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aRtculos oRiginalEsRev Chil Salud Pblica 2015;

Vol 19 (1): 47-52

DimEnsionEs y significaDos QuE aDQuiERE El pRocEso saluD/EnfERmEDaD/atEncin En usuaRios mapuchE willichE con DiabEtEs mEllitus E hipERtEnsin aRtERial DIMENSIONS AND MEANINg SURROUNDINg ThE hEAlTh-DISEASE-CARE PROCESS fOR MAPUChE-wIllIChE PATIENTS wITh DIAbETES AND hyPERTENSION

REsumEn

Las enfermedades cardiovasculares representan la primera causa de muerte en poblacin adulta en Chile. En el caso de la poblacin indgena, los resul-tados de estudios epidemiolgicos comparativos muestran un peso relativo mayor de estas enfermedades en la poblacin indgena que en la no indgena.

Objetivo: Describir las concepciones y prcticas teraputicas tradicionales que convergen en los procesos de sanacin de usuarios mapuchewilliche dia-bticos e hipertensos que consultan en los establecimientos de salud, ubicados en la jurisdiccin del cacicado de Riachuelo, Ro Negro.

Material y Mtodo: Estudio exploratorio-descriptivo de carcter socio-antropolgico que se inscribe en el paradigma interpretativista que articula el proceso salud/enfermedad/atencin que desarrollan los pueblos originarios y las lgicas positivistas de la biomedicina. El muestreo fue no probabilstico. Se realiz estudio de caso y entrevista en profundidad. Para el anlisis de los datos se utiliz el anlisis categorial aplicado a las entrevistas, construyendo interpretaciones desde los sentidos y significados que los propios actores trans-parentan en sus discursos y prcticas culturales.

Resultados: El sistema cultural de salud mapuche-williche es relevado por los usuarios en un itinerario teraputico que los lleva a complementar, alternar o sustituir la medicina occidental por la medicina mapuche para el tratamiento de la diabetes mellitus e hipertensin arterial.

Conclusiones: Las enfermedades cardiovasculares conceptualizadas por el modelo mdico oficial-hegemnico no son parte de la matriz cultural ma-puche-williche, constatndose dificultades en la adherencia al tratamiento impuesto por la biomedicina en usuarios que viven en territorios con alta concentracin de poblacin indgena.

Palabras clave: sistemamdicomapuche-williche, enfermedades cardio-vasculares,itinerarioteraputico,competenciasinterculturales.

SERgIO bERMEDODepartamento de Salud

Municipalidad de Ro Negro

Ro Negro, Chileserbemun@yahoo.es

Financiamiento: Programa Salud y Pueblos Indgenas. Ministerio de Salud. Convenio Servicio Salud osorno - Municipalidad de Ro Negro.

Recibido 14 de octubre 2014; aceptado 12 de enero 2015

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Revista Chilena de salud PbliCa

abstRact

Cardiovascular diseases are the leading cause of death in adults in Chile. Comparative epide-miological studies show a relatively greater burden of these diseases amongst the indigenous population compared to the non-indigenous population.

Objective: To describe the concepts and traditional healing practices that converge in the healing process of mapuche-williche diabetic and hypertensive patients, treated in health facili-ties located in the jurisdiction of cacicado of Riachuelo, Ro Negro.

Material and Methods: exploratory-descriptive study, socio-anthropological in character, part of the interpretive paradigm that articulates the health/disease/care developed by indigenous peoples, and logical positivist biomedicine. Sampling was not probabilistic. Case study and in-depth interviews were conducted. An examination of the interview categories was performed to construct interpretations from the sense and meaning that the subjects showed through their discourse and cultural practices.

Results: The mapuche-williche cultural health system is revealed by patients: we see a thera-peutic journey that leads them to complement, switch or replace Western medicine with mapuche medicine for the treatment of diabetes mellitus and hypertension.

Conclusions: Cardiovascular diseases conceptualized by the hegemonic medical model are not part of the cultural mapuche-williche matrix, confirming the difficulties in following biome-dical treatment for patients coming from areas with a dense indigenous population.

