono situazioni in cui il quadro clinico è così repentino, acuto o catastrofico da suggerire l’attivazione del sistema d’emergenza territoriale.I medici o il personale dell’ambulanza dovranno priori-tariamente porre molta attenzione alla valutazione ABC: un’alterazione delle funzioni vitali è un indice di estrema gravità nel paziente con dolore addominale e in questo caso vanno instaurate le procedure di stabilizzazione delle funzioni stesse, secondo la metodica ABC. Un dolore addo-minale alto, in particolare se epigastrico, può sottendere una sindrome coronaria acuta o una patologia aortica.Pertanto il personale del 118 dovrà stabilire un accesso venoso periferico di grosso calibro, se necessario appli-care ossigenoterapia, supportare le funzioni vitali, valu-tare la necessità di instaurare una terapia analgesica portando il paziente nel più vicino presidio ospedaliero. Se sull’ambulanza si dispone di un elettrocardiografo, andrà esclusa l’origine coronaria del sintomo e inoltre se è presente un ecografo portatile, si potrà eseguire un’eco-grafia addominale allo scopo di valutare rapidamente l’eventuale esistenza di un aneurisma aortico, che in tal caso indirizzerà il trasporto del paziente verso un centro provvisto di chirurgia vascolare.

un codice verde e dopo circa 30min il paziente entra in sala visita manifestando la stessa sintomatologia ma senza avere più vomitato.in anamnesi racconta di avere assunto antinfiammatori per una lombalgia acuta nei 5 giorni precedenti. L’esame cardiopolmonare è nella norma; l’addome è un po’ teso ma trattabile e vivamente dolente nei quadranti inferiori, prevalentemente a sinistra, dove si rileva peritonismo. La peristalsi è presente e vivace. non vi è evidente guazzamento.in considerazione dell’importante sintomatologia algica, si infonde morfina alla dose di 3 mg in bolo e si inizia la terapia infusiva con fisiologica a 150 mL/ora. Vengono richiesti emocromo, glicemia,

creatinina, elettroliti, PCR, GoT, GPT, bilirubina totale, inR, PTT, fibrinogeno e si effettua un eCG.Viene eseguita un’ecografia addominale in PS che rileva: reperto di normalità epatocoledocico, pancreatico e aortico, piccola falda di versamento nel cavo di Douglas. Viene pertanto effettuata una TC addominale che dimostra la distensione delle anse digiunoileali, con presenza nello scavo pelvico di un ispessimento delle pareti del sigma con piccole bolle aeree circostanti e una sottile falda liquida da verosimile diverticolite perforata. Due piccole bolle aeree sono riconoscibili anche in ipocondrio sinistro in prossimità della parete addominale (Figura 1). il paziente viene ricoverato in Chirurgia.

Dolore addominale 483

PerCOrsO OsPedalierOAl triage l’infermiere deve innanzitutto ricercare una compromissione in atto delle funzioni vitali e, se esclusa, raccogliere una breve anamnesi focalizzata al sintomo individuando anche possibili associazioni con altri sin-tomi (per esempio, un episodio sincopale) che potrebbe suggerire una causa grave di dolore addominale. Poi è necessario fare una valutazione sulle condizioni generali e sullo stato di sofferenza del paziente, possibilmente mediante scale visuali (per esempio, la scala analogica visiva o VAS), rilevare i parametri vitali e in base a quanto

