dolore: epidemiologia, diagnosi, classificazione manni dott.antonio medico medicina generale

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Dolore: Epidemiologia, diagnosi, classificazione

Manni Dott.Antonio

Medico medicina generale Studio Medico Associato, Scandiano (RE)

Hospice “Casa Madonna Uliveto”Albinea (RE)

Parte II

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O B I E T T I V I

Epidemiologia del dolore

Valutazione dolore

Classificazione dolore

Conoscere ed utilizzare i farmaci antalgici

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METODICHE DI VALUTAZIONE METODICHE DI VALUTAZIONE

P.P.

Q.

R.

S.

T.

Q.

R.

S.

T.

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METODICHE DI VALUTAZIONE (PQRST)METODICHE DI VALUTAZIONE (PQRST)

AGGIUNGERE: SEDE O SEDI

P.P. Palliative

Provocative

Palliative

Provocative

“Cosa calma il Dolore?” “Cosa calma il Dolore?”

“Cosa provoca il Dolore?”“Cosa provoca il Dolore?”

Quality “Caratteristiche”Quality “Caratteristiche”

Radiation “Si irradia, dove?”Radiation “Si irradia, dove?”

Severity “Quanto?” (scale)Severity “Quanto?” (scale)

Timing “Quando?”Timing “Quando?”

Q.

R.

S.

T.

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P. PALLIATIVE - PROVOCATIVE

1) Cosa allevia il dolore ?

2) Cosa peggiora il dolore ?

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Metodiche di Valutazione (PQRST)Metodiche di Valutazione (PQRST)

PP 1 - Palliative2 - Provocative1 - Palliative2 - Provocative

“Cosa calma il Dolore?” “Cosa calma il Dolore?” “Cosa provoca il Dolore?” “Cosa provoca il Dolore?”

ESEMPI di RISPOSTA A P 1ESEMPI di RISPOSTA A P 1

• Se mi sdraio il Dolore passa

• Se piego le gambe il Dolore passa

• Nessun farmaco antiifiammatorio mi calma il dolore

• Se smetto di camminare il Dolore passa, anche se sto in piedi

• Se mi sdraio il Dolore passa

• Se piego le gambe il Dolore passa

• Nessun farmaco antiifiammatorio mi calma il dolore

• Se smetto di camminare il Dolore passa, anche se sto in piedi

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P.P.

1 - Palliative2 - Provocative 1 - Palliative2 - Provocative

“Cosa calma il Dolore?” “Cosa calma il Dolore?” “Cosa provoca il Dolore?” “Cosa provoca il Dolore?”

ESEMPI di RISPOSTA A P 2ESEMPI di RISPOSTA A P 2Se mi sdraio il Dolore peggiora

Se tossisco e vado di corpo il Dolore peggiora

Il ciclo mestruale mi fa comparire il Dolore

Se cammino 50 metri compare il Dolore

Se sfioro la parte il Dolore diventa insopportabile

Vento e freddo fanno comparire il Dolore

Il Dolore compare quando bevo vino bianco

Se mi sdraio il Dolore peggiora

Se tossisco e vado di corpo il Dolore peggiora

Il ciclo mestruale mi fa comparire il Dolore

Se cammino 50 metri compare il Dolore

Se sfioro la parte il Dolore diventa insopportabile

Vento e freddo fanno comparire il Dolore

Il Dolore compare quando bevo vino bianco


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Q. QUALITY • Pungente• Tagliente• Bruciante• Lancinante• Crampiforme• Sordo• Freddo• Sensibile al

tocco• Pruriginoso• Sgradevole

> “come un punta”

> “come lama di coltello”

> “come il fuoco”> “come scarica elettrica”

> “come crampo,qualcosa che strappa”

> “sordo come il mal di denti”

> “come ghiaccio” “come gelo”

> “pelle ustionata, scottata”“pelle viva”

> “come prurito, come morso zanzara”

> “deprimente, intollerante”

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Q.Q. QualityQuality “Che caratteristiche ha il suo Dolore?”“Che caratteristiche ha il suo Dolore?”

