dolore addominale stimoli algogeni più comuni irritazione diretta da: agenti chimici / mediatori...
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DOLORE ADDOMINALE Stimoli algogeni più comuni
Irritazione diretta da: agenti chimici / mediatori prodotti da flogosi o ischemia (citochine)
Tensione (acuta) delle membrane di rivestimento dei parenchimi
Tensione della parete dei visceri cavi per distensione o contrattura spastica
DOLORE ADDOMINALE Stimoli algogeni più comuni
Modificazioni metaboliche di un tessuto (chetoacidosi diabetica)
Stiramento dei mesi
Infiltrazione / compressione di strutture nervose
DOLORE ADDOMINALE
Le vie nervose del dolore sono rappresentate da fibre di due tipi:
• Viscerale
• Somatico
DOLORE ADDOMINALE
La localizzazione precisa del dolore dipende dalla numerosità delle fibre nervose che lo conducono
Il dolore somatico è meglio definito di quello viscerale
DOLORE VISCERALE
Innervazione viscerale
Origina da :
• distensione dei visceri cavi
• spasmo dei visceri cavi
• distensione / flogosi di parenchimi
RECETTORIDEI VISCERI CAVI
• Terminazioni libere dei plessi di Meissner e di Auerbach
• Recepiscono solo stimoli dolorosi di due tipi:– A) Spasmo– B) Distensione
• Dolore di tipo colico
DOLORE VISCERALE• Qualità: Dolore sordo, ottuso
• Localizzazione: Profonda, mal determinabile
• Decorso: - A crisi (organi cavi) - Continuo (parenchimi)
• Fenomeni riflessi: - Nausea, vomito - Tachicardia, sudorazione, ipotensione - Irrequietezza - Viscero-viscerali (coinvolgimento di organi limitrofi)
IRRADIAZIONE DEL DOLORE VISCERALE
In base all’embriogenesi il dolore viscerale è percepito in :
Epigastrio stomaco, duodeno, vie biliari, fegato, pancreas
Mesogastrio tenue, colon ascendente e trasverso prossimale, pancreas
Ipogastrio colon trasverso distale, sigma, retto
DOLORE SOMATICO
Innervazione somatica
Superficiale : peritoneo parietale anteriore diaframma
Profondo : peritoneo parietale posteriore mesentere
RECETTORI DEL DOLORE SOMATICO
• Terminazioni nervose
mesentere
mesocolon
piccolo omento
– sensibili a tutti gli stimoli algogeni– sensibilità presente fino a due cm.
dal bordo dei visceri– porzione paraviscerale insensibile
DOLORE SOMATICO
• QUALITA’: trafittivo, terebrante, intenso
• LOCALIZZAZIONE: definita - dolore riferito
– iperestesia superficiale– sede di rilevamento superficiale dipendente da mono -
bilateralità dell’innervazione - innervazione bilaterale: stomaco, duodeno, tenue, colon, appendice, colecisti,
vie biliari, pancreas, utero, vescica - innervazione monolaterale: reni, ureteri
Sede ed irradiazione del dolore pancreatico: Il dolore viene avvertito in zona periombelicale ed epigastrica; posteriormente si estende “a sbarra” nel terzo inferiore del torace (metameri toracici T 8-11)
Sede ed irradiazione del dolore ureterale: Il dolore viene avvertito in fianco e fossa iliaca
omolaterale Metameri toracici T 10-11-12, L1-2.
DOLORE SOMATICO
• DECORSO: prolungato nel tempo, accentuato da:
– cambiamento di decubito– tosse– palpazione– corsa
• FENOMENI RIFLESSI:
– difesa muscolare– peritonismo
FASI DEL DECORSO DEL DOLORE ADDOMINALE
1a FASE DOLORE VISCERALE PUROLesione limitata ai parenchimi o ai visceriDolore addominale non ben distinguibileDolore diffuso se la lesione è estesaDolore cupo e oppressivo
2a FASE DOLORE RIFERITOIperestesia aspecifica superficialeLa sensazione dolorosa è captata dal S.N.C. e quindi rinviata in periferia
FASI DEL DECORSO DEL DOLORE ADDOMINALE
3a FASE DOLORE MISTO (viscerale e somatico)Reazione della sierosa peritoneale vicina al viscere: dolore meglio localizzabileIrradiazione caratteristicaDolore terebrante, trafittivoReazione di difesa della muscolatura addominale (riflesso viscero - motore)
FASI DEL DECORSO DEL DOLORE ADDOMINALE
4a FASE DOLORE SOMATICO PUROSegni di peritonismoDifesa muscolare più estesa ed importanteReazione della sierosa peritoneale e del peritoneo parietaleSintomatologia un po’ meno definita per estensione della lesione
DOLORE ESOFAGEO
Il dolore esofageo può essere irradiato sul torace a livello del segmento spinale corrispondente alla lesione dell’esofago.
A) Una lesione del terzo superiore viene riferita in sede
retrosternale, giugulare e toracica posteriore (dermatomeri T4-5
B) Una lesione del terzo inferiore viene riferita in sede epigastrica alta e si continua a fascia nei dermatomeri corrispondenti
DOLORE ESOFAGEO
Lesione al terzo sup.
Lesione al terzo inf.
A B
ab
c
de
DOLORE DIAFRAMMATICO
Le porzioni centrali dei due emidiaframmi (cupole diaframmatiche) e la parte centrale del peritoneo diaframmatico, sono innervate dai nervi frenici destro e sinistro.
Il dolore condotto da queste fibre è caratterizzato dalla comparsa di zone algogene alla spalla e alle regioni vicine (sopraclavicolari, mammarie).
Le porzioni periferiche dei due emidiaframmi, invece, sono innervate da fibre afferenti somatiche provenienti dagli ultimi nervi intercostali.
Schema della innervazione del diaframma
IRRADIAZIONE DEL DOLORE NELLA PANCREATITE ACUTA ESTESA
Dolore esteso, a sbarra
•Anteriormente: epi-mesogastrio ed ipocondri
•Posteriormente: terzo inferiore del torace (metameri toracic T8-11
IRRADIAZIONE DEL DOLORE NELLE PANCREATITI CIRCOSCRITTE
a) Pancreatite circoscritta al segmento cefalico inferiore: l’irradiazione del dolore è simile a quella delle vie biliari
b) Pancreatite circoscritta al segmento cefalico superiore ed al corpo: l’irradiazione avviene verso la scapola sinistra
c) Pancreatite circoscritta alla coda del pancreas: l’irradiazione avviene posteriormente e anteriormente verso l’emiaddome medio e inferiore sinistro
a b
a
a c
b
A B
ABBOZZI, EVOLUZIONE ED INNERVAZIONE VISCERALE
DOLORIFICA DEL PANCREAS
Dall’abbozzo pancreatico ventrale, origina la parte inferiore della testa, che possiede fibre afferenti sensitive contenute nello splancnico superiore destro.
Dall’abbozzo pancreatico dorsale originano invece la parte craniale della testa, il corpo e la coda. L’innervazione dolorifica di queste zone spetta al grande splancnico di sinistra
ABBOZZO PANCREATICO VENTRALE
GRANDE SPLANCNICO DESTRO
ABBOZZO PANCREATICO DORSALE
GRANDE SPLANCNICO SINISTRO
IRRADIAZIONE DEL DOLORE PIELO - URETERALE
L’irradiazione interessa i metameri corrispondenti all’ingresso nel S.N.C. delle fibre algoafferenti (T 10-11-12, L1(2)). Il dolore da colica pielo-ureterale può essere irradiato pure al testicolo poiché questo organo condivide la stessa innervazione metamerica, avendo subito durante lo sviluppo una migrazione cranio-caudale.
DOLORE ADDOMINALE
ulcera bulbare
ulcera gastrica
gastrite
appendicite
ernia dello hiatus
carcinoma gastrico
angina pectorispericarditeInfarto cardiaco
aneurisma
embolia
periarterite nodosa
sindrome di Ortner
trombosi delle vene mesenteriche
Trombosi della vena porta
duodeniti ed ulcera duodenale postbulbare
diverticolitecarcinoma del pancreas
Pancreatite calcolosi pancreatica
affezioni pleuriche e pleuromediastiniche pleuropericarditi
tumore
idronefrosi
stasi epatica
ascesso epatico
fase iniziale dell’epatite
colecistite empiema miomatosi colesterolosi ecc.
periepatite acuta
colangite
calcoli biliari
ascesso peri-colecistico o sottoepatico
cistite calcolosi del cistico
coledociti calcolosi del coledoco ecc.
flessura epatica distonie coliti neoplasie
appendicite
infarto renale
tumore
idronefrosi
pielite
calcolo renale
pleurite della base
angina pectoris
pericarditeinfarto cardiaco
infarto splenico
splenomegalie
perisplenite (fase iniziale)
pancreatite
necrosi pancreatica acuta
calcolosi pancreatica
carcinoma del pancreas
ileite terminale
carcinoma del cieco
appendicite
ernia
tifo
dissenteria
ulcera gastrica carcinoma gastrico
coliti e tumori della flessura lienale
pleuropatie a sede sinistra
tumore
idronefrosi
pielite
infarto renale
calcolo renale
calcolo renale
calcolo ureterale
Affezioni delle vescichette seminali
cisti ovarica
mioma
carcinoma uterino
gravidanza tubarica
annessite
cistite
ritenzione urinaria acuta ipertrofia prostatica
ipogastrio
colopatia muco-membranosa
colite
diverticolite
dissenteria
carcinoma del sigma
ernia
colon irritabile
calcolo renale
calcolo ureterale
affezioni delle vescichette seminali
cisti ovarica
mioma
carcinomauterino
annessite
gravidanza tubarica
DOLORE ADDOMINALEViscerale
• Stomaco e intestino • Fegato e vie biliari• Pancreas• Rene e ureteri• Utero e vescica
INNERVAZIONE VISCERALE• Nervi splancnici• Nervi vaghi
TRASMISSIONE DEL DOLORE VISCERALE
Fibre afferenti simpatiche (dolorifiche)Fibre efferenti (motilità e secrezione)
Plesso celiaco destro e sinistroPlesso ipogastricoPlessi pelvici
Le fibre algogene viscerali raggiungono le radici midollari comprese tra T5 e L2
TERMINAZIONI NERVOSETRONCHI NERVOSI
• Terminazioni nervose
mesentere
mesocolon
piccolo omento
– sensibili a tutti gli stimoli algogeni– fino a due cm. dai visceri– porzione paraviscerale insensibile
• Tronchi nervosi
– nervi spinali– nervi frenici
GANGLI TRONCHI NERVOSI
• Gangli
– Celiaci superiori– Arteria renale– Mesenterico superiore– Mesenterico inferiore
• Tronchi nervosi
– Sistema dei nervi splancnici• Splancnico superiore• Splancnico medio• Splancnico inferiore
– Nervi vaghi
STRUTTURE INDOLORI
• Milza
• Peritoneo viscerale
• Grande omento
TRASMISSIONE DEL DOLORE SOMATICO
Le fibre del dolore somatico raggiungono le corrispondenti radici posteriori del midollo spinale tra :
T 5 e L 1 Nervi spinali C 3 e C 5 Nervo frenico