Keywords: mapuche-willichemedicalsystem,cardiovasculardisease,diabetes,therapeuticiti-nerary,interculturalcompetence.

intRoDuccin

En las dos ltimas dcadas han surgido im-portantesiniciativasdeinvestigacinydeco-nocimientoconelobjetodecomprendermscabalmente las condiciones epidemiolgicasdelospueblosoriginariosdelpas,demostrn-dosequelosusuariosdelospueblosindgenastienen un perfil demorbimortalidad distintoalde lapoblacinnoindgena.ElPerfilEpi-demiolgicoBsicodelaPoblacinMapucheResidenteenelreadeCoberturadelServiciode SaludOsorno, entre sus hallazgos sealaque: Lapoblacinmapuchede laProvinciadeOsornono solopresentauna tasageneralde mortalidad ms alta que la poblacin nomapuchealigualqueenlosdemsterritoriosestudiadosatravsdelproyectodeEpidemio-loga Sociocultural sino que, adems, staconstituyelamayortasaregistradahastaahoraparaestapoblacin.Situacinquepodraes-tar vinculada con la prdida de los factoresprotectores propios de la culturamapuche y

a la incorporacin en situacin desventajosade la modernidad. En el caso de las enfer-medadesdelsistemacirculatoriolapoblacinmapuchede laprovinciadeOsornotieneunriesgo de un 60%mayor de morir por estegrupodecausaquelosnomapuche.1

ElInformedelaONUsobrelaSituacindelosPueblosIndgenasdelMundo,reportasobrelosnivelesalarmantesdediabetes.Entodo elmundoms del 50%de los adultosindgenasdemsde35aosdeedadpadecediabetestipo2,yseprevqueestascifrasau-menten.En algunas comunidades indgenas,ladiabeteshaalcanzadoproporcionesepid-micasyponeenpeligro laexistenciamismade la comunidad.2Por su parte, la Federa-cinInternacionaldeDiabetes sealaquesibien esta patologa est presente en todo elmundo, los pueblos indgenas soportan unacargadesproporcionadamentemayorenestetipodepadecimientos.3

Paraindagaracercadelapercepcinqueposeen los usuarios indgenas diabticos e

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hipertensossobreestetipodeenfermedades,y describir el conocimiento y las prcticasde la medicina ancestral que se integran alosprocesodesaludconvencionalduranteelitinerarioteraputicoseguidopor losusua-rios,serealizelestudioexploratorio-des-criptivoconusuariosmapuche-willichequesemantienenencontrolenelProgramadeSaludCardiovascular (PSCV) en elCentroComunitariodeSaludFamiliar (CECOSF)deRiachuelo y las EstacionesMdicoRu-rales (E.M.R.) de Millantue y Costa RoBlanco ubicados en el territorio cacical deRiachuelo.

matERial y mtoDo

Eluniversoson320personas,quecorrespon-dealtotaldeusuariosdiabticosehipertensosencontrolenelPSCV,segnelREMdeju-niodel2012.(i)Loscriteriosdeinclusinson:serhombreomujer,diabticoy/ohipertensoindependiente del estado de compensacin;con diagnstico y tratamiento ingresados alSistema de Informacin para la Gestin deGarantasdeSalud(SIGGES),deacuerdoalaLey19.966sobreelRgimendeGarantasenSalud.Tener almenos un apellidomapuchey/o estar su calidad de indgena acreditadaantelaCONADI.

El diseo es no probabilstico de acuer-doelcarctercualitativodela investigacin.Lastcnicasderecoleccindelainformacinfueron un cuestionario estructurado y unaentrevista en profundidad semiestructura-da,siendo:Laentrevistaunodelosmediospara acceder al conocimiento, las creencias,losritualesdevidadeunasociedadocultu-ra,obteniendodatosenelpropiolenguajedelos sujetos.4Ambos instrumentos tuvieroncomoejesde inters: i) losconocimientosyprcticas de la medicina mapuchewilliche,ii)losmecanismosdetransmisindelconoci-mientoyprcticasdelamedicinatradicional,iii) el itinerario teraputico seguido por losusuarios mapuche-williche diabticos e hi-

(i). REM.RegistroEstadsticoMensual.SerieP-4.Junio2012.

pertensos,iv)lapercepcindelasenfermeda-descardiovascularesylarelacinestablecidaconelsistemadesaludoficial.Paraelanlisisdelainformacin,seutilizelanlisiscatego-rialaplicadoalasentrevistasenprofundidad,construyendodimensioneseintegrandocate-gorasy suspropiedadese indagandoen lasanalogasydiferenciasdeloscontenidos,te-niendopresentequeelestudioesdecarcterexploratorio, cuyos hallazgos requieren unamayorprofundizacin.

REsultaDos

Deltotaldeusuariosbajocontrolun32,8%esdeorigenmapuche-williche,losqueregistranunaedadpromediode67aos,incrementn-dosesignificativamenteconlaedadelnmerodepersonasindgenasdiabticasehipertensas,concentrndoseenun45%enelgrupoetariode 70 yms aos, observndose unnmeromayordemujeresrespectoaloshombres.

Un74%deloshogarestienecomoingre-soprincipalpensionesbajoelrgimendeco-tizaciones previsionales y bsicas solidarias,cuyo monto promedio es de 85 mil pesosmensualesymsdel65%sesitaentreelpri-merysegundoquintildeingresos,segnlostramosdepuntajedelaFichadeProteccinSocialquedefine losquintilesdevulnerabi-lidadsocial.

De los usuarios encuestados un 13,4%vive con su esposo(a) o hijos y el 83,6% lohaceconotrosfamiliares,principalmentenie-toso sobrinos.Un76%no curs la educa-cinbsica.

Del32,8%delosusuariosmapuchequesemantienenencontrolenelPSCV,un64,9%ha consultado algn especialista de la me-dicina mapuche-williche y un 67% declarausarhierbasmedicinalespara tratardiversasdolencias; establecindose diferencias entrequienestienenconocimientosgeneralesdelamedicina tradicionalcomopartede lacons-truccindelconocimientodelcuidadofami-liar,yquienesposeenelkimn(sabidura)eneltratamientodeenfermedadesmscomple-jasyejercenenlacomunidadelroldemachi,lawentuchefe,ngtamchefe,uotroafn.

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Discusin

Laenfermedadesuniversalcomoexperienciahumanayparticularencadaculturaencuan-toaldesarrollodemodelos,procedimientosyelaprendizajedeespecialistasparahacerfren-tea lospadecimientosy recuperarel estadodesalud.

Lascategorasdeenfermedadenlamedi-cina mapuchewilliche se relacionan con latransgresin de las leyes o norma del equi-librioyarmonaestablecidaporel admapu(leydelatierra)yeladche(leydelagente)oporelabandonodeprcticasespiritualesyculturalespropiasdelpueblomapuche-willi-che. Lasmedicinas indgenaspersiguen, enespecial,larecuperacindelserhumanoensucontextoculturalynotantodelrganoda-adocomohacelabiomedicina.5

Espartedeldiscursodelosusuariossea-larqueladiabetesylahipertensinsonen-fermedades que no se conocan antes, quellegaron con la incorporacin de alimentosprocesadosconaltacantidaddegrasayaz-carpropiosde lavidamoderna.Deacuerdoalorigenpercibidoporlosusuarios,stasno son enfermedades propias de los mapuche-williche y corresponderan a enfermedadesintroducidas por el contacto intertnico,que Luca Citarella clasifica como wingka kutran6yquetienenuntratamientobasadoprincipalmenteenelementosqumicosinva-sivosparaelorganismoyprovocanefectosadversos:Mucha pastilla, se daa el estmago. Imagnese tomando pastilla todos los das, esa pastilla va quedando ah. Cuntos das pue-den pasar para que se disuelva el omeprazol que viene con ese plstico?(E4MUR).

Otra causa identificada por los usuarioseseldesapegodelhombre(che)conlanatu-ralezayelabandono de los hbitos tradicio-nales de alimentacin. Una de las personasrefiere que la modificacin de sus patronesalimentarios tradicionales ocurri cuando:mi mam ya no hizo ms catuto; cuando ella dej de hacer, porque ya no lo poda hacer y nosotros ya no lo hacamos, porque despus ya empez a escasear el trigo. Haba que estarlo comprando, porque antes mi abuelito lo co-sechaba. Antes se sembraba y se cosechaba el

trigo y ah se haca eso. Y tambin las papas, se haca milcao, comamos mucho el trutruyeco, que le dicen. Eso que se hace en palo, se hace como un rollito y se coma con miel, con dulce (E10MUCRB).

