Firică Doncu Mihai Man Ilie Stanciu

NURSING

Noţiuni esenţiale:clinice, de laborator şi de nutriţie

Editura Universităţii din Piteşti

2004

Cuvântul autorilor

Cursul de faţă se adresează studenţilor de la „Colegiul Medical”,

dar şi asistenţilor medicali, întrucât el stă la baza procesului de îngrijire a

bolnavilor, elaborarea diagnosticului şi prescrierea tratamentului,

rămânând în competenţa medicului.

În manual sunt prezentate o serie de noţiuni de bază şi anume:

a. Foaia de observaţie clinică (înălţime, greutate, puls, tensiune

arterială, diureză, scaun, etc).

b. Asepsie, astisepsie, injecţii, pansamente, spălături, clisme,

transfuzii.

c. Noţiuni privind acordarea primului ajutor în marile urgenţe:

hemoragii, colaps, stop cardiaco – respirator.

d. Tehnica recoltării analizelor pe aparate – valori normale şi

patologice.

e. Alimentaţia raţională a omului sănătos şi bolnav.

Autorii ar fi fericiţi, dacă studenţii şi-ar însuşi aceste noţiuni

fundamentale de propendeutică nursing; strict necesare, îngrijirii

bolnavilor în vederea redării sănătăţii lor.

Mulţumim tuturor celor care ne-au ajutat să realizăm această

carte.

Autorii,

Dr.Doncu Firică

Dr.Man Mihai

Dr.Stanciu Ilie

Medic PrimarInterne

şi

Medic PrimarAnatomopatologie

Medic PrimarReumatolog

2

GastroenterologieCapitolul I

FOAIA DE OBSERVAŢII CLINICĂ(Supravegherea bolnavului)

Foaia de observaţie clincă .

Foaia de observaţie clincă, este: a. Document medical , deoarece, sitetizează datele relatate de bolnav

(subiectiv), dar şi cele obiective, constatate de medic, apoi investigaţiile paraclinice şi atitudinea terapeutică individualizată fiecărui bolnav. Ea reprezintă în esenţă, istoria unei boli, a unui pacient, care se internează în spital.

b. Document didactic , întrucât, contribuie la procesul de instruire a medicilor, studenţilor în medicină şi a personalului medical.

c. Document ştiinţific , fiind foarte utilă în cadrul cercetării unor boli privind tratamentele aplicate şi măsurile de recuperare a bolnavilor.

d. Document medico - legal , (juridic) de mare importanţă în cazul: accidentelor de muncă în întreprinderi, a accidentelor de circulaţie şi în caz de culpă medicală. Foaia de observaţie este structurată special şi cuprinde aspecte importante privind: identitatea bolnavului, fondul său patologic, motivul şi istoria bolii care l-a determinat să se interneze în spital, având particularităţile fiecărei specialităţi. Principalele capitole ale foii de observaţie cuprind:

I. Date informative (personale), care se consemnează la biroul de internări şi anume :

1. Numele şi prenumele.2. Data naşterii.3. Domiciliul.4. Vârsta are o semnificaţie medicală deosebită, deoarece anumite

boli, au predilecţie pentru anumite vârste, precum: RAA (reumatismul articular acut), are predilecţie pentru copii şi

tineri; artrozele şi guta, se constată la adult şi vârstnic; prezenţa unui sindrom de ischemie periferică (crampă în gambe

la mers fie la 20 sau 100 paşi), pune probleme diferite apărută la tânăr (mare

3

fumător) de tranbongenită abliterantă, iar peste vârsta de 40 ani (la nefumători) de ateroscleroză obliterantă.

5. Data internării (cu ora prezentării) importantă petru tratamentul administrat bolnavului.

6. Data externării (cu numărul zilelor de spitalizare) foarte importantă întrucât în cazul accidentelor de circulaţie, dacă accidentatul prezintă peste 60 zile spitalizare şoferul, care a produs accidentul intră la penal, fiind pasibil de privare de libertate (închisoare).

II. Date anamnezicea. Anamneza (anamnezis este reamintire), constituie totalitatea

informaţiilor pe care medicul le obţine din convorbirea cu bolnavul sau cu aparţinătorii acestuia în vederea stabilirii diagnosticului. Anamneza se începe cu: 1. Motivele internării unde se reţin 2-3 simptome majore, cale de însoţire se vor trece la istoric. 2. Urmează în ordine istoricul bolii, unde se va face descrierea amănunţită a tuturor manifestărilor şi evoluţia bolii, până la prezentarea pacientului la medic, inclusiv tratamentele efectuate anterior.

La început pacientul trebuie lăsat să-şi relateze singur suferinţa pentru a ne orienta asupra cazului, asupra nivelului intelectual şi a impactului psihologic al suferinţei, fiind o modalitate, care furnzează informaţii utile pentru elaborarea diagnosticului.

b. După modul de debut al bolii, se pot întâlni următoarele situaţii:

1. Debut brutal (şocant), aparent în plină sănătate, bolnavul prezintă şi ora la care a apărut suferinţa lui, cum se întâmplă în: pneumotoraxul spontan(când bolnavul prezintă un junghi violent, ca un trăznet pe un cer senin), în hemitoracele în care s-a produs pneumotoraxul, însoţit de dispnee: intensă şi cianoză.

Infarctul miocardic acut (INA), când bolnavul acuză chiar în repaus, o durere intensă precordială, însoţită de anxietate şi senzaţia morţi iminente;

Embolie pulumorară, cînd bolnavul prezintă o dispnee intensă, însoţită de o stare de agitaţie psihomotorie impresionantă.

2. Debut brusc, care este caracteristic majorităţii bolilor acute: pneumonii bacteriene, pleurezii, colici (biliare, renale), toxiinfecţii alimentare (caracterizate prin: dureri abdominale, vărsături şi diaree).

4

3. Debut lent (insidios), care este caracteristic bolilor cronice cu evoluţie lentă, uneori greu de stabilit (bolnavul declarând începutul unei boli odată cu apariţia unei complicaţii).

III. Antedentele bolnavului Reprezintă fondul: fiziologic, patologic şi genetic pe care a survenit

boala actuală.a. Antecedentele personale (fiziologice), la adult se referă la

evenimente ale femeii. Interesează: data apariţiei menstruaţiei (menarha)- lipsa ei se numeşte

amenoree primară şi apare în disgineziile gonadice; regularitatea şi durata ciclului menstrual (fluxul normal 25-

28 zile, cu durată de 3-5 zile); fluxul menstrual redus (oligomenoree), prelungeşte perioada

de apariţie la 30-35 zile; fluxul menstrual dureros (dismenoree); metroragiile sunt hemoragii genitale neregulate fără ritm, în

cantităţi variabile şi care apar în afara menstrelor; menometraragiile sunt hemoragii genitale, ce se succed

menoragiilor; menopauza reprezită suprimarea ciclului menstrual.

Climacteriul este perioada corespunzătoare instalării menopauzei, fiind adesea însoţită de tulburări manifeste precum: valuri de căldură (bufeuri), nevozitate, tulburări neuro-vegetative (parestezii, amorţeli). În această perioadă pot apărea anumite suferinţe organice cum ar fi: h.t.a., cardiopatia ischemică, nevroze;

data ultimei menstruaţii, poate atenţiona asupra unei sarcini (care prezintă: tulburări digestive, greţuri, vărsături). Se consemnează numărul de sarcini şi cum au fost suportate;

menopauza poate apărea: spontan sau poate fi indusă: chirurgical (histerectomie) sau prin radioterapie.

b. Antecedentele heredo-coleterale urmăresc următoarele categorii de boli:

bolile determinate genetic (hemofiliile A şi B, hemoglobinopatiile);

bolile în care există o predispoziţie ereditară, precum în: h.t.a., ulcer duodenal (grupa OI), diabetul zaharat, astmul bronşic alergic;

boli infecţioase, prin contagiune intrafamiliară (gripă, hepatită virală, t.b.c. pulmonar);

boli parazitare (helumintază, pediculoză, scabie).

5

c. Condiţii de viaţă şi de muncă (cuprind toate aspectele legate de existenţa pacientului), întrucât starea de sănătate, implică bunăstarea fizică, psihică şi socială a omului

Profesia şi condiţiile de muncă au un rol determinant în producerea unor afecţiuni precum:

- Bolile profesionale (silicoza şi antrecoza) la mineri: 1. Saturnismul profesional, apare la muncitorii tipografi, la cei din

industria acumulatorilor şi la vopsitorii cu minimum de plumb;2. Satunismul neprofesional, apare la cei ce fabrică ţuică clandestin,

în vase de aluminiu. Boala se manifestă prin: colică saturniană cu dureri intense abdominale, constipaţie, iar bolnavul prezintă obiectiv:

lizeru gingival (albastru) Burton; h.t.a.

Autraxul, bruceloza, chistul hidatic pulmonar şi hepatic, apare la ciobani, văcari şi muncitorii care lucrează în sectorul zootehnic.

- Stresul şi efortul profesional determină anumite boli precum: IHA la medici, nevroze la tipografi, astm bronsic profesional la morari. Tot la condiţii de viaţă ne interesăm asupra:

condiţilor de locuit, care influenţează procesul patologic, cât şi posibilităţile de tratament şi îngrijire;

asupra alimentaţiei bolnavului şi în privinţa orarului meselor, a obiceiurilor alimentare (ce au un rol decisiv în apariţia bolilor digestive, apariţia cancerelor gastrice la cei care consumă afumături);

asupra folosirii abuzive a toxicelor, pentru că: alcoolismul cronic predispune la hepatite cronice şi ciroze, polinevrite etilice, demenţă (delirum tremens); la fumători, interesează numărul de ţigări şi vârsta de când a început să fumeze, pentru că în timp, determină: bronşita cronică tabagică şi nu de puţine ori cancerul bronho-pulmonar şi trombangeita obliterantă.

consumul de medicamente, pentru că folosirea cronică de fenacetină, determină nefrite interstiţiale şi în final IRCronică.

d. Antecedentele personale patologice: bolile infecţoase: hepatite acute virale, t.b.c. pulmonar,

meningită şi cele din copilărie, parotidită epidemică (cu impact asupra pancreasului);

infecţii de factor: amigdaliene dentare şi otice, care pot determina RAA.

Boli cu transmitere sexuală: gonoree, sifilis (înterbările vor fi puse cu discreţie, fără martori).

6

1. Greutatea corporală

Nutriţia omului, trebuie să menţină starea de sănătate a omului în orice perioadă a vieţii şi să prevină apariţia unor boli. Aportul este variabil în funcţie de vârstă, sex şi consumul energetic cotidian, care diferă în funcţie de tipul de activitate: sedentară, efort fizic (mic, mediu sau mare). Perturbările stării de nutriţie sunt reprezentate în mod deosebit de obezitate şi de slăbire. Ţesutul grăsos la omul normal reprezintă 15% din greutatea corporală, la bărbat 10%, iar la femeie 17%, în el fiind stocate aproximativ 100 mii de calorii. El se depune în:

1. ţesutul subcutanat (panicul adipos);2. retroperitoneal;3. în epiplon;4. peritoneu (grăsimea pararenală Gerota);5. în grosimea obrajilor (bula grăsoasă Bichat).Aprecierea greutăţii ideale şi a cantităţii de ţesut grăsos se face în

mai multe moduri fie prin formula Broca, în care greutatea este egală I (înălţimea) – 100;

I. Obezitatea.Un individ cu o greutate mai mare de 10%, decât cea ideală, este

supraponderal, iar un individ a cărui greutate depăşeşte cu 20% greutatea ideală este obez. Grăsimea se depune de de obicei la diferite nivele: pe obraji, pe regiunea perioculară îngustând fanta palpebrală, pe bărbie care devine dublă sau triplă, în regiunea cervicală inferioară, pe abdomen, apărând uneori ca un adevărat şort la femei; apoi la nivelul sânilor, când apar pe abdomen vergeturi date de ruptura fibrelor elastice (prin catabolism proteic exagerat) şi de hipercorticism. În afară de aspectele inestetice, obezitatea, chiar moderată, creşte riscul morţii premature, diabetului zaharat, h.t.a., aterosclerozei, afecţiunilor biliare şi articulare şi se pare a unor forme de cancer. Atunci cănd aportul energetic depăşeşte consumul, excesul de calorii este depozitat sub formă de ţesut gras şi dacă acesta se prelungeşte apare obezitatea. Obezitatea reprezintă cauza sau cel puţin factorul agravant al unor boli, cele mai frecvente fiind: h.t.a., C.I. şi accidentele vasculare, artrozele (frecvente în special la nivelul genunchilor, articulaţiilor coxofemurale şi gleznelor, boala varicoasă, tromboembolismul pulmonar şi litiaza biliară).

Sindromul obezitate – hipoventilaţie (sindromul Pickwick) asociază mari tulburări ventilatorii la un mare obez, cu somnolenţă şi apnee în somn.

7

În evoluţia acestui sindrom apar: hipoxenia severă (lipsa oxigenării), hipercapnia (creşterea CO2), policitemia (creşterea Ht şi Hb) – determinând hipertensiunea şi cordul pulmonar cronic. În funcţie de echilibrul hormonal androgeiri, estrogeni, obezitatea corporală are predominenţa superioară sau inferioară, fenomen observat în special la femei.

a. Femeile au dispoziţie corporală superioară a grăsimilor torace, membrele superioare, regiunea cervico – facială având o rată a producţiei androgene mai mare (cu concentraţii crescute ale testosteronului şi estradiolului).

b. Dispoziţia abdomino – pelvină şi la membrele inferioare se asociază cu nivele mai mari de estrogeni şi mai mici pentru testosteron şi estradiol. Forma de dispoziţie superioară, are un turgor tisular bun,cu un facies uşor pletoric, pe când cea cu dispoziţie inferioară este flască, cu turgor scăzut şi cu discretă paloare tegumentară.

Obezitate deci, poate fi:

I Obezitate de tip android, apare la bărbaţi, dar şi la femei după menopauză.

Caracteristici: este tronculară, cu membre subţiri; aceşti bolnavi prezintă risc crescut pentru complicaţii metabolice,

precum: ateroscleroză, C.I.C., H.T.A., hiperuricenie (gută, diabet zaharat, litiază biliară).

II Obezitatea de tip ginoid. Apare mai frecvent la femei, dar şi la bărbaţii cu hipofuncţie ganadică.

Subnutriţia, confirmă o scădere în greutate datorită unui aport cantitativ şi calitativ, insuficient faţă de necesităţile organismului. Clasic se disting mai multe grade, şi anume:

a. slăbirea , când greutatea este redusă cu 10 - 20%, faţă de greutatea ideală, ce se caracterizează prin reducerea ţesutului adipos – uşor de apreciat prin pliul cutanat şi prin cântărire. Când este patologică, slăbirea este însoşită de astenie şi fatigabilitate.

b. emacierea , înseamnă reducerea în greutate cu 20 – 30% faţă de greutatea ideală, ce se caracterizează prin: dispariţia completă a ţesutului adipos, inclusiv a bulei lui Bichat, părul este uscat, unghiile sunt friabile, iar capacitatea de efort este scăzută.

8

c. caşexia , se produce atunci când reducerea în greutate este mai mare de 30% faţă de cea ideală, reprezentând gradul cel mai marcat de subnutriţie, când în afara dispariţiei ţesutului adipos, apar şi atrofii musculare generalizate, edeme cerenţiale (prin hiposerinemie) şi stare generală alterată.

Subnutriţia apare în: stări toxico septice, stări disnutriţionale, tulburări endocrine (hipotiroidie, boala addison), enteropatii cronice, procesele neoplazice, tuberculoza.

2. Temperatura

Temperatura normală a organismului este asigurată de centri de reglare nervoşi situaţi în hipotalamus care menţin în mod normal un echilibru între termogeneză şi termoliză. Există o variaţie diurnă a temperaturii, înregistrându-se valori minime dimineaţa între orele 03,00 şi 06,00 şi maxime după amiaza între orele 18,00 şi 21,00. Măsurarea temperaturii corpului, se face în mod obişnuit cu termometrul maximal cu mercur, de două ori/zi între orele 07,00 - 09,00 şi 16,00 – 18,00. Valorile normale ale temperaturii axilare sunt 36,5→36,8ºC (dimineaţa) şi 36,8→37ºC (seara). Valorile bucale sau rectale fiind cu 0,5ºC mai mari. Ridicarea temperaturii corpului în timpul unor procese patologice este numită febră (de la cuvântul fervere: a fi fierbinte).

Există următoarele trepte valorice ale unei stări febrile:

starea subfebrilă 37ºC→38ºC; febra moderată 38-39ºC; febra mare 39-41ºC; hipertermie peste 41ºC; hipertermie peste 41ºC (supravieţuirea peste 42ºC fiind imposibilă).

De reţinut.

9

Creşterea temperaturii rectale cu peste 1ºC; relevă existenţa unui proces infecţios abdominal (apendicită acută, anexită acută, cistită acută, pelviperitonită).

Semne care coexistă cu febra (în ordinea importanţei):a. Tahicardia , este proporţională cu gradul febrei, fiind

constantă. Disociaţia dintre febră şi accelerarea pulsului (se întâlneşte în febra tifoidă şi este un semn de prognostic rezervat şi în celelalte boli infecţioase).

b. Cefaleea este: frontală persistentă în febra tifoidă; fronto-orbitală în gripă.

Lipseşte însă în bruceloză şi tuberculoză.c. Transpiraţiile sunt intense în gripă şi în R.A.A.

(reumatismul articular acut) şi predominent vesperale şi nocturne în tuberculoza pulmonară.

d. Artralgiile sunt frecvente în sindromul post-streptococic minor; în R.A.A. şi bruceloză.

e.Febra aociată cu: tuse atrage atenţia asupra unei afecţiuni respiratorii; cu tulburări urinare, asupra unor boli renale; asocierea ei cu vărsături, fără diaree şi cu cefalee ridică suspiciunea

unei afecţiuni meningeale.f.Anorexia asociată cu febră moderată, poate evoca hepatita

acută virală în stadiul preicteric.g.Scăderea ponderală este caracteristică stărilor febrile,

prelungite (cu febră moderată), poate fi primul simptom al unui cancer.h. Frisonul este premergător ascensiunilor febrile mari; fiind

un fenomen clinic caracterizat prin apariţia senzaţiei de frig, însoţită de contracţii musculare de scurtă durată şi piloerecţie. El deschide tabloul clinic în:

pneumoniile bacteriene, meningite bacteriene, procese supurative localizate, infecţii acute: urinare şi biliare fiind impresionant (cu clănţănitul

dinţilor) şi lipseşte în unele afecţiuni: febra tifoidă; endocardita lentă – deşi febra este în platou.Un frison însoţit de febră (de origine neifecţioasă) apare şi după

unele soluţii perfuzabile, după transuzii de sânge sau după administrarea

10

unor medicamente. Frecvent a II-a zi după frisoane, indiferent de natura lor, apare un herpes nazolabial.

Criterii semiologice în evaluarea febrei. În raport de:

a. vârstă : la sugari şi la copii, febra se instalează rapid şi este mai exprimată, decât la adulţi.

b. data apariţiei şi modul de debut pot fi evocatoare pentru diagnostic astfel: debut brusc apare în: gripă, pneumonii, meningite; febră instalată progresiv se constată în: infecţii tifice (febră tifoidă, tuberculoză pulmonară, endocardită bacteriană); debutul febrei cu frison solemn sugerează pneumonia lobară sau angina;

c. durata febrei : câteva zile în gripă si viroze respiratorii – febră care durează peste trei săptămâni, este etichetată ca sindrom febril prelungit întâlnit în: endocardită lentă, hemopatii maligne (boala Hodgkin) neoplasme (în cel renal la 15% din cazuri poate fi singurul semn).

În malarie, febră şi frisonul se repetă la două zile (în forma terţă) şi la trei zile (în forma guartă).

d. febra diafazică (febră ce prezintă două accese febrile, cu o pauză de afebrilitate sau subfebrilitate ). Apare în boli ce evoulează în două etape: a infecţiei generale (prima etapă) şi a complicaţiei (în etapa tardivă) drept consecinţă a localizării infecţiei la un anumit organ. Este caracteristică: abcesului pulmonar (post-pneumoniei), pericarditei (după miocardită), sinuzită (post-otită).

Evoluţia febrei. În evoluţia febrei se descriu următoarele stadii:

stadiu de creştere a temperaturii, care este variabil (ore sau zile).

stadiu de temperatură maximă (poate avea durata ca şi în primul stadiu).

stadiu de scădere a temperaturii (de declin sau de fervescenţă) înseamnă revenirea la normal a temperaturii, care poate să se facă :

- brusc (în criză), adică la 24 h;fiind însoţită de: transpiraţii profuze, poliurie, normalizarea respiraţiei şi a pulsului, cum se întâmplă în: pneumonie şi gripă.

11

- regresiv (în liză) cum se constată în: R.A.A. (reumatism articular acut) şi febră tifoidă.

După aspectul pe care îl îmbracă curba febrilă se descriu următoarele tipuri:

a. febra continuă (în platou) reprezintă, o febră ridicată, în care diferenţa, dintre temperatura matinală şi cea vesperală (timp de mai multe zile), nu depăşeşte 1ºC. Este caracteristică: pneumoniei lobare, febrei tifoide (în perioade de stare) şi osteomielitei.

b. febra remitentă, în care diferenţa dintre temperatura matinală şi cea vesperală depăşeşte 1ºC. Survine în: septicemii, supuraţii pulmonare grave, febră tifoidă (în a doua perioadă a boli).

c. febra intermitentă, reprezintă alternarea unor perioade febrile, cu unele cu temperatură normală. alternarea se poate produce neregulat sau survine la intervale fixe. Este întâlnită în: boala numită „recurentă”, în infecţii: urinare şi biliare, leptospiroze, boala Hodgkin.

d. febra ondulantă prezintă, ascensiunea progresivă, a temperaturii, urmată de scăderea treptată, după care ciclul se reia. Este caracteristică brucelozei, dar poate fi întâlnită şi în: boala Hodgkin şi în unele neoplasme.

e. febra de tip invers, în care temperatura matinală, este mai ridicată decât cea vesperală. Apare în tuberculoza gravă şi în supuraţiile închise.

Cauze care determină febra:1. ferbra infecţioasă (infecţii: bacteriene, virotice, micotice,

parazitoze) localizate sau generalizate;2. neoplasme (pulmonare renale etc.);3. boli hemologice: hemopatii maligne (leucemii, limfoame);4. hemolize acute (extra şi intravasculare);5. boli inflamatorii neinfecţioase: colagenoze – L.E.D. (lupus

eritematos diseminat), vasculite P.A.N. (poliarterite nodoasă) şi granulomatoză – boala Wegener;

6. distrugeri tisulare (infarcte: pulmonare, miocardice);7. reacţii medicamentoase;8. boli metabolice – guta.

12

3. Respiraţia

Respiraţia este un act reflex ai cărui centrii nervoşi sunt localizaţi la nivelul bulbului (centru inspirator şi expirator) şi în protuberanţă (centrul pneumotoxic). În mod normal actul respiraţiei nu este conştient. O persoană normală în repaus respiră uşor fără efort, cu o frecvenţă de 14 – 18 respiraţii pe minut. Aerul inspirat şi expirat de fiecare dată fiind de 500 – 600 ml (volum respirator curent). O serie de afecţiuni ale aparatului respirator, sau unele tulburări metabolice (comă: diabetică, uremică sau prin accident vascular cerebral), determină o tulburare a respiraţiei, caracterizată prin modificarea ritmului şi intensităţii mişcărilor respiratorii. Acestă tulburare este determinată de o pătrundere insuficientă a O2 în ţesuturi, ducând la scăderea consecutivă a proceselor oxidative tisulare, având drept consecinţă creşterea ventilaţiei pulmonare, ca mecanism de adaptare a organismului la lipsa de O2 şi cumulării în exces a CO2. Această perturbare se traduce la bolnav prin „lipsă de aer”, adică prin dispnee (disconfort respirator), care poate fi de natură:

a. pulmonară,b. extrapulmonară (în cazul comelor menţionate mai sus).

Dispneea poate evolua cu: 1. bradipnee (mişcări respiratorii de frecvenţă mare şi amplitudine

mică);2. bradipnee (mişcări respiratorii de frecvenţă redusă şi amplitudine

variabilă);3. cu mişcări neregulate.

1. Tahipneea (polipneea), o formă a dispneei, înseamnă o simplă accelerare a ritmului respirator. Are o durată scurtă şi nu este însoţită de alte fenomene. Poate să apară şi pe un fond indemn în diferite circumstanţe: efort fizic, emoţii, excitaţii nervoase. În cazuri patologice ea survine atât în afecţiuni:

care diminuiază suprafaţa plămânului (pneumonii, pleurezii, scleroemfizem pulmonar),

cât şi în cele care diminuiază amplitudinea mişcărilor respiratorii (cifoze sau paralizii a diafragmului).

2. Bradipnea se traduce, print-o rărire a ritmului respirator.

Patologic îmbracă două aspecte: bradipnee cu inspiraţie prelungită , întâlnită în: afecţiuni

obstructive ale căilor aeriene superioare (tumori benigne sau maligne, ale

13

laringelui, traheiei sau situate la bifurcaţia ei), precum şi tumori mediastinale care prin compresiune produc stenoze ale căilor aeriene superioare.

bradipnee cu expiraţie prelungită determinată de: afectarea bronşiilor mici (în astm, bronşită capilară), prin exudat, care diminuează calibrul bronhiilor.

Concluziia. Dispnee expiratorie deci, apare ca urmare: a diminuării calibrului bronhiilor (astm şi bronşită

capilară); prin pierderea elasticităţii pulmonare (emfizem

pulmonar).b. Dispneea mixtă – este cea în care tulburarea respiratorie se

resfrânge asupra ambelor faze ale respiraţiei, determinând creşterea frecvenţei respiratorii care devine superficială cum se întâmplă în: pneumonii, bronhopneumonii, tuberculoză miliară, în astm bronşic şi bronşită capilară.

I. Caracterele semiologice ale dispneeia. Dispneea din insuficienţa respiratorie pulmonară se caracterizează

prin mişcări respiratorii în general superficiale şi adesea rapide (pneumopatii acute, bronhopneumonii). Este influenţată net de efortul fizic şi foarte puţin sau deloc de poziţie. Poate apărea:

1). Brusc, cum se întâmplă în: pneumotora spontan şi în cazul corpilor străini pătrunşi în căile aeriene superioare mai ales la copii (prin înghiţirea de: boabe de fasole, mărgele, bani, etc.) care nu au mers pe esofag, ci au scăpat în căile aeriene superioare.

2). Lent (progresiv) precum în: emfizem şi cancer bronhopulmonar.3). În raport de durată, dispnee poate fi: paroxistică (astmul bronşic)

şi permanentă (emfizemul pulmonar).

b. Dispneea determinată de afecţiuni ale căilor aeriene superioare (stenoze laringiene, traheale, corpi străini) se însoţeste de tiraj şi este zgomotoasă. Zgomotul inspirator se numeşte „cornaj”, iar cel expirator „stridor”, fiind dispnee inspiratorie bradipneică.

c. Dispneea obstructivă – expiratorie instalată brusc, se caracterizează prin expir prelungit şi respiraţie zgomotoasă bradipneeică (Weezing), cum se întânplă în astmul bronşic.