riscontrato assegnare il codice di priorità. Anche un paziente con parametri vitali stabili ma con un dolore molto acuto dovrebbe essere valutato dal medico nel più breve tempo possibile (ACEP Clinical Policy, 2000).Prima di visitare il paziente è indispensabile osservarne l’aspetto, in quanto nel caso di un’irritazione peritoneale si presenta immobile, spesso con gli arti inferiori flessi, mentre nel caso di un dolore da colica renale o biliare si muove e si contorce.Occorre indagare puntualmente sulla sintomatologia in particolare per quanto attiene a insorgenza, qualità, durata, intensità, irradiazione, rapporto con i pasti, cause scatenanti o attenuati la sintomatologia e infine sull’even-tuale presenza di sintomi associati (febbre, vomito, turbe dell’alvo quali diarrea o stipsi, rettorragia, ematuria). Si devono inoltre raccogliere informazioni sulla storia cli-nica pregressa, sui farmaci assunti, sulle allergie note, sulla data e sull’ora dell’ultimo pasto, su eventuali viaggi e sul-l’attività lavorativa, sull’assunzione di sostanze d’abuso.È necessario considerare che mentre nella maggior parte dei casi un processo infiammatorio addominale acuto, così come un sanguinamento acuto, determina tachicardia, se il processo interessa la parete diaframmatica e quindi le termi-nazioni del nervo vago, il paziente può avere una frequenza cardiaca normale o essere addirittura bradicardico. Altresì la distensione addominale causata dall’ostruzione può determinare l’irritazione del nervo vago con bradicardia.

localizzazione del dolore

diagnosi differenziale del dolore

Quadrante addominale superiore destro

Biliare: colecistite, colelitiasi, colangiteColico: colite, diverticoliteepatico: ascesso, epatite, massePolmonare: polmonite, pleurite, emboliaRenale: nefrolitiasi, pielonefrite

epigastrico Biliare: colecistite, colelitiasi, colangiteCardiaco: iMA, pericarditeGastrico: esofagite, gastrite, ulcera pepticaPancreatico: masse, pancreatiteVascolare: dissecazione aortica, ischemia mesenterica

Quadrante addominale superiore sinistro

Cardiaco: angina, iMA, pericarditeGastrico: esofagite, gastrite, ulcera pepticaPancreatico: masse, pancreatiteRenale: nefrolitiasi, pielonefriteVascolare: dissecazione aortica, ischemia mesenterica

Periombelicale Colico: appendiciteGastrico: gastrite, ulcera peptica, ostruzione dell’intestino tenueVascolare: dissecazione aortica, ischemia mesenterica

Quadrante addominale inferiore destro

Colico: appendicite, colite, diverticolite, iBD, colon irritabileGinecologico: gravidanza ectopica, massa o torsione ovarica, PiDRenale: nefrolitiasi, pielonefrite

Pelvico Colico: appendicite, colite, diverticolite, iBD, colon irritabileGinecologico: gravidanza ectopica, massa o torsione ovarica, PiDRenale: cistite, nefrolitiasi, pielonefrite

Quadrante addominale inferiore sinistro

Colico: appendicite, colite, diverticolite, iBD, colon irritabileGinecologico: gravidanza ectopica, massa o torsione ovarica, PiDRenale: nefrolitiasi, pielonefrite

ogni zona della parete addominale

Herpes zoster, stiramento muscolare, ernia

Altro ostruzione intestinale, ischemia mesenterica, peritonite, astinenza da oppiacei, crisi da anemia falciforme, porfiria, iBD, avvelenamento da metalli pesanti

iBD (Inflammatory Bowel Disease): malattia infiammatoria cronica intestinale; PiD (Pelvic Inflammatory Disease): malattia infiammatoria pelvica.

Tabella 1 Diagnosi differenziale del dolore addominale in base alla localizzazione

anamnesticil impossibilità ad alimentarsil Vomito a gettol ematemesil Sincopel Gravidanzal Chirurgia o procedura endoscopica recentel Febbrel ingestione di caustici o di corpi estranei

esame obiettivol Alterazioni dei parametri vitalil Rettorragia o melenal ernia incarcerata o non riducibilel ipossia e/o cianosil Alterazione dello stato mentale

esami di laboratoriol insufficienza renalel Acidosi metabolical incremento di transaminasi, fosfatasi alcalina e bilirubinal incremento di lipasi e amilasil iperglicemia o ipoglicemial Leucocitosi, anemia, poliglobulia

imagingl Aria libera in addomel ispessimento della colecisti e liquido pericolecisticol Dilatazione delle vie biliaril Livelli idroaereil Ascessi intraddominalil Aria nel sistema portale