Comprimente

A morsa, stringente

A crampo

A coltellata

Bruciante

Comprimente

A morsa, stringente

A crampo

A coltellata

Bruciante

A scarica elettrica

Battente

Pulsante

Altro

A scarica elettrica

Battente

Pulsante

Altro

Tipologia di definizioneTipologia di definizione


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R. RADIATION

Dove si irradia il dolore ?

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Dove è irradiato il suo dolore: Dove è irradiato il suo dolore:

RR.RR. RadiationRadiation “Dove è irradiato ?” “Dove è irradiato ?”

Esprime la sede/le sedi di irradiazione del doloreEsprime la sede/le sedi di irradiazione del dolore


ESEMPI DI RISPOSTA Scende dalla schiena alla coscia e al polpaccio sinistro Va sopra la clavicola

ESEMPI DI RISPOSTA Scende dalla schiena alla coscia e al polpaccio sinistro Va sopra la clavicola

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S. SEVERITY

Quanto è intenso il dolore ?

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SCALE INTENSITA’

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Principali scale del doloreScala

verbale

assente molto lieve lieve moderato forte fortissimo

Scala numerica

Scala analogica visiva (VAS)

Scala cromatica

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Nessun dolore

Massimo dolore

10 cm

Massimodolore

Nessundolore

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CARATTERISTICHE QuantitativeCARATTERISTICHE Quantitative

SCALE ANALOGICHE DisegniSCALE ANALOGICHE Disegni

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T.TIMING

1) Quanto dura ?

2) Dopo quanto tempo ricompare ?

3) In quanto tempo scompare dopo terapia ?

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Esprime le caratteristiche temporali e

dipende molto dalla specificità e

dall’approfondimento dell’intervista da parte

del sanitario.

Si tratta di una valutazione molto importante

Esprime le caratteristiche temporali e

dipende molto dalla specificità e

dall’approfondimento dell’intervista da parte

del sanitario.

Si tratta di una valutazione molto importante

T.T.TimingTiming “Quando le compare il Dolore?”“Quando le compare il Dolore?”


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T.T.TimingTiming “Quando?”“Quando?”

Devono essere evidenziate con opportunedomande le caratteristiche temporali del DoloreDevono essere evidenziate con opportunedomande le caratteristiche temporali del Dolore

Circadiane giornaliere

Settimanali

Mensili

Annuali

Circadiane giornaliere

Settimanali

Mensili

Annuali


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Devono essere evidenziate con opportunedomande le caratteristiche temporali del DoloreDevono essere evidenziate con opportunedomande le caratteristiche temporali del Dolore

RELATIVE ALLA CONTINUITÀ

RELATIVE ALL’ACCESSIONALITÀ(ad es. n. episodi/die)

RELATIVE ALLA CONTINUITÀ

RELATIVE ALL’ACCESSIONALITÀ(ad es. n. episodi/die)


T.T.TimingTiming “Quando?”“Quando?”

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DOLORE: valutazione temporale

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DOLORE ATTUALE

E’ la valutazione fatta da un operatore sanitario a contatto diretto con il malato e riferita al dolore provato in quel momento

Esprime la situazione in “quel momento” ma non dà informazioni su possibili variazioni avvenute nel tempo

Solo in caso di dolore estremamente stabile il dolore attuale può rappresentare il dolore provato in generale nel corso della giornata

Può fotografare situazioni dolorose momentanee ma non può essere rappresentativo del dolore complessivo giornaliero e non dà, inoltre, informazioni sulle sue variazioni

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DOLORE ATTUALE

NON si può/deve formulare un programma di trattamento del dolore sulla base di una o isolate misurazioni del dolore “attuale”