14

d. Dispnee obstructivă bradipneică, care se instalează lent. datorită diminuării elasticităţii pulmonare cum se întâmplă în: emfizem pulmonar şi pneumoconiaze, determină insuficienţa respiratorie restrictivă.

În condiţii patologice frecvenţa respiraţiei, se poate modifica într-un sens sau altul, astfel:

1. rărirea respiraţiei sub 15 minute (bradipneea) apare în: afecţiuni cerebro – meningee (care evoluiază cu creşterea

presiunii intracraniene): infecţii severe, coma diabetică, stadiul final al I.R.C. (insuficienţei renale cronice), astm bronşic, stări agonice.

2. accelerarea respiraţiei peste 20 pe minut este denumită diferit în raport de frecvenţă:

polipnee (20 – 40 respiraţii pe minut), tahipnee (40 – 60 respiraţii pe minut), întâlnită în:

infecţii bronhopulmonare (când se implică mai mulţi factori care o determină) şi anume: junghiul toracic, diminuarea suprafeţei schimburilor pulmonare şi toxiinfecţia. De regulă toate bolile febrile evoluiază cu creşterea frecvenţei respiratorii (excepţia febra tifoidă). În general se constată că bradipneea se asociază cu creşterea amplitudinii respiratorii, iar polipneea cu scăderea amplitudinii şi duratei mişcărilor respiratorii, acestea devenind superficiale şi penibile.

3. În condiţii patologice ritmul se poate deregla (când nu se mai menţine ritmul respirator regulat), modificarea ce se numeşte artmie respiratorie, care apare ca expresie a iritării centrului respirator. putând prezenta mai multe variante:

a. respiraţia Biot, are aspect de respiraţie normală, întreruptă periodic de apnee (cu durată de 5 – 30 secunde), întâlnită în meningite, septicepii şi stări agonice.

b. respiraţia de tip Kussmaull este definită, de intercalarea unei pauze între inspiraţie şi expiraţie. Inspiraţia este profundă, zgomotoasă, prelungită, iar expiraţia este scurtă. Se întâlneşte în: acidoza diabetică, uremie, boli cerebrale grave, infecţii severe.

c. respiraţia Cheyve – Stokes, se manifestă prin: alternanţă de apnee care poate dura 10 – 30 secunde. Este întâlnită frecvent la persoanele în vărstă (noaptea), probabil în legătură cu ateroscleroza cerebrală. În condiţii patologice se constată în: accidente vasculare cerebrale, traumatisme cranio-

15

cerebrale, meningite, tumori cerebrale, intoxicaţii cu: morfină, hipnotice şi în uremie.

Testele ventilaţiei externe. Explorează schimbul de gaze dintre atmosferă şi plămân, cu ajutorul

spirografului, prin următoarele teste, care reuneşte: a. volumul de aer curent, care este volumul de aer mobilizat în cursul

unei inspiraţii şi expiraţii de repaus, care în mod normal este între 500 – 600 cm3;

b. volumul de aer complementar V.I.R. (volumul de rezervă inspirator), este volumul de aer, care mai poate pătrunde în plămâni, la sfârşitul unei inspiraţii de repaus. Corespunde la 35% din C.V., având valori cuprinse între 1500 – 2000 cm3;

c. volumul aerului de rezervă V.R., este volumul de aer ce mai poate fi expulzat din plămâni la sfârşitul unei expiraţii de repaus (când subiectul execută o expiraţie completă), având valori cuprinse între 800 şi 1500 cm3, reprezentând 20-25% din capacitatea vitală, a căror valori normale variază între 3500 – 5000 cm3 (în funcţie de: vârstă, înălţime, sex, profesie). Valoarea obţinută spirografic, trebuie comparată cu valoarea teoretică (ideală), după formula lui Ludwig, care se calculează astfel: C.V. teoretică, este: (înălţimea (în cm) x 40 + greutate în (în kg) x 30) – 4400

Limitele normale ale C.V. înregistrate variază cu ± 20%, faţă de valoarea teoretică.

De reţinut.O scădere a capacităţii vitale peste 20%, din valoarea teoretică se

consideră patologică şi poate fi determinată de:1. diminuarea parenchimului pulmonar: pneumonii, emfizem

pulmonar, astm bronşic (prin bronhospasm);2. reducerea mobilităţii toraco – pulmonare, care poate fi de origine: pleurală: revărsate pleurale, pahipleurite, pneumotorax; diafragmatică: paralizia frenicului; costală: cifoză toracală; Cănd capacitatea vitală scade cu mai mult de 500 cm3, indică o

insuficienţă respiratorie restrictivă.

d. testul ventilaţiei maxime V.mx., reprezintă, volumul cel mai mare de aer, care poate fi ventilat într-un minut. Valori normale: femeie: 100 – 120 l/min şi pentru bărbat 130 – 150 l/min (la care se adaugă un corectiv de

16

±20%). scăderea V.mx., indică o disfuncţie ventilatorie externă, ce se întâlneşte în: astmul bronşic, emfizemul pulmonar.

e. testul volumului expirator maxim pe secundă V.E.M.S., reprezintă volumul maxim, pe care un individ îl poate expira, în prima secundă a unei expiraţii forţate şi maxime, care urmează unei inspiraţii complete (maxime); cu valori ce se situează între 3000 şi 4000 cm3 (este test de bază în explorarea dinamicii ventilatorii externe).

f. indicele de permeabilitate bronşică, oferă relaţii privind rezistenţa bronhobronşiolară şi elasticitatea alveolară. Se calculează după formula:

V.E.M.S. X 100 = 80 (cu limita inferioară = 70 din C.V.).Scăderea lui indică tulburarea obstructivă, a ventilaţiei (vezi

dispneea). Disfuncţia ventilatoare, poate fi:1. restrictivă, când se reduce C.V. prin:

diminuarea parenchimului pulmonar, reducerea ventilaţiei pulmonare, prin lezarea sistemului

excito – conductor al cutiei toracice.2. obstructivă, caracterizată prin scăderea V.E.M.S. – ului şi a

indicelui de permeabilitate bronşică în timp ce C.V. rămâne normală.3. mixtă, când scade: C.V., V.E.M.S. –ul şi indicele pe

permeabilitate bronşică (emfizem avansat).

4. Expectoraţia (Sputa)

Expectoraţia reprezintă actul prin care sunt eliminate în urma tusei, produse patologice, din arborele traheo – bronşic şi parechimul pulmonar. Produsul eliminat se numeşte spută.

Expectoraţia are o mare valoare semiologică, putănd nu numai să suspicioneze, dar de multe ori să şi tranşeze diagnosticul, prin caracterele ei cvasipatognomonice, întrucât ea, are valoarea unei „biopsii bronşice”. Astfel aspectul ei ridică următoarele suspiciuni de diagnostic:

a. Sputa mucoasă albă, se întâlneşte în: bronşitele acute şi cronice, astm bronşic (spută perlată).

b. Sputa mucopurulentă (de culoare galben-verzui), apare în: brohopneumonii, turberculoză, bronşectazii, supuraţii pulmonare. În bronşectazii sputa este abundentă (branhoree) şi apare matinal. Colectată în pahar conic se stratifică în patru straturi: seros (salivă), mucos, grunjos şi purulent.

17

c. Sputa hemoptoică, se defineşte ca o spută cu chiaguri sanguine. Se întălneşte (în ordine descrescândă) în: t.b.c. pulmonar, bronşectazii, neoplasm pulmonar, stenoză mitrală strânsă, infarct pulmonar şi abces pulmonar.

De reţinut.În gangrena pulmonară sputa este extrem de fetidă (urât

mirositoare), fiind amestecată cu sfaceluri pulmonare (rezultate din necroza parenchimului).

d. Sputa şocolatie este o variantă de spută hemoptoietică, brună, negricioasă caracteristică pneumoniei cu Klebsiella.

e. Sputa seroasă, este o spută aerată, spumoasă, rozată, filantă, de obicei abundentă, caracteristică E.P.A. (edemului pulmonar acut).

f. Sputa ruginie e specifică pneumoniei pneumococice.g. Sputa cu aspect de „peletea de coacăze”neoplasmului

bronhopulmonar.h. Sputa antracozică, neagră (conţinând praf de cărbune), apare la

fumători înveteraţi şi la lucrătorii din minele de cărbune.

Examenul de laborator al sputei, poate furniza informaţii importante asupra bolilor, care o produc.

Astfel, prezenţa: cozinofilelor în spută apare în asmul bronşic; macrofagelor încărcate cu hemosiderină, apar în: staza

cardiacă determinată de: stenozele mitrale strânse, insuficienţă aortică (bolnavii prezenând tuse nocturnă);

a cârligelor de echinicoc (în chistul hidatic pulmonar deschis);

a spiralelor Curschman şi a cristalelor, Charcot-Leyden (în astmul bronsic).

Examenul bacteriologic al sputei, are valoare numai în caz de aspirat sau din lichid de lavaj obţinut prin bronhoscopie, altfel nu prezintă interes, pentru că flora mixtă, comună, căilor aeriene superioare a faringelui şi cavităţii bucale infestează sputa, dând rezultate false.

Evidenţierea bacilului Koch, se face prin însămânţare pe medii selective, prin coloraşia Ziehl – Nielson.

5. Pulsul

18

Palparea arterelor periferice ne oferă cel mai important element de semiologie arterială. Termenul de „puls” derivă de la latinescul „pulsus”, care are semnificaţia de „izbire”, „lovire”. Pulsul arterial al peretelui arterial, dat de impactul cu coloana de sânge circulant. Sângele expulzat prin sistola ventriculară stângă, determină o distensie bruscă şi energică a peretului aortic. Şocul astfel produs, se transmite din aproape în aproape– prin peretele vascular – tuturor arterelor sub forma unei unde: unda pulsatilă. Explorarea pulsului urmăreşte în general:

a. prezenţa sau absenţa lui, întâlnită în: obstrucţia arterială sau în colaps.

b. frecvenţa pulsului, numărul de pulsaţii pe unitate de timp. El poate fi:

bradicardic, sub 60 minut; normal, 60-80 minut; tahicardic, peste 80 minut.

c. regularitatea pulsului – ritmul.

Pulsul poate fi regulat sau neregulat (în aritmiile cardiace). Pulsul îl explorăm la nivelul arterelor superficiale:

La extremitatea cefalică, palpăm pulsul carotidian; La membrele superioare, pulsul arterei radiale umerale şi

axilare; La membrele inferioare pulsul arterei pedioase, tibialei

posterioare, poplitee şi femurale.În spital când vorbim de puls ne referim în general la pulsul arterei

radiale.

Tehnici. Palparea pulsului se efectuează cu 2 – 3 degete, exercitând o presiune moderată, asupra arterei pe un plan posterior mai dur.

A. Tahicardieînseamnă când frecvenţa pulsului depăşeşte 80´. Este relativă între 80 – 100 bătăi pe minut şi poate fi de cauză:

1. extracardiacă: boli febrile, hipertiroidism, anemii, intoxicaţii acute, hemoragii.

19

2. cardiacă: miocardite (variate cauze), tulburări de ritm.

B. Bradicardia e definită, când pulsul scade sub 60 pe minut. Poate fi: a. constituţională (la vagotonici),b. fiziologică (la sportivi bine antrenaţi),c. patologică:

în boli cardio – vasculare: blocuri atrio – ventriculare (B.A.V.= total), stenoză aortică, miocardite.

bradicardie de origine extracardiacă: se întâlneşte în: ictere, meningite, tumori şi hemoragii cerebrale, intoxicaţie cu digitală, mixdem, inaniţie.

De reţinut.Pulsul neregulat dovedeşte existenţa unei aritmii cardiace. În F.A.

(fibrilaţie atridă), pulsul este complet neregulat cu unde pulsatile puternice şi slabe. Ascultaţia cordului concomitent cu palparea pulsului la radială în F.A. cu ritm foarte rapid, depistează deficitul de puls (mai multe bătăi cardiace decât ale pulsului), deoarece unele sistole ventriculare având o umplere ventriculară insuficientă nu dau undă pulsatilă.

6. Tensiune arterială.

Tensiunea arterială numită şi presiune arterială este presiunea ce o exercită în permanenţă coloana fluxului sangvin asupra arterelor prin care circulă. Este creată de forţa de contracţie a ventricului stâng, întreţinută de elasticitatea arterelor mari şi reglată de rezistenţa arterialelor periferice. Termenul clinic de tensiune arterială se referă la două valori extreme, hemodinamic corelate ce cele două faze ale revoluţiei cardiace: sistola şi diastola. Din acest punct de vedere se disting:

a. t. a. sistolică, corelată debitului sistolic ventricular şi cu starea morfologică a pereţilor aortei.

b. t. a. diastolică, care depinde de rezistenţa arteriolară, ce trebuie să o învingă ventricolul sâng.

Determinarea t. a. este obligatorie la orice bolnav şi face parte integrantă din examenul clinic.

Valorile obţinute se consemnează în foaia de observaţie.

20

Măsurarea tensiunii arteriale.Pentru măsurarea corectă t. a. este necesar să se respecte următoarele

reguli: 1. tensiometrul să fie perfect din punct de vedere tehnic;2. braţul pacientului trebuie complet degajat de lenjeria de corp;3. manşeta tensiometrului trebuie să fie complet fără cute, cu

marginea inferioară la 2 -3 cm deasupra cotului;4. determinarea t.a. se face în decubit dorsal sau în poziţie şezândă, cu

braţul relaxat şi sprijinit. pe un plan care se află la nivelul inimii;5. fără consum de cafea în ultima oră, fără fumat în ultimele 15

minute înaintea examinării şi după 5 minute de repaus;6. t. a. sistolică este cea la care apare primul zgomot Korotkoff, iar

cea diastolică, corespunde dispariţiei acestora. Actual se consideră ca normală t.a. care nu depăşeşte sistolica 120 mmHg şi diastolica 60 mmHg, depăşirea acestor cifre se numeşte hipertensiune arterială. Hipertensiunea arterială este o afecţiune cu răspândire socială importantă. Se consideră peste vârsta de 40 ani; ca 25% din populaţiae este hipertensivă. Cercetări epidemiologice moderne au demonstrat că hipertensiunea arterială constituie un factor de risc major în accelerarea atelosclerozei sistemice, caronariene cerebrale şi periferice. Fiind vorba de un parametru în esenţă variabil, se recomandă ca tensiunea arterială să fie măsurată la bolnavul şezând după cel puţin 5 minute de repaus, în condiţii de relaxare fizică şi psihică.

Mecanismele fiziopatologice ale creşterii valorilor tensionale pot fi: a. creşterea debitului cardiac şi a

volemiei determinată de: efort, sindrom hiperkinetic, hipertiroidie, sarcină – când creşte tensiunea arterială sistolică;

b. deficitul de elasticitate a vaselor mari (reducerea funcţiei de rezervor elastic); creşterea tensiunii arterială sistolică, în ateromatoza aortică;

c. creşterea rezistenţei periferice prin vasoconstricţie arteriolară generalizată (creşte tensiunea diastolică).

Clinic creşterea persistentă a valorilor tensionale se întâlneşte în următoarele situaţii:

a) h.t.a. esenţială (idiopatică), care reprezintă 90% în practica medicală;

b) h.t.a. din afecţiunile parachimatoase renale (G.N.Acută şi cronică) este 5%, se întâlneşte la tineri;

21

c) h.t.a. din stenoza de arteră renală (h.t.a. renovasculară), evidenţiată prin urografie;

d) h.t.a. întâlnită în afecţiuni endocrine: feocromacitom, boala Cushing, sindrom Con, acromegalie;

e) h.t.a. sistolică a bătrânului;f) h.t.a. din blocul atrio-ventricular complet:g) h.t.a. din afecţiunile S.N.Central: tumori, encefalite, hemoragii

cerebrale;h) h.t.a toxică: eclampsia gravidică, saturnismul cronic.

Simptomatologie. Clinic cel mai frecvent este asimptomatică, de unde importanţa

depistării active prin screening de masă. Bolnavii pot prezenta însă: astenie, cefalee matinală (mai ales occipitală), palpitaţii, insomnie.

Obiectiv se pot decela semnele cardiopatiei hipertensive: hipertrofie ventriculară stângă (evidenţiată radiologic sau E.K.G.) şi cardiopatie cronică ischemică cu manifestări clinice (angnor de efort) sau electrice evidenţiate prin: E.K.G. sau echografie.

Complicaţii: 1. insuficienţa ventriculară stângă – edem pulmonar acut;2. infarct miocardic acut;3. encefalopatie hipertensivă – sindrom vertiginos, obnubiliare, cefalee,

vărsături, comă;4. hemoragie cerebrală.

Investigaţii paraclinice a. examenul fundului de ochi (FO), foarte important pentru că el

permite observarea directă a modificărilor morfologice ale vaselor mici şi mijlocii dintr-un teritoriu (retina) cu origine embriologică comună cu creierul, reflectând fidel şi starea vaselor din creier. Modificările îmbracă patru stadii:

Stadiul I. Se manifestă prin: îngustarea lumenului arterial.Stadiul II. Prezintă scleroza adventicei arterei, care devine strălucitoare

(fir de argint) şi semnul Salus – Gun.Stadiul III. Cu modificările anterioare plus apariţia hemoragiilor

retiniene.Stadiul IV. Prin apariţia edemului papilar asociat modificărilor din

celelalte studii.b.Radiografia cord = pulmonar – evidenţiază hipertrofia

ventricolului stâng (H) V.S.

22

c. E.K.G.-ul relevă: H.V.S.-ul şi semne de insuficienţă coronariană (ischemie, ischeno-

leziune); examenul sumar de urină, 24 h evidenţiază proteinuria în h.t.a. din

diabet şi afecţiunile renale.e. urografia, evidenţiază stenoze de arteră renală, în hipertensiunile reno-

vasculare.

Principalele complicaţii:a. cardiopatia ischemică (angină, infarct);b. insuficienţă cardiacă;c. aritmii;d. afectarea vaselor mari (disecţie aortă, anevrism), a vaselor

cerebrale (tromboză, hemoragie) şi a vaselor renale (nefroangioscleroză, insuficienţă renală).

7. Diureză

Diurază înseamnă volumul urinar măsurat pe 24 ore. Valorile normale se situează între 1000 şi 2000 ml, dependente fiind de:

cantitatea de lichide ingerate, alimentaţia consumată, temperatura corpului, a mediului ambiant, numărul scaunelor.Eliminarea unui volum mai mare de 2000 ml/ 24 h, la un individ cu

regim alimentar echilibrat se numeşte poliurie. Un volum mai mic de 500 ml, caracterizează oliguria, cel sub 300 ml, oligo – anuria, iar cel sub 150 ml – anuria.

A. Poliuria, poate fi remarcată de bolnav, dar este evidenţiată prin măsurarea zilnică, a cantităţii de urină (curba diurazei), ce se determină obligatoriu la bolnavii cu tulburări hidroelectrolitice (ascită, sindrom nefrotic, diabet zaharat insipid şi la bolnavii care efectuiază tratament cu diuretice). Creşterea diurezei (poliuria), poate fi determinată prin trei mecanisme fizio – patologice:

1. creşterea filtrului glomerular cu mărirea diurezei apoase (după aport lichidian abundent);

23

2. reducerea reabsorbţiei tubulare obligatorii de apă, cu apariţia diurezei osmotice (diabet zaharat, renal, glicozuric, sindromul Con, după diuretice osmotice).

3. reducerea reabsorbţiei facultative de apă, prin scăderea hormonului antidiuretic (diabet insipid hipotalamo – hipofizar şi diabet insipid nefrogen).

În funcţie de osmolaritatea urinară se recunosc următoarele tipuri de poliurii:

a. poliurii hipotone , produse prin supraîncărcare lichidiană – absenţa hormonului antidiuretic (diabet insipid hipotalamo – hipofizar);

b. poliurii hipertone , care reţin apa în lumen datorită: glucozei – în diabetul zaharat; ureei – în insuficienţa renală cronică, compensată prin

poliurie; proteinuriei – în sindromul nefrotic.

Poliuria din punct de vedere clinic îmbracă două forme:a. poliuria trecătoare : 1. fiziologică – după ingestie mare de lichide;2. patologică, întâlnită în:

febră; după crize dureroase (angină pectorală, colici biliare); accese de epilepsie, tratament cu diuratice, tahicardia

paroxistică; defervescenţa unor boli (pneumonie, hepatită virală, febră

tifoidă, poliurie critică).b. poliuria de durată, întâlnită în insuficienţa renală cronică, stadiu

compensat prin poliurie, diabet zaharat decompensat, diabet insipid, hipertiroidism.

B. Oliguria, defineşte diminuarea volumului de urină / 24 h, sub 300 ml. Poate fi produsă prin următoarele mecnisme:

a. scăderea: filtratului glomerular (prin reducerea suprafeţei de filtrare),

cum se întâlneşte în: glomerulonefrite acute şi cronice, scleroze renale; debitului sangvin (insuficienţa cardiacă, hemoragii); presiuni de filtrare (şoc, colaps, deshidratare).

b. prin creşterea reabsorbţiei tubulare de apă, ca urmare a unor:

24

leziuni: toxice sau anoxice; a unei secreţii excesive de A.D.H.

În raport cu mecanismele de producere şi a semnificaţiilor clinice deosebim mai multe tipuri de oligurie:

I. Oliguria fiziologică , care apare în caz de reducerea a aportului de lichide sau prin transpiraţii abundente (căldură, efort fizic).

II. Oliguria patologică, poate fi: a. extrarenală (prerenală), ce se produce prin reducerea filtratului

glomerular în caz de: scăderea debitului cardiac, determinat de: insuficienţa cardiacă,

hemoragii severe, deshidratări masive; prin scăderea T.A. (tensiunii arteriale), întâlnită în: coplaps, stări

febrile; instalare a edemelor (prin acumularea lichidelor în ţesuturi).

b. Oliguria renală, apare secundar alteraţiilor peretelui capilarelor din glomeruli şi a leziunilor tubulare, care se însoţesc de alterarea difuziunii apei şi electroliţiilor, reprezentând un semn de afectare gravă, a parenchimului renal, întâlnit în:

1. G.N.A. (glomerulonefrita acută);2. I.R.A. (insuficienţa renală acută) – determinată de tubulo –

necroze acute produse prin: sublinat, hemolize acute (apărute post – transfuzional, prin transfuzii incompatibile).

c. Oliguria post – renală, apare în afecţiunile ureterului prin: cudură; obstrucţie produsă prin: calcul, cheag de sânge, fragment de

ţesut necrozat; prin compresiune, prin tumori.

Oliguria poate fi:1.tranzitorie prin:

lipsa unui aport lichidian corespunzător; după transpiraţii abundente (la febrili); în deshidratări masive, în: unele colici renale (prin reflex

reno - renal).2.permanentă, în insuficienţă renală cronică decompensată,

glomerulonefrita acută difuză, sindromul nefrotic, insuficienţa

25

renală cronică, ciroza cu ascită şi obstrucţia căilor urinare.3. oligoanuria precede anuria şi defineşte scăderea cantităţii de urină

sub 300 ml.

d. Anuria se defineşte, ca încetarea sau reducerea volumului de urină sub 50 ml / 24 h. Mecanismele care o determină sunt reprezentate de:

1. suprimarea formării urinei la nivelul rinichiului (anuric secretorie);

2. împiedicarea scurgerii urinei prin căile urinare superioare spre vezică (anurie excretorie).

Clinic anuria îmbracă trei forme:

a. prerenală survenind, ca urmare a:1. scăderii:

volumului sangvin circulant (hemoragii severe, deshidratări masive);

a presiunii arteriale (sistolice sub 8 mm Hg în colaps).2. a redistribuirii sângelui în parenchimul renal (şocul agresiunii

nefrotoxice directe).

b. renală, apare secundar unor: leziuni glomerulare, cu reducerea extremă a filtratului

glomerular (G.N.A.D.); leziuni predominant tubulare, care determină reabsorbţie

excesivă, cum se întâmplă în tubulonecrozele acute, toxice cu: Hg; Pb; P; ciuperci otrăvitoare, tetraclorură de carbon, arsuri întinse, septicemii, sindrom de strivire.

b. post – renală (falsă) – excretorie – urologică produsă prin blocarea urinei spre vezică prin: calculi, cheaguri, stricturi uretrale.

Diagnosticul diferenşiat al anuriei se face cu retenţia acută de urină, care apare în: meningite, come, toxiinfecţii grave şi în obstacolele, de la nivelul căilor urinare (adenom şi cancer de prostată, stricturi uretrale). Sondajul urinar scoate însă cantităţi mari de urină, pe câtă vreme, în anurie foarte mic.

8. Scaunul

26

I. Examenul macroscopic al scaunului.Scaunul normal este format în proporţie de 2/3 din produsele

elaborate la nivelul tubului digestiv:1. flora microbiană;2. produşii de secreţie;3. celule descuamete;4. produşi de degradare şi numai 1/3 din resturi

alimentare nedigerate.În condiţiile unui regim echilibrat se elimină de regulă odată pe zi,

aproximativ 200 g materii fecale de culoare galben – brună (datorită prezenţei stercobilinei), de consistenţă păstoasă, cu formă ce reproduce mulajul filierei ano – rectale ca un cilindru cu diametru 2,5-5 cm. Mirosul materiilor fecale normale este caracteristic, nu prea intens pH-ul variază între 6,8-7,3.

a. Volumul materiilor fecale variază în funcţie de: natura regimului alimentar; modul cum se face digestia şi absorbţia; viteza tranzitului intestinal; de anumite stări patologice, astfel: 1. în regimuri în care digestia este aproape completă (carne, brânzeturi, lapte, ouă, unt, făinoase).

Volumul este scăzut precum şi în: constipaţie (când conţinutul în apă este scăzut) şi există hiperdigestie.

2. în regimurile bogate în celuloză (vegetarieni) volumul scaunului este crescut, precum şi în: insuficienţa glandelor digestive (achilie, stomac rezecat, pancreatită cronică, colaptii de fermentaţie) în anomalii congenitale (megadolicolon – boala Hirsphrung sau megadoligosignă, în care scaunele se evacuează foarte rar, dar sunt în schimb foarte abundente).

b. Culoarea scaunelor variază în funcţie de natura regimului alimentar de substanţele medicamentoase administrate de tulburările digestive şi absorbţie şi de starea florei intestinale, astfel:

culoare albă apare după examenul radiologic cu sulfat de bariu, negru mat (după cărbune), negru verzui (după fier) verzui (după spanac), culoare gri – albicioasă în icterele mecanice (obstructive), când

bila nu ajunge în intestin.