Tabella 2 Segni di allarme nel dolore addominale

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Lo scopo dell’esame obiettivo è di identificare la regione addominale dolente, verificare se esiste difesa addominale involontaria, se sono presenti i segni tipici: il segno di Murphy, o arresto della respirazione a causa dell’intenso dolore evocato dalla palpazione della colecisti; il dolore di rimbalzo, o segno di Blumberg, indicativo di irritazione peritoneale, che consiste nell’evocare dolore al rilascio dopo palpazione profonda; le caratteristiche dei borbo-rigmi. Nella Tabella 3 sono riportati i possibili segni seme-iologici di tre quadri patologici molto frequenti, quali l’ap-pendicite acuta, l’occlusione intestinale e la colecistite.In letteratura si ritrovano opinioni controverse sull’indica-zione a eseguire routinariamente l’esplorazione rettale nel paziente con dolore addominale. In effetti la sensibilità e la specificità di tale manovra sono piuttosto basse, ma la presenza di sangue in ampolla può suggerire diagnosi quali diverticolite, tumore, ischemia intestinale, mentre la dolorabilità rettale pone in diagnosi differenziale le ragadi anali, l’ascesso perirettale, la prostatite (Cartwright e Knudson, 2008).Nella diagnostica differenziale occorre tenere in attenta considerazione le condizioni extraddominali che si pos-sono manifestare con dolore addominale (Tabella 4) (Flasar e Goldberg, 2006).

Controllo del doloreUn luogo comune molto diffuso in passato, ma ancora non del tutto superato, è che il trattamento del dolore addominale vada posticipato alla fase diagnostica e che possa mascherare una diagnosi esatta alterandone l’obiet-tività. In realtà, è stato ampiamente dimostrato che una corretta analgesia facilita la valutazione clinica perché rende il paziente più tranquillo e quindi maggiormente collaborativo e “visitabile”, riduce le possibili compli-canze, aumenta la sensibilità delle indagini strumentali, senza alterare il quadro obiettivo (Attard et al, 1992).La classe di farmaci più indicata nel trattamento del dolore addominale acuto è quella dei narcotici oppiacei, che sono efficaci, pressoché privi di effetti collaterali in acuto e passibili di trattamento antidotico. Anche nel dolore addominale da pancreatite o da patologia delle vie biliari extraepatiche, non vi è alcuna evidenza scien-tifica di un peggioramento dell’outcome in caso di uti-lizzo degli oppioidi a fronte di un miglior controllo della sintomatologia. I FANS, farmaci usati estensivamente in passato perché ritenuti “più sicuri”, in realtà sono gravati da importanti effetti collaterali cardiovascolari, gastroin-testinali e renali, in particolare nel paziente anziano e fragile (Dunn et al, 2008; Thompson, 2001).Nel dolore addominale lieve-moderato può essere utiliz-zato il paracetamolo come farmaco di prima scelta.

Diagnosticaesami di laboratorioGli esami ematochimici che si richiedono in caso di dolore addominale dovrebbero essere guidati dalla valu-tazione clinica iniziale, tenendo comunque presente che

cardiachel iMAl Aneurisma aorticol Dissecazione aortica

dermatologichel Herpes zoster

endocrinologiche e metabolichel Chetoacidosi diabetical Altre acidosil Crisi addisonianal Porfiria

ginecologiche e ostetrichel Gravidanza ectopical PiDl Rottura di cisti ovarical Torsione ovarica

ematologichel Febbre mediterranea familiarel Crisi falcemica

cause muscoloscheletriche

Tabella 4 Patologie extraddominali che si possono presentare con dolore addominale