Tale dolore lascia aperti alcuni dubbi sul possibile condizionamento nel fornire l’informazione da parte del paziente (solitamente sotto-stima)

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DOLORE “PIU’ LIEVE”

Se la risposta è 0 significa che vi sono stati momenti senza dolore, ed in questo caso occorre chiedere per quante ore nel corso della giornata

Se la risposta è diversa ne deriva che il dolore, poco o tanto, è stato presente e questa differenza non è irrilevante. In questo caso può essere utile valutare la differenza tra dolore peggiore e più lieve perché una scarsa differenza indica dolore stabile e con piccole oscillazioni, assenza di BTcP, e viceversa

Diventa allora importante valutare altre misura del dolore

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DOLORE “PEGGIORE”

Quando molto elevato può indicare un dolore complessivamente stabile e mal controllato dove tutte le misure del dolore sono di grado elevato

o la presenza di punte dolorose all’interno di un quadro di grande variabilità ed instabilità indicativo di BTcP

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DOLORE “PEGGIORE”

I soggetti affetti da BTcP presentano valori di peggior dolore più elevati rispetto ai soggetti non affetti

I pazienti con BTcP hanno un peggior dolore superiore del 15% rispetto ai pazienti senza, indipendentemente dal fattore tempo, dal tipo di dolore e dai trattamenti ricevuti

La valutazione del peggior dolore è quindi rilevante ma non sufficiente, da sola, a fare diagnosi di BTcP

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DOLORE “MEDIO”

Esprime la media del dolore, riferito dal paziente, nelle ultime 24 ore o 7 giorni.

Studi evidenziano come tale dolore si collochi più vicino al dolore minimi che a quello massimo in un rapporto di 3:2, il passare del tempo e le terapie non modificano questo rapporto

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DOLORE “MEDIO”

Tale sbilanciamento verso il basso, si pensa sia dovuto al fatto che il dolore massimo si distacca maggiormente dall’impressione media di dolore proprio perché dovuto a momentanee

oscillazioni verso l’alto o a picchi,molto acuti ma di breve durata, tali da non condizionare in maniera rilevante il giudizio sul dolore medio provato.

In pratica i picchi dolorosi hanno meno impatto nella valutazione globale dell’esperienza dolorosa vissuta

E’ il valore che dovrebbe meglio indicare la scelta dei farmaci per trattare il dolore di base provato, cioè dovrebbe indicare la scelta del farmaco “ATC Around the clock” cioè che copre il dolore delle 24 ore

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DOLORE “MEDIO”

• Si ritiene che qualora il dolore medio sia=/> 4, è opportuno iniziare la terapia con oppiacei del terzo gradino, con dosaggi bassi e titolando in pazienti “naive”, con dosaggi più elevati in quelli che hanno già fatto uso di oppiacei del II° gradino

• Occorre fare ALMENO una valutazione settimanale dell’intensità dolorosa basata sulle tre misure

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COME VALUTARE UN’AZIONE ANALGESICA EFFICACE O NON NELLA TERAPIA ANTALGICA

La terapia si può considerare efficace se la riduzione del dolore è del 30% e questo risultato permane invariato nel tempo

(Visione del clinico)

La riduzione del dolore è spesso parallela alla soddisfazione del paziente per il trattamento ricevuto

Nello studio del CERP la soddisfazione dei malati, nel corso dei 28 giorni dello studio, è progressivamente aumentata ma, se osserviamo i dati, notiamo che nel 48.57% dei casi vi è stato un qualsiasi tipo di miglioramento, nessuna variazione nel 31,17% e qualunque tipo di peggioramento nel 20.26%

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SCALE INTENSITA’

DOLORE LIEVE = DA 0 A 4DOLORE MEDIO = DA 5 A 6DOLORE SEVERO = > 7

Una buona terapia antalgica deve mantenere il dolore </=4

dolore: epidemiologia, diagnosi, classificazione manni dott.antonio medico medicina generale

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