Dolore in ambito pediatrico:

La Diagnosi

Dolore addominale-acuto • Bandierine rosse chirurgiche per età

• Neonato che stà male con vomito : volvolo (malrotazione)

• Lattante : torsione testicolo

• 1-3 : invaginazione (ma anche neuroblastoma-Wilms), invaginazione oltre

4 anni = linfoma

• 2-10 : appendicite ( sotto i 4 rarissima, và subito in peritonite, l’omento

piccolo copre poco)

• Adolescente : torsione testicolo, ematometra, ematocolpo,

• A tutte le età seppur rari : Meckel, idronefrosi, cisti ovarica ( vomito, dolore

lateralizzato, acuto)

Dolore addominale

bandierine rosse

• Vomito

• Risveglio notturno

• Dolore lateralizzato

• Sintomi urinari

• Disturbi dell’alvo (MICI, celiachia)

• Febbre ( polmonite, IVU, MICI )

• febbre ricorrente : (FMF, iperIgD)

• Scarsa crescita (celiachia-MICI)

• Afte orali o genitali (Bechet, PFAPA, MICI...)

Dolore addominale

bandierine rosse • Dolori articolari-artrite (MICI)

• Lesioni cutanee, ( Schoenlein –Henoch)

• Orchite : Schoenlein Henoch, Bechet

• Dispnea ( polmonite-miocardite )

• Sangue e muco nelle feci

• disturbo vigilanza : invaginazione

• ascessi perianali : MICI

• sincope-convulsioni : miocardite

• derivazione ventricolo-peritoneale : ascesso addominale

Dolore addominale lungo

bandierina rossa

• domanda chiave : quanti giorni ha perso di

scuola ........

Dolore addominale acuto in PS

• virosi-adenomesenterite-gastrite virale (in adenomesenterite “coda” di

dolore crampiforme)

• impatto fecale (molto acuto , eclatante) - stipsi (25% dei casi in PS)

• Dolore di metà ciclo

• Gastrite – duodenite

• Appendicite

• invaginazione

• colica renale o biliare

• pancreatite

8

Appendicite

• “gastroenterite lunga”, a 1-3 anni ,

febbrone, indici di flogosi, pseudodiarrea e

difesa: “bambino fermo a letto”

• se febbre alta ,indici di flogosi elevati da

subito >> Rx polmonite

• femmina adolescente con PCR 3-4 ,

obiettività dubbia >>>> PID 8

Stipsi: criteri di Roma • due o più dei seguenti criteri per 8 settimane :

• meno di 3 defecazioni alla settimana

• almeno un episodio di incontinenza alla settimana

• feci abbondanti palpabili in addome o nel retto

• produzione di feci cosi grandi che possono ostruire il gabinetto

• evidenza di posture o di atteggiamenti di ritenzione

• defecazione dolorosa

• ( l'esplorazione rettale non sarà quasi mai necessaria , se non in rari

casi dubbi o nell'ottica di escludere un Hirschprung )

10

Disordini gastroenterici funzionali (FGIDS )

• insieme di sintomi gastroenterici cronici o

ricorrenti non spiegabili da patologia.

• la sintomatologia deve durare almeno due mesi

ed essere presente almeno una volta alla

settimana

• sindrome dolore add. funz : cefalea, dolore arti,

interferente, ass. a depressione

10

11

Disordini gastroenterici funzionali • dispepsia funzionale : dolore sopra-ombelicale ricorrente

non attenuato dalla defecazione e non associato ad

alterazioni dell'alvo

• sindrome dell'intestino irritabile : dolore o fastidio

associati ad alterazioni dell'alvo o alleviati da defecazione

• l'emicrania addominale : episodi parossistici di dolore

addominale intenso , che interferisce con le normali

occupazioni, con intervalli lunghi di benessere, associato

con almeno due tra i seguenti sintomi: anoressia, nausea,

vomito, mal di testa, fotofobia e pallore; 11

Dolore osteo-articolare

• Attenuato da attività fisica ma aggravato

dal riposo ( AIG, tumore...)