Investigacionesdeprevalencia e inciden-ciade ladiabetes en comunidades indgenashanconcluidoquealgunaspoblacionesquetodavavivenconunestilodevidamuytra-dicionaltienenunaprevalenciarelativamentebajaenestetipodeenfermedades.7

Desdelaprimeraconsultaenlosestable-cimientos de salud los usuarios siguen unitinerarioteraputico,elquesegnNicoleAliceSindzingreconsideratodoslosproce-sosquesellevanacaboparabuscarunatera-pia,desdequeapareceelproblema,seponenen marcha diversos tipos de interpretacinycura,yseutilizandiversas instanciastera-puticas,institucionalesono,todoelloenuncontextodepluralismomdico.8

Eltransitardelusuariomapuche-willichedeunsistemaaotro,considera:

a. Consultaralprofesionalalpatadelasaludoficialparaeldiagnsticoytratamiento.

b. Elusarmedicinamapuche-willicheconosinconsultarasusespecialistas:variasve-cesquemehicelosexmenes,meresult.Y las yerbas que sigo tomando; tomo lalimpiaplata,queesparapurificarlasan-gre, la pata de caballo, el natre igual loconsumo en tecito, porque eso igualmebaja todoeso: laglicemia. [...]mehe to-madolaglicemiayhetomadoesoysmehabajadolaglicemia.Heestadotomando,supongamos,unasemanaantesdetomar-melaglicemiayhellegadoconglicemiasbajas(E1MUR).

c. Teniendoexperienciaconambossistemasdeatencinlosusuariosdeciden,conin-dependencia de las indicaciones mdicasdelaprimeraconsulta,estrategiasdecom-plementariedad,sustituciny/oalternan-ciadelaterapiabiomdicaporlamedicinamapuche-williche,conelobjetivodeapo-yar el tratamiento farmacolgico, evitarefectosadversosqueprovocanlosfrma-cosoprobar laefectividadde lashierbas

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medicinales: a m siempre me gusta as,porque acompae a los remedios que ledan en la Posta, ayuda harto [] si nosiento nada de la cuestin de la presin,muybuenopara lapresin, lo tomoconlaspastillas(E9HUR)

En la relacin mdicopaciente que seestableceenlasaludoficial,elprimerotien-de a desconocer el contexto cultural de losusuariosy elusoque realizande lamedici-na tradicionaly solo exige elusode labio-medicina: los mdicos no me dicen nada por tomar hierbas. Lo nico que me obligan que tome todos estos remedios (E8MUR).Lasper-sonas refierenque las indicaciones recibidasnopueden ser contradichas, pues elmdicosiempretendrlarazn,[...] si uno no le gana a ellos (E5MUCRB).Delasopinionesdelosusuariossedesprendeundiscursoimpositivoyreduccionistadelasaludquebuscaperpe-tuarelmodelobiomdico,dondelosmdicosseapoderandellenguaje:lapersonaenfermaquedaprivadadepalabrassignificativasparaexpresar su angustia, que aumentams anconlamitificacinlingstica.9Seapreciauncumplimientode tratamientocentradoen lapropuestadelmdicomsqueunaadheren-ciateraputicaproductodeacuerdodinmicoentreelprofesionalyelusuario.

NoobstanteelMinisteriodeSaluddecla-reelrespetoylaconsideracindelacosmo-visinde lospueblos, susmodelosde saludy sus itinerarios teraputicos [],10 elplandecontrolytratamientodelasenfermedadescrnicasobligaalosusuariosaqueasistanre-gularmente a retirar sus remedios, perounavezensucasalaspersonasdeterminanaut-nomamenteelreducir,aumentaroespaciarlasdosificacionesolisayllanamenteabandonaneltratamiento:cuando ech de ver que me ha-can mal, ya no las tom; los dej. Una sema-na sin tomarla y ya ech de ver que cambi mi cuerpo. O sea, en la noche no dorma casi [] Notaba que me hacan mal, cuando lo to-maba. Por ejemplo, lo tomaba en la maana, como ser el paracetamol una al da, la aspirina una al da, las otras pastillas tambin. Todas una al da, as que todas esas pastillas las jun-taba y las tomaba de un viaje (E10MUCRB).

conclusionEs

Concebido el sistema cultural de saludmapuche-williche como una construccinculturalysimblicaparadarrespuestaalasexperiencias de enfermedad, dolor, sufri-mientoymuerte,desdelacosmovisinma-puche,ladenominacindediabetesmellitusy/o hipertensin arterial empleadas por lasaludconvencionalnosonpartedelamatrizculturalmapuche-williche.Alnohaberiden-tidad culturalconestetipodeenfermedadesyconocidoslosefectosadversosqueprovocalamedicacin,losusuariosoptanpornodarcontinuidada tratamientosprolongados to-mandodistanciadelmodeloexplicativodelabiomedicinaydesucarteradeservicios,po-nindoseenduda lapertinenciaculturaldelmodelo mdico hegemnico, recuperandovigencialosconocimientosyprcticastradi-cionalesdeatencindesalud.11

Estemodelohegemniconoreconocelasprcticas mdicas tradicionales ni tampocole interesa la resignificacin que le dan losusuarios al tratamiento farmacolgico paraladiabetesylahipertensin:segn dicen que las pastillas hacen ms mal que las agua, []al final de tanto tomar esas pastillas se van acumulando en el estmago y por eso ms dicen que proviene el cncer (E10MUCRB).Lasbarrerasenellenguaje,enlafaltadere-conocimiento sanitario de las familias y lasdiferentesexpectativasdelarelacinmdico-paciente hansidohallazgosfrecuentesenes-tudiosconpoblacinmapuchequepermitenconcluirquelasbrechasentrelosequiposdesaludy los usuarios tienen su origen en losmodelosetiolgicosculturalesdesaludyen-fermedadyalapertenenciaaestratossocio-educacionales diferenciados. Esto denota laausencia de competencias culturales de losservicios de salud para trabajar en contextopluriculturales.12

El Convenio 169 ratificado por Chileel ao 2009 establece que el Estado debevelar por que se pongan a disposicindelos pueblos interesados servicios de saludadecuados [...], a fin de que puedan gozardelmximo nivel posible de salud fsica ymental,13 siendo imperioso avanzar en la

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transversalizacindelEnfoqueInterculturalen los Programas de Salud, asumiendo losequipos de salud que el modelo cientfi-cooccidentalnoeselnicodeseableyv-lido,(14)queexisteuncomplejomundodecreenciasyvalores,normas,conocimientosycomportamientosligadosalaexperienciade saludyenfermedadque involucra:a) laconstruccinculturaldelpadecimiento(ill-ness),b)laenfermedadcomounacondicinbiolgica (disease) y c) el contexto socialdonde se vinculan la experiencia personaldelusuarioconsudolenciayelejerciciodela medicina (sickness), dimensin biolgi-ca, cultural y social de la enfermedad.15 Elprocesosalud/enfermedadnopuedeseren-tendidoalmargendelcontextoculturaldela persona; ambas racionalidades se debenarticular: la cientfica dicotmica-binariaquetodoloobjetivaylamapuche-willicheholsticacentradaenlapersonayenelbuenvivir(kme-mongen).

Lasalud interculturalcomoestrategiadesaludpblicaenterritoriomapuche-willicheimplicanecesariamenteun cambio en el pa-radigma del ejercicio de lamedicina oficial,identificandolosfactoresprotectoresyrecur-sosteraputicosculturalesyreconociendoelcorpusideolgicoqueformaparte indisolu-ble del sistema mdico mapuche-williche.16Estoconllevaunamodificacindelospro-gramas de salud [] para darles coherenciaconlacosmovisinyprcticasdesaludpro-piasdelospueblosindgenas17yunaaproxi-macin al universo cultural de los usuariosdesde el enfoquede la epidemiologa socio-culturalydelderechoa lasaludde lospue-blosindgenas.

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