segno lr+ lr− Probabilità pretest 25%segno presente

segno assente

appendicite

Dolore al quadrante inferiore

8,4 0,2 74 6

Migrazione del dolore dalla sede periombelicale al quadrante inferiore destro

3,6 0,4 54 13

Febbre 3,2 0,4 51 12

Segno di Blumberg 2,1 0,5 40 15

Rigidità addominale 1,6 0,9 40 15

occlusione intestinaleStipsi 8,8 0,6 75 16

Distensione dell’addome 5,7 0,4 66 12

Riduzione del dolore dopo vomito

4,5 0,8 70 21

Dolore a coliche 2,8 0,8 48 21

Chirurgia addominale precedente

2,7 0,4 47 12

colecistiteSegno di Murphy 5 0,4 62 12

Dolore all’ipocondrio destro

2,5 0,3 45 9

Febbre 1,8 0,8 37 21

ittero 1 1 25 25

LR+: positive likelihood ratio; LR–: negative likelihood ratio.

Tabella 3 Segni semeiologici utili nella valutazione del dolore addominale

(Modificata da: Cartwright e Knudson, 2008.)

Dolore addominale 485

la specificità e l’accuratezza diagnostica non sono comun-que elevate. Per esempio, è riportato che la likelihood ratio positiva (LR+) di avere un’appendicite acuta con una conta leucocitaria superiore a 10.000/mm3 è solo di 1,59, men-tre sale a 4,5 se si considera una leucocitosi superiore a 15.000/mm3. Tuttavia se tale esame viene combinato con la presenza di una proteina C reattiva (PCR) elevata, la LR+ diventa 23,3. Nella patologia biliare extraepatica, la com-binazione dell’incremento di bilirubina e fosfatasi alcalina si riscontra nel 72% delle coledocolitiasi. Inoltre occorre prestare molta attenzione al rischio di affidarsi alla “nor-malità” degli esami ematochimici anziché concentrarsi sulla valutazione e sulla rivalutazione clinica. In partico-lare di fronte a un sintomo che può sottendere una così vasta gamma di patologie, è importante non richiedere una “batteria di esami” generica, ma soltanto quegli esami ritenuti utili e mirati dopo un’attenta valutazione clinica. È necessario poi non dimenticare quelle patologie extraddo-minali che si manifestano con dolore addominale, come per esempio la chetoacidosi o l’acidosi lattica, la porfiria, la febbre mediterranea famigliare e altre (vedi Tabella 4). È anche molto importante ricordare, trovandosi di fronte a una donna in età fertile, della possibilità di una gra-vidanza in atto, sia per le implicazioni terapeutiche che comporta, sia come causa del dolore addominale (per esempio, gravidanza ectopica). Tra gli esami quasi di routine, infine, si riporta l’esame delle urine, eseguito o mediante multistick oppure dal laboratorio. Esso fornisce importanti indicazioni nel sospetto di colica renale o di infezione delle vie urinarie, per valutare la chetonuria e la glicosuria, per determinare la concentrazione delle urine e anche nel sospetto di porfiria (ACEP Clinical Policy, 2000; Cartwright e Knudson, 2008).Anche l’emogasanalisi va effettuata in caso di dolore addominale con alterazione delle condizioni generali del paziente talché si sospetti una grave patologia. Acidosi metabolica e iperlattatemia, specie se associate a aumento di CPK e creatininemia, devono far considerare una con-comitante sindrome da risposta infiammatoria sistemica (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS) e quindi un processo patologico diffuso e avanzato.

ruolo della radiografia addominale direttaNel Box 1 sono riportate le attuali indicazioni che ancora giustificano la radiografia diretta dell’addome che, utiliz-zata diffusamente come primo approccio diagnostico al dolore addominale, ha dimostrato in numerosi studi di possedere un potere diagnostico non superiore al 10%, essendo significativo solo in caso di occlusione intestinale (Figura 2). In tale caso infatti la sensibilità dell’esame

diretto è, a seconda degli studi, del 65-90% mentre la specificità e del 50-80%. Pertanto, sebbene la sensibilità e la specificità della TC siano comunque superiori in caso di sospetta occlusione intestinale, viene consigliato di eseguire come esame di primo livello la radiografia diretta addominale.Un’ulteriore importante indicazione è data dall’ingestione di corpo estraneo, per valutarne la forma e la dimensione e localizzare la posizione per poi decidere il comportamento successivo (Hall e Smith, 2009; Lameris et al, 2009).Nel sospetto di perforazione di organo cavo numerosi studi riconoscono una maggiore sensibilità dell’ecografia addominale rispetto la radiografia diretta dell’addome (90% vs. 70%), che comunque è buona norma eseguire (Allemann et al, 1999).Nessun ruolo diagnostico è riconosciuto all’esame dall’evi-denza scientifica, se il sospetto è di pancreatite, colica renale, trauma addominale e comunque nel dolore addominale indifferenziato.