27

Alterarea echilibrului florei intestinului gros (dismicrobismul intestinal), duce la modificarea culorii scaunului, astfel: în colopatiile de fermentaţie scaunul apare de culoare galben – ocru, iar în cele de putrefacţie apar brun închise, tratamentele îndelungate cu antibiotice cu spectru larg, determină scaune de culoare galben – verzui.

c. Forma şi consistenţa depinde de: cantitatea alimentelor ingerate, de funcţia sistemului nervos vegetativ (emoţiile determină diaree) şi de anomaliile colonului, astfel:

scaunele hiperhidrate din diaree, indiferent de origine sunt: păstoase, sub formă de balegă, sau lichide (scaune neformate),

în constipaţia atonă, sau în megadolicocolon, scaunul este dur, lung şi cu un diametru crescut enorm (fecalom),

constipaţia spastică, scaunul se fracmentează (în porţiuni rotunde sau ovalare) de dimensiuni variate, căpătând aspect asemănător cu cel al excrementelor de capră (schibale).

d. Mirosul specific al materiilor fecale, este dat de prezenţa substanţelor aromatice, în special de indol şi scatol, dar depinde şi de regimul alimentar sau de procesele patologice intestinale astfel:

în alimentaţia cu predominenţă vegetală, mirosul materiilor fecale, este mai puţin intens şi aproape lipseşte complet, după dietă lactată sau după tratament cu antibiotice cu spectru larg (care distrug flora intestinală),

mirosul putrid caracteristic (de hidrogen sulfurat), apare în colopatiile de putrefacţie,

mirosul acid înţepător al scaunului apare în colopatiile de fermentaţie,

în caz de prezenţă a grăsimilor neutre în cantitate mare (insuficienţă pancreatică tulburări de absorbţie), scaunul are un miros rânced caracteristic.

Scaune cu elemente patologice.a. Sângele. Pentru a putea fi recunoscut macroscopic trebuie să fie

în cantintate suficientă, putând prezenta două aspecte:

1.Sânge roşu, când provine din: segmentele inferioare ale tubului digestiv: colon transvers,

descendent, sigmoid,

28

sânge negru (digerat), când provine din segmentele superioare ale tubului digestiv: stomac duoden, intestin subţire (melena, în care scaunul are culoarea neagră, ca păcura, datorită transformării Hb în hematină).

Melena, este forme cea mai obijnuită de exteriozare prin scaun a H.D.S. (hemoragiilor digestive superioare). Ea însoţeşte întodeauna cealaltă manifestare principală a H.D.S. (vărsătura de sânge). De menţionat că sângele în cantitate mare, înghiţit (accidental), în caz de: gingivoragii, la duce apariţia scaunului cu caracter de melenă (lucios şi negru ca păcura). Pentru a identifica corect melena, există:

I Criterii clinice:Anamneza, care ia în considerare următoarele:1. boli, care pot produce melena: ulcer

gastric şi duodenal, cancer gastric, varice esofagiene rupte;2. coexistenţa hematemezei şi/cu boli hemoragipare.

II. Criterii de laborator, reacţii chimice pentru identificarea sângelui în scaun (reacţia Adler intens pozitivă).

Scaune de aspect mai mult sau mai puţin asemănătoare cu melena se întâlnesc după: utilizarea de preparate, care conţin fier (glubifer), bismut sau cărbune şi după alimentaţie cu ficat sau caltaboş.

Scaun cu sânge roşu, apare în: tumori benigne sau maligne ale colonului şi rectului; diverticuloza colonului (se recomandă colonoscopie); cancerul rectal şi în hemoroizi scaunul este „pătat” la

suprafaţă de sângele care extravazează la expluzia bolului fecal; R.U.H. (rectocolită ulcero – hemoragică) sângele este intim

amestecat cu scaunul în care există mucus şi puroi; dizenterie scaunul este format exclusiv din: sânge, mucus şi

puroi.

MucusulEste un produs obisnuit de secreţie a mucoasei intestinale, mai ales

la nivelul colonului ce nu poate fi decelat în scaunul normal. Prezenţa lui (când poate fi decelat macrocopic), este un semn de iritaţie a mucoasei intestinale. După modul de prezentare se pot face deducţii asupra originii procesului patologic, care a determinat hipersecreţia de mucus şi anume:

mucusul clar, neînsoţit de puroi şi sânge se datorează intestinului (prin utilizarea repetată de purgative, laxative sau clisme);

29

mucusul amestecat cu sânge şi puroi, apare în: dizenteria bacilară, R.U.H. şi cancerul exulcerat al intestinului;

o masă de mucus sanghinolentă, aderentă la suprafaţa bolului fecal, este evocatoare pentru un neoplasm colic, sau rectal exulcerat;

mucusul sub forma unei mase clare semilichide, aderentă la suprafaţa unor schibale se întâlneşte în colita muco-membranoasă.

Puroiul amestecat cu sânge e întâlnit în: R.U.H., dizenterie şi neoplasm ulcerat infectat.

Paraziţi. În scaun pot fi identificaţi ca: forme adulte ale unor viemi intestinali: ascarizi, oxiuri, proglote ale teniei solium sau saginata.

Corpi străini, în scaun sunt cei: străini (înghiţiţi accidentali sau în mod voit), sâmburi de fructe sau calculi biliari (care ajung în intestin prin eliminare spontan, sau după colici biliare violente).

9. Electrocardiograma

Înregistrarea electrocardiogramei se face cu aparate foarte sensibile numite electrocardiografe. În practica curantă se utilizează:

trei derivaţii bipolare (standard); şase derivaţii precordiale; trei derivaţii unipolare ale membrelor.

Derivaţiile bipolare ale membrelor, sunt: derivaţia D I – sau conducerea a-I-a, în care se leagă braţul drept al

pacientului la polul negativ al galvanometrului, iar braţul stâng la polul pozitiv.

derivaţia D II – sau conducerea a-II-a, în care se leagă braţul drept la polul negativ şi piciorul stâng la polul pozitiv.

derivaţia D III – sau conducerea a-III-a, în care se leagă braţul stâng la polul negativ, iar piciorul stâng la polul pozitiv.

Înregistrările precordiale, se fac pe următoarele puncte convencţionale, unde se aşează electrodul explorator şi anume:

punctul parasternal drept (V1) – în spaţiul IV intercostal, pe marginea dreapă a sternului;

punctul parasternal stâng (V2) – în acelaş spaţiu intercostal, dar pe marginea stângă a sternului;

30

punctul intermediar (V3) – pe mijlocul liniei care un eşte V2 cu V4;

punctul medio – clavicular (V4) – în al V-lea spaţiu intercostal pe linia medioclavicular;

punctul axilar anterior (V5) – la intersecţia dintre orizontala dusă din V4 şi linia axilară anterioară;

punctul axilar mijlociu (V6) – la intersecţia dintre orizontala dusă din V4 şi linia axilară mijlocie stângă.

Conducerile V1 şi V2 explorează ventricolul drept, V3 şi V4 septul interventricular, iar V5 şi V6, ventricolul stâng.

Derivaţiile unipolare ale membrelor, conectează polul pozitiv al galvanometrului pe rând cu unul din punctele folosite pentru derivaţiile bipolare, iar polul negativ cu borna centrală indiferentă.

Se deosebesc: conducerea unipolară a braţului drept (V.R.); conducerea unipolară a braţului stâng (V.L.); conducerea unipolară a piciorului stâng (V.F.).

10. Cefaleea

Este un simtom frecvent întâlnit în practica medicală, ale cărui cauze pot fi grupate astfel:

A. Cefalee de cauză vasculară.a. Migrena este o hemicranie paroxistică periodică însoţită de:

vărsături, fotofobie şi simptome generale. Predomină la femei tinere (cu ereditate feminină şi preocupări intelectuale). Debutează de obicei cu simptome vizuale (fosfene), sau cu tulburări de echilibru, la care după căteva minute se adaugă greţurile, vărsăturile, fotofobia şi diverse parestezii (amorţeli), bolnavii devenind hiperexcitabili şi anxioşi. După câteva ore (sau zile), criza migrenoasă începe să cedeze repetarea survenind la intervale variabile (regulate sau nu).

b. Hipertensiunea arterială, determină cefalee în: formele paroxistice şi în cazurile cu valori tensionale mari. De obicei apare dimineaţa la sculare, are caracter pulsatil şi localizare predominant occipitală, cedând la scăderea cifrelor tensionale; obţinute prin tratament.

31

c. Ateroscleroza cerebrală, se însoţeşte (uneori) de o cefalee, difuză, surdă sub formă „de cască” exprimată de bolnav cu expresia „am capul greu dureros” fiind însoţită de ameţeli.

d. Unele vasculite: Poliarterita nodoasă (în care bolnavul prezintă hipertensiune

febrilă); Arterita temporală Horton , bolnavul prezintă cefalee

pulsatilă.

B. Cefaleea din afecţiunile intracraniene.Apare în:

Tumori cerebrale iniţial intermitentă (destul de precoce), apoi cu timpul devine permanentă; când se dezvoltă şi un sindrom de hipertensiune intracraniană, ce se manifestă prin: vărsături explozive (fără greaţă) şi bradicardie.

Procese inflamatorii cerebrale – meningiene : meningite, encefalite, abces cerebral şi tromboflebite cerebrale. În aceste cazuri cefaleea apare în contextul stării febrile, însoţită de manifestările neurologice şi generale respetive.

Traumatismele şi hematoamele cerebrale , se însoţesc de cefalee, în funcţie de amploarea leziunilor la care se adaugă manifestările neurologice.

După puncţia lombară , efectuată în scop, anestezic sau explorator, când apare o cefalee occipitală, care cedează în câteva zile.

C. Cefaleea din procesele patologice extracraniene de vecinătate.Este produsă de:

afecţiunile : nazale, sinusoidale şi otice, care dau o cefalee unilaterală sau difuză (de tip tensiune);

suferinţele dentare , în special cele localizate în maxilarul superior; suferinţele oculare (vicii de refracţii necorectate: astigmatism,

miopii), se însoţesc frecvent de cefalee frontală; atropatii cervico – occipitale - spondiloza cervicală, produce cefalee

occipitală cu iradiere spre vertex (în special dimineaţa la trezire); nevralgii al unor nervi cranieni , nevralgia de trigemen sau

glosofaringiani – cefaleea având un caracter fulgurant (greu de suportat).

32

D. Cefaleea din afecţiunile generale.O serie de boli: febrile, renale, metabolice (hipoglicemiile) şi

hematologice (anemii, poliglobulii, leucemii) se însoţesc de cefalee, care este produsă prin diverse mecanisme patogenice.

Intoxicaţii oxogene, determinate de: unele medicamente, alcool, tutun, cafea (produc cefalee difuză, care cedează treptat după îndepărtarea agentului cauzal).

E. Cefaleea psihogenă.Apare în: sindromul de suprasolicitare, la persoane nevrotice

(după diverse stări conflictuale) şi uneori fără cauză aparentă.Astenia (oboseala). Este o stare de slăbiciune, de lipsă de energie

având o importantă componentă subiectivă, de aceea este necesară diferenţierea componentei psihice (neuroastenia) de cea fizică.

Apare în: a. Boli sistemice, fiind simptom nespecific, dar frecvent întâlnit

în boli: infecţioase, hepatice, ale ţesutului conjuctiv (colagenoze); deasemeni în insuficienţele: cardiacă, renală, respiratorie şi cu deosebire în neoplasme.

b. Boli endocrine precum în: 1. insuficienţa corticosuprarenală cronică (boala Addison), care

debutează cu: astenie profundă şi cu scăderea forţei musculare, care nu se ameliorează prin odihnă şi somn. Progresiv apar: inapetenţa pierderea ponderală, hipotensiunea arterială şi pigmentarea caracteristică tegumentelor şi mucoaselor;

2. hipotiroidie în care tabloul clinic este determinat de: scăderea forţei musculare, lipsă de energie, bradihipsie, tegumente infiltrate;

3. alte boli endocrine: acromegalia (gigantismul); insuficienţa hipofizară; gonadică, apare un sindrom astenic fără caractere particulare;

4. în sindromul Conn (hiperaldosterismul primar), în afară de o importantă fatigabilitate musculară bolnavul mai prezintă: cefalee (datorită h.t.a. în special diastolice), poliurie (cu pierdere K – care determină hipopotasemia), care justifică astenia.

c. Boli metabolice: (diabetul zaharat – prin dezechilibrale matabolice), determină astenia.

d. Carenţele nutritive şi vitamine sunt însoţite deasemeni de astenie.

33

e. Sindromul asteniei cronice, este determinat de oboseală, ce se însoţeşte de: scăderea puterii de concentrare intelectuală, cefalee, dificultăţi de somn (bolnavii devin anxioşi refuzând consultul psihiatric ajungând în final la izolare şi resemnare).

Ameţelile şi vertijul.

Ameţeala, este o senzaţie de nesiguranţă în mers, de clătinare, însoţită de o tensiune cefalică, sua din contră de „cap gol”. apare foarte des ca simptom în anamneza bolnavilor nevrotici, dar apare şi în bolile organice, astfel în:

anemii severe; hiper sau hipotensiuni arteriale; tulburări de ritm cardiac; ateroscleroză cerebrală; hipoglicemii; spondiloză cervicală.

Vertijul este o stare de ameţeală puternică, survenită brusc, în care bolnavul are o senzaţie rotatorie în plan orizontal sau vertical. În timpul accesului bolnavul este palid, transpirat varsă şi nu poate sta într-o poziţie verticală.

Vertijul poate fi: central, a cărei cauză poate fi localizată în trunchiul cerebral sau

emisferele cerebrale; periferic (vertijul Meniere) a cărei cauză este situată la nivelul

aparatului vestibular membranos sau în ramura vestibulară a perechii a VII-a, a nervilor cranieni.

De reţinut.În vertijul periferic, apare (în plus) un zgomot, sau un ţiuit ritmic în

una din urechi (tinitus), care durează câteva zeci de minute.

Transpiraţia Este creşterea secreţiei sudorale a pielii, care poate fi produsă prin:

creşterea temperaturii corpului; administrarea unor medicamente antiseptice; în mod reflex prin stimularea (toxică, infecţioasă, anoxică sau

metabolică), hipotalamusului şi a nervilor periferici. De aceea bolile infecţioase evoluează cu febră şi transpiraţii. În hipertiroidie transpiraţia este

34

mai accentuată la palme şi regiunea cefalică. La menopauză apar „bufeuri de căldură”, dar fără creşterea temperaturii corpului.

În toate scăderile brutale ale T.A., apar: transpiraţii reci; paloare tegumentară, lipotimie.

Transpiraţiile apărute brusc la un diabetic, evidenţiază accidentul hipoglicemic. După emoţii puternice la persoane cu tulburări neurovegetive, apar transpiraţii reci, difuze, însoţite de manifestări funcţionale.

11. Vărsături

Prin vărsătură (vomă „emesis”) se înţelege expulzarea forţată, bruscă a conţinutului gastro – intestinal pe gură. Vărsătura, precedată adesea de greaţă şi hipersalivaţie, este un act reflex (în cadrul căruia stomacul este principalul organ efector), cu rol de apărare. Centrul nervos al reflexului de vomă se află în partea dorsală a bulbului, în formaţiunea reticulată, impulsurile plecând de la receptori care pot fi împărţiţi în:

a.intero-receptori (stomac, esofag, intestin, apendice, peritoneu, diafragem, mucoasă nasofaringiană, sistemul labirintic);

b. extero-receptori (miros dezagreabil) vederea unor alimente alterate sau situaţii cu conotaţii psihice.

Ca etiologie vărsăturile au două mari cauze:a. Centrale care au următoarele caracteristici:

nu sunt precedate de greaţă; au caracter exploziv, producându-se spontan, fără efort; apar prin excitarea directă a centrului vanitiv prin impulsuri, de la

chemoreceptori sau alte etaje ale SNC (aparat vestibular, cortex).b. Periferice, care sunt precedate de greaţă şi cu punct de plecare

excitaţiile de la nivelul aparatului digestiv prin mecanism reflex.

a. Vărsăturile centrale sunt produse de: boli ale SNC – care cresc presiunea intracraniană cum se

întâmplă în: tumori cerebrale, meningo – encefalite, hemoragii cerebrale; boli neurologice: migrenă, sindromul Menière (vertij central); intoxicaţii exogene: uremie, stări de acidocetoză (comă

diabetică); intoxicaţii exogene: alcool, nicotină, digitală, opiacee

(apomorfina); vărsăturile din primele luni de sarcină;

35

vărsăturile produse prin leziuni ale labirintului (care au ca punct de plecare aparatul vestibular);

vărsăturile funcţionale: răul de mare sau de avion;

b. Vărsăturile de origine periferică (reflexe), au ca punct de plecare excitaţia de la nivelul: tubului digestiv, peritoneului şi diferite viscere.

Vărsăturile cu punct de plecare la nivelul tubului digestiv se întâlnesc în:

boli ale stomacului – gastrite acute şi stenoza piloritică; boli ale ficatului şi căilor biliare: hepatita acută, colecistite,

litiază biliară; iritaţia peritoneului (peritonita) sau alte cauze care produc

vărsături – infarctul mezenteric; vărsătura determinată de alte viscere: pancreatita acută, ocluzia

intestinală; vărsături reflexe determinate de: colica renală, metroanexite.

Caractere semiologice ale vărsăturilorÎn analiza unei vărsături se urmăresc:a. frecvenţa vărsăturilor,b. orarul vărsăturilor,c. cantitatea vărsăturilor,d. mirosul vărsăturilor,e. conţinutul vărsăturilor.

a. Din punctul al frecvenţei , vărsăturile pot fi: ocazionale în: gastritele acute, migrene, răul de mare sau

de avion; repetate, în stenoza pirolitică; incoercibile, apar în: intoxicaţii grave, în primele luni de

sarcină (uneori).b. Orarul.

Vărsăturile matinale, care apar înaintea oricărei alimentaţii se întâlnesc în: sarcină, gastrite cronice sau la un renal cronic, prin creşterea azotemiei (ureei).

Vărsăturile post – prandiale precoce se observă la bolnavii nevrotice.

Vărsăturile la două ore după mese, care se repetă, zi de zi, apar în stenoza pilorică: funcţională (produsă prin spasm piloric) sau în stenoza organică la bolnavii cu ulcer duodenal cronic.

36

c. Cantitatea. Bolnavii nevrotici şi gravidele, prezintă vărsături repetate şi de volum redus. În stenoza pilorică benignă, avansată volumul vărsăturilor este impresionant.

d. Mirosul vărsăturilor, dă informaţii privind durata stagnării conţinutului alimentar în stomac şi locul de provenienţă a vărsăturii:

fad în achilia gastrică; acru în: gastritele hiperacide, ulcer; rânced în stenozele pilorice (alimentele au stagnat mult la nivel

gastric); fecaloid în ocluziile intestinale şi fisurile gastro – colice; de acetonă în decompensările diabetice.

e. Gustul vărsăturii poate fi: amar în: boli ale colecistului şi arborelui biliar; acid în: gastritele hiperacide şi ulcer; putrid, de ouă alterate în procese de hiperfermentaţie.

f. Conţinutul vărsăturilor. Vărsăturile cu conţinut alimentar, sunt cele mai frecvent întâlnite în practică.1. În achilie, conţinutul alimentar este nedigerat.2. Prezenţa unor resturi alimentare în vărsăturile apărute la opt ore de la ultima masă indică o stenoză pilorică.3. Vărsăturile apoase, cu conţinut format din suc gastric şi mucus apar în gastrite cronice, cancer gastric (apa canceroasă) şi sarcină.4. Vărsăturile în care bila, e constant prezentă, în cantitate mare se întâlnesc în stenozele duodenale situate sub ampula lui Vater.5. Vărsăturile bilioase verde ca prazul (vărsături poracee) se întâlnesc în peritonitele acute.6. Vărsăturile fecaloide sunt întâlnite în ocluziile intestinale diagnosticate tardiv.7. În urgenţele abdominale acute, vărsăturile completează tabloul abdomenului acut (apendicită acută, peritonită acută, ocluzie intestinală).8. Criza Addisoniană, determină vărsături.9. Văsăturile psihologice apar la pacienţii cu tulburări psihice sau emoţionale, care se repetă la intervale variabile, fără repercusiuni nutritive.

37

38

Capitolul IIEXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI

Primul contact al nursei cu bolnavul poate avea loc în salon (la spital) sau la domiciliu acestuia, din ispecţie se pot culege anumite date foarte importante şi anume privind:

Poziţia bolnavului, care poate fi:a. activă, pe care o are bolnavul, cu starea generală nealterată (la care

repausul este dictat de necesităţile terapeutice).b. pasivă, bolnavul fiind adinamic (incapabil să se mobilizeze fără

ajutor), care evocă o alterare profundă a stării generale cauzată de o boală gravă.

Orientări dignostice din anumite poziţii forţate pe care le adoptă în mod inconştient şi anume:

1.Ortopneea (adică poziţia şezândă) sau cu capul pe pe mai multe perne, pentru a-şi ameliora dispneea (lipsa de aer) fiind întâlnită la bolnavii cu: insuficienţă respiratorie sau cu stază pulmonară (stenoză mitrală sau insuficienţă ventriculară stângă). Această poziţie scade întoarcerea venoasă şi deci încărcarea polmonară, uşurând respiraţia.

2. Poziţia numită „semnul rugăciunii mahomedane” – în care bolnavul stă sprijinit pe coate şi genunchi, ameliorând dispneea, este întâlnită în pericardite (în această poziţe lichidul din sacul pericardic), se deplasează anterior şi decliv, decomprimând atriile şi vasele mari de la baza cordului.

3. În pleurite hiperalergice şi nevralgiile intercostale bolnavii nu pot sta culcaţi pe partea dureroasă.

4. Invers bolnavii cu bronşectazii unilaterale sau cu supuraţii pulmonare, evită decubitul pe partea sănătoasă (deoarece acesta favorizează drenajul secreţiilor purulente), declanşând tusea.

5. Decubitul ventral, ameliorează durerile unor bolnavi, cu ulcer gastroduodenal sau care prezintă colici intestinale.

6. Invers bolnavii cu peritonite acute chimice, adoptă poziţii fixe în decubit dorsal (pentru a diminua durerea).

7. „Poziţia de cocoş de puşcă” este caracteristic meningitei bacilare în care bolnavul stă culcat în decubit lateral,

39

cu capul în hiperextensie şi cu coapsele şi genunchi flecaţi, mâinile fiind prinse între genunchi.

8. Poziţia de ortostatism, este întâlnită în tetanos, în care (din cauza contracturii generalizate), corpul bolnavului, ia forma unui arc de cerc sprijinit pe vertex şi călcâie.

Examinarea bolnavului în ortostism, poate evidenţia, unele forme de încubare a coloanei vertebrale, cum ar fi:

cifoza, dacă se face spre planul posterior;

lordoză, spre cel anterior; scolioză, când devierea se face în

plan lateral.

Semiologia feţei

Faciesul, reprezintă modificarea aspectului feţei ca urmare a unor boli, reunind modificări ale fizionomiei şi mimicii, care dau un aspect particular expresivităţii.

A. Faciesul în bolile endocrine

a. Faciesul hipertiroidian, este întâlnit în boala Basedow (datorită unui exces de hormoni tiroidieni), care se manifestă prin:

exoftalmie (protruzia globurilor oculari) bilaterală şi simetrică, cu ochi strălucitori şi cu privirea asemănătoare unui om speriat;

conjuctivă oculară congestională (cu hipersecreţie lacrimală);uşor edem palpeal .

Din anamneză reiese că bolnavii prezintă:1. subiectiv : insomnii, palpitaţii, scădere ponderală (cu apetit păstrat),

diaree, intoleranţă la căldură, tremurături;2. obiectiv :

pielea e fină, umedă, catifelată şi caldă (cu eritem facial); bolnavii sunt în general: slabi, agitaţi, nervoşi, cu mimică şi

gestică vioaie, vorbesc repede, transpiră şi roşesc uşor. la nivelul cordului apar: tahicardie şi tulburări de ritm

(fibrilaţie atridă).

40

b. Faciesul mixdematos, este infiltrat, imobil, cu mimică săracă, fantă palpebrală îngustă, privire ştearsă şi cu ochi enoftalmici (aparent). Buzele sunt groase, urechile sunt infiltrate. Părul este aspru, fără luciu, cade şi albeşte precoce, iar sprâncenele se răresc precoce în treimea externă. Tgumentele sunt groase, reci, infiltrate, uscate, aspre, fără secreţie sebacee şi sudorală.

Subiectiv, bolnavii acuză: apetit diminuat (datorită hiposecreţiei gastrice), constipaţie. Bolnavii atrag atenţia prin: apatie, vorbire rară (bradilalie) cu voce groasă, având gândire lentă (tulburări de atenţie), tendinţă la depresie şi izolare.

c. Faciesul acromegalic (este determinat de excesul de hormon somatrop, într-un organism în care procesul de creştere osoasă în lungime s-a încheiat), care se manifestă prin: frunte îngustă şi oblică, cu arcedele sprâncenelor proeminente deasupra ochilor; oasele malare şi apofiza zigomatică, sunt hipertrofiate, piramida nazală este masivă şi etalată la bază, cu extremitatea cartilaginoasă puternic dezvoltată, iar maxilarul inferior prezintă, prognatism; ochii par mici, cu pleoapele îngroşate; pielea este aspră şi groasă, cu numeroşi nevi pigmentari, iar părul creşte abundent.

d. Faciesul din hipercorticism. Este expresia clinică a hiperfuncţie corticosuprarenaliei (în special pentru glucocorticoizi), care se manifestă prin: obezitate particulară (obraji, bărbie, regiunea submentonieră), care dau faciesului un aspect de lună plină. Pe tegumente apar vergeturi de culoare roz – violet localizate pe: flancurile abdomenului, şolduri, fese. La aceşti bolnavi apar tulburări metabolice dominate de: osteoporoză, diabet zaharat şi hipertensiune arterială (la femei apar şi fenomene de virilizare şi hirsutism).

Faciesul în bolile organice

În anumite boli organice se produc o serie de manifestări ale feţei, care capătă un aspect caracteristic fiecărei afecţiuni astfel:

faciesul vultuos (congestionat cu herpes nazo – labial, buze uscate, cu fuliginozităţi şi discretă cianoză), apare în pneumonia acută bacteriană;

faciesul cianotic şi tumefiat, cu discretă exoftalmie şi turgescenţa venelor superficiale, este specific cordului pulmonar cronic;

faciesul mitral (cu cianoza pomeţilor obrajilor, buzelor, urechilor şi bărbiei), apare în stenoza mitrală;

41

faciesul pletoric (roşu, cu telangiectazii la nivelul abrajilor), la un obez sugerează hipertensiunea arterială;

faciesul supt (cu icter scleral, angioame laterale şi buze carminate), apare în ciroză hepatică;

faciesul palid cu tentă galben-murdară şi pleope edemaţiate apare la bolnavi renali (uremici).

B. Modificările staturaleÎnălţimea la om are variaţii în raport cu vârsta, sexul, factorii

genetici şi facorii de mediu. Există indivizi însă cu modificări staturale patologice cu forme extreme şi anume:

Gigantismul Reprezintă o creştere exagerată în înălţime, care depăşeşte cu

20% (populaţia) de vârsta şi sexul respectiv. Limita uperioară a înălţimii pentru România este de 2 m la bărbaţi şi de 1,90 m la femei. Gigantismul îmbracă mai multe forme patologice în raport cu disfuncţia endocrină, care îl produce astfel:

a. Gigantismul hipofizar, este determinat de hiperfincţia hipofizară somatotropă produsă fie de: hiperplazia sau de un adenom acidofil al hipofizei, cu exces de hormon somatotrop (S.D.H.). La o privire generală aceşti indivizi par proporţionali cu o dezvoltare armonioasă, dar la o scară armonioasă, dar mai mare (însă la un examen mai amănunţit se observă note disarmonice), dominate de dezvoltarea exagerată a segmentelor distale (mâini, picioare) şi cu capul mai mic decât restul corpului. Aceşti bolnavi prezintă frecvent: cefalee, modificări ale câmpului vizual, sensibilitate la infecţii şi epuizarea forţei musculare.

b. Insuficienţa gonadică, survenită în perioada de creştere pubertară prin lipsa hormonilor sexuali (duce la întârzierea închiderii cartilajelor de creştere), permiţând o creştere continuă sub acţiunea hormonului stomatrop (S.V.H.). Bolnavul cu acest tip de gigantism are aspect eunucoid (disproporţie mare între trunchi şi membre anormal de alungite, torace îngust, bazin dezvoltat, procesul de sexualizare absent, iar panicul adipos în exces de tip ginoid.)

c. Gigantismul acromegal. Dacă activitatea somatotropă în exces apărută în copilărie, persistă şi după închiderea cartilajelor de creştere osoasă se produce o creştere exagerată atât a oaselor lungi, cât şi a celor late determinând acromegalia.