Dolore osseo • Se febbre considera sempre esami e possibile urgenza :

osteoartrite , osteomielite,

• Ricorda : “pseudoparalisi” del neonato-lattante senza o con

poca febbre

• sia con febbre che senza febbre se dolore acuto

significativo considera sempre anche

• Leucemia

• Tumori

• TBC

Dolore osseo senza febbre • notturno , che risponde bene al FANS, “classico” osteoma

osteoide

• che si elicita bene in un punto alla pressione “frattura da durata o microfrattura” (RMN )

• in cerebropatico, artrite reumatoide severa in cortisone, malattia infiammatoria cronica in cortisone : frattura patologica da osteoporosi

• Ad insorgenza molto lenta , sempre senza febbre..

Osteocondriti • necrosi ischemica nuclei ossificazione, per lo più

arti inferiori sottoposti a carico

• dolore moderato, torpido, cronico che si sviluppa in settimane con limitazione antalgica tardiva

• ogni localizzazione ha una fascia di età specifica che permette un alto indice di sospetto

• ovviamente non febbre

15

Osteocondriti-dolore ortopedico

meccanico

• Sotto carico-sforzo

• Prevalentemente serale

• Scarsi-assenti segni di flogosi

• Modesta rigidità, contrattura antalgica

Osteocondriti • 2-4 anni : condilo tibiale mediale con tibia vara intrarotata

(Blount)

• 3-7 anni : scafoide tarsale

• 3- 8 anni : Perthes (testa femore)

• 8-13 anni : calcagno (Severs) , testa del terzo metatarso

• Adolescenti :

• Scheuermann (dorso curvo giovanile),

• apofisite tibiale ( Osgood-Schlatter),

• testa dei metatarsi

17

AIG • Dolore scarso-fastidio

• Rigidità dopo protratta inattività

• Miglioramento sintomi con movimento

• Adattamento

• Segni di flogosi:

• Clinici

• - diretti (tumor, functio laesa, rubor, calor)

• - indiretti (ipotrofia, contrattura antalgica)

Dolore al rachide • Se acuto e febbre ricovera sempre fino a prova contraria è

una discite -spondilite

• Se subacuto clinicamente rilevante alto indice di sospetto :

indici di flogosi, Mantoux, emocromo , Rx e considera RMN

ricorda HLA (B27) e spondilite anchilosante

• se ad insorgenza torpida pensa a osteocondrite, spondilolisi,

spondilolistesi (Rx)

Dolore al rachide e scoliosi • La scoliosi primitiva di per se non è

praticamente mai causa di dolore al rachide

• L’associazione tra dolore e scoliosi impone

il sospetto di patologia organica (tumore in

primis)

Stipsi severa ad insorgenza

improvvisa

• cerca un dolore al rachide associato : spondilodiscite, frattura patologica da osteoporosi o osteogenesi imperfetta

• o un esordio di Guillame Barrè (riflessi)

• o una malattia del midollo (riflessi, minzione..)

Rachialgia e bandierine rosse • Dolore persistente

• Età inferiore a 4 anni

• Febbre

• Stipsi severa

• Rigidità colonna, dolorabilità apofisi spinose, cifosi

• Entesopatia o disturbi dell’alvo

• ROT difficilmente elicitabili

• Piede cavo, scoliosi, neurofibromatosi

20

J Bone Joint Surg Br. 2010 Sep;92(9):1289-93. doi: 10.1302/0301-620X.92B9.24286.

Septic arthritis or transient synovitis of the hip in children: the value of clinical prediction algorithms.

• febbre > 38.5

• impossibilità a caricare

• PCR > 2

• VES > 40

• GB > 12000

• febbre, impossibilità a caricare e PCR sono i più

sensibili ( >70% predittivo) 20

DOLORE OSTEOARTICOLARE

1. Sintomo d’esordio comune ( 80 % dei casi) nei tumori ossei quali osteosarcoma e sarcoma di Ewing

2. Frequente all’esordio delle leucemie acute, associato ad altri sintomi nel 40 % dei casi, sintomo principale nel 25 % .

3. Espressione di diffusione metastatica ossea o midollare nel neuroblastoma e nei linfomi non Hodgkin

DOLORE OSTEOARTICOLARE E

LEUCEMIA ACUTA

• Più comune nelle LLA

• Dolore osseo diffuso che coinvolge tipicamente le ossa

lunghe

• Mialgie

• Zoppia, rifiuto a camminare sotto i 3 aa

• Artralgia, artrite anche monoarticolare

• Dolore osseo localizzato,intenso tipicamente dorsale da

crollo vertebrale

Pensa al tumore se :

un decalogo • 1. dolore “osseo” più che articolare

• 2. notturno ( nella patologia infiammatoria quasi mai )

• 3. tumefazione ossea, dolorabilità ossea alla pressione

• 4. sproporzione tra obiettività articolare (modesta) e

sintomatologia dolorosa (importante)

• 5. sintomi sistemici: astenia, calo di peso, anoressia,

febbricola

decalogo parte seconda:

• 6. segni di accompagnamento : epatosplenomegalia,

ecchimosi, ematomi

• 7. risposta all’aspirina (osteoma osteoide)

• 8. osteomielite atipica che non guarisce come atteso

• 9. dolore e tumefazione post-traumatica in adolescente

che non risolvono (“trauma rivelatore”)

• 10. esami alterati all’esordio: emocromo , piastrine bassi,

VES alta

LLA o AIG ? Arch.Dis. 2006

• Fattori predittivi di malignità con sensibilità del 100 % e specificità 85 %

1. Leucociti bassi con valore < 4000

2. Piastrine normali/basse 150-250.000

3. Dolore notturno

4. LDH elevato sensibile ma poco specifico

5. Alterazioni radiologiche simili come frequenza ma bande radiolucenti,lesioni litiche e sclerotiche più tipiche di LLA

Dolore toracico • Evenienza frequente

• Banale nella stragrande maggioranza dei casi

(95% )

• Di regola “di parete” o psicogeno, difficilmente

una patologia d’organo non dà segno di sé

• Dolore cardiogeno è di regola prodotto-

esacerbato da sforzo, si accompagna a

malessere generale

Dolore toracico • Fenotipo : ad esempio adolescente

lungo…pneumotorace,… Marfan non diagnosticato,

Down …cardiopatia ,

• cerebropatico …reflusso

• Osteopenia : frattura costale

• Anamnesi trauma addominale: dolore spalla ( rottura di

milza, )

• Anemia falciforme : chest syndrome

• Anamnesi : collagenopatia (LES, dermatomiosite ) :

pericardite

Dolore toracico : anamnesi • virosi in atto : pleurodinia

• dolore che peggiora col respiro:PNX

• come sopra e adolescente (in particolare se lungo e

stretto) : PNX

• pregresso tumore : metastasi

• FC : atelettasia , PNX, focolaio

• sincope, convulsioni : miocardite

• dolore addominale : miocardite

Dolore toracico : anamnesi

• Adolescente che “si fa” : infarto da

cannabinoide sintetico o cocaina

• Asma : impossibile che sia l’unico

segno…..

• nonno che è stato male di recente in

casa…..

• chiedere sempre se è stressato....

Dolore toracico : esame obiettivo

• Febbre : polmonite fino a a prova contraria

• Polipnea, tachicardia, sudorazione,

riduzione distrettuale del murmure,

peggioramento con atti del respiro …

• Aritmia, soffi , sfregamenti

• Aumento di peso (scompenso)

Dolore cardiogeno

• Pericardite

• Miocardite ( dolore addominale 60%, sincopi/

convulsione 40 % , dispnea 35% , aritmie 30%,

epatomegalia, soffio 25% )

• Stenosi valvolare aortica o polmonare

Dolore toracico :decisioni • Anamnesi muta

• Esame obiettivo negativo

• Osservazione clinica rassicurante : nessun

esame

• Dubbio reale : ECG e Rx torace ( che serviranno

in assoluta minoranza dei casi)

• NB: EO negativo e SaO2 non escludono PNX

Bandierine rosse. • Febbre e astenia

• Peggioramento atti del respiro

• Polipnea, tachicardia, sudorazione, MV ridotto

• Aritmia, soffi, sfregamenti

• Dolore alla spalla in trauma

• Anamnesi positiva per Marfan, collagenopatia,

assunzione di 5-ASA o cannabinoide sintetico,

anemia falciforme, cerebropatia, dolore

addominale....

DISTRIBUZIONE DELLA CEFALEA IN ETA’ PEDIATRICA

EMICRANIA

•8 – 10 % di prevalenza in media nell’età pediatrica

•a 14 -15 anni la prevalenza è tre volte maggiore a

quanto avviene in media nelle età precedenti

•il 70% dei bambini emicranici ha familiarità positiva

la sintomatologia è più spesso frontale bilaterale

•40-50% di pazienti liberi da sintomi a 25 anni dalla

diagnosi

cefalee primarie

EMICRANIA 1.1 Emicrania senz’aura

A) almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri B-D

B) La cefalea dura 4-72 ore (non trattata o trattata senza successo)

Nei bambini da 1-72 ore

C) La cefalea presenta almeno due delle seguenti caratteristiche:

1) localizzazione unilaterale (nei bambini è più frequentemente bilaterale)

2) tipo pulsante

3) dolore con intensità media o forte

4) aggravata da o che limiti le attività fisiche di routine

D) Alla cefalea si associa almeno una delle seguenti condizioni:

1) presenza di nausea e/o vomito

2) presenza di fotofobia e fonofobia (nel bambino possono essere dedotte)

E) Non attribuita ad altra condizione o patologia

NB: Se il paziente si addormenta durante l’attacco, la durata va calcolata fino al risveglio (se la sintomatologia

si è risolta).

Il dolore occipitale è raro nel bambino e necessita di cautela diagnostica.

cefalee primarie

EMICRANIA 1.2.1 Emicrania con aura

A) almeno 2 attacchi che soddisfino i criteri B-D

B) aura caratterizzata da almeno uno dei seguenti, in assenza di deficit motori

1) sintomi visivi completamente reversibili , positivi (come luci tremolanti, macchie, linee) e/o

negativi (per es. perdita del visus)

2) sintomi sensitivi completamente reversibili positivi o negativi

3) disturbi del linguaggio completamente reversibili

C) Presenza di almeno due delle seguenti caratteristiche:

1) disturbi visivi omonimi e/o sensitivi unilaterali

2) almeno un sintomo dell’aura si sviluppa gradualmente in almeno 5 minuti

3) ogni sintomo dura dai 5 ai 60 minuti

D) Una cefalea che inizia durante l’aura o la segue entro 60 minuti e che soddisfa i criteri B-D ( i

principali) per l’emicrania senz’aura

E) Non attribuita ad altra condizione o patologia

Insomma, è come l’altra, in più ha l’aura. Naturalmente, esiste l’aura tipica senza cefalea,

possibile anche nei bambini. Come si può notare, bastano 2 crisi

cefalee primarie

CEFALEA DI TIPO TENSIVO

Cefalea di tipo tensivo episodica

B: la cefalea dura da 30 minuti a 7 giorni

C: almeno due delle seguenti caratteristiche:

localizzazione bilaterale

qualità gravativo-costrittiva

intensità lieve o media

non è aggravata dall’attività fisica di routine D: entrambe le seguenti caratteristiche:

assenza di nausea e vomito

vi può essere fotofobia o fonofobia ma non entrambe

E: non secondaria ad altra patologia

sporadica: almeno 10 episodi con frequenza < 1/mese

frequente: > 1/mese < 15/mese

Cefalea di tipo tensivo cronica

cefalee primarie

1) umore disforico (sensazione di tristezza, infelicità, pessimismo; cambi di umore; irritabilità, facile infastidibilità;

facilità al pianto, ipersensibilità; insoddisfazione)

2) ideazione autodeprecatoria (sentimenti di autosvalutazione, inutilità, stupidità, bruttezza, colpevolezza; vissuti

persecutori; desideri di morte; ideazione o tentativi di suicidio)

3) agitazione (difficoltà di mantenere i rapporti, litigiosità, scatti d'ira)

4) disturbi del sonno

5) cambiamenti nelle prestazioni scolastiche (sensazione di incapacità)

6) diminuita sociabilità

7) cambiamenti nelle attitudini nei confronti della scuola

8) altri disturbi (dolori addominali, dolori muscolari, altre manifestazioni)

9) perdita delle usuali energie e/o sensazione di affaticamento fisico)

10) inusuali mutamenti nell'appetito o nel peso

(criteri diagnostici per la depressione infantile Levy et al., 92)

CEFALEA DI TIPO TENSIVO

cosa ricercare

cefalee primarie

Le bambine depresse presentano cefalea nel 40,8% rispetto al 10,5% delle coetanee sane.

Cefalea anamnesi : • bandierine rosse (età , risveglio notturno, vomito,

componente posturale…)

• familiarità

• ipertensione (misura sempre )

• assunzione farmaci

• durata storia ( storia recente ingravescente versus lunga durata)

• disturbi del tono dell’umore, della sfera emotiva (frequenti in cefalea tensiva)

CEFALEA e TSNC:

caratteristiche cliniche 1. Localizzata più frequentemente in sede frontale o

occipitale

• 2. Sveglia il bambino di notte,presente al risveglio

con miglioramento in stazione eretta

• 3. Tendenza al costante peggioramento come

intensità e frequenza

• 4. Peggiorata da manovra di Valsalva

• 5. Sempre associata ad altri sintomi quali: vomito (50

%),alterazioni del comportamento e difficoltà scolastiche

(44 %), disturbi dell’equilibrio ( 40 %) e del visus ( 38 %)

• 6. Nel 90-95 % alla diagnosi alterazioni dell’esame

obiettivo neurologico quali papilledema (38%),deficit nervi

cranici (49 %), segni cerebellari(48%)

• 7. Misura SEMPRE la pressione arteriosa

CEFALEA e TSNC:

caratteristiche cliniche

CEFALEA quando la RNM?

1. Se caratteristiche “di allarme “

2. Se alterazioni associate dell’ esame obiettivo

neurologico

3. Presenza di altri sintomi neurologici

4. Associazione con bassa statura, rallentamento

della crescita,diabete insipido

5. Età inferiore ai 3 anni

6. NF1 o pregressa radioterapia craniale ( LLA)

Il dolore può essere: .amplificato o distorto

·simulato o fittizio

·espressione di disturbo somatoforme

·espressione di uno stato di ansia

·espressione di uno stato depressivo

·

Dolore come

componente

somatica

nei disturbi

psichiatrici

Disturbo della

personalità

Disturbo Fittizio

• Disturbo fittizio :sintomi fisici e/o psichici

prodotti intenzionalmente o simulati per

mantenere il ruolo di malato

Fittizio :sintomi fisici e/o psichici prodotti

intenzionalmente o simulati per mantenere il ruolo di

malato

• difficoltà scolastiche, evitamento selettivo attività spiacevoli

• guadagno secondario eclatante

• “bella indifference”

• sintomo esibito ed ostentato durante la visita

• relazione nitida con evento stressante (“mai durante le vacanze”)

• marcata discrepanza tra lo stress e i sintomi

• mancanza di collaborazione durante la valutazione diagnostica

• rifiuto del regime terapeutico prescritto

• motivato da incentivi esterni

Dolore somatoforme

• Presenza di sintomi fisici che fanno pensare a una

condizione medica generale (somatoforme) e che non sono

giustificati da una condizione medica (Malattia o disturbo) o

effetti di una sostanza o dalla presenza di altro disturbo

mentale .

• Non è “intenzionale” o sotto il controllo della volontà (fittizio,

simulazione)

Elementi “chiave” per un sintomo

somatico di natura non organica

• sintomi vaghi e mutevoli

• evitamento selettivo attività spiacevoli , difficoltà scolastiche

• al termine del processo di esclusione di una malattia organica

• relazione temporale con evento stressante

• presenza di ansia, depressione

• una storia familiare di disturbi di somatizzazione

• Segno di Panizon e di Ventura

• Segno “della carrozzella”

Elementi “chiave” per un sintomo

somatico di natura non organica

• l’evidenza di un rinforzo familiare o sociale del

sintomo

• il non rispetto da parte del sintomo di regole

anatomiche e fisiologiche

• la risposta al trattamento psicologico, alla

suggestione, al placebo.

• difficoltà scolastiche ( indagare sempre)

in pratica ? • Non è sufficiente comunicare che gli accertamenti medici sono

negativi.

• La constatazione che fattori psicologici influenzino la

presentazione somatica è spesso in contrasto con la

comprensione dell’eziologia del problema da parte dei genitori

e del bambino

• E’ quindi comune che i genitori, insoddisfatti, ricerchino

multiple opinioni, scelgano gli specialisti più “aggressivi”, quelli

cioè che prescrivono più esami o più farmaci.

in pratica :

• La permanenza.

• Cambiare medico rende quindi impossibile la

permanenza di una stabile figura di riferimento e

comporta, tra gli altri, il rischio fondamentale di

ricominciare ogni volta l’iter diagnostico ripetendo o

moltiplicando esami inutili.

In pratica : • La coerenza. Cedendo alla richiesta dei genitori di agire,

per cercare di ridurre l’ansia del bambino e dei genitori stessi, vengono ripetuti esami diagnostici, nonostante si sottolinei l’assenza di una malattia fisica.

• Oltre ad apparire un comportamento incoerente ciò comporta il rischio che i genitori sopravvalutino risultati positivi di esami poco significativi rivendicando la loro convinzione che esiste una patologia medica non riconosciuta.

In pratica . • neuropsichiatra:

• non presentato come chi si occuperà dei problemi della

mente (problemi di cui può non esserci alcuna

consapevolezza) in contrapposizione con quelli somatici

“ingiustificati” da una malattia (ma pur così presenti e così

disturbanti)

• presentato come chi sosterrà il bambino nel difficile compito

di raggiungere la condizione di affrontare i suoi sintomi che

interferiscono con la scuola, con le attività con i coetanei, con

la vita familiare

47

Dolore in deficit cognitivo • distonie-contratture (80% PCI)

• stipsi ( 57%)

• carie ( 60-97%)

• reflusso gastro.esofageo ( 70% )

• osteopenia -fratture patologiche

• dolori comuni a tutti i bambini

• dolori iatrogeni ipotrattati

• pochi misurano, pochi curano...... 52

Defrin et al. The evaluation of acute pain in individuals with

cognitive impairment: a differential effect of the level of

impairment. Pain 2006.

• pazienti con disturbo cognitivo grave-profondo possono

manifestare la mancanza di mimica facciale dovuta ad una

reazione di “freezing” dolore-correlata.

• il “freezing” si manifesta nel 47-50% dei soggetti con

deficit cognitivo grave-profondo

• nell'8-13% di quelli con deficit lieve-moderato.

• controllo formato da giovani sani, solo nel 5% dei casi.

49

NCCPC-PV: SCALA

SPECIFICA Validata per bambini con deficit

cognitivo, non comunicanti

Considera:

•INDICATORI COMPORTAMENTALI

•INDICATORI FISIOLOGICI

•SOCIALITA’

•TIENE CONTO DELLE DISABILITA’

E’ più dettagliata: 27 voci

Dolore come spia di malattia rara

N°1

• Simone, dai 3 anni, forti dolori alle mani e ai piedi in corso di

febbre, come “spilli”

• Dai 6 anni dolori dolori anche quando fa caldo e soprattutto

con l’attività sportiva

• A 10 anni rimane attaccato alla parete di roccia piangendo e

chiedendo che qualcuno vada a prenderlo perché, se muove le

mani, gli spilli sono fortissimi;

• Che strano, anche la zia, aveva gli stessi dolori..

• Esami ematici: tutti nella norma

Quegli spilli alle mani e ai piedi , E. MAZZUCCHI

Medico e Bambino 2007;26(4):255-256

Malattia di Anderson-Fabry

Malattia da accumulo lisosomiale 1: 80.000 nati

Grave nel maschio (X-linked)

Nel bambini:

-Dolore “ a spillo”

-Acroparestesie

- Intolleranza al calore

Nell’adulto:

Morte precoce per infarto cardiaco e insufficienza renale

OGGI ESISTE UNA TERAPIA !

Lucas…

alla nascita: frattura femore sinistro

al 1° mese di vita: frattura omero destro

a 1 anno : frattura femore sinistro

a 1 anno : frattura tibia sinistra

a 2 anni: frattura femore sinistro

a 2 anni: frattura femore sinistro

a 3 anni: frattura tibia destra

a 3 anni: frattura radio e ulna sinistra

.. Etc etc..

Osteogenesi imperfetta

Malattia della sintesi del collagene 1

Incidenza 1: 20.000-50.000 nati

1 nato ogni 2 anni in FVG

Osteogenesi imperfetta

1. Necessaria adeguata gestione del dolore da

frattura

2. I Bifosfonati riducono sia l’incidenza di fratture sia il

dolore osseo

Perché parlarne…

Diagnosi a “colpo d’occhio”

Il trattamento del dolore deve essere instaurato quanto più rapidamente possibile, entro 30

minuti, prima di procedere all’identificazione delle cause o delle possibili diagnosi differenziali

[…]

La scelta del farmaco/i da impiegare deve tenere conto dell’intensità del dolore

Si considera obiettivo iniziale minimo ridurre il punteggio VAS del 50%

La rivalutazione del dolore dovrebbe essere eseguita ogni 30 minuti fino alla sua scomparsa

[…]

La morfina puo essere considerata come farmaco sicuro nel trattamento del dolore in

pediatria

http://www.aieop.org

Linee guida AIEOP sulla CRISI FALCEMICA:

• Carlotta, 9 anni

• Da lattante: pianto inconsolabile quando portata al sole

• Dai 3 anni: 2 volte all’anno presenta gonfiore alle mani con

eritema e dolore quando si espone al sole o entra in un auto

calda

• Sta meglio immergendo le mani nell’acqua fredda, ma poi

dolore ricompare…

PROTOPORFIRIA ERITROPOIETICA

(EPP)

• Colestasi e rischio di insufficienza epatica per accumulo di

porfirine

• Dosaggio delle porfirine su sangue e su feci (su urine sono

normali)

• Risposta al beta carotene? Colestiramina?

Carlo, 9 anni

Dolori intensi agli arti inferiori, da circa 3 anni.

Indici di flogosi negativi

Hb 10,2 g/dL, MCV 88, GB 6400/mmc, PLT 113.000/mmc

Erlenmeyer flask deformity

Cellula di Gaucher

Malattia di Gaucher tipo 1

• Nel 32% dei casi pediatrici manifestazioni ossee come

sintomi di esordio (crisi ossea, dolore)

• In 2/3 dei casi evidenza di anomalie ossee all’imaging

(Erlenmeyer deformity and avascular necrosis)

• Diagnosi: dosaggio enzima glucocerebrosidasi

• TERAPIA ENZIMATICA SOSTITUTIVA

86

• osteoporosi

• retrazioni muscolo-tendinee

• reflusso-esofagite

• stipsi

• scoliosi

• lussazione anca

• sciatica come complicanza di artrodesi

• dolore da carico di peso 86