ecografia addominale e TCSebbene la TC addominale sia l’esame con le più alte spe-cificità e sensibilità tra quelli disponibili in PS, l’ecografia è ormai considerato l’approccio diagnostico di prima linea nei pazienti con dolore addominale, almeno nelle scuole europee. L’ecografo è infatti disponibile in nume-rosi PS italiani, ed è diventata prassi effettuare un’eco-grafia addominale a completamento dell’esame obiettivo in caso di dolore addominale, direttamente dal medico d’urgenza. Nella maggior parte dei casi, l’esame ecogra-fico addominale ha un ruolo definitivo nel diagnosticare patologie del quadrante addominale superiore destro (coleci-stite, colangite) e nella diagnostica delle coliche renali e delle infezioni delle vie urinarie. È un esame molto utile nella diagnosi della patologia aortica in urgenza, e secondo

l Dolore addominale acuto in sospetta occlusione intestinale.l Corpo estraneo esofageo.l Sospetto di corpo estraneo appuntito o tossico (vetri,

metallo, pile ecc.).

bOx 1 uso raccomandato della radiografia diretta addominale nei pazienti che accedono al dea

FiGura 2 Rx diretta dell’addome con evidenza dei classici segni di occlu-sione intestinale: distensione delle anse ileali, presenza dei livelli idroaerei, assenza di aria nel retto.

486 S e z i o n e 1 1 e M e R G e n z e e U R G e n z e G A S T R o e n T e R o L o G i C H e

alcuni autori anche nel diagnosticare la perforazione e l’occlusione intestinale. Infine, trova un’importante indi-cazione nelle patologie pelviche e in particolare nella dia-gnosi di gravidanza ectopica.Se l’esame ecografico risulta negativo o non diagnostico ma il quadro clinico è persistentemente alterato, è pos-sibile effettuare una TC addominale, generalmente con il mezzo di contrasto, salvo esistano controindicazioni assolute (storia di shock anafilattico o grave insufficienza renale). In letteratura è dimostrato che utilizzando que-sta modalità d’approccio (esecuzione TC ai pazienti con ecografia non conclusiva) è possibile limitare le TC a meno del 50% (Allemann et al, 1999; Bassler et al, 2003; Beadsmoore et al, 2007; Keeling e McGrath, 1991; Lameris et al, 2009; Rosen et al, 2003).

Osservazione breveI pazienti affetti da dolore addominale possono essere trattenuti in Osservazione breve intensiva (OBI) per 12-24 ore per motivi diagnostici e/o terapeutici. Vanno esclusi da questa modalità gestionale coloro che possono essere dimessi senza la necessità di un’ulteriore valuta-zione dopo la prima visita.I pazienti da candidare all’OBI devono essere emodinami-camente stabili e avere un’alta probabilità di dimissione.Sono criteri di esclusione per l’osservazione:

l l’instabilità emodinamica;l le indicazioni certe al ricovero, per esempio per inter-

vento chirurgico.

In caso di quadri clinici sfumati ma con il sospetto di una patologia chirurgica a carattere evolutivo, si rendono necessari controlli clinici ripetuti e accertamenti seriati. Sono queste le situazioni per le quali è appropriata una valutazione in OBI. Pertanto nelle sospette diverticoliti, appendicopatie, subocclusione intestinale, ischemia inte-stinale cronica, malattia infiammatoria cronica (IBD), o nel dolore addominale indifferenziato in corso di trat-tamento, è corretto ed è molto più sicuro trattenere in osservazione il paziente, trattare la patologia ed escludere

un’evoluzione sfavorevole. Sarà quindi possibile arrivare alla dimissione dopo la risoluzione del problema o dopo avere impostato un iter di follow-up e ulteriori indagini di tipo specialistico (Figura 3) (Cartwright e Knudson, 2008; Flasar e Goldberg, 2006).

PrinCiPali PaTOlOGie CHe CausanO addOMe aCuTO di iMMediaTO inTeresse CHirurGiCOappendicite acutaIl processo flogistico è dovuto a un’ostruzione del lume appendicolare, per cui si ha un aumento della pressione endoluminale con conseguente ischemia della parete (forma catarrale o flemmonosa) e successiva necrosi e una possibile perforazione del viscere fino allo sviluppo di una peritonite localizzata o diffusa (forma gangrenosa o perforata), generalmente causata da sovrainfezione da batteri aerobi (Escherichia coli, streptococchi e stafilococ-chi) e anaerobi (Bacteroides).In caso di flogosi acuta si avrà dolore spontaneo, sordo, che insorge in sede epimesogastrica o periombelicale. Successivamente, quando si sviluppano interessamento della sierosa e irritazione peritoneale, il dolore si loca-lizza al quadrante inferiore destro (QID). Il dolore è esa-cerbato dalla tosse, non modificato dai cambiamenti di posizione del corpo. Talvolta è presente vomito e si può rilevare una febbricola (37-38 °C). Invariabilmente il paziente perde l’appetito, tanto che la valutazione di tale dato è molto importante nell’esclusione di appendicite. All’esame obiettivo si evoca dolore alla palpazione in QID o, più diffusamente, può essere presente il segno di Blumberg, ma più sensibile per definire un risentimento peritoneale è il segno di Markle, ossia l’evocazione del dolore facendo alzare sulle punte dei piedi il paziente e poi facendolo scendere rapidamente sui talloni. Nella Tabella 3 sono riportati i segni e i sintomi clinici sugge-stivi di appendicite. In caso di sospetto, occorrerà sempre effettuare almeno un emocromo con formula leucocitaria

FiGura 3 Algoritmo di valutazio-ne del dolore addominale.

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e una proteina C reattiva (PCR) in quanto, come già detto, la concomitanza di leucocitosi neutrofila e di PCR elevata aumenta significativamente la probabilità che si tratti di un’appendicite.Se il quadro clinico è eclatante, non sono necessari ulte-riori accertamenti ma bisogna attivare al più presto la consulenza chirurgica. Nei casi meno conclamati occorre approfondire la diagnosi. In mani esperte l’esame ecogra-fico ha una buona specificità, ma se questo non è diagno-stico o non è affidabile, si deve effettuare una TC addo-minale. Sarà il radiologo, in base all’evidenza dell’esame diretto, che deciderà se completare la TC con il mezzo di contrasto ev o per os (ACEP Clinical Policy, 2010).

ischeMia intestinaleL’ischemia intestinale si manifesta con tre distinte sin-dromi di cui le prime due generalmente a prognosi favo-revole. L’ischemia mesenterica cronica è determinata dalla riduzione graduale di apporto ematico ai tratti di inte-stino interessati, dovuta generalmente ad aterosclerosi dei vasi mesenterici. Tale condizione si manifesta con dolore addominale intermittente postprandiale (angina abdominis). Il paziente sta male quando mangia e quindi tende a ridurre l’apporto alimentare e potrà presentarsi alla visita defedato, anche in considerazione del fatto che la patologia colpisce maggiormente i soggetti anziani.La colite ischemica è causata da una insufficiente vascola-rizzazione di alcuni tratti del colon, non necessariamente su base aterosclerotica, e in genere si manifesta come ret-torragia piuttosto che con dolore addominale.Un problema rilevante, per la necessità di effettuare una diagnosi rapida quoad vitam, è dato dall’ischemia mesente-rica acuta, dovuta a un’occlusione acuta tromboembolica del tripode celiaco, dell’arteria mesenterica superiore o inferiore, evenienza che porta alla rapida necrosi del tratto intestinale non più irrorato, con successivo svi-luppo di una sindrome tossica sistemica ed evoluzione rapidamente infausta. La sindrome si manifesta più frequentemente in presenza dei fattori di rischio ripor-tati nel Box 2. La sintomatologia d’esordio è un dolore violento periombelicale, con una obiettività addominale non proporzionata all’entità del dolore. Solo quando si è già instaurato l’infarto intestinale, si manifestano i segni del coinvolgimento peritoneale. Vi può essere positività allo stick per la ricerca di sangue occulto nelle feci, ma è raro riscontrare ematochezia. Gli esami ematochimici mostrano segni di disidratazione, acidosi metabolica e interessamento multi-organo quando la situazione è già avanzata, mentre più precocemente è possibile rile-vare leucocitosi o aumento del D-dimero, ma con scarsa

specificità. Se il sospetto di ischemia mesenterica acuta è fondato, occorre richiedere un’angiografia mesenterica, che può anche divenire terapeutica o se ciò non è possi-bile, un’angio-TC. Si sottolinea la necessità di considerare con estrema attenzione i fattori di rischio e la sintomato-logia precoce, in quanto la mortalità, una volta instaurato l’infarto intestinale, si approssima al 90% (Chang et al, 2006; Hauser, 2007).

diverticolite acutaCirca il 30% delle persone oltre i 50 anni e il 60% di quelle oltre gli 80 anni di età hanno una malattia diverticolare, che colpisce prevalentemente il sigma. La diverticolite si sviluppa in seguito a infiammazione e perforazione del diverticolo, che può essere circoscritta e tamponata dal meso oppure può essere aperta con formazione di ascessi o franca peritonite.Il paziente si presenterà con dolore addominale crampi-forme, più frequentemente localizzato nel quadrante infe-riore sinistro (QIS), ma in caso di dolico-sigma o diverti-colosi del colon ascendente, può essere rilevato anche al QID. Si associano frequentemente nausea, vomito e ano-ressia. Il work-up diagnostico, in caso di sospetto clinico di malattia diverticolare, prevede l’esecuzione di una TC con mezzo di contrasto ev e per os (vedi Figura 1), mentre la colonscopia è controindicata nel sospetto di perfora-zione diverticolare. Una diverticolite non complicata può essere gestita a domicilio con terapia antibiotica e dieta liquida, mentre la perforazione con ascesso o peritonite richiede l’immediata valutazione chirurgica (Flasar e Goldberg, 2006).

occlusione intestinaleL’occlusione intestinale si manifesta quando un blocco meccanico impedisce la progressione del contenuto intestinale. Ciò determina una distensione del viscere a monte dell’ostruzione a causa dell’aria ingerita, dei gas prodotti dai batteri e dalle secrezioni endoluminali. Se l’occlusione non viene riconosciuta e trattata rapida-mente, si svilupperanno ischemia e successiva necrosi del tratto intestinale sovradisteso. Nella Tabella 5 sono elencate le cause principali di occlusione intestinale.

l età avanzata.l ipercoagulabilità.l Malattie vascolari.l Fibrillazione atriale.l Patologie valvolari.

bOx 2 Fattori di rischio per ischemia intestinale acuta

Cause Percentuale (%)

Aderenze postlaparotomia 40

ernia strozzata o incarcerata 25

Tumori 35

Malattia di Crohn 35

Volvolo 35

intussuscezione 35

Calcoli 35

ischemia 35

*La principale causa di ostruzione, generalmente a risoluzione non chirur-gica, è la presenza di fecalomi.

Tabella 5 Cause principali di occlusione intestinale*

488 S e z i o n e 1 1 e M e R G e n z e e U R G e n z e G A S T R o e n T e R o L o G i C H e

Il dolore addominale è di tipo diffuso, subcontinuo con poussée, l’alvo sarà chiuso alle feci e ai gas, ma nelle fasi ini-ziali potrà essere presente diarrea paradossa, legata all’irri-tazione della mucosa. Nelle fasi più avanzate si manifesterà vomito, che può essere di tipo fecaloide a causa dell’attività batterica. All’esame obiettivo l’addome si presenta disteso e dolente, con borborigmi aumentati di tipo metallico, oppure ridotti o assenti. Se è presente peritonite, l’addome sarà rigido con segno del rimbalzo. Con gli esami ema-tochimici si osserverà emoconcentrazione, con possibili squilibri idroelettrolitici e insufficienza renale prerenale. In questa situazione la radiografia diretta dell’addome

trova la sua indicazione principale, con evidenza dei livelli idroaerei, distensione intestinale e assenza di aria nel retto (vedi Figura 2). Un eventuale completamento diagnostico con la TC, se le condizioni cliniche lo consentono, serve per identificare la causa dell’occlusione, con una sensibi-lità che si approssima al 100%.In caso di occlusione intestinale la valutazione chirurgica deve essere tempestiva, tuttavia è indispensabile che il medico d’urgenza instauri immediatamente una terapia infusiva idroelettrolitica, per correggere la disidratazione e la decompressione intestinale, mediante sondino nasoga-strico (Cartwright e Knudson, 2008; Hall e Smith, 2009).

ricorda

l Sebbene i pazienti con dolore addominale nella maggior parte dei casi non abbiano una patologia severa, il sintomo può accompagnare condizioni cliniche molto gravi e potenzialmente mortali, se non riconosciute con tempestività.

l La conoscenza dell’anatomia addominale e l’attenta valutazione dei segni e dei sintomi clinici, insieme a una puntuale anamnesi focalizzata, consentono di orientarsi correttamente nella diagnosi nell’80% dei casi.

l non esiste un esame di laboratorio specifico per le varie condizioni morbose, ma l’indagine di laboratorio serve soprattutto per quantificare il grado di compromissione sistemica del paziente.

l L’approccio diagnostico-strumentale più efficiente in termini di costo/beneficio è rappresentato dall’esecuzione dell’ecografia addominale focalizzata in tutti i pazienti; la TC addominale deve essere eseguita solo in caso di ecografia non conclusiva.

l L’utilizzo degli oppiacei per la sedazione del dolore addominale, anche prima della diagnosi, è sicuro e quindi raccomandato.l Se non si è di fronte a una diagnosi chirurgica certa, è spesso consigliabile e sicuro tenere i pazienti in osservazione per valutarne la

possibile evoluzione.

errori da evitare

l escludere la presenza di un’appendicite acuta, se è assente leucocitosi.l Basarsi sul valore diagnostico della radiografia diretta dell’addome, che è significativo solo nel sospetto di occlusione intestinale o

perforazione.l Tralasciare il trattamento della disidratazione e dello squilibrio idroelettrolitico durante l’iter diagnostico di un addome acuto e in attesa

della consulenza chirurgica.l non trattare il dolore per paura di mascherare il quadro clinico addominale.

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Dolore addominale 489

Questa review analizza le correnti raccomandazioni del Royal College of Radiologists per l’Rx del torace e valuta le varie indicazioni secondo l’evidenza scientifica raccolta. Al termine della disamina le indicazioni suggerite rimangono l’occlusione intestinale e il corpo estraneo, mentre negli altri casi, come nel dolore addominale indifferen-ziato, si raccomanda un diverso approccio diagnostico, risultando la radiografia di-retta inutile a migliorare la strategia.

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In questo studio vengono messi a confronto quattordici protocolli diagnostici differenti in corso di dolore addominale, partendo dal solo esame clinico, dalla radiografia addominale diretta, dall’ecografia, dalla TC addominale in varie combinazioni e se-condo caratteristiche cliniche particolari. La conclusione è che le maggiori sensibilità e specificità diagnostiche sono state ottenute eseguendo l’ecografia addominale a tutti i pazienti e l’esame TC in caso di ecografia non conclusiva.

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