Nanismul

42

Este un sindrom caracterizat prin talie redusă corespunzând la aproximativ 120 -130 cm, pentru ţara noastră. Există mai multe tipuri de nanism pe care le vom enunţa trecândule în revistă şi anume:

a. Nanismul hipofizar. Apare drept consecinţă a insuficienţei hipofizare survenită în copilărie (produsă de lezarea primitivă sau secundară a hipofizei). Bolnavul este de statură mică, cu un raport normal între segmente, cu un sistem muscular normal dezvoltat cu talia, cu dezvoltarea psiho – intelectuală corespunzătoare vârstei cronologice.

De reţinutNanismul hipofizar poate prezenta şi infatilism sexual şi/sau

hipotiroidie, drept consecinţă a asocierii deficitului: somatrop, gonadotrop, tireotrop.

b. Nanismul mixedematos. Este un nanism disarmonic la care în afară de tulburările de creştere, apare şi o afectare gravă, neuropsihică. La aceşti indivizi, capul este mare în raport cu trunchiul, cu degete scurte şi groase şi macroglosie, extremităţile mai scurte decât trunchiul, cu degete groase, abdomenul mărit cu pubele coborât. Tulburările neuropshihice sunt de la subdezvoltate mintală până la cretinism.

c. Nanismul de origine gonadică, se datoreşte unui exces de hormoni gonadici (care devin factori de inhibiţie a efectului stimulator produs de S.V.H. asupra osului). Pubertatea precoce la fete şi băieţi evoluează cu nanism. Stări hipostaturale de origine endocrină apar şi în suferinţele suprarenale – sindromul adrenogenital Cushing.

d. Nanismul de origine rahitică se însoţeşte de multiple deformări osoase, frapând: capul mare (cu facies pătrat şi frunte olimpiană), trunchi turtit lateral, cu sternul „în carenă” abdomenul mare, bazin evazat, tibia în formă de iatagan şi antebraţele invers încurbate.

C. Întârzierile în creştere, de origine nutriţională sau viscerală (apar datorită unor stări patologice în copilărie) şi nu au mimic particular în afară de reducerea taliei. Din această categorie fac parte:

nanismul mitral – la indivizii cu leziuni nitrale severe (apărute în copilărie);

hipostaturalitatea marcată la bolnavii cu cardiopatii congenitale; nanism pottic (morb Pott): nanism progeric , este o formă particulară de nanism, cu aspect de

îmbătrânire precoce pe toate planurile. Frapează, hipostastaturalitatea,

43

deformările osoase, pielea sbârcită, ca de bătrân, fir de păr pe toată suprafaţa capului, fără ţesut gras şi cu nasul ascuţit ca un cioc.

Orientări diagnostice obţinute din modificările de coloraţie a pielii

Culoarea tegumentelor depinde de: vascularizaţia dermului superficial, concentraţia în hemoglobină (Hb) a sângelui, conţinutul în pigment, grosimea epidermei.

Paloarea tegumentelor. Prin paloare se înţelege dispariţia nuanţei rozate normale a tegumentelor care capătă o culoare deschisă, care poate fi:

a. Paloare generalizată determinată fiind de: mixedem – prin îngroşarea tegumentelor; anemii prin reducerea cantităţii de hemoglobină (Hb); vasoconstricţie – frig, emoţii, şoc;

Paloarea este semnul comun al anemiilor, fiind mai greu decelabilă la pacienţii hiperpigmentaţi. Cercetarea culorii palmelor şi a mucoaselor (conjuctivală, linguală, bucală) neinfluienţate de alţi factori permite să aprecieze dacă paloarea este expresia unei anemii reale. O paloare foarte accentuată (prin vasoconstriţie accentuată), apare în:

faza compensată a şocului; prezenţa unei dureri puternice; hipertensiunea arterială paroxistică; reflex, după emoţii puternice.

b. Paloarea localizată. Se întâlneşte în obstrucţii arteriale: acute sau cronice, determinând sindroame de ischemie periferică, având ca localizare frecventă membrele inferioare. Astfel:

paloarea unilaterală a unui segment de membru instalată brusc este evocatoare pentru embolia arterială;

paloarea instalată în timp cu reducerea sau absenţa pulsului la acest nivel trădează o ocluzie arterială cronică (arteriopatie aterosclerică sau boala Bürger la marii fumători);

paloare localizată la extremităţi, favorizată de expunerea la frig sau la contactul cu apa rece, sugerează sindromul Raynand, determinat de o vasoconstrucţie temporară – de scurtă durată şi reversibilă. Se

44

întâlneşte exclusiv la femei, putând marca apariţia unei colagenoze majore (lupus eritematos diseminat, sau sclerodemie) sau având caracter idiopatic.

CianozaEste o coloraţie albastră violacee, a tegumentelor şi mucoaselor

vizibile, date de creşterea de hemoglobină redusă din sângele capilar al pielii peste 5 g%.

Cianoza poate fi de mai multe tipuri:A. Cianoză de tip central, apare când sângele porneşte de la inimă,

cu o cantitate mare de Hb redusă. Este o cianoză caldă, deoarece lipseşte staza şi există o vasodilataţie prin hipercapnie. Se observă mai bine la: buze, limbă şi mucoasa bucală, iar masajul lobului urechi nu o face să dispară (întrucât activitatea circulaţiei locale modifică doar cianoza de stază).

I Cianoza generalizată de tip central, poate fia. Cianoză pulmonară, care apre ca o consecinţă a perturbărilor

schimburilor gazoase ce se produc la trecerea sângelui prin capilare pulmonare în boli care produc:

disfuncţie ventilatorie restrictivă precum: deformări toracice, toracoplastii şi obezitate;

disfuncţie ventilatorie obstructivă: bronşită cronică şi emfizem pulmonar.

În raport cu modul de instalare cianoza de cauză pulmonară, poate apărea:

brusc în: pneumonii acute masive, edem pulmonar acut, embolie pulmonară, pneumotorax spontan masiv;

lent progresiv (cronic) în toate bolile care au produc o insuficienţă respiratorie cronică: bronşite cronice, bronşiectazii, scleroze pulmonare, silicoze, simfize pleurale întinse, deformări toracice mari, (ce compromit ventilaţia), cianoza fiind influenţată de administrare de O2.

b. Cianoză prin şunt intracardiac dreapta – stânga, se produce deoarece sângele venos neoxigenat din partea dreaptă a inimii, ajunge în circulaţia sistemică fără a trece prin patul capilar pulmonar (unde se oxigenează). Se întâlneşte în cardiopatiile congenitale cianogene: Tetralogia Fallot sau în fistule arteriovenoase intrapulmonare: congenitale sau dobândite, (cianoza nefiind influienţată de administrarea de O2).

45

c. Cianoza prin exces de hemoglobină, apare în: policitemia Vera (idiopatică); policitemiile secundare, întâlnite în afecţiunile: pulmonare,

renale, cerebrale. Aspectul este de cianoză violacee exacerbată de frig (însoţindu-se de hipervâscozitate).

II. Cianoza generalizată de tip periferic, apare în urma stazei şi a extragerii crescute de oxigen, de către ţesuturi, întâlnită fiind în: insuficienţa cardiacă dreaptă şi în starile de şoc cu vasodilataţie capilară (când pacientul este livid cu tegumente reci şi umede) sângele fiind redistribuit spre organele vitale (creier, cord, rinichi). Cauzele cele mai frecvente care o determină sunt însă: insuficienţa cardiacă dreaptă şi pericardita constructivă, ambele determinând încetinirea circulaţieiveno – capilare, cu creşterea cantităţii de Hb redusă.

B. Cianoza localizată, este: localizată la oparte a corpului, la un membru sau un segment al acestuia, fiind în general cauzată de obstacole pe căile venoase sau arteriale.

a. Obstrucţiile venoase sunt realizate de tromboze, sindrom posttrombotic sau de presiuni extrinseci.

Obstacolele pe vena superioară, determină cianoza jumătăţii superioare a corpului (cap, gât, torace, membre superioare) însoţită de edem pe acelaşi teritoriu (edem în pelerină).

Obstacolele pe venele periferice, produc cianoză şi edem pe teritoriul afectat (aspect întâlnit în tromboflebite).

C. Acrocianoza este o cianoză rece, marmorată, permanentă, nedureroasă a extremităţilor, accentuată de frig. Este întâlnită mai frecvent la femei cu tulburări: neurovegetative, hormonale (fiind determinată de tulburări funcţionale la nivelul circulaţiei arteriocapile terminale).

D. Cianozele hemoglobinice cuprind un grup heterogen de afecţiuni: ereditare sau dobândite, ce se caracterizează prin prezenţa în sânge, aunei cantităţi crescute de hemoglobine anormale cum ar fi: methemoglobina sau sulfhemoglobina.

Methemoglobinemiile congenitale apar de la naştere şi se pun în evidenţă prin analiza spectrală a sângelui şi electroforeza hemoglobinei.

Methemoglobinemiile dobândite apar în urma unor intoxicaţii cu substanţe methemoglobinizate cum ar fi: nitriţii, fenocetina, anilina, sulfamidele (cianoza dispărând după eliminarea toxicului).

46

Sulfhemoglobinemia , apare rar şi dă un aspect vineţiu tegumentului. Apare în condiţiile unei putrefacţii intestinale excesive şi după unele medicamente precum: fenocetina şi unele sulfamide, care sensibilizează hemoglobina uşurâdu-i combinaţia cu hidrogenului sulfurat.

IcterulPrin icter se înţelege coloraţia galbenă a pielii, sclerelor şi

mucoaselor, determinată de impregnarea lor cu bilirubină rezultată din degradarea hemoglobinei. Începe să se observe la nivelul conjuctivitei, când bilirubina serică depăşeşte 1,5 mg%, fiind evident la concentraţii de peste 3 mg%. Cercetarea icterului trebuie făcută la lumină naturală, lumina artificială putându-l masca. Din punct de vedere clinic, se disting trei tipuri de icter şi anume:

icter flavinic (cu nuanţă deschisă), întâlnit în icterele hemolitice;

icter rubinic (spirocheloza), în icterele febrile (spikocheloza ictero - hemoragică);

icter verdinic (datorită transformării bilirubinei în biliverdină) ce caracterizează icterele: hepatocelulare (grave) sau pe cele obstructive (mecanice). Dozarea în ser a bilirubinei (indirecte, directe şi totale), permite încadrarea icterelor în unul din cele trei tipuri patogenice, prin care sunt produse şi anume:

A. Ictere cu predominenţa bilirubinei neconjugate (indirecte) sunt ictere hemolitice (determinate prin hemoliză)

Caracteristici:Bolnavul prezintă:

tegumente palide, subicterice (fără prurit); scaunul este închis la culoare (prin creşterea stercobilinei); urina este roşcată (prin creşterea urobilinogenului). Acest

icter se întâlneşte în anemiile hemolitice.

B. Ictere cu hiperbilirubunemie conjugată (directă). Apare în icterele obstructive (prin colestază intra sau extrahepatică).Caracteristici Este foarte intens, de culoare verzuie, pruriginos, scaunele sunt

colorate, iar urinile hipercrome (datorită prezenţei bilirubinei, care este hidrosolibilă), urobilinogenul fiind absent.

C. Ictere cu hiperbilirubinemie mixtă

47

Sunt ictere hepato – celulare. Apare în bolile acute şi cronice, ale ficatului, având intensitate veriabilă (galben - roşcată). Scaunul este decolorat (Prin reducerea cantităţii de stercobilină). Urinile sunt hipercrome deoarece conţin bilirubină conjugată şi urobilinogen.

Icterul trebuie diferenţiat de culoarea galbenă generalizată a tegumentelor, întâlnită în: intoxicaţia cu acid picric (accidentală sau voluntară), în carotenemie (la indivizi, din mediu rural, mari consumatori de vegetale cu caroten) diferenţierea pe care o face conjunctiva, care rămâne neicterică.

Modificările pigmentaţiei cutanateA. Hiperpigmentările pot fi date, de un exces de pigment melanic

sau de acumularea în piele, a unor substanţe, care îi dau o culoare închisă.B. Diminuarea sau lipsa pigmentului melanic determină apariţia hipo

sau acromiei cutanate. Fiecare dintre aceste modificări de coloraţie pot fi:

I. Hiperpigmentări generalizate precum: a. Melanodermia: Melanodermia din boala Addison este produsă, de o

insuficienţă a secreţiei de hormoni corticosuprarenalieni, secundară unor leziuni: tuberculoase, metastaze neoplazice, leziuni autoimune, care determină insuficienţa secreţiei de cortizon, ce induce o stimulare hipofizară, cu creşterea meloanostimulinei care determină hiperpigmentarea.

Hiperpigmentarea cefalică, apare precoce la bolnav, iniţial pe părţile descoperite (faţă, gât, mâini, picioare) apoi pe zonele de fricţiune şi mucoase. Ca simptome şi semne generale bolnavul prezintă: astenie, adinamie, fatigabilitate extremă, greaţă, vărsături, diaree, scădere ponderală şi hipotensiune arterială.

Laboratorul evidenţiază: scăderea eliminării urinare de 17 hidrosteroizi sub 1mg/ 24h

(normal 5mg / 24h) şi a 17 cetosteroizilor urinari; hiponatremie (sub 134 mEg/l) şi hipernatrurie (peste 5g / 24h)

în ionograma urinară; hiperkaliemie (peste 5mEg/l); hiperkaliurie (sub 2g / 24h).

b. Hemocromatoza (diabet bronzat sau ciroza pigmentară). Asociază în formele tipice:

hipocromie cutanată;

48

ciroză hepatică; diabet zaharat; hipogonadism; insuficienţă cardiacă.

Se datoreşte unei anomalii congenitale în metabolismul fierului ce determină creşterea sideremică (cu depunerea fierului, îndeosebi în: ficat, pancreas şi piele). Tegumentele iau culoarea bronzului sau ca ardezia (fiind aspre, atrofice şi uscate). Boala este familiară, dar e favorizată de alcoolism şi transfuzii de sânge. Biologic se constată:

hipersideremie; depozite de fier în ficat (evidenţiate de biopsie).

c. Hiperpigmentarea din porfirii, are la bază perturbarea metabolismului porfinelor (cu apariţia unor cantităţi mari de uroporfirine şi caproporfirine), care au acţiune fotosensibilizantă. Bolnavii prezintă leziuni cutanate reprezentate de bule cu conţinut clar sau hemoragic, care apar în pusee (după expunerea la soare sau consum de alcool). Aceste leziuni interesează predilect: faţa dorsală a mâinilor, faţa, gâtul şi ceafa.

d. Melanozele toxice, sunt consecinţa unor intoxicaţii cronice cu metale grele sau după folosirea îndelungată a unor medicamente (arsenic, argint, aur, citostatice), tetraciclină, clorpromazină.

II. Hiperpigmentări regionalea. Cloasma (masca sarcinii) este o hiperpigmentare constituită din

pete simetrice, neregulate situate pe: faţă, obraji, tâmple, perioral şi perinazal. În afară de sarcină se mai întâlneşte în: tumori ovariene, hipertiroide şi după folosire îndelungată de anticoncepţionale sau fenitoină.

b. Hiperpigmentarea părţilor descoperite, apare la bolnavii cu: porfirie sau pelagră (prin fotosensibilizare) – după tratamente

cu estrogeni a cancerului de prostată (care dă hiperpigmentarea areolelor mamare);

melanoza vagabonţilor, se localizează predominent pe gât şi scapulo – humeral („pelerina vagabonzilor”);

efelidele (pistruile) sunt pete mici maronii, fără semnificaţie patologică (fiind condiţionate genetic);

nervii pigmentari plani, sunt zone de hiperpigmentare neproeminente cu dimensiunile variabile;

melanonul malign, se dezvoltă de obicei pe un nev care, se extinde, se ulcerează, acoperindu-se de cruste (dă metastaze în ficat) şi se evidenţiază prin examen de urină, apărând melanuria.

49

B. Hipocromii localizatea. Vergeturile (apar după sarcină) sunt: albe, sidefii, depigmentate.b. Vitiligo, este o discromie cutanată dobândită (caracterizată prin

pete depigmentate, de mărime şi formă neregulată, înconjurate de zone de hiperpigmentare la periferie) dispuse simetric la: faţă, gât, dosul mâinilor, antebraţe şi organe genitale. Poate apărea izolat sau autoimune precum: boala Basedow insuficienţa cortico – suprarenală (boala Addison), anemia Biermer sau diabetul zaharat.

Leziuni elementare cutanateA. Hemoragii cutanate. Hemoragiile cutanate, apar în diateze

hemoragice şi se manifestă prin: extravazare sanguină la nivelul: tegumentelor, mucoaselor, seroaselor şi ţesuturilor (interesând una sau mai multe din aceste localizări), îmbrăcând următoarele forme:

Purpura , constă în apariţia unor pete hemoragice cutanate, care nu dispar la presiune digitală. Culoarea la început este roşie – violacee, se transformă (în albastră – violacee apoi galben - verzuie) şi în timp dispare complet.

Peteşii , sunt extravazări sanguine care apar sub forma unor pete mici, punctiforme, nereliefate (în purpurele trombopenice) sau reliefate (în purpurele vasculare).

Echimoze , sunt extravazări sanguine, cu sediul dermo – hipodermic, cu dimensiuni de câţiva cm, au culoare violacee (în primele 2-3 zile, albastru – verzui (după 7 zile) şi galbenă (după 14 zile), având importanţă medico – legală în stabilirea datei traumatismului produs prin agresiune. Apar spontan (în coagulopatii) şi după traumatisme.

Eritemul este o roşeaţă a pielii, cu durată scurtă sau persistentă cu nuanţe variabile de la roşu – aprins, la roşu – violet sau roz – palid, care dispare la presiunea digitalică.Eritemul poate fi:

a. generalizat: permanent, întâlnit la bolnavii cu: policitemia vera, sindrom

Cushing, hipertensiunea arterială (unele forme); pasager (mai multe ore) ce apare la: febrili, după unele medicamente

şi după expunere la soare.b. diseminat, care poate îmbrăca trei forme:

Eritem (exantem)- scarlatiniform – în care erupţia este de un roşu – viu, ca puncte hiperemice, dispuse difuz, fără spaţii de piele sănătoasă cum se întâmplă în scarlatină, care survine la copii între 5 – 15 ani

50

(după o infecţie streptococică, debutând cu febră 39º - 40ºC), enantem (angină de un roşu intens), disfagie (greutate la înghiţit) şi stare generală alterată. La 24 – 48 ore, apare exantenul (erupţia tegumentară) formată din mici papule roşii punctiforme la nivelul gâtului şi pe faţa anterioară a toracelui, care se generalizează rapid pe abdomen şi spate. Erupţia durează 5 – 10 zile, după care începe descuamarea tegumentelor sub formă de scuame fine sau în lambouri. Enantenul evoluează la început cu semne de glosită saburală urmată de descuamare ce conferă limbii un aspect caracteristic „ca zmeura”.

Eritem (exantem) razeoliform – reprezentat de pete roşii, de dimensiuni mici, dispuse difuz, dar separate între ele de piele sănătoasă sau pe alocuri confluente (exemplu rozeola sifilitică).

Eritem rubeoliform , se caracterifează prin pete: roşii, congestive, uşor proeminente ce se întâlneşte în: rujeolă care debutează la 8 – 14 zile de la contaginne cu: febră şi catar oculo – nazal, care dau feţei aspect de „plâns”. Enantenul se instalează la nivelul mucoasei jugale sau în şanţul gingival în dreptul primilor molari, pe fondul eritematos apărând multiple puncte albe (semnul Köplik). Erupţia apare în a 5-a zi şi se caracterizează prin macule roşii (cu diametrul de 3 – 6 mm), papuloase şi confluente, nepruriginoase, care se extind progresiv la faţă, gât, trunchi, membre, palme şi plante.

În rubeolă – erupţia se însoţeste de febră şi apare sub formă de pete de culoare roză, punctiforme nepruriginoase, care se măresc ajungând la dimensiuni de 4–5 cm, mai întâi retroauricular, apoi faţă şi restul corpului.

De reţinutRespectă pielea capului, palmele şi plantele. Se asociază cu

adenopatie: occipitală, laterocervicală, preauriculară şi splenomegalie (discretă).

Leziuni elementare cu conţinut solida. Placa urticariană , este o ridicătură circumscrisă

a pielii, de culoare roşie (cu sau fără o zonă mai albă în centru), de consistenţă elastică şi dimensiuni variabile. Forma este rotundă, ovalară sau neregulată, fiind însoţită de prurit, iar la presiune dispare nelăsând cicatrice.

b. Papulele , sunt mici proeminenţe ale pielii, circumscrise cu dimensiuni variabile, de la o gămălie de ac la 1 – 2 cm, care după vindecare nu lasă cicatrice.

51

c. Nodozităţile , sunt induraţii cutanate care se dezvoltă din profunzime, putând avea o evoluţie acută (eritemul nodos).

d. Vegetaţia este o excrescenţă moale, filiformă sau globuloasă, cu suprafaţă brăzdată ca o conopidă. Când formaţiunea vegetantă este acoperită de scuame hiperkeratozice poartă numele de „veruncă vulgară”.

e. Tumora este o formaţiune circumscrisă cu dimensiuni variabile şi etiologie benignă sau malignă.

f. Lichenificarea este o îngroşare a pielii, cu adâncirea şanţurilor, care prin întreţinerea lor delimitează suprafeţe poligonale. Pielea este aspră şi acoperită de scuame. Apare după leziuni pruriginoase cronice şi la bolnavii cu edeme de stază prelungită (insuficienţă venoasă cronică, insuficienţă cardiacă congestivă refractară la tratament).

Leziuni elementare cu conţinut lichida. Vezicula este o leziune cu conţinut lichid şi dimensiuni mici, sub

1 cm, reliefată faţă de tegumentul din jur. Apare în: herpesul nazolabial, zona zoster, varicelă, eczeme. Prin uscarea conţinutului formează o crustă, care se vindecă fără cicatrice.

b. Pustula este o veziculă cu conţinut purulent (prezenţa ei nu e sinonimă cu o infecţie). Când e localizată în jurul foliculului pilos (e de etiologie stafilococică) poate forma cruste, dar nu lasă cicatrice, precum lasă cele din acnee şi furunculuoză.

c. Bula (flictena) este o leziune cu conţinut lichid, reliefată, cu diametru mai mic de 1 cm, rotundă sau ovală. Apare în: boli de piele, arsuri de gr. II şi III, erizipel sau porfiri.

Leziuni elementare prin pierderea de substanţă.a. Eroziunea (exulceraţia) este o pierdere de substanţă

superficială, la nivelul epidermului, care se vindecă fără cicatrice. Apare în evoluţia unor leziuni cutanate (vezicule, flictene, pustule).

b. Ulceraţia este pierderea de substanţă ce interesează şi dermul, vindecarea făcându-se cu cicatrice. Poate apărea în: staza prelungită, varice hidrostatice.

c. Rescoriaţiile sunt pierderi posttraumatice lineare sau angulare, acoperite de cruste, care apar după traumatisme.

d. Fisurile sunt crăpături fine ale pielii localizate la plici sau în zona anală. Cele localizate la comisura lobiară se numesc ragade şi apar în anemia feriprivă.

52

Deşeurile cutanate.a. Scuama este un depozit cornos de piele, cu dimensiuni variabile,

de la un milimetru („scuame furfuracee”) până la forme lamelare sau în lambouri ca în scarlatină sau eritrodermie.

b. Crusta rezultă din uscarea secreţiilor patologice pe piele putând fi galbene (exudate seroase) sau roşii (exudate hemoragice).

c. Escara , reprezintă un ţesut necrozat care se elimină, cu dimensiuni şi profunzime variabilă. Apare la bolnavii cu: imobilizari prelungite, pe zonele care suportă greutatea corpului (fese, scapule, occiput) în condiţiile de igienă locală deficitară.

d. Gangrena este o distrucţie localizată sau extinsă a pielii şi ţesuturilor subiacente, prin ischemia teritoriului produsă prin obstrucţie arterială. Este localizată frecvent la membrele inferioare şi apare în:

arteriopatia diabetică (mal perforant plantar); trombongeita obliterantă (boala Bürger) la pacienţi tineri, mari

fumători şi în arteriopatia cronică obliterantă aterosclerotică a vârstnicilor. Gangrena poate fi: uscată sau umedă (după cum este absentă sau prezentă infecţia).

e. Sfacelul reprezintă ţesut mortificat ca urmare a unei agresiuni bacteriene, de culoare alb – cenuşiu (exemplu burbionul furuncului).

Schele cutanatea. Atrofiile sunt pierderi de ţesut elastic al pielii şi sau substanţă

dermică, putând apărea ca depresiuni cu epiderm intact (prin pierderea de ţesut dermic sau subcutanat) sau ca zone de atrofie epidermică, cu tegument subţiat şi elasticitatea pierdută. Atrofia se poate asocia cu scleroza (exemplu sclerodermia).

b. Cicatricea este o neoformare de ţesut cutanat dens, secundară unui traumatism sau unei inflamaţii.

Edeme şi depleţii hidrosalinePrin definiţie, edemul reprezintă o acumulare de lichid în spaţiile

intercelulare şi interstiţiale. Edemele tind să apară în zonele cu ţesut conjuctiv lax în care presiunea interstiţială este mică:

retromaleolar;organe genitale;faţă;pleoape.

53

Depistarea edemului se face prin urma lăsată de presiunea degetului în zonele cu strat subiacent dur. Anumite caracteristici clinice, pot sugera etiologia acestora astfel:

Edemul cardiac este un edem: decliv, cianotic şi rece, având ca mecanism pincipal de producere, hipertensiune venoasă crescută. Cianoza rece se datoreşte stazei săngelui în reţeaua capilară şi venoasă subcutanată.

Edemul renal , este de la început generalizat (nerespectând presiunea gravitaţiei), nefiind decliv. Este palid apare la pleoape, faţă. organe genitale şi retromaleolar. Mecanism de producere: retenţia hidro-salină, conjugată cu scăderea presiunii coloid – osmotice şi cu hiperpermeabilitatea capilară.

Edemul inflamator , este un edem: localizat, cald, dureros, însoţit de eritem (de obicei unilateral). Se întâlneşte în: flegmoane, abcese, celulite, osteomielite, flebite, erizipel, limfangite.

Edemul hepatic , este un edem generalizat, se produce în principal prin reducerea presiunii coloid – osmotice.

Edemul alergic , este un edem care apare la: pleoape, faţă, buze, limbă (edemul Quincke). Se însoţeste de prurit şi erupţii urticariene. În apariţie bruscă se poate însoţi de edem glotic cu dispnee paroxistică şi asfixie.

Edemul carenţial „de foame”este un edem alb gambier, ce apare prin scăderea presiunii oncotice şi hipoproteinemie (apare şi în neoplasme).

Limfedenul , apare prin blocarea circulaţiei limfotice, când devine gigant ia numele de elefantiazis.

Generalizarea edemelor (în toate) cavităţile sab formă de transudat se numeşte anasarcă.

Deficienţele combinate de apă şi sodiuSunt mult mai frecvente, decât cele izolate, fiind cunoscute sub

termenul de deshidratări. Cauzele care le determină pot fi:a. Suferinţe gastro-intestinale şi anume: vărsături incoercibile sau

diareele apoase importante (ce constituie o cauză frecventă a depleţiilor de volum) care asociază şi o hipopotasemie cu alcaloză şi acidoză;

b. Sechestrările mari de lichide ce au loc în: obstrucţiile tubului digestiv (ocluzii, volvulus); în cavitatea peritoneală (peritonite); arsuri întinse.c. Pierderi anormale de sodiu şi apă ce se produc în: bolile renale,

astfel în: insuficienţa renală acută – (IRA) – prin poliuriile mari după: reluarea diurezei,

54

tratamente diuretice, boala Addison, diabetul zaharat deschilibrat.

Scăderea volumului interstiţial este sugerat de: reducerea turgonului cutanat cu persistenţa pliului pensat, între două degete. Bolnavul prezintă: tegumente şi mucoase uscate, este tahicardic, tensiune arterială scăzută (mai ales în ortostatism, oligurie şi obnubilare – când apare şocul hipovolemic). Biologic se evidenţiază: hematocrit, proteine plasmatice, uree şi creatinină crescute (paralel cu scăderea filtrului glomerural), apărând azotemia extrarenală.

d. Hiponatremia, nu este echivalentă cu depleţia de sodiu a organismului (ca indicând un exces relativ de apă, faţă de totalul substanţelor dizolvate).

Hiponatremia poate apare: după tratamentele diuretice administrate bolnavilor cu edeme

mari (insuficienţa cardiacă congestivă, ciroză cu ascită, sindrom nefrotic) – hiponatremia „de diluţie”;

în unele boli endocrine, cum sunt: insuficienţa corticosuprarenală (boala Addison) şi hipotiroidia (au fost enunţate la capitolul culoarea pielii);

după acumularea unor substanţe osmotice active în plasmă (glucoza la diabetici) sau manitolul administrat pacienţilor oligurici.

Pricipale manifestări clinice a hiponatremiei (sunt date de pătrunderea apei în celulele nervoase cerebrale), care determină disfuncţiile neurologice ale bolnavilor care devin: confuzi, letargici, prezentând contracţii musculare şi convulsii (formele severe ajungând la comă).

e. Hipernatremia este dată de un deficit relativ de apă faţă de substanţele dizolvate sau de conţinutul de sodiu (fluidele corpului devenind hipertone). O minimă creştere a tonicităţii declanşează senzaţia de sete şi secreţia de A.D.H. Creşterea tonicităţii fluidelor extracelulare tinde să fie anulată de migrarea apei din celule. Această deshidratare celulară este resimţită în special de celulele nervoase, în care se acumulează în special potasiu şi aminoacizi, care determină la bolnavi: confuzie, alterări ale statutului mental, cu creşterea excitabilităţii neuromusculare şi convulsii, comă (în formele severe).

f. Deficitul pur de apă, apare prin: pierderi cutanate (transpiraţii şi arsuri masive); respiratorii (polipnee la bolnavii febrili); pierderi renale în: diabetul insipid şi după diureze osmotice.

55

Capitolul IIIPUNCŢIA VENOASĂ

Prin puncţie venoasă, se înţelege recoltarea de sânge, din lumenul

unei vene cu ajutorul unui ac. Scopul puncţiei poate fi: a.Explorator, când urmăreşte cercetarea diverselor constante

biologice. În acest scop se pot extrage cantităţi variabile de sânge, în raport cu analizele pentru care au fost recoltate.

b.În scop terapeutic, când sângele poate fi recoltat pentru a fi transfuzat la alţi bolnavi, salvându-le vieţile. Recoltările se fac la centrele de sănge. Sunt excluşi donatorii purtători cronici de virusuri ai hepatitelor B şi SIDA (pentru a nu transmite hepatita se determină anterior antigenul Hbs, iar pentru a nu se transmite SIDA se efectuează testul Elisa). Tot în scop terapeutic, puncţia venoasă urmăreşte extragerea unei cantităţi mai mari de sânge din venă, pentru a reduce afluxul spre inima dreaptă şi plămâni, scăzând presiunea în circulaţia mică (în cantitate de 150 – 250 ml sânge). Puncţia se utilizează şi ca:

măsură de urgenţă în: EPA (edem pulmonar acut), encefalopatie hipertensivă pentru reducerea tensiunii şi a edemului cerebral. Acestă metodă se foloseşte numai în lipsa furosemidului;

ca măsură cronică în: poliglobulii secundare (cord pulmonar cronic), venesecţiile se fac periodoc la intervale de 10 zile – când hematocritul depăşeşte 55% la femei şi 57% la bărbaţi. Pentru efectuarea puncţiei venoase se vor pregăti pe o tavă cu câmp steril următoarele: ace noi de puncţie venoasă cu mandren în ambalaje sterile, garou de cauciuc pentru legarea braţului în vederea opririi circulaţiei de reîntoarcere, substanţe dezinfectante şi degresante (alcool, benzină iodată, tinctură de iod), tampoane fixate pe porttampon, materiale sterile (vată sau tifon), seringi de unică folosinţă, leucoplast, muşama sub braţul bolnavului, recipiente de recoltare (eprubete în număr corespunzător, curate şi uscate), etichete pentru fiecare recipient cu numele bolvavului, examenul cerut şi numărul salonului.

Stabilirea locului puncţiei şi pregătirea bolnavului Mai întâi bolnavul va fi lămurit asupra benignităţii, intervenţiei.

Locul clasic de efectuare a puncţiei venoase, este la nivelul plicei cotului unde venele antebraţului (cefalice şi bazilice) se anastomozează dând naştere venelor mediane (cefalică şi mediana bazilică). Se va stabili apoi braţul la care se va executa puncţia, examinând mai întâi calitatea şi starea

56

venelor de ambele părţi. Puncţia în caz de nevoie mai poate fi executat: pe faţa dorsală a mâinilor, la jugulară, vena temporală superficială şi vena subclaviculară. Deobicei bolnavul este culcat pe pat cât mai comod. Plica cotului va fi dezinfectată şi degresată, cu alcool sau benzină iodată după care se aplică garoul elastic la nivelul unirii treimei inferiore a braţului cu cea mijlocie, strângând-ul în aşa fel în cât să oprească complet circulaţia venoasă, fără să comprime arteră. Recoltarea se va face cu ajutorul seringilor care dozează precis cantităţile din eprubetă. În caz de venesecţie recoltarea se poate face liber cu ace groase şi scurte fără seringă în tăviţe renale. După terminarea emisiei de sânge se eliberează vena de sub presiunea garoului, apoi se exercită o presiune asupra venei puncţionate cu tamponul îmbibat în soluţia dezinfectată şi printr-o mişcare bruscă în direcţia axului se îndepărtează acul din venă. Compresiunea asupra venei se menţine timp de 1 – 3 minute, tinând braţul în poziţie verticală pentru a scădea cât mai mult presiunea din vas.

Pregătirea sângelui recoltat pentru trimiterea la laborator. În funcţie de scopul urmărit sângele fie: este amestecat cu substanţe chimice sau este însămânţat pe medii de cultură sau rămâne lăsat ca atare.

Accidente care se pot întâmpla: Sângele poate să infiltreze ţesutul perivenos dând naştere unui

hematom sau unei subfuziuni sanguine (în caz că s-a spart vena). În aceste cazuri se retrage acul şi se comprimă regiunea interesată, cu un tampon steril 1 – 3 minute, fără să se flecteze antebraţul pe braţ.

Dacă bolnavul se plânge de ameţeli, prezintă paloare accentuată, sau lipotimie puncţia trebuie întreruptă şi se cheamă de urgenţă medicul.

57

Capitolul IVTRANSFUZIA DE SÂNGE

Prin transfuzie de sânge se înţelege introducerea de: sânge, plasmă, globule roşii (masă eritrocitară) în sistemul circulator al unui

bolnav.În ce scopuri se foloseşte transfuzia:a. pentru restabilirea masei sanguine şi asigurarea numărului de

globule roşii, necesare pentru transportul O2, la organele vitale şi la ţesuturi în următoarele situaţii:

anemii severe – determinate de hemoragii, stări de şoc – în caz de arsuri.b. în vederea creşterii capacităţii coagulabilităţii sângelui în caz de: trombocitopenie – masă trombocitară, C.I.D. (coagularea intravenoasă diseminată), hemofilie – plasmă proaspătă.

Transfuzia se poate face:1. Direct (foarte rar) cu sânge proaspăt, când printr-un

sistem de tuburi (cu ajutorul unei pompe) sângele este trecut direct din vena donatorului, în sistemul vascular al receptorului.

2. Indirect (de obicei) cu sânge conservat.

De reţinut.Indiferent de metoda utilizată, trebuie respectată, condiţia

fundamentală că organismul primitorului acceptă sângele compatibil. De aceea orice transfuzie de sânge, înainte de a se efectua, necesită mai întâi, determinarea grupei sanguine a primitorului şi apoi se solicită cantitatea de sânge necesară de la donator (sânge conservat).

Transfuzia de sânge, se poate efectua, numai dacă există o identitate antigenică între sângele donatorului şi primitorului, deoarece sângele oamenilor conţine o serie de aglutinogene cu caracter de antigene ce sunt fixate de eritrocite, iar aglutininele sunt anticorpi naturali existenţi în plasma sanguină, fără a fi produşi de acţiunea vreunui antigen.

58

Dintre numeroasele aglutinogene existente în sângele uman, de o importanţă deosebită sunt: aglutinogenele α şi β precum şi aglutinogenul Rh. Faţă de ele, în sângele unor persoane, există anticorpi naturali (aglutininele α şi β) capabile să intre în reacţie cu aglutininele respective, din sânge determinând aglutinarea hematiilor de care sunt fixate aglutinogenele. După felul în care sunt reprezentate în sângele unei persoane aglutinogenele A şi B şi aglutinogenele α şi β se deosebesc patru grupe sanguine. Grupele se notează fie după numele aglutinogenului, deosebindu-se grupele: O, A, B şi AB, fie cu cifre romane I, II, III şi IV. Pentru înlăturarea oricăror confuzii cu sânge incompatibil (grup străin), este obligatoriu ca grupele sanguine să fie notate după ambele clasificări adică: O I, A II, B III şi ABIV.

Grupa OIÎn această grupă eritrocitele sunt lipsite de aglutinogen, de aceea nu

sunt aglutinate la nici unul dintre seruri. Serul conţine însă ambele aglutine α şi β şi aglutinează eritrocitele celorlalte trei grupe. Persoanele care aparţin acestui grup, pot da sânge în cantităţi mai mici oricărui grup (donator universal), dar nu pot primi sânge, decât de la persoane din grupa lor.

Grupa A (II)Eritrocitele acestei grupe, conţin aglutinogenul A. ele sunt

aglutinate de serurile, care conţin aglutinină α, adică de: serurile grupei OI şi B III. Persoanele din această grupă, pot da sânge pentru: grupa lor şi grupa AB(IV) şi pot primi sânge de la: grupa lor şi de la donatorul universal (grupa O).

Grupa B (III)Eritrocitele din această grupă conţin aglutinogenul B, fiind

aglutinate de serurile cu aglutină B, adică de grupele OI şi A II. Persoanele din această grupă, pot dona sânge pentru: grupa lor şi grupa AB IV şi pot primi sânge de la grupa lor şi OI (donatorul universal IV).

Grupa AB IVEritrocitele din aceastei grupe conţin aglutinogen A şi B. Ele fiind

aglutinate de serurile care conţin aglutininele α şi β, adică de grupele: OI, A II şi B III. Persoanele din această grupă, pot da sânge, numai pentru grupa lor, însă neavând aglutinine, pot primi sânge de la, persoane din orice grupă (primitori universali).

59

Determinarea grupelor sanguine, în sistemul O.A.B., se poate executa prin mai multe metode:

a. Proba directă. Determinarea grupei prin această metodă, se face prin amestecarea eritrocitelor primitorului cu serurile standard: OI, A II şi B III aglutinarea (capacitatea maximă de aglutinare, apare la temperatură de +4ºC). Serurile trebuie controlate la fiecare 15 zile şi păstrate într-un loc răcoros.

b. Proba invesă. Se execută prin amestecarea serului, cu eritrocitele cunoscute din grupele A II şi B III.

Tehnica determinării I. Determinarea directă (proba Beth – Vincent)Materiale necesare:1. o lamă de sticlă curată şi uscată,2. trei pipete,3. o lamă şlefuită,4. seruri standard: OI, A II şi B III,5. ace sterile pentru recoltarea sângelui din pulpa degetului.Mai întâi se controlează serurile, care trebuie să fie transparente şi de

culoare gălbuie (o tulbureală, cât de mică, denotă că serul este alterat). Nu se folosesc seruri cu termenul expirat. se pune, pe o lamă de sticlă, cu pipete separate, din fiecare fiolă, câte o picătură de ser test cu un diametru de 5 – 6 mm. Rezultatul se citeşte după cinci minute.

Dacă nu se produce aglutinarea, în nici unul din serurile test, sângele face parte din grupa OI.

Dacă aglutinarea nu a apărut cu serul grupei A II – dar există în serul grupelor OI şi B III, sângele face parte din grupa A II.

Dacă aglutinarea nu a apărut cu serul grupei B III, dar se produce în serul grupelor OI şi A II, sângele face parte din grupa B III.

Dacă aglutinarea se produce în toate serurile, sângele face parte din grupa AB IV.

b. Determinarea inversă (proba Simonin) Materiale necesare – aceleaşi ca şi la proba directă, însă în loc de

serurile test, se folosesc eritrocitele standard din grupul: A II şi B III, iar sângele se recoltează cu citrat de Na. Determinarea se face în mod analog cu proba directă. Se pune câte o picătură din eritrocitele standard cu câte o picătură de plasmă din sângele de cercetat. După cinci minute se citeste rezultatul:

60

dacă aglutinarea se prouce cu ambele picături, sângele face parte din grupa OI;

dacă aglutinarea se produce, numai cu eritrocitele din grupa A II, sângele face parte din grupa B III;

dacă aglutinarea se produce, numai cu eritrocitele din grupa B III sângele, face parte din grupa A II.

dacă aglutinarea nu s-a produs de loc, sângele face parte din grupa AB IV.

c. Determinarea factorului Rh.Factorul Rh, este un aglutinogen, care se poate găsi în eritrocite,

independent de aglutinele din sistemul: OAB. Este foarte important de cunoscut, întrucât incompatibilitatea de factor RX, poate produce accidente post – transfuzionale, mergând uneori până la moarte.

De reţinut.La fiecare determinare, trebuie să se facă şi o probă de control, cu

eritrocite Rh – pozitive şi cu eritrocite Rh – negative, de acelaşi grup (în sistemul OAB cu grupul eritrocitelor cercetate).

Materiale necesarePe lângă cele necesare recoltării sângelui din pulpa degetului, se vor

pregătii: lame curate şi uscate, din care una şlefuită; cameră umedă; ser anti – Rh cu titru ridicat de anticorpi anti – Rh; eritrocite test Rh – pozitiv; eritrocite test Rh – pozitiv.

Toate trebuie să îndeplinească acelaşi condiţii ca şi serul test pentru determinarea grupelor din sistemul OAB.

TehnicaPe o lamă şlefuită, se pun trei picături de ser anti – Rh. La picătura: din dreapta, se adaugă eritrocite – test Rx negativ; din stânga, se amestecă cu eritrocite test Rx pozitiv; se adaugă apoi eritrocitele de cercetat la serul test din mijloc,

se aşează lama în camera umedă (improvizată într-o cutie Petri) şi se aşează la termostat la 37ºC. Citirea rezultatului se face după 1-2 ore, comparând picătura din mijloc, cu cele din dreapta (Rh pozitiv) şi cea din stânga (Rh

61

negativ). Prezenţa aglutinării arată că persoana ale cărei eritrocite se cercetează este Rh – pozitivă.

Tranfuzia indirectă Înainte de administrarea sângelui trebuie controlat: integritatea flaconului; corespondenţa datelor (dacă sângele nu şi-a pierdut valabilitatea); aspectul macroscopic al sângelui din flacon; dacă sângele din flacon nu e infectat – când prezintă plasmă

tulbure, apoasă, murdară şi conţine flacoane (pelicule sau chiaguri); hemoliză – plasma are culoarea roşie direct proporţională cu

gradul hemolizei; coagularea sângelui – în acest caz se văd cheaguri de sânge în

flacon; compatibilitatea de grup, între sângele din flacon şi sângele

primitorului (se vor efectua probele prin metodele: Beth – Vincent şi Simionin).

Dacă sângele trebuie administrat rapid, se va încălzi la temperatura corpului, înainte de utilizare. În afară de sânge integral se pot utiliza pentru transfuzie: masă (în anemii) eritrocitară concentrată sau suspendată, în: hemofilie – plasmă, iar în sindroame hemoragipare – masă trombocitară.

Pentru transfuzia intravenoasă de sânge se vor pregăti următoarele:a. trusă de sânge, ambalată steril;b. stativ prevăzut cu brăţările şi clemele pentru fixarea flaconului

de sânge;c. Apoi: alcool; tinctură de iod; vată; comprese sterile; romplast; un gorou de cauciuc; o muşama; tăviţă renală; trei pense sterile; o foarfecă; o pensă hemostatică; două seringi – cu ace pentru injecţii intramusculare şi

intravenoase;

62

medicamente necesare pentru eventuale accidente postransfuzionale (hemisuccinat de hidrocortizon);

Transfuzia de sânge, se execută în salon, la patul bolnavului, pe nemâncate. Se reverfică compatibilitatea sângelui transfuzat cu cel al donatorului. Se montează flaconul, se evacuează aerul din aparat, se face apoi puncţia venoasă, la plica cotului. În general, numai în caz de urgenţă sângele e administrat, în jet continuu, în cazuri cronice se face picătură cu picătură (lent). Bolnavul va fi supravegheat, continuu, în timpul transfuziei. La terminare se vor reţine întodeauna câte 10 ml sânge, pentru verificări ulterioare, (dacă s-ar instala accidente) post – transfuzionale tardive. Locul puncţiei venoase se îngrijeşte la fel, ca în cazul oricărei perfuzii.

Capitolul VADMINISTRAEA MEDICAMENTELOR

Una din sarcinile cele mai importante ale asistentei medicale este administrarea medicamentelor. Medicamentele sunt substanţe utilizate cu scopul de:

a preveni bolile, a ameliora bolile, a vindeca bolile.

Introducerea medicamentelor în organism se face pe mai multe căi şi anume:

A. Administrarea pe cale orală (preferată de majoritatea bolnavilor).

Calea bucală este calea naturală de administrare a medicamentelor. Per oral se pot introduce în organism fie:

a. medicamente lichide precum: mixturi, soluţii, infuzii, decocturi, tincturi, extracte, uleiuri, emulsii.

63

Aceste medicamente se administrează ca atare sau diluate cu: apă, ceai, lapte, apă minerală.

O linguriţă corespunde la 5g apă, la 6,5 g sirop sau la 4,5g ulei, iar o lingură de supă corespunde la 1,5 g apă, la 20 g sirop sau la 12,5 g ulei. Infuziile, decocturile, emulsiile, precum şi toate medicamentele lichide, care se sedimentează vor fi puternic agitate înainte de utilizare. Ceaiurile medicinale vor fi proaspăt preparate căci altfel substanţele active, se volatilizează. Cantitatea de drog este egală cu o linguriţă la o ceaşcă de apă (= 50 g apă).

b. medicamente solide pot fi sub formă de: prafuri, tablete, pastile, granule, substanţe mucilaginoase.

Administrarea medicamentelor în stare solidă este mai dificilă, întrucât bolnavii înghit mai greu tabletele şi prafurile decât lichidele. Numeroase medicamente sunt cuprinse în capsule opercutante a câror formă permite înghiţirea mai uşoară. La bolnavii inconştienţi însă şi la cei cu tulburări de deglutiţie medicamentele se introduc odată cu alimentele, cu sonda Einhorn direct în stomac sau duoden.

Atât medicamentele lichide, cât şi cele solide (numai o parte din ele), pot avea fie:

a. efect local:1. favorizând cicatrizarea ulceraţiilor precum:

bismutul, nitratul de argint;

2. protejând mucoasa gastro – duodenală (magnezia usta şi carbonatul de Ca);3. excitând peristaltismul (purgativele);4. inhibând peristaltismul (spasmoliticele);5. modificând procesele digestive intestinale (fermenţii);6. dezinfectând tubul digestiv (chimioterapicele şi antibioticele neresorbabile);7. scăzând procesele fermentative din tubul digestiv (cărbunele animal şi carbonatul de Ca).

64

b. efect general – acest tip de medicamente se resorb la nivelul mucoaselor digestive, pătrund în sânge şi îşi desfăşoară acţiunea fie asupra:1. infecţiei (antibioticele, cefalosporinele, chimioterapicele);2. asupra SNC (sistemului nervos central - hipnoticele);3. asupra aparatului cardio – vascular (tonicardiacele);4. asupra aparatului respirator (expectorante, bronhodilatatoare).

B. Administrarea medicamentelor pe cale parentală Principala cale de administrare a substanţelor lichide în organism,

prin intermediul unor ace (ocolind tubul digestiv – sunt injecţiile care traversează ţesuturile). Injecţiile recomandate se pot efectua:

8. intradermic (în grosimea pielii),9. subcutanat (sub piele),10. intramuscular (în ţesutul muscular),11. intravenoase (în venă),12. intrarterial (în arteră),13. intracardiac (în inimă),14. intrarahidian (spaţiul arahnoidian),15. intraarticular.

C. Pregătirea instrumentelor şi materialelor pentru efectuarea injecţiilor.

Materiale necesare1. seringi de unică folosinţă;2. pensă anatomică;3. alcool,4. tinctură de iod,5. tampoane sterile de tifon sau vată,6. pile de metal pentru deschiderea fiolelor,7. un garou de cauciuc,8. o bucată de manşon (30 x 50 cm),9. tăviţă renală,10. fiolele sau flacoanele de injectat.

De reţinut : Fiolele sau flacoanele neetichetate sau de pe care s-a şters inscripţia

vor fi aruncate (injectarea lor va fi categoric interzisă).

65

Insulina, antibioticele, unele vaccinuri şi unele preparate de hormoni corticoizi se găsesc în flacoane închise cu dopuri de cauciuc, fixate cu o armătură metalică. O serie de substanţe injectabile însă precum:

a. soluţia Ringer,b. serul glucozat,pot fi preparate şi la farmacia spitalului, care se trimit în secţie în

borcane, care trebuie să fie închise cu dopuri de cauciuc. Ele trebuie să fie etichetate, să arate:

compoziţia exactă a soluţiei, data preparării, menţiunea „sterilizat” (deci utilizatorul pentru injecţii), data expirării soluţiilor, care nu trebuie depăşită.

Reguli generale de pregătire şi administrare a injecţiilor

a.Verificarea instrumentelor înainte de administrarea injecţiilor, să nu fie acul înfundat.

b. Se folosesc numai seringile de unică folosinţă.c.Verificarea soluţiilor de injectat (injecţiile) vor fi administrate

numai dacă fiolele sunt etichetate cu: denumirea şi dozajul corespunzător.d. Încărcarea seringilor – gâtul fiolei, va fi golit prin lovituri de

deget în corpul fiolei, apoi se dezinfectează gâtul fiolei cu alcool şi apoi se taie cu ajutorul pilei de metal. Dacă în fiolă cad cioburi – conţinutul nu se mai întrebuinţează.

e.Flacoanele închise cu dopuri de cauciuc se dezinfectează cu alcool şi apoi se pătrunde cu acul (care nu va fi folosit la introducerea soluţiei, ci va fi schimbat).

f. Dezinfectarea locului unde se va practica injecţia pe care e necesar, pentru îndepărtarea microbilor pe care vârful acului poate să-i antreneze în profunzimea ţesuturilor dând naştere la infecţii şi se face fie cu:

alcool, benzină iodată, tinctură de iod.

Substanţele injectabile sunt livrate în: fiole, flacoane şi borcane, conţinutul lor fiind steril, în stare lichidă sau sub formă de pulbere (în ultimul caz fiola este însoţită de solvent, iar dizolvarea se va face înaintea injectării), deoarece sub formă lichidă, un timp mai îndelungat substanţa îşi pierde propietăţile terapeutice. Înainte de deschidere a oricărei fiole, flacon sau borcan, cel care urmează să injecteze conţinutul, are obligaţia să citească denumirea, concentraţia, calea pe care se administrează şi dacă mai are sau

66

nu valabilitate. În ultimul timp, flacoanele şi borcanele cu substanţe preparate în farmaciile spitalelor, au fost înlocuite cu pungi de material plastic, ce conţin acelaşi substanţe preparate de câtre industria de medicamente.

Căile de administrarea.Sărurile metalelor grele (iod, calciu, aur) se introduc

intramuscular.b.Substanţele uleioase se injectează numai intramuscular şi în

profunzimea ţesutului.c.Soluţiile izotonice se pot injecta pe orice cale.d.Soluţiile hipertone se injectează în circulaţia sanguină (intravenos)

deoarece paravenos produc necroza ţesuturilor.e. Cantităţile mari de substanţă ce trebuie administrate (perfuzii cu

soluţii, sânge, derivate de sânge) se introduc numai intravenos.

În unele situaţii, injectarea unor substanţe (seruri, antibiotice) pot produce reacţii de hipersensibilizare din partea bolnavului. De aceea cadrul sanitar, care administrează substanţele respective, are obligaţia legală, fie de a cunoaşte sensibilitatea bolnavului la ceste substanţe sau de a testa această sensibilitate, înainte de a le administra.

Tehnica injecţiilorExecutarea unei injecţii presupune mai multe oparaţiuni:a. Pregătirea seringii – care necesită două manevre:

montarea seringii respectând cu rigurozitate regulile de asepsie şi antisespsie;

încărcarea seringii respectând aceleaşi reguli. Încîrcarea seringii din flacoane se face cu un ac mai gros, prin înţeparea dopului de cauciuc, al flaconului, după dezinfectarea cu alcool.

b. Pregătirea regiunii unde se execută injecţia, necesită dezinfecţia ei (care nu trebuie să prezinte leziuni sau infecţii: dermită, foliculită). Dacă tegumentul este murdar se va spăla cu apă şi săpun. În timpul oricărei injecţii bolnavul trebuie să fie în clinostatism.

1. Injecţia intradermică se face în scop diagnostic – intradermoreacţia la tuberculină pentru t.b.c., cu antigen hidatic (reacţia Casoni), pentru chistul hidatic pulmonar sau hepatic. Citirea reacţiei se face la 30 minute şi 72 ore, în funcţie de antigenul introdus. Zona de elecţie pentru injecţiile i.d. este

67

faţa anterioară a antebraţului, folosind seringa de 1 ml, cu ace subţiri şi mici, cu bizoul scurt.

2. Injecţia subcutanată (s.c.) se face numai în scop terapeutic şi constă în introducerea substanţei în hipoderm. În principiu se poate executa pe toată suprafaţa corpului Se folosesc seringi cu ace mai lungi şi cu bizoul lung.

3. Injecţia intramusculară se face în scop terapeutic, în zona fesieră, în pătratul supero – extern, acul fiind lung de 6 – 8 cm.

4. Injecţia intravenoasă se face în scop diagnostic sau terapeutic (vezi puncţia venoasă). Se scoate aerul din seringi pentru a preveni embolia gazoasă.

C. Administrarea medicamentelor pe cale rectală şi vaginală

A. Calea rectală se utilizează dacă bolnavul prezintă:1. Intoleranţă digestivă (medicamentul are afecţiune iritantă asupra

mucoasei gastrice: aspirina şi antinflamatoriile nesteroidiene - indometacina) în caz de ulcer gastric sau duodenal.

2. Dacă bolnavul prezintă tulburări de deglutiţie (după accidente vasculare cerebrale).

3. Dacă bolnavul refuză înghiţirea medicamentelor.4. Când exită stază portală (în caz de ciroză hepatică, insuficienţă

cardiacă congestivă, pericardită) care împiedică resorbţia medicamentelor (rămânând ineficace). Pe cale rectală medicamente, pot fi administrate fie sub formă de:

Supozitoare – sunt forme medicamentoase, în care substanţa activă e cuprinsă într-o masă (unt de cacao) care se topeşte la temperatura corpului. Au o formă conică. Se pot utiliza în scopuri terapeutice:

local – drept purgativ (supozitoarele cu glicerină sau stearină), cu acţiune generală – supozitoarele cu: morfină, digitală sau

antibiotice. Aceste supozitoare pot fi administrate atât pe cale rectală, cât şi vaginală.

D. Aplicaţii topice ale medicamentelor

Pe suprafaţa tegumentelor medicamentele se aplică sub formă de:1. pudre,2. comprese,

68

3. bandijonări,4. unguente,5. paste,6. sprayuri,7. mixturi agitante,8. produse presurizate,9. sâpunuri terapeutice,10. stilete caustice,11. emplastre,12. băi medicamentoase.

a. Pudrajul este presărarea unui medicament sub formă de praf pe suprafaţa pielii (de origine minerală sau vegetală), cum ar fi: talc, oxid de zinc, kaolin, făină de orez, în care se pot îngloba diferite substanţe active (chimioterapice sau antibiotice).

b. Comprese medicamentoase fie: reci – utilizând fie apa, fie diferite soluţii medicamentoase, precum:

soluţia Burov, acetatul de aluminiu, apa de Pb, ceai de rivanol; comprese calde (prijniţe).c. Badijonările – reprezinţă o formă locală, de aplicare a unor

medicamente lichide pe suprafaţa corpului. Badijonările se execută, cu ajutorul unor tampoane de vată, montată pe beţişoare sau pense lungi hemostatice înmuiate în substanţa medicamentoasă lichidă. Tamponul nu se scufundă niciodată în borcanul cu medicamente ci soluţia se toarnă peste tampon. Cea mai folosită substanţă pentru bandjonare este tinctura de iod, care se utilizează pentru:

dezinfecţia pielii înaintea intervenţiilor chirurgicale, dezinfecţia pielii înaintea puncţiilor, dezinfecţia pielii înaintea infiltraţiilor, dezinfectarea plăgilor superficiale, în afecţiuni micotice (ciuperci).

d. Unguentele au la bază o substanţă grasă. Trebuiesc ţinute la rece, unde îşi păstrează consistenţa. Se aplică întinzându-le pe piele, într-un strat subţire, cu ajutorul unei spatule.

e. Mixturile agitante, sunt formate dintr-un amestec de substanţe lichide şi solide (pudre) nemiscibile. Înainte de utilizare, mixturile vor fi bine agitate şi apoi întinse pe suprafaţa pielii, unde sunt lăsate, apoi să se usuce. Ele liniştesc foarte bine pielea: iritată, purginoasă sau inflamată (prin vehicularea medicamentelor, pe suprafaţa ei).

f. Sprayurile sunt forme medicamentoase lichide care se pulverizează pe suprafaţa:

69

1. tegumentelor,2. a ulceraţiilor,3. a escarelor de decubit cu ajutorul unei pompe de mână.g. Produsele presurizate cuprind medicamente sub formă de spumă,

care se întind pe suprafaţa tegumentelor, permiţând aplicarea substanţelor active într-o concentraţie mare.

h. Săpunurile terapeutice conţin diferite substanţe medicamentoase (gudron, sulf, ihtiol) înglobate într-un săpun neutru, care se întinde pe suprafaţa pielii, fiind lăsat pe loc să se usuce şi îndepărtat, numai după câteva ore, eventual în ziua următoare. Îndepărtarea săpunului se va face printr-o baie simplă, cu apă calduţă.

i. Creionarea cu stilete caustice se practică cu bastonaşe solide, formate din substanţe caustice, cuprinse în tuburi apărătoare, cu care se ating suprafeţele exulcerate, cu ţesut granulos, în scopul distrugerii formaţiunilor patologice sau pentru favorizarea epitelizării. Cele mai folosite creioane sunt cele cu nitrat de argint.

j. Aplicarea emplastrelor medicamentoase – sunt formate dintr-o substanţă vâscoasă aderentă, neiritantă care în unele cazuri este lipită pe o bucată de pânză. Înainte de aplicarea lor, pielea va fi spălată cu apă şi săpun, apoi se degresează cu benzină. Aplicate pe pielea nepregătită, ele nu aderă la piele.

k. Băile medicale sunt procedee hidroterapeutice combinate cu aplicaţii externe de medicamente. Pot fi:

1. băi complete;2. băi parţiale.După natura substanţelor medicamentoase pe care le conţin ele se

împart în:a. băi dezinfectante, care se folosesc în caz de infecţii cutanate, cu

germeni piogeni sau ciuperci. Pentru pregâtirea lor se utilizează numeroase substanţe dezinfectante precum:

hipermanganatul de potasiu; bromocetul; săpunul verde de potasiu.

b. băi medicinale cu substanţe chimice organice, ce se efectuează la temperatura corpului de 37ºC pe durata a 10 – 20 minute. Se împart în:

băi cu sare; băi cu: sulf, iod, sublimat de potasiu, permanganat de potaiu; băi feriginoase; băi cu carbonat de calciu.

70

c. băi medicinale cu droguri – se prepară cu plante medicinale şi substanţe organice înrudite. Au acţiune calmantă şi sedativă, iar unele dintre ele, acţionează (prin uleiurile eterice pe care conţin) asupra terminaţiilor din piele precum:

băile aromatice; băile cu flori de fân; băile cu extract de brad; băile cu tărâţe de grâu băile cu amidon.

d. băi gazoase – se fac cu apă, conţinând pînă la saturaţie substanţe gazoase. Ele se împart în:

băi carbogazoase; băi sulfuroase, băi rodonice – radioactive (cu emanaţie de radiu – se aplică

numai în instituţii specializate).e. băi cu bule de aer – se realizează cu ajutorul unui generator de

bule metalic, care se asează sub grătar de lenm, pe fundul căzii şi se racordează la un compresor electric. Durata băii 5 – 20 minute.

f. băile cu spumă – se prepară cu ajutorul aparaturii băii, cu bule de aer, la care se adaugă o substanţă cleioasă, care are rolul de a stabiliza, bulele sub formă de spumă.

E. Aplicarea medicamentelor pe suprafaţa mucoaselor

Aceste medicamente se aplică după tehnici diferite în funcţie de mucoasa pe care trebuie să fie aplicată (tratată) astfel:

a. Instilaţiile pe mucoasa conjuctivală , se fac cu ajutorul unei pipete, numai cu soluţii izotonice. Bolnavul stă culcat (de dorit) sau pe un scaun cu capul aplecat pe spate. Se deschide fanta palpebrală şi se picură 1 – 3 picături în ambii ochi, succesiv, având grijă ca lichidul instilat, să cadă pe sclerotică şi nu pe cornee.

b. Aplicarea pomezilor pe mucoasa conjunctivală, se efectuează cu ajutorul unei baghete de sticlă rotunjită. Bolnavul stă în poziţia şezândă, cu capul aplecat pe spate. Unguentele se introduc în sacii conjuctivali. Ochiul sub influenţa corpului străin, se închide imediat în mod reflex. Mişcările ulterioare ale pleoapelor, asigură întinderea uniformă a alifiei.

c. Aplicarea pulberilor pe mucoasa conjunctivală. Pulberile se introduc în sacul conjuctival cu ajutorul unor baghete de sticlă. Închiderea

71

ochilor şi mişcările ulterioare ale pleoapelor, asigură întinderea pulberii pe toată suprafaţa sacilor conjuctivali.

d. Instilaţia nazală . Se efectuează cu o pipetă identică, cu cea cu care se fac instilaţiile în sacul conjuctival, sau direct cu sticla picurătoare care conţine medicamentul. Se introduce vârful pipetei în vestibilul fosei nazale, fără să se atingă de pereţi ei şi se lasă în nară, numărul de picături prescrise. Nu se admite ca medicamentul lichid să fie aspirat, căci poate pătrunde în laringe, producând accese de tuse şi spasme laringiene.

e. Aplicarea alifiilor în nas . Alifia se introduce în vestibulul foselor nazale cu ajutorul unor tampoane de vată montată pe beţişoare subţiri sau stilete de metal, care se depune pe suprafaţa internă a vestibilului nazal, de o parte şi de alta.

f. Instilaţia în conductul auditiv extern . Se poate face cu acelaşi instrumente ca şi instalaţia nazală. Trebuie ţinut minte că urechea are un rol important în menţiunea echilibrului şi de aceeia va face întodeauna cu lichidele călduţe, pentru a nu provoca bolnavului ameţeli (încălzire care se va face la baia de apă).

g. Introducerea alifiilor în ureche. Se efectuează cu ajutorul unui tampon de vată, înfăşurat pe un stilet de metal sau pe un beţişor. Tamponul se înfundă în alifie şi apoi se introduce cu precauţie în conductul auditiv extern, depunând alifia pe porţiunea bolnavă a conductului sau pe toată suprafaţa.

h. Badijonarea mucoasei bucale şi buco – faringiene . Se face cu tampon de vată sterilă montate pe un stilet de metal sau beţişor de lemn. Mucoasa cavităţii bucale se badijonează parţial sau total. Bolnavul se aşează în poziţie sezândă cu capul aplecat pe spate solicitat să-şi deschidă larg gura. Se înmoaie tamponul steril în substanţa medicamentoasă, se descoperă porţiunea de mucoasă afectată cu ajutorul spatul, ţinute în mâna stângă şi cu mâna dreptă se atinge sau se pensulează, regiunea interesată. Pentru badjonarea orofaringelui, se apucă limba cu un tifon sau cu ajutorul unei pense linguale sterile, ce se va ţine în mâna stângă, iar cu mâna dreaptă se pensulează:

pilierii, peretele posterior al faringelui, amigdalele.

i. Badijonarea meatului foselor nazale , se face după aceiaşi tehnică, ridicând cu policele mâinii stângi, vârful nesului în sus, pentru a avea mai multă vizibilitate.

j. Gargara. Se face cu soluţii medicamentoase sau fierturi de droguri la temperatura corpului. Gargara se execută în două faze:

72

spălarea gurii se execută luând lichidul de gargară în gură, strângând buzele şi umflând alternativ obrajii, transpunând rapid, lichidul dintr-o parte în alta a cavităţii bucale. după câteva mişcări, soluţia se scuipă, iar manopera se repetă de câteva ori;

spălarea orofaringelui (gargara propiuzisă), bolnavul ia soluţia medicamentoasă în gură, apleacă capul înapoi lăsând lichidul în faringe, după o expiraţie prelungită, care barbotează lichidul împiedicându-l să pătrundă în laringe. Metoda se contraindică la bolnavii cu accidente vasculare în antecedente.

F. Aplicarea medicamentelor vaginal. Se face prin: Tampoane sterile, când se introduc în vagin medicamente sub

formă de soluţii sau alifii. Tamponul se îmbină cu medicamentul ales şi apoi se introduce în vagin, îndepârtând peretele acestuia cu valvele vaginale.

Globulele vaginale sunt forme medicamentoase solide, care introduse în vagin, se lichefiază sub influenţa căldurii corporale, eliberând medicamentul activ din compoziţia lor. Introducerea se face cu mănuşi de cauciuc, bolnava fiind aşezată în poziţie ginecologică. Pentru tratament la domiciliu, bolnavele vor fi instruite pentru a-şi introduce singure globulele vaginale.

Modern se utilizează în aplicare intravaginală, produse presurizate care permit, introducerea medicamentului în cantităţi masive sub formă de spumă, care asigură pătrunderea lor, în pliurile şi cavităţile superioare ale aparatului genital.

73

74

Capitolul VIASEPSIA ŞI ANTISEPSIA

Asepsia şi antisepsia fac parte din grupa metodelor prin care se realizează dezinfecţia. Noţiunea de dezinfecţie se referă la totalitatea mijloacelor fizice, chimice, biologice şi farmacologice care urmăresc: îndepărtarea, inactivarea sau dustrugerea germenilor patogeni din mediu.

I Asepsia (a=fără, sepsis=putrefacţie) este o metodă profilactică şi reprezintă ansamblul de măsuri, prin care se împiedică contactul germenilor cu plaga operatorie folosind o serie de mijoace, începând cu:

spălarea mâinilor chirurgului, care apoi se vor proteja cu mănuşi sterile;

dezinfecţia câmpului operator şi sterilizarea tuturor instrumentelor şi câmpurilor folosite într-o intervenţie chirurgicală;

aplicarea pansamentului steril.1. Mijloacele mecanice se utilizează mai ales pentru pregătirea

materialelor în vederea sterilizării. Se foloseşte curăţirea mecanică şi spălarea. În acest scop se utilizează: apă, săpun şi detergenţi (dero, perlan, biotim) în soluţie de 1 – 2 % şi amoniac soluţie 2 %, plus perii diverse.

2. Pregătirea materialelor pentru sterilizare. Pentru efectuarea unei sterilizări corecte şi eficiente, toate materialele trebuiesc pregătite în prealabil. Această pregătire comportă:

curăţirea materialelor, aşezarea lor în cutii sau casolete, aranjarea acestora în pupinele, autoclave, fierbătoare.

Vom prezenta pe scurt modul de pregătirea a fiecărui material în vederea sterilizării, după cum urmează:

a. Pregătirea mănuşilor de cauciuc – dacă mănuşile sunt noi, se spală cu soluţie 5 % carbonat de sodiu pentru a îndepărta substanţele cu care sunt impregnate din fabrică şi care sunt iritante pentru ţesuturi. Astfel mănuşile pregătite, se aşează în cutii separându-le cu bucăţii de tifon pudrate cu talc (pentru a prevenii lipirea lor în timpul sterilizării). Întro cutie se pot steriliza 8 – 12 mănuşi (în interiorul mănuşii se introduce o meşă de tifon pudrată cu talc, iar marginea mănuşii se întoarce în manşetă). Pentru sterilizare la autoclav, mănuşile se aşează în cutii speciale de formă dreptunghiulară având capace perforate (pentru a

75

permite intrarea vaporilor de apă) unde rămân timp de 20 -30 minute la 1,5 atmosfere.

b. Pregătirea periilor sau a lufelor – 1. Periile şi lufele, care se folosesc pentru

spălarea mâinilor chirurgului se sterilizează în casolete speciale (de formă paralelipipedică, compartimentate pentru 8 – 10 perii).

După spălarea pe mâini a chirurgului periile sunt limpezite bine (uscate) care se aşează în casolete, fiecare perie în fiecare compartiment (casoletele fiind prevăzute cu orificii laterale, prin care circulă vapori de apă).

2. Lufele sunt bucăţi de tifon, în care se rade sîpun de mîini şi care se împăturesc în compartimentele casoletelor, la fel şi periile. Sterilizarea se face la autoclav la 1,5 atmosfere, timp de 30 – 40 minute.

c.Pregătirea sondelor. Dacă sondele sunt nefolosite, se spală cu apă şi detergenţi, după care se limpezesc bine şi se usucă. Sondele de cauciuc sau material plastic (pentru sterilizarea la autoclav) se aşează în cutii de instrumente, acoperite cu bucăţi de tifon, ce se ţin 20 – 30 minute la 1,5 atmosfere.

d.Pregătirea instrumentarului – după ce s-a folosit la intervenţia operatorie, instrumentarul se lasă în apă cu bromocet, după care se spală cu peria de: resturi organice, puroi şi sânge. Se spală apoi cu o soluţie de amoniac 2 – 3 %, pentru a înlătura orice urmă de sânge, se limpezeşte cu apă rece şi se usucă. După ce s-au aşezat în truse pentru fiecare tip de intervenţie chirurgicală, cu capacul cutiei închis pe jumătate, se introduc în pupinel, în aşa fel să nu fie înghesuite şi să permită aerului cald în interior unde se lasă 30 – 40 minute la 180ºC.

e. Pregătirea inventarului moale. Câmpurile pentru operaţii, halate, măştile şi calotele pentru chirurgi, vata şi compresele, se sterilizează în casolete de diferite dimensiuni în funcţie de volumul materialelor de sterilizat. După ce s-a curăţit de petele de sânge (cu apă rece) inventarul moale (în afara compreselor şi vatei) se trimite la spălat şi se usucă. Astfel curăţat se împătureşte în aşa fel ca să poată fi uşor introdus în casolete şi să fie scos fără dificultate. Halatele se împăturesc cu faţa lor externă spre interior, pentru ca în timpul manevrelor de îmbrăcare să nu se desterilizeze şi se asează în aceiaşi casoletă cu măştile şi cordoanele. Câmpurile se aşează în casolete separate, după mărimea şi întrebuinţarea lor. În fiecare casoletă se aşează câte 1 – 2 fiolă test pentru controlul sterilizării. Casoletele deschise se introduc în autoclave, având orificiile laterale deschise şi capacele închise şi se sterilizează la 2,5 atmosfere 20 – 40 minute. După ce se deschide autoclavul la terminarea sterilizării, se închid orificiile laterale

76

ale casoletei cu banda metalică şi se banderolează casoleta. Dacă etanşarea casoletei este perfectă conţinutul său poate fi considerat steril timp de 3 – 4 săptămâni.

3. Pregătirea câmpului operator Pielea oricât de curată ar fi, reprezintă totuşi o sursă de infecţie

datorită cantonării în orificiile glandulare sau în stratul exfoliativ al epidermului, a numeroşi germeni capabili să producă infectarea plăgii operatorii. Aceasta impune ca înaintea oricărei intervenţii chirurgicale, tegumentele să fie bine curăţate şi apoi dezinfectate cu antiseptice bactericide. Curăţirea mecanică a tegumentelor începe în seara dinaintea intervenţiei printr-o baie generală şi îmbracarea de lenjerie curată (înainte de baie regiunea pe care se va face incizia trebuie rasă pe o suprafaţă întinsă). Înaintea intervenţiei se vor curăţa tegumentele cu o lufă cu săpun, apoi se vor dezinfecta prin badijonare cu tinctură de iod în două aplicaţii (la interval de câteva minute). În cazul cănd bolnavul are alergie la iod, dezinfecţia se face cu alcool (cu dublă aplicaţie la interval de câteva minute). Astfel pregătit, câmpul operator se izolează, cu cămpuri sterile, bolnavul fiind deja pregătit pentru incizie.

Sterilizarea se face prin următoarele metode:

a. Căldură uscată – folosind diferite mijolace şi anume: flambarea este procedeul cel mai primitiv de sterilizare, care la

ora actuală se foloseşte numai în cazuri de maximă urgenţă şi numia pentru instrumente de metal (ansele de recoltat produse biologice pentru însămânţare pe medii în vederea examenelor bacteriologice);

fierul de călcat – realizează o temperatură de 200 – 300ºC. Eficacitatea sa, este mai mare dacă se aplică pe ţesuturile umede (în acest fel se distug sporii) şi de aceea se foloseşte în unităţi, unde nu există alte posibilităţi pentru sterilizarea: lenjeriei nou născuţilor, a unor materiale cu care trebuie pansate plăgi întinse sau arsuri pe suprafaţă mare (până la internarea bolnavului într-un spital).

b. Aer cald – este metoda cea mai folosită pentru instrumentarul metalic de orice fel şi a obiectelor din sticlă, putându-se folosi în orice unitate sanitară, deoarece utilizează ca sursa de încălzire energia electrică. Aparatul cu care se realizează se numeşte pupinel. Pentru realizarea unei bune sterilizări, tribuie îndeplinite câteva condiţii:

aparatul să fie perfect etanşeizat;

77

sursa de căldură să asigure o temperatură interioară de cel puţin 180ºC; instrumentarul să fie bine curăţat de substanţe organice, iar cutiile de instrumente, să fie aranjate pentru a permite o repartizare uniformă a temperaturii.

Sterilizarea prin aer cald, la pupinel, este o metodă care asigură o bună aseptizare, nu degradează instrumentarul, iar cutiile astfel pregătite se pot păstra, în condiţii de sterilitate 24 ore.

c. Sterilizarea prin căldură umedă se poate realiza prin: fiebere – a fost o metodă ce s-a folosit mult timp (pentru

sterilizarea seringilor, a tuburilor de cauciuc şi a instrumentarului). Astăzi se foloseşte numai în lipsa altor mijloace de sterilizare.

cu vapori de apă sub presiune – este metoda cu care se sterilizează în spitale: inventarul moale, tuburile de dren, mănuşile de cauciuc, sondele de diverse tipuri. Peste temperatura de 120ºC adică la presiunea de o atmosferă sunt distruşi, practic, tiţi germenii chiar şi cei sub formă sporulată (care uneori nu sunt distruşi de căldura uscată). aparatul cu care se realizează această sterilizare este autoclavul de tip Chamberland.

II Antisepsia Este o metodă curativă de distrugere a microbilor:

de pe tegumente, dintr-o plagă, dintr-un mediu.

Antisepsia utilizează o serie de mijolace chimice denumite:a. antiseptice – substanţele cu acţiune bactericidă sau

bacteriostatică, ce se aplică pe ţesuturi vii;b. dezinfectante – substanţele folosite pentru distrugerea

germenilor de pe: diverse obiecte, produse septice sau din mediul extern.a. Substanţe chimice folosite ca antiseptice:1. Iodul utilizat de peste un secol, este cel mai vechi antiseptic. Se

foloseşte solubilizat în diferite procente în: alcool, benzină, eter, sub diferite denumiri astfel:

tinctura de iod (soluţie alcoolică 2 % + iodură sodiu 2 %) se foloseşte curent pentru dezinfecţia tegumentelor;

soluţie lugol (iod 5 % + iodură de potasiu 10 % dizolvate în apă), are slabe calităţi antiseptice;

78

benzină iodată sau eterul iodat, sunt soluţii slabe de iod (în benzină uşoară sau în eter) folosite pentru degresarea şi dezinfecţia tegumentelor;

iodoforii sunt combinaţii ale iodului cu detergenţii sau alte soluţii (cu proprietăţi antiseptice) – fiind mai puţin iritante pentru piele.

Dezavantajele iodului sunt: soluţiile vechi sau prea concentrate produc iritaţii ale

tegumentelor (de aceeia trebuiesc folosite în stare prospătă); produc uneori fenomene de hipersensibilizare; aplicat pe: ţesuturi moi, seroase şi mucoase, produc necroza

acestora: în contact cu plăgile secretante degajă acid iodhidric, iritant

pentru tegumente.

2. Alcoolul este un antiseptic foarte folosit în chirurgie (mai ales pentru tegumente) deoarece este bactericid şi nu are acţiune nocivă a pielii. Se utilizează în concentraţii de 70 %, pentru antisepsia tegumentelor uscate (nu acţionează asupra formelor sporulate şi de aceea nu poate fi folosit ca mijloc de sterilizare la rece). Se foloseşte pentru păstrarea unor instrumente sau materiale sterile (catgut, aţă dentară, ace).

Dezavantaje – nu se poate aplica direct pe plagă sau pe zone fără strat cornos.

3. Substanţe pe baze de clor. Clorul este un bun antiseptic, care are acţiune bactericidă. Dintre substanţele capabile să degaje clor cele mai folosite în chirurgie sunt:

Hipocloritul de sodiu (soluţia Dakin), care în contact cu substanţe organice degajă clor, producând dizolvarea ţesuturilor necrozate şi dezodorizarea plăgilor. Se foloseşte în soluţie proaspătă, pentru irigarea continuă a plăgilor infectate şi cu sfaceluri.

Cloraminele (sunt compuşi organici ai clorului) care în contact cu apă formează acidul hipocloros, ce poate degaja, aproximativ 25 – 30 % clor activ. Se utilizează în diferite concentraţii, pentru irigare în continuă a plăgilor supurate sau cu sfaceluri (0, 2 – 0, 1%), pentru dezinfecţia unor mucoase (spălături vaginale în soluţii 1 – 2%) sau pentru dezinfecţia unor produşi organici (spută, drenaje pleurale în soluţii de 2 – 5%) şi chiar pentru dezinfecţia veselei.

4. Substanţe care degajă oxigen. Acţiunea antiseptică a oxigenului, este moderată şi durează atâta timp cât se degajă din compuşii săi şi se

79

manifestă mai ales asupra germenilor anaerobi. De aceea se foloseşte în perfuzii continui, ale plăgilor delabrante, supurate cu potenţial gangrenos sau în cazul gangrenei gazoase asociat cu alte antiseptice (soluţia Dakin). În chirurgie se folosesc mai multe substanţe, care degajează oxigen nativ percum:

apa oxigenată care se foloseşte pentru: antisepsia plăgilor şi a mucoaselor (nazală, faringelui, bucală);

acidul boric se prezintă sub formă de cristale (se foloseşte ca atare sau în soluţii de 2 – 3%), mai ales pentru antisepsia plăgilor şi ţesuturilor necrozate. În soluţie de 5% pentru dezinfecţia mucoaselor: vaginală, vezicală, bucală şi a plăgilor infectate cu anaerobi, iar în concentraţie de 1%, în cazul muşcăturilor de şerpi.

5. Derivaţii de mercur au acţiune bacteriostatică – se folosesc mult mai rar, deoarece au apărut alte antiseptice mult mai puternice.

6. Detergenţii – se folosesc în soluţie 1% → 1%o pentru: antisepsia tegumentelor şi plăgilor, pentru dezinfecţia instrumentelor după efectuarea: pansamentelor, a veselei, rufăriei, mobilierului. În chirurgie se foloseşte mai ales:

bromocetul, tego – 103G.

80

Capitolul VIIPANSAMENTELE

Pansamentul chirurgical este actul prin care se realizează şi se menţine asepsia unei plăgi, în scopul cicatrizării ei. În sensul mai larg, pansamentul reprezintă totalitatea mijolcelor şi metodelor, care realizează, protecţia unui ţesut, sau organ de acţiunea agresivă a diverşilor agenţi.

Schimbarea pansamentelor Pentru vindecarea cât mai rapid posibilă a unei plăgi, schinbarea

pansamentului necesită o competenţă (dobândită în cadrul unei pregătiri corespunzătoare) pentru că, plaga trebuie îngrijită după criterii exacte de igienă. Astfel:

plăgile neinfectate nu trebuie contaminate. plăgile infectate trebuiesc tratate specific, cât mai repede posibil

pentru a nu constitui o sursă de germeni şi deci un risc de infecţie (atât pentru pacientul respectiv, cât şi pentru ceilalţi).

Pentru schimbarea pansamentului sunt necesare:a. Un şir de întreg de instrumente precum:

1. foarfecă de pansament; 2. pensă anatomică şi chirurgicală; 3. foarfecă dreaptă (cu braţ ascuţit şi unul rotunjit la vârf); 4. foarfecă de fir, curbă şi dreaptă; 5. pensă port – tampon; 6. pensă Pean – dreaptă; 7. aparat de aplicare şi scoatere a agrafelor metalice; 8. sondă crenalată; 9. cateter de spălare;10. seringi şi ace.

b. Materiale de pansament (au în mare parte rolul de a absorbi secreţiile). Aceste cerinţe sunt îndeplinite de:

1. produse pe bază de celuloză, care prezintă propietăţi hidrofile şi fac parte din materialele de pansat naturale (celuloza obţinută din: bumbac, celofibră şi fibre naturale);

2. materiale sintetice (cu propietăţi hidrofobe absente) se folosesc în plăgile uscate (unde nu e nevoie absorbantă).

Materialele de pansat se clasifică în:

81

Comprese ce sunt mijloace utilizate specific pentru acoperirea suprafeţelor lezate ale corpului, sau pentru absorbţia fluidelor. se prezintă sub două forme:

- comprese din materiale textile , fiind utilizate ca: faşă de tifon sau ca faşă din ţesături (ca material de acoperire), a unor comprese absorbante celulozice;

- comprese (ca pansamente ocluzive) ocluzia în acest context însemnând acoperirea unei plăgi şi a zonelor învecinate. În acest scop se folosesc comprese hidroactive, cum ar fi: folii adezive, hidrocoloizii, hidrogelurile şi materiale flexibile: poroase sau alginate.

Compresele pot fi lăsate 3 – 8 zile la nivelul plăgii. Duşul sau baia sunt posibile, dacă nu există alte impedimente.

Care sunt efectele pe care le produc pansamentele:1. ocluzive (hidroactive):- la nivelul plăgilor recente: reduc durerea, înlătură tensiunea

şi accelerează epitelizarea;- în cazul ulceraţiilor cutanate cronice, în plus se adaugă şi

îmbunătăţirea de autocurăţare a ţesuturilor lezate;- reepitelizarea se produce cu 50% mai repede (decât la

pansamentele prin procedeele de vindecare tradiţională, a plăgilor în mediul uscat).

Pansamentele hidrocoloidale (formate din hidrogel). Se utilizează în: ulceraţiile de decubit şi de gambă.

Avantaje: reţin în mare măsură secreţiile absorbite; prin mediul umed accelerează migrarea: celulară, granulară şi

epitelizarea; oferă protecţie mecanică faţă de contaminare şi sunt forte

maleabile în locuri dificile, cum ar fi: regiunea coccigiană sau a pliurilor fesiere.

Se utilizează în:2. ulcere de decubit şi de gambă;3. arsuri de gradul I şi II;4. după recoltare de grefe de piele;5. pentru acoperirea suturilor chirurgicaleşi a

cateterelor venoase centrale.

82

Condiţii de aplicare: Înainte de aplicarea pansamentului

plaga se curăţă bine, cu soluţie Ringer. Pentru plăgile mai profunde de 5 cm,

se aplică suplimentar o pudră (în cazul plăgilor uscate). În zonele cu mobilitate mare sau cu

probleme (regiunea sacrată, cu umiditate şi forţe de frecare), fixarea pansamentului se face prin folosirea unei soluţii adezive.

Pansamentul trebuie să depăşească cu cel puţin 3 – 4 cm, marginile plăgii.

Schimbarea pansamentului: De regulă se face, când vezicula albă se apropie la

dimensiunea de un centrimentru, de marginea pansamentului. Intervalul de timp, depinde de formarea exudatului: în fazele

precoce 1 – 2 zile, iar ulterior la 3 – 5 zile.

Norme de igenă care trebuiesc respectate la schimbarea pansamentelor:

Separarea pacienţilor cu plăgi aseptice de cei cu plăgi septice (infectate). Plăgile aseptice se pansează primele.

Se folosesc mănuşi de unică folosinţă. Eliminarea pansamentelor folosite – se aruncă la sacul de

deşeuri. Se închid ferestrele pentru a preveni contaminarea cu praf. Se folosesc instrumente sterile care vor fi scoase din ambalaj

înainte de folosire. Folosirea spatulei în aplicarea pudrei sau a unguentelor. Dezinfectarea mâinilor după efectuarea pansamentelor cu

soluţii alcoolice.

Reguli de respectat în cazul efectuării pansamentelor aseptice: Pansamentul iniţial se lasă pe loc căt mai mult posibil, pentru că

orice schimbare produce o traumatizare minimă, care pericritează închiderea plăgii.

Leucoplastul prea aderent se îndepărtează cu benzină iodată. Plaga se curăţă cu a doua pensă, de la interior spre exterior în

spirală, se dezinfectează şi apoi se aplică o nouă compresă. Părul din zonele adiacente plăgii se îndepărtează, pentru a

preveni apariţia unei foliculite şi durerile, la dezlipirea leucoplastului.

83

Reguli de respectat în cazul pansări plăgilor septice: Dacă plaga este contaminată cu germeni patogeni şi apar ca

semne locale: tumefiere, roşaţă, secreţie purulentă; iar ca simtome şi semne generale: durere şi febră, se efectuează bolnavului şi tratament cu antibiotice şi antialgice.

Materialele aderente se dezlipesc cu benzină iodată. Plaga se curăţă în spirală, dinspre exterior spre interior, cu a doua

pensă (pentru a preveni răspândirea microbilor), apoi se aplică compresele cu a treia pensă şi se face acoperirea cu un pansament adeziv la aer liber.

Personalul care execută asemenea pansamente trebuie să poarte: mască, bonetă şi şorţ impermeabil.

Leziunile specificePot fi:a. ulcere de decubit,b. escare de decubit.Ambele au la bază: fie afecţiuni cronice sau o imuno depresie. Sunt

plăgi trenante, care se vindecă greu fiind întâlnite foarte frecvent în practică. Au la bază afecţiuni circulatorii, precum: staza venoasă (ulcerul varicos), ischemia arterială (gangrena aterosclerotică) sau diabetul zaharat (gangrena diabetică).

a. Ulcerul dedecubit defineşte apariţia unei ulceraţii sau necroze cutanate, care se suprainfectează. El mai poate fi provocat şi de o serie de materiale ajutătoare, incorect aplicate, cum ar fi: proteze şi bandaje de contenţie. În aceste leziuni se încearcă în primul rând, tratamentul etiologic precum în cazul diabetului zaharat cu insulină la tineri şi cu sulfamide antidiabetice la adulţi. Apoi se caută îndepărtarea necrozelor, pentru a permite ţesutului subiacent, granularea şi epitelizarea. Dacă nu sunt îndepărtate la timp există riscul infectării plăgi şi diseminării ei în profunzime (osteomielită) sau în suprafaţă (în buton de cămaşă), sau diseminare generalizată (septicemie).

Îndepărtarea necrozelor se poate face: Enzimatic , dacă depozitul necrotic din ulcer este subţire, cu

ajutorul unor preparate care produc necroliză enzimatică, albuminele denaturate din zona de necroză, fiind lizate în aminoacizi hirosolubili. Se folosesc următoarele preparate:

1. Varidese (un compus din streptichinază şi streptodornază).2. Fibrolen (un compus din colagenază, fibrinolizină şi

dezoxiribonuclează).

84

3. O alternativă la necroliza enzimatică (în caz de ineficienţa acesteia) o constituie îndepărtarea ţesuturilor necrozate, prin spălături de mai multe ori pe zi cu soluţie Ringer. După fiecare spălătură se aplică pansamente umezite cu această soluţie, fiindcă plaga se vindecă de regulă mai bine în mediul umed.

4. Chirurgical prin: debridare sau excizia plăgii (în mai multe etape) în necrozele întinse.

Scoaterea firelorFirele cutanate neresobabile se scot dacă plaga este stabil vindecată,

pentru scoaterea firelor sunt necesare următoarele materiale: pense anatomice sterile, foafecă sau bisturiu ascuţit, tampoane sterile, benzină iodată pentru dezinfectarea tegumentelor şi sac colector.

Cum se realizează scoaterea firului: Întâi se deslipeşte pansamentul (cu benzină iodată). Apoi se curăţă şi se dezinfectează sutura. Se prinde capătul firului cu o pensă şi se taie unul din capete

deasupra tegumentului. Nici o parte din fir aflată deasupra tegumentului nu se trage

din canalul de sutură, pentru a nu disemina germeni.

Scoaterea agrafelor metalice (clipsurilor)Este ştiut că plăgile pot fi ligaturate şi cu agrafe metalice, dacă plaga

e complet închisă, ele se îndepărtează după 10 zile cu un cleşte de agrafe. În ultimii ani au apărut o serie de sisteme şi aparate de sutură cu agrafe metalice, atât pentru tegumente cât şi pentru organele interne (intestin). Cu aceste aparate se presează agrafele metalice, la nivelul ţesuturilor, realizânduse contenţia marginilor plăgii. Clipsurile de la suprafaţă se scot una câte una, după vindecarea plăgii, cele din interior pot rămâne acolo. Clipsurile se scot cu un aparat special.

85

Schimbarea tubului de drenDrenajele sunt aplicate în cavităţile organismului sau în ţesuturi,

pentru scurgerea fluidelor acumulate. Anumite tuburi de dren se retrag câte puţin la anumite intervale de timp pentru a permite plăgii să se cicatrizeze dinspre interior spre exterior.

Cum se procedează? Întâi se face dezinfecţia, apoi se îndepărtează firul sau clema,

cu care a fost fixat tubul de dren. După accea tubul se retrage prin tracţiune, cu o pensă cât este

neceasar. În funcţie de necesitate, se refixează tubul de dren, cu o

clemă, folosind mănuşi sterile.

Escara de decubitEste o necroză cutanată produsă prin compresiune prelungită, a

punctelor de sprijin ce corespund: sacrului, calcaneului, trohanterului, coatelor şi omoplaţilor. Apare la:

la bolnavii imobilizaţi la pat timp îndelungat, care nu şi-au putut modifica poziţia, în caz de: fracturi, paralizii, arsuri, come şi în care lenjeria de pat îmbibată cu urină şi materii fecale, favorizează apariţia escarei;

neprotejarea proieminenţelor osoase, cu vată în cazul imobilizărilor gipsate, fiind o altă cauză favorizantă.

Profilaxia apariţiei escarelor se realizează, prin: o schimbare regulată şi la scurt timp a poziţiei bolnavului; masaje cu alcool; pudrarea tegumentelor cu talc; păstrarea unei igene locale perfecte.Tratamentul curativ necesită: excizia tegumentului necrozat, asanarea

infecţiei şi tratamentul plăgii, uneori fiind necesară plastia cutanată.

Capitolul VIIISPĂLĂTURILE

Spălătura este metoda prin care se realizează curăţirea mecanică şi dezinfecţia unor mucoase sau a unor cavităţi cu ajutorul diverselor lichide,

86

slab antiseptice. Ea se face în scop terapeutic, atât în cabinet, cât şi în servicii de strictă specialitate: ORL, oftalmologie, urologie, fiziologic, ginecologie, chirurgie. Sunt situaţii de urgenţă, când trebuie făcută de: medicul de familie, de studentul în medicină sau de cadru mediu.

De reţinut Lichidul cu care se face spălătura trebuie să fie diferit, în funcţie

de mucoasa pe care o spală. Temperatura soluţiei, trebuie să fie apropiată de cea a mucoaselor

sau a cavităţilor respective. Presiunea jetului va fi mică, pentru a nu produce leziuni mecanice,

pe o mucoasă deja alterată. Cantitatea de lichid trebuie să fie mare, pentru a realiza o bună

curăţire, respectând regulile de asepsie şi antisepsie.

Materiale necesareSoluţiile cele mai utilizate cu care se fac spălăturile sunt: soluţia

fiziologică, permanganatul de potasiu 1/4000, apa bicarbonată 40g%, apa boricată 4%, infuzia de muşeţel, oxicianura de mercur 1/4000 şi nitratul de argint 1/6000. În raport cu mucoasa sau cavitatea care se spală, mai sunt necesare: seringi de diferite tipuri şi capacităţi, tăviţe renale, muşamale pentru protecţia bolnavului, irigatoare, tub Faucher, sonde diverse, borcane, vase colectoare.

Tehnica Deoarece fiecare tip de spălătură, necesită anumite materiale şi are

un anumit specific le vom descrie pe rând:A. Spălătura gastrică, se poate face, în scop diagnostic sau

terapeutic, atât în spital, cît şi în ambulator.Indicaţii:

Stenoză pilorică. Intoxicaţii acute: voluntare sau accidentale, prin înghiţirea

unor substanţe caustice (acizi sau baze) sau alimente (ciuperci). Dilataţie acută gastrică „post - operatorie”.Contraindicaţii1. Ulcere hemoragice.2. Bolnavii caşectici sau cu insuficienţă respiratorie.3. Bolnavii cardiopaţi decompensaţi.4. Tuberculoză evolutivă (poate produce hemoptizie).5. Intoxicaţii acute - după 24 ore, de la ingestia toxicului.Materiale necesare:

87

1. Tubul Faucher la care se adaptează o pâlnie de cauciuc (sau metal) cu capacitate de 500 ml. La 45 cm, de capătul distal, tubul este însemnat, pentru a cunoaşte până unde va fi introdus în stomac.

2. Lichidul de spălătură este preparat în funcţie de scopul urmărit, astfel:

pentru spălătura de evacuare (preoperatorie stenoza pilorică) se foloseşte apa bicarbonată 40%;

în caz de intoxicaţii cu substanţe caustice se utilizează lichide, care să neutralizeze substanţa ingerată, astfel:

- în caz de acizi se face spălătura cu bicarbonat de Na 40% sau cu apă albuminată (apă în care s-au bătut 3 – 4 albuşuri de ou la un litru de apă);

- în intoxicaţiile cu substanţe alcaline , spălătura se efectuează cu soluţii acide: zeamă de lămâie sau apă cu oţet (2 linguri de oţet la un litru de apă).

În ambele categorii de intoxicaţii sau atunci când nu se cunoaşte toxicul, se poate folosi laptele dulce (pentru că are reacţie amfoteră).

88

De reţinut Din primul jet de spălătură (recoltat) se va păstra un eşantion, pentru

identificarea toxicului.

3. Un vas colector al spălăturii (lighean, găleată).4. Pânza cauciucată de protecţie, care se leagă în jurul gâtului

bolnavului, iar celălalt capăt se pune în vasul colector.

Tehnica spălăturii gastriceCuprinde doi timpi:a. introducerea tubului Faucher pentru spălătura gastrică;b. spălătura gastrică propiu – zisă.

a. Pentru introducerea tubului , bolnavul este aşezat pe scaun cu o pânză cauciucată protectoare (fixată ca mai sus), iar operatorul stă în spatele bolnavului (invitându-l să dechidă gura şi să respire adânc) introducând tubul până în faringe. În acest moment, bolnavul trebuie să execute mişcări de deglutiţie, în timp ce operatorul împinge uşor cu mâna tubul până la 45 – 60 cm (luând ca punct de reper arcada dentară) – după care bolnavul va respira normal, iar la capătul exterior al tubului se va ataşa pâlnia.

b. Spălătura gastrică propiu-zisă constă , în introducerea lichidului pe tub în stomac şi evacuarea acestuia tot pe tub, pe principiul sifonajului. La începutul spălăturii pâlnia se ţine la nivelul toracelui şi se începe turnarea lichidului. Când pâlnia s-a umplut, se ridică la 30 – 40 cm deasupra gurii (până este aproape de golire). În aest moment se coboară brusc, pâlnia în vasul colector (la 40 – 50 cm sub nivelul epigastrului) prin ea începând să curgă conţinut gastric.

Incidente: Tubul nu poate fi introdus în stomac datorită senzaţiilor de greţă

şi vomă din partea bolnavului. În aceste cazuri înainte de introducerea tubului se bandjonează faringele cu soluţie cocaină 2% sau xilină 2 – 4%.

Tubul poate pătrunde în laringe (cănd apare tuse şi dispnee). Se va retrage tubul imediat şi apoi se va reintroduce cu atenţie urmând baza limbii.

De reţinutPentru prevenirea perforaţiilor esofagiene sau gastrice, la bolnavii

care au înghiţit toxice foarte caustice, nu se face spălătură gastrică.

89

B. Spălătura auriculară. Spălarea conductului auditiv extern, urmăreşte:

îndepărtarea secreţiilor (puroi sau cerumen); a corpilor străini; tratamentul otitelor cronice.

Materiale necesare: masă de tratament (acoperită cu câmp steril); tăviţă renală (mare); două şorţuri de cauciuc; muşama; serigă Guyon de 150 – 200 ml, sterilizată şi uscată; prosop uscat; lichid de spălătură; apă sterilă încălzită la 37ºC, ori soluţie medicamentoasă prescrisă de

medic (soluţie bicarbonat de sodiu 1‰).Tehnica spălăturii

Asistenta îmbracă şorţul de cauciuc, tăviţa renală sub urechea bolnavului (care va înclina capul spre tăviţa, şi pe care o va susţine).

Apoi se va spăla pe mâini, cu apă şi cu săpun, după care verifică temperatura lichidului şi aspiră în seringă.

Solicită bolnavului să – şi deschidă gura (întrucât în acest fel produsul patologic se îndepărtează mai uşor).

Cu mâna stângă, se trage pavilionul urechii în sus şi înapoi, iar cu mâna dreaptă se injectează lichidul de spălătură în conduct, spre peretele postero – superior şi se aşteaptă evacuarea.

Se repetă operaţiunea de câteva ori, până când lichidul scurs este curat.

Apoi cu câteva tampoane de vată se usucă conductul, auditiv extern.

Incidente: ameţeli, dureri, vărsături, lipotimii (rare ori).

C. Spălătura ocularăÎnseamnă spălarea sacului conjuctival, prin introducerea unei

cantităţi de soluţie antiseptică. Are scop terapeutic şi se indică în: procesele inflamatorii ale conjuctivitei (pentru

îndepărtarea secreţiilor); îndepărtarea corpilor străini.

Materiale necesare: masă de tratament acoperită cu un câmp steril; casoletă cu comprese de tifon sterile;

90

tăviţă renală; tampoane de vată hidrofilă sterilă; pipetă sterilă; substanţe antiseptice: acid boric 3%, oxicianură de mercur 1/5000,

ser fiziologic, apă bicarbonată 2‰ (încălzită la 37°C).Tehnica efectuării spălăturii oculare:

Asistenta se spală pe mâini, cu apă şi săpun (pe care le dezinfectează cu alcool).

Apoi verifică temperatura soluţiei antiseptice de spălare. Aşează pe cele două pleoape, căte o compresă îmbibată în soluţia

antiseptică de spălare. Deschide cu mâna stângă, fanta palpebrală. Toarnă, apoi încet lichidul din pipetă în sacul conjuctival (evitând

corneea). Solicită bolnavului să mişte ochiul în toate direcţiile. Se repetă tehnica de mai multe ori şi se verifică, prezenţa corpului

străin în lichidul de spălătură.

D. Spălătura vaginalăAre drept scop, curăţirea mecanică a vaginului de secreţiile mormale

sau patologice.Indicaţii: Vaginite şi vulvo – vaginite. Inflamaţii cronice ale colului uterin. Preoperator – intervenţii în sfera genitală.Contraindicaţii: - post partum imediat şi afecţiuni acute utero –

anexiale.Materiale necesare:1. Irigator de doi litri, prevăzut cu un tub de cauciuc lung de 1,5 m.2. Canulă vaginală, lungă de 20 cm, cu diametrul de 1 cm (care are

înclinare în unghi obtuz, corespunzătoare axului vaginal).3. Soluţii de spălat: permanganat de potasiu (1/4000), infuzie de

muşeţel, cloramină 1‰.Tehnica efectuăriiBolnava se aşează în poziţie ginecologică (pe masa ginecologică). În

situaţia în care nu se poate realiza, acest lucru, se poate aşeza pe o ploscă, în pat cu coapsele în abducţie şi flecate pe abdomen. Lichidul de spălătură, trebuie să fie călduţ (25 – 30°C). Se începe cu toaleta vulvară, după care se introduce canula în vagin (urmând peretele posterior al acestuia, până la fundul de sac posterior). În urma jetului de lichid (care trebuie să aibă o

91

presiune mică), pentru a nu produce dureri, se realizează o curăţire mecanică vaginală şi a colului uterin (prin eliminarea secreţiilor odată cu lichidul de spălătură). Se retrage canula progresiv, se invită bolnava să tuşească (pentru eliminarea lichidului reţinut în vagin), terminând spălătura cu toaleta regiunii vulvare, după care se aplică un tampon cu vată sterilă, acoperită cu o compresă de tifon (tot sterilă).

IncidenteArsuri ale mucoasei vaginale prin concentraţia prea mare a soluţiei

de spălătură (mai ales în cazul permanganatului de potasiu).

E. Spălătura vezicei urinareDatorită antibioticelor şi chimioterapicelor moderne, spălătura

vezicei urinare s-a limitat mult, având numai următoarele indicaţii: În scop diagnostic , pentru limpezirea mediului şi curăţirea vezicei

de: sânge, cheaguri şi puroi; în vederea executării unor manevre endoscopice (cistoscopie, uretro pielografic).

În scop terapeutic (mai ales) pentru evacuarea cheagurilor din vezică, în urma operaţiei pentru adenom de prostată şi mai puţin pentru spălarea vezicei cu diverse soluţii antiseptice.

Contraindicaţii: afecţiuni ale uretrei; vezica mică tuberculoasă.

Materiale necesare: Seringă Guyon de 200 – 250 ml. Sonde uretrale. Apă sterilă, ser fiziologic sau diverse soluţii antiseptice.

Tehnica efectuării: După toaleta glandului şi a meatului uretral, se introduce o

sondă şi se goleşte conţinutul. Se introduc apoi 100 – 150 ml din soluţia pregătită pentru spălătură şi se lasă să se scurgă în vasul colector. Se repetă operaţia până la limpezirea lichidului.

Nu se vor introduce cantităţi mari de lichid în vezică, pentru a nu provoca durere sau pentru a nu pune în tensiune cheaguri, după adenectomie (când lichidul nu trebuie să depăşească 60 – 100 ml).

De reţinutPentru evacuarea mai bună a cheagurilor, după introducerea

lichidului în vezică, acesta se aspiră în seringa Guyon.

92

Incidente: Nu se poate cateteriza uretra, din cauza stricturilor (mai întâi se

vor face dilataţii uretrale). Producerea de căi false uretrale (datorită introducerii în mod

brutal, a unor sonde necorespunzătoare sau pe o uretră stenozată). Senzaţii dureroase în cazul introducerii de lichide reci sau în

cantitate mare.

93

Capitolul IXCLISMELE

Clisma este manevra de introducere a unei substanţe lichide prin anus, în intestinul terminal, în scop: evacuator, explorator sau terapeutic. Pe măsura descoperirii unor substanţe cu acţiune asupra peristalticei intestinale sau a unor medicamente administrate oral, care acţionaeză şi asupra unor afecţiuni ale colonului, clismele au început să fie mai puţin folosite. Cu toate acestea ele îşi păstrează unele indicaţii precise, în raport cu scopul urmărit.

Principii: Indiferent de scopul în care este administrată, clisma trebuie să

respecte anumite reguli pentru obţinerea efectelor dorite şi anume: Cantitatea introdusă în colon nu trebuie să depăşească

500–700 ml (cu excepţia – când se explorează un megadolicocolon) când trebuie să fie mai mare.

Concentraţia soluţiei folosite trebuie să fie izotonă (sau cât mai apropiată) pentru că nu irită colonul, acţionând numai prin volumul său.

Temperatura lichidului trebuie să fie cât mai apropiată de a corpului, pentru că are un efect calmant.

Viteza de introducere a lichidului nu trebuie să fie mare, deoarece creează o presiune crescută în ampulă, cu o distensie bruscă, producând dureri şi senzaţie de defecaţie. De acceia irigatorul trebuie ridicat doar la o înălţime de 50 – 70 cm, faţă de nivelul anusului.

Materiale necesarePentru executarea unei clisme este nevoie de:

un irigator, un tub de cauciuc lung de 1,50 m, canulă rectală de ebonit, prevăzută cu un robinet sau o sondă

specială de cauciuc (Chatel – Guyon), un stativ, lubrefianţi, lichidul de introdus.

Tehnica Depinde de scopul urmărit

94

Indicaţia şi responsabilitatea actului aparţine medicului, iar execuţia intră în obligaţiile personalului mediu şi a celui auxiliar.

a. Clisma evacuatorie – are ca scop golirea cât mai completă a colonului şi rectului.

Indicaţii: Constipaţii cronice (în malformaţii congenitale: megacolon şi

dolicocolon se combină cu medicaţie purgativă şi regim alimentar corespunzător).

Premergător unor explorări endoscopice (rectoscopii, endoscopii) sau radiologice (urografii, radiografii reno – vezicale).

În pregătirea preoperatorie a bolnavului în caz de operaţii pe colon sau rect.

Contraindicaţii: Afecţiuni ale anusului şi rectului, fisuri anale, tromboze

hemoroidale, anorectite. La bolnavii operaţi pe rect sau colon. În pregătirea preoperatorie a bolnavului cu apendicită acută,

hernie ştrangulată, infarct mezenteric.Lichidul folosit este variabilÎn principiu se foloseşte:

apă caldă cu săpun (20 g săpun la 600 ml apă); soluţia cu sulfat de magneziu sau de sodiu (30 – 40 g la 500

ml apă);Poziţia bolnavului este în decubit lateral drept, cu membrul pelvin

drept întins, coapsa stângă flecată pe abdomen şi gamba stângă flecată pe coapsă. Se evacuează aerul din tubul de cauciuc, se închide robinetul canulei de ebonită, se unge canula cu vaselină sau ulei şi se introduce în canalul anal, în direcţia ombilicului, 3 – 4 cm. Apoi se îndreaptă vârful canulei spre promontorium şi se introduce canula încă 2 – 3 cm şi se deschide robinetul. Lichidul trebuie să se introducă lent în jur de 15 – 20 minute. După terminarea clismei se scoate canula şi se recomadă ca bolnavul să facă câteva mişcări şi să reţină lichidul, până la apariţia senzaţiei imperioase de scaun.

b. Clisma exploratorie (irigoscopia). Scopul urmărit este explorarea: lumenului, a supleţei pereţilor şi integrităţii mucoasei rectului şi colonului cu ajutorul unei substanţe radio opace (când nu există posibilitatea efectuării unei colonoscopii).

95

Indicaţii: constipaţii progresive apărute de dată recentă (când poate să

evidenţieze formaţiuni tumorale rectocolice); tulburări ale tranzitului intestinal: alternanţă de constipaţie cu

diaree apărute la persoane peste 50 ani;Contraindicaţii: tumori anoerectale vegetante şi ulcerate; stenoze ano – rectale; afecţiuni acute ano – rectale.Substanţa folosită este suspensia de sulfat de bariu în apă, care se

introduce cu ajutorul irigatorului, prin anus sub ecranul radiologic. Iniţial bolnavul este pregătit prin administrare de purgative (oleu de ricin, fenisan) şi o clismă evacuatoare cu 24 ore, înainte de explorare, pentru ca în colon să nu existe materii, care ar putea să deducă la interpretări eronate. La început bolnavul stă în decubit lateral drept şi substanţa se introduce lent, apoi se întoarce bolnavul în decubit dorsal şi se introduce substanţa. În mod normal, mucoasa integră reţine bariul pe toată suprafaţa sa, (lizereul de siguranţă), iar peretele recto – colic, nu prezintă modificări de supleţe sau calibru.

c. Clisma terapeutică. O categorie aparte o formează clismele făcute în scop de devolvulare şi dezinvaginare. Pentru a-şi atinge scopul ele trebuie să respecte o serie de condiţii:

să fie precedate de o clismă evacuatoare; substanţa administrată să fie administrată cât mai departe de

orificiul anal (la 25 – 30 cm); ritmul de administrare să fie în picături pentru a nu declanşa

peristaltismul intestinal; temperatura lichidului să fie în jur de 37°C – 38°C.

96

97

Capitolul XPUNCŢIILE

Puncţiile reprezintă manevra de introducere într-o cavitate a unui ac sau trocar, prin care se extrage, o cantitate de lichid în scop:

explorator; evacuator; terapeutic.

În practica medicală cele mai uzuale sunt:

a. Puncţie rahidianăExamenul lichidului cefalo – rahidian (L.C.R.). Reprezintă o metodă

de uz curent, se efectuează întodeauna, când există: un sindrom meningian; suspiciune de hemoragie meningee; în stări comatoase.L.C.R. – ul poate fi extras prin:

puncţie lombară (în mod obişnuit); puncţie suboccipitală (în suspiciune de hipertensiune intracraniană).

Întrucât examenul L.C.R. necesită un complex de examene (recoltarea eşantionului pentru diferite determinări) citobacteriologice biochimice, se efectuează în mai multe eprubete sterile, fiecare eprubetă conţinând 3 – 4 ml L.C.R. pe care, le enumerăm:

examenul macroscopic (transparenţă, culoare, aspect); numărătoarea elementelor celulare / mm3; examen sediment celular; reacţia Pandy (pentru aprecierea calitătivă a albuminelor); dozări chimice (albuminorahie, clorurarahie, glicorahie); culturi pe medii selective.

Indicaţii de prelevare.Recoltarea L.C.R. se execută pe nemâncate prin puncţie lombară

(metoda uzuală) bolnavul fiind aşezat în decubit lateral (pentru a se evita lipotimiile în „poziţia asezat”). Tehnica de puncţionare şi recoltare va fi complet aseptică (ace, seringi, tegumente, mănuşi sterile).

98

Valori normale ale constituienţilor chimici ai L.C.R.:I. Proteine:A. Albumine1. Reacţia Pandy (calitativă)Interpretare: lichid clor sau opalescent – lichid normal; opalescenţă slabă – slab pozitiv (±); tulburare intensivă – pozitiv (+); tulburare lăptoasă – intens pozitiv (++++).Variaţii patologice:Reacţia Pandy este pozitivă în:

meningite, tumori ale măduvei spinării, meningism (în caz de pneumonie).

2. Reacţie cantitativă (albuminorahia – are aceleaşi semnificaţii ca şi reacţia Pandy).

Valori normale – 25 mg% ± 0,5 mg%/ml L.C.R.Valori patologice – crescute în:

toate hemoragiile meningee; toate procesele infecţioase meningee; meningite sau meningoencefalite acute (purulente sau cu

lichid clar); meningite acute limfocitare (++): tubreculoase, virale,

parazitare, micotice; tumori extramedulare.

B. CloruriDeterminarea clorurilor în L.C.r., constituie un element foarte

important în supravegherea meningitei T.B.C.Valori normale : 720 – 750 mg% / ml L.C.R.Valori patologice:*Valori crescute în:

abcese sau tumori cerebrale; peste 450 mg% - meningită purulentă.

*Valori scăzute în: sub 500 mg% - diagnostic aproape cert de meningită –

exclude meningita t.b.c.

De reţinut

99

Între 550 – 650 mg% - dacă în formula leucocitară predomină limfocitele – meningită t.b.c.

C. Glucoza Determinarea glucozei în L.C.R.:

1. În meningita virală – glicorahia este normală, în cea t.b.c. – scăderea este marcată.

De reţinutGlicorahia urmenază variaţiile glicemiei crescute în diabet:Valori normale: 55 – 40 mg%.Variaţii patologice: crescute în: meningită, meningoencefalite limfocitare, şi

encefalita letargică Von Economo; scăzute în: toate meningitele acute cu germeni vizibili

(meningococ, t.b.c.).

D. Elemente celulare.Examenul citologic al L.C.R., arată numărul de elemete / mm3, care prin evaluarea cantitativă a numărului de leucâocite, permite o diferenţiere a sindroamelor lichidiene, astfel:

sub 10 celule / mm3 valori normale; între 10 – 100 celule / mm3 tumori; peste 100 – 30 mii celule / mm3 meningită.După cantitate se suspicionează etiologia după cum urmează, când

apar cu: zecile – meningită tuberculoasă; sutele – meningită virală; miile – meningite purulente.

Meningitele Reprezintă inflamaţia leptomeningelor care pot fi: produsă de mai

mulţi germeni: microbi, virusuri, bacil Koch. În aceste afecţiuni, clinic, este esenţial sindromul meningian, care se manifestă prin:

vărsături, fotofobie, somnolenţă sau agitaţie, tendinţă la comă.

100

Pe lângă aceste semne clinice modificările L.C.R. reprezintă un important factor de diagnostic:

Meningita bacteriană În aceste meningite diagnosticul se elaborează, prin:

punerea în evidenţă a germenului în L.C.R. care este: hipertensiv, tulbure sau purulent (aspect de zeamă de varză);

a pleiocitozei (1000 – 30 000 elemente pe mm3), în majoritatea polinucleare (elemente în examenul citologic „cu miile” alterate);

reacţia Pandy – intens pozitivă; glicorahia (600 – 700 mg%); în sângele periferic leucocitoză cu polinucleoză; culturile pentru germenele implicat, pozitive.

Meningita virală În aceste forme: L.C.R. are culoarea opalescentă sau uşor gălbuie. Examenul citologic arată elemente „cu sutele” (500 – 2000

mm3), cu prezenţa mononuclearelor până la 100 %. Reacţia Pandy pozitivă – clorurorahia şi glicorahia sunt

normale (sau uşor scăzute). Albuminorahia moderat crescută – până la 100 mg%. Leucograma – normală.

Meningita tuberculoasă Reprezintă localizarea bacilului Koch, la nivelul meningelor prin

diseminare, de la un complex primar (la copil) sau prin diseminare hematogenă la adult.

În această afecţiune: L.C.R. are aspect clar sau xantocromic, face văl şi la o

examinare atentă se pot evidenţia bacili Koch. Albuminorafia crescută până la 500 mg%. Clorurorahia mult scăzută, idem glicorahia. Cultura lichidului pe mediul Lövenstein ca şi inocularea la

cobai fiind pozitivă.

101

b. Puncţie pleuralăLichidul pleural se obţine prin toreacenteză, care se face fie în scop:

diagnostic, explorator, terapeutic (evacuarea cavităţii pleurale).

Tehnica efectuării:Se face mai întâi asepsie convenţională (cu tinctura de iod). La

persoanele anxioase cu labilitate neurovegetativă (dar e bine la toţi bolnavii) a se administra o fiolă atropină, subcutanat cu o oră înainte, pentru prevenirea reflexelor vagale inhibitorii.

Recoltarea se va face în condiţii aseptice, lichidul repartizându-se în mai multe eprubete sterile. Una din eprubete va conţine un anticoagulant (obişnuit – citrat de sodiu), pentru a evita formarea chiagului de fibrină mai ales a exudatelor bogate în fibrină. Recoltarea lichidului prezintă un mare interes practic întrucât diferenţiază exudatele de transudate, astfel:

Proteine Exudat TransudatTotale > 3g% < 3 g%Raport proteine pleurale / proteine serice

< 0,5 > 0,5

Lacticodehidrogenoza (L.D.H.)

> 200 ui/l < 200 ui/l

L.D.H. pleural / L.D.H. seric

> 0,6 < 0,6

Glucoza pleurală < 60 mg % > 60 mg%Leucocitele pleurale > 100 mm3 < 100 mm3

Densitatea lichidului > 1016 < 1016

Examenul macroscopic al lichidului pleural poate furniza indicaţii

etiologice, astfel: lichid incolor în transudat; lichid serocitrin sau serofibrinos în pleurezii; lichid tulbure sau franc purulent în pleurezia purulentă; lichid hemoragic în: neoplasm pleural (primitiv sau metastatic),

pleurezie hemoragică, infarct pulmonar; lichid lactescent, în obstrucţii metastatice ala canalului toracic.

102

Examenul citologic al sedimentului colorat Giemsa, poate evidenţia predominanţa:

neutrofilelor în pleurezia bacteriană; a limfocitelor în pleurezia tuberculoasă; depistarea celulelor neoplazice (prin coloraţia Papanicolau).

Exudatele , apar în inflamaţia pleurei (pleurezii) indiferent de etiologie. Transudatele în:

o insuficienţa cardiacă congestivă (transudatul poate fi bilateral), dar mai ales apare pe dreaptă;

o în ciroza hepatică decompensată portal;o sindrom nefrotic.

c. Puncţia peritonealăSe face în scop:

explorator (diagnostic); evacuator (paracenteză); terapeutic (introducerea unor medicamente în peritoneu).

Materiale necesare: trocare groase (2 – 4 mm); tinctură de iod; câmpuri sterile; muşama pentru protecţia patului; pansamente sterile; vase colectoare; eprubete.

Puncţia se face în fosa iliacă stângă (pentru a evita rănirea intestinului) signoidul fiind mobil e greu de înţepat.poziţia bolnavului, fiind în decubit dorsal, la marginea stângă a patului (înclinat spre partea stângă). Se aplică măsurile de asepsie convenţională.

Diagnosticul diferenţial al lichidului de ascită se obţine din:a. Aspectul macroscopic al lichidului şi anume: lichidul incolor transparent, apare în transudate; galben în ictere ; tulbure, pururlent în inflamaţii peritoneale (peritonite);

103

aspectul lactescant (chilos), apare în afectări traumatice sau prin blocaj tumoral al canalului limfatic.

b. Dacă lichidul este transudat prezintă reacţia Rivalta –negativă – densitatea lichidului < 1016.

În transudat sedimentul evienţiază: limfocite şi celule mezoteliale.Proteinemia < 3 g% - este propiu ascitei din hipertensiunea portală

cu anasarcă. În ascitele transudative, sedimentul evidenţiază limfocite şi celule mezoteliale.

c. Dacă lichidul este exudat: Rivalta este pozitivă. Densitatea lichidului > 1016. Proteinele peste 3 g%. Colesterolul este la nivelul celui plasmatic.Acest lichid este caracteristic ascitei neoplazice şi peritonitelor.

Examenul citologic evidenţiază: număr crescut de elemente celulare peste 300 / ml în ascitele

inflamatorii; în peritonitele bacteriene netuberculoase se găsesc neutrofilele; în peritonitele tuberculoase se gâsesc limfocite şi hematii

(uneori); în ascita neoplazică multe hematii şi uneori se pot identifica

celule atipice.

d. Puncţia articulară se face în scop: explorator, evacuator, terapeutic. la articulaţiile mari şi mobile.

Indicaţii: artrite acute şi cronice, când lichidul nu are tendinţă să se

resoarbă spontan; hidartroze voluminoase; hemartroză recentă posttraumatică şi P.R. (poliartrită reumatică).

Materiale necesare:Sunte cele ce trebuiesc la orice puncţie, adică:

ace grose; seringi de unică folosinţă; tinctură de iod;

104

eprubetă; alcol; vată; comprese sterile.

Lichidul sinoidal extras prin puncţie artriculară, are indicaţie de prelevare deosebită, în:

artritele acute septice – cu: stafilococic, meningococ, gonococ; artrita tuberculoasă – când este necesară precizarea etiologiei.Lichidul sinovial extras va fi colectat în 2 – 3 eprubete sterile, dintre

care una va conţine un anticoagulant (hepatina 1000 unităţi / ml sau E.D.V.A. 2 mg). Transportul prelevatului la laborator se va face imediat.

Interpretarea citologiei lichidului: polinucleoza în artrita gonococică; limfocitoză în: artrita tuberculoasă; polinucleoză (cu lichid fibrinos, uşor coagulabil, în artrita

reumatică).

e. Puncţia osoasăConstă în introducerea unui trocar în spongioasa oaselor late, în scop

explorator sau terapeutic. De obicei se puncţionează oasele bogate în ţesut spongios: sternul sau aripa osului iliac.

Indicaţii: explorarea hematopoiezei; pentru pecizarea diagnosticului în unele hemopatii: anemii,

leucemii, trombopenii; transfuzii sanguine sau lichide pe cale intraosoasă, mai ales la

copii (când nu se pot puncţiona sau cateteriza vene). Medulograma este explorarea citologică, a organelor hematopoietice,

care permite studiul evoluţiei: normale sau a tulburărilor în dezvoltarea elementelor seriei, roşii, albe şi trombocitare.

Variaţii patologice:

a. Prezenţa de elemente anormale, cum ar fi: megaloblaşti – anemia Biermer;

105

leucoblaşti imaturi – atipici – leucemie acută; placarde neoplazice – invadare secundară a măduvei.

b. Proporţia crescută (anormal) a unor elemente normale: eritroblaşti – eritroblastoză acută (foarte rar); elemente granulocitare (mielocite numeroase) – leucocite

mieloidă; elemente limfocitare – leucemie limfoidă; plasmocite > 20 % - mielom multiplu; < 20 % maladia

Waldenström.c. Scăderea importantă sau dispariţia uneia sau mai multor serii

normale, astfel: dispariţia granulocitelor – agranulocitoza; scăderea eritroblaştilor – anemia aplastică; scăderea tuturor seriilor – aplazie medulară.

f. Puncţia vezicei urinare

Indicaţii: în retenţii acute complete de urină şi la bolnavii cu stricturi

uretrale foarte strânse (de netrecut), la care orice tentativă de sondaj nu a dat nici un rezultat;

în caz de rupturi uretrale, până la efectuarea cistostomiei.

Materiale necesare: tinctură de iod; trocare; seringi; sonde subţiri din plastic; mănuşi sterile; muşama; vase colectoare.

Locul puncţiei este în regiunea hipogastrică, pe linia mediană imediat deasupra sinfizei pubiene, în plină matitate. Iniţial bolnavul trebuie ras în zona respectivă, după care se badijonează cu tinctură de iod şi alcool. Se recomandă o mică zonă de anestezie locală, cu xilină sau novocaină 1 %. Cu acul montat la seringă, se pătrunde imediat deasupra sinfizei pubiene şi după ce se străbat 4 – 5 cm, rezistenţa peretelui abdominal scade şi se pătrunde în vezică. În seringă se aspiră

106

urină lent, sau se adaptează un tub de polietilenă, la pavilionul acului şi se colectează urina în vas. După golire se extrage brusc acul, se masează locul şi se aplică un pansament steril. Indiferent de metoda folosită se va avea grijă ca evacuarea urinii să se facă lent pentru a evita hemoragia „exvacuo”.

Capitolul XIHEMORAGIA ŞI HEMOSTAZA

Hemoragia reprezintă ieşirea sângelui din sistemul vascular ca urmare a lezării acestuia.

A. Clasificare Clasificarea hemoragiilor se face după mai multe criterii:a. După lezarea vasului, hemoragiile pot fi:

arteriale , fiind recunoscute după culoarea roşu aprinsă a sângelui, care oese ritmic şi sincron cu contracţiile cordului;

venoase – când sângele este roşu închis şi se scurge prelins; capilare – dacă se produce la nivelul tegumentelor având aspect

venos şi scurgându-se în masă pe suprafaţa leziuni; mixte – când sunt lezate artere şi vene de calibre diferite.

b. După locul unde se produce sângerarea, hemoragiile se împart în:

externă – când sângele se scurge în afara organismului la nivelul unde s-a produs efracţiunea;

internă – când săngele se scurge într-o cavitate care nu comunică cu exteriorul (hemoperitoneu, hemotorax, hemopericard, hemartroză);

exteriorizată – când hemoragia se produce într-o cavitate naturală care comunică cu exteriorul de unde sângele poate fi eliminat; astfel din:

- tubul digestiv prin vărsătură (hematemeză), sau eliminat prin scaun negru ca păcura (melenă);

- plămân – expectoraţie de sânge roşu aerat aprins (hemoptizie);

107

- aparatul urinar – exteriorizat prin urină roşie (hematurie);- uter (metroragie);

interstiţială – când sângele se adună în ţesuturi sau în spaţii celulare formând hematoame.

c. După cantitatea de sânge care se pierde, hemoragia poate fi: mică, atunci când se pierde până la 10 % din masa sângelui total

(300 – 500 ml) şi când pulsul, este între 85 – 100 pe minut; mijocie, când pierderea de sânge ajunge la 20 % (800 – 1000

ml), când pulsul este între 100 – 120 pe minut cu scăderea moderată a tensiunii;

mare, când cantitatea de sânge se cifrează la 30 % (2000 – 2500 ml), iar pulsul între 120 – 140 pe minut, tensiunea prăbuşindu-se ajungând la coplaps.

Când ajunge la 50 % sau depăşeşte această cifră hemoragia devine mortală, ştiind că un om care cântăreşte 70 kg, are în medie 5,5 litri sânge.

B. Cauzele hemoragiilorHemoragiile pot fi determinate de: Traumatisme – care produc leziuni vasculare prin: plăgi sau

contuzii. Afecţiuni inflamatorii – ulcerative: esofagite, ulcer–gastro–

duodenal, tuberculoză pulmonară sau urinară. Afecţiuni vasculare – rupturi ale varicelor esofagiene (în ciroză)

sau a venelor hemoroidale (hemoroizi). Tumori – în cele maligne, când se produc erodări de vase

sanguine. Boli medicale – în care apar tulburări de coagulare: hepatice

(ciroze) sau hematopoietice (leucemii, hemofilii, trombocitopenii). Agenţi farmacologici – substanţe anticoagulante administrate

bolnavilor în cantităţi crescute (heparină, trombostop).

C. Manifestări cliniceOrice pierdere de sânge se manifestă prin: a. Semne generale: Subiective , care se manifestă prin: stare de slăbiciune,

vâjieturi în urechi, lipotimii (când hemoragia este gravă), senzaţie de sete, (ca urmare a deshidratării interstiţiale şi celulare, prin trecerea lichidelor în spaţiul vasculr, cu scopul menţinerii volemiei).

Obiective , reprezentate de:

108

- tahicardie (creşterea frecvenţei pulsului, care poate ajunge până la 150 bătăi pe minut, fiind în raport de cantitatea de sânge pierdut);

- hipotensiun e arterială, determinată de pierderea sângelui, fiind proporţională cu cantitatea;

- tahipnee (mărirea respiraţiilor pe minut), apare ca element compensator contribuind la creşterea cantităţii de O2

inspirat, asigurând o mai bună oxigenare a sângelui;- şocul hemoragic – cu prăbuşirea tensiunii arteriale până la

zero, în hemoragiile mari. Semne locale : - paloarea tegumentelor şi mucoaselor se datoreşte

vasoconstricţiei periferice şi diminuării cantităţii de sânge care ajunge la ţesuturi;

- scăderea temperaturii cutanate la extremităţi, având aceeaşi cauză.

Hemoragiile exteriorizate se manifestă clinic prin:a. Hematemeză care apare în caz de hemoragie digestivă superioară

(HDS) abundentă, care se produce deasupra pilorului şi care se exprimă prin eliminarea sângelui acumulat în stomac, prin cavitatea bucală, bolnavul prezentând greţuri şi senzaţia de vomă.

b. Melena este rezultatul unei hemoragii produse de-a lungul tubului digestiv care se exteriorizează prin defecaţie. Sângele având aspect negru ca păcura, dacă vine din stomac. Dacă sângele este de culoare închisă şi amestecat cu materii fecale, hemoragia s-a produs la nivelul colonului.

c. Rectoragia este sângerarea care se produce la nivelul rectului, sângele eliminat fiind roşu proaspăt.

d. Hemoptizia este hemoragia produsă la nivelul plămânului sau căilor respiratorii şi care se exteriorizează printr-o vărsătură (apărută în urma unui acces de tuse, însoţită de dispnee şi senzaţie de sufocare) a unui sânge aerat, roşu deschis, ce conţine numeroase bule de aer, care apare după un acces de tuse.

e. Hematuria este o hemoragie produsă la nivelul aparatului urinar deasupra uretrei şi care se exteriorizeazăprin micţiune. Se manifestă: clinic prin urină roşie cu cheaguri şi microscopic prin apariţia de hematii în sediment.

f. Metroragia este hemoragia care se produce în uter şi se exteriorizează prin vagin în afara ciclului menstrual. Sângele poate avea o culoare mergând de la roşu deschis, până la negru murdar.

109

În hemoragiile interstiţiale semnele locale sunt reprezentate de: apariţia unei echimoze la locul traumatismului şi a unei tumefacţii dureroase păstoase (hematom), care poate să ajungă la diverse dimensiuni în raport cu cantitatea de sânge extravazat.

110

Tratamentul hemoragiei Cuprinde două etape:

a. Hemostaza - reprezintă totalitatea măsurilor luate pentru oprirea unei hemoragii. Hemostaza poate fi:

Spontană – posibilă în cazul hemoragiilor capilare sau a celor produse prin lezarea unor arteriole sau venule mici, cănd se realizează un cheag, ce acoperă leziunea vasculară oprind hemoragia. În anumite condiţii, hemostaza spontană poate fi ajutată prin aplicarea unor produse care activează procesul de coagulare precum:

- trombină sub formă de pulbere uscată;- pulbere de fibrină, care se aplică pe suprafaţa plăgilor

sângerânde;- antipirina în pudră sau soluţie 10 şi 20 %, în apă oxigenată

(tamponament hemoragiei nazale);- în hemoragile interne, când nu se poate face o hemostază

provizorie se recurge la: vitamina K, adrenostazin, transfuzii de sânge sau plasmă proaspătă.

Hemostaza provizorie reprezintă totalitatea măsurilor luate, pentru un anumit timp în scopul opririi sângerării până la hemostaza definitivă, folosind: compresiune locală, sau tamponând plăgile sângerânde în masă cu ajutorul meşelor, care rămân pe loc până la definitivarea hemostazei.

Compresiunea locală se aplică în cazul plăgilor: capului, gâtului, trunchiului şi rădăcinii membrelor, cînd peste meşe se aplică şi un pansament compresiv.

Copresiunea la distanţă se face cu: Garoul (în cazul hemoragiei membrelor) care nu trebuie

menţinut mai mult de două ore, pentru că accentuează ischemia produsă deja de hemoragie, crescând anoxia şi de acce trebuie slăbit din 20 în 20 minute, câte 1 – 2 minute. Menţinerea garoului peste 2 ore, duce la acumularea de metaboliţi, care prin suprimarea bruscă, poate produce „şoc de garou”. În aceste situaţii decomprimarea, se face lent, având la îndemână şi trusa anti – şoc.

Manşeta pneumatică (aemănătoare celei de la tensiometru) cu care se realizează o hemostază bună, prin ridicarea presiunii din manşetă, deasupra tensiunii arteriale sistolice.

Bandajul compresiv se realizează cu o faşă elastică (Esmarch) pornind de la extremitatea unui membru şi mergând până la rădăcină, unde se pune garoul. După fixarea garoului se scoate banda elastică.

111

Hemostaza definită presupune obliterarea permanentă şi definitivă, a vasului care sângerează şi se face în serviciile de chirurgie.

b. Compensarea pierderilor sanguine După realizarea hemostazei trebuie reechilibrat organismul care a

pierdut masa circulantă. Pentru a conpensa, în bune condiţiuni, ambele pierderi (plasmă şi hematii) se fac:

transfuzii de sânge integral, în cantitatea agală cu cea pierdută (calculat pe baza rezultatelor hematologice şi clinice);

plasmă sau diferite soluţii macromoleculare (dextran, macrodex), sau cristaloide (glucoză 10%, ser fiziologic, ser Ringer) în lipsa sângelui, cu rezultate mai puţin bune.

112

Capitolul XIIRESUSCITAREA

CARDIO - RESPIRATORIE

Resuscitarea cuprinde totalitatea măsurilor care trebuie aplicate de urgenţă, pentru restabilirea sau înlocuirea temporară a funcţiilor vitale ale organismului – respiraţia şi circulaţia. Întreruperea uneia dintre funcţii, atrage la puţin timp şi întreruperea celeilalte, fapt care obligă ca resuscitarea să se adreseze ambelor funcţii, pentru a menţine circulaţia şi respiraţia la parametrii cât mai apropiaţi de normal. Lipsa de O2 acţionează foarte rapid asupra sistemului nervos central, ducând la încetarea funcţiilor scoarţei cerebrale, apoi la orpirea respiraţiei ce atrage după ea oprirea cordului şi instalarea morţii clinice (după 4 minute a lipsei de O2, leziunile cerebrale devin ireversibile). Orice încercare de restabilire a funcţiilor cerebrale, după 6 – 8 minute de anoxie, este sortită eşecului. Bolnavul trăieşte, dar rămâne un decerebrat şi moartea definitivă se produce la scurt interval, ceea ce demonstrază urgenţa ajutorului, care este simplu şi poate fi realizat de orice cadru sanitar.

A. Resuscitarea respiratorie, are drept scop restabilirea schimburilor gazoase la nivelul alveolelor pulmonare prin completarea sau înlocuirea mişcărilor respiratorii cu ajutorul respiraţiei artificiale.

Cauzele tulburărilor respiratorii sunt multiple şi anume: a. Cauze externe – produc tulburări respiratorii datorită lipsei

oxigenului din aerul inspirat cum se întâmplă la mari înălţimi şi în cazul accidentelor anestezice.

b. Tulburări de ventilaţie , care pot fi de: origine priferică , ce se datoresc fie: obstrucţiei

parţiale sau totale a căilor aeriene, diminuării amplitudinii ritmului mişcărilor respiratorii (prin leziuni toracice sau pulmonare);

origine centrală , prin paralizia centrilor respiratori în urma: trumatismelor cranio - cerebrale, insolaţiei şi intoxicaţiei cu medicamente (barbiturice, opiacee, alcool).

c. Tulburări a schimburilor alveolare cum se întâmplă în: edemul pulmonar acut sau în înec (prin invadarea alveolelor cu revărsat).

d. Tulburări în sistemul de transport al oxigenului , apărute în caz de: hemoragii mari, colaps sau de blocare a hemoglobinei cu oxid de carbon.

113

Indiferent de cauza care a produs insuficienţa respiratorie măsurile trebuiesc aplicate în cel mai scurt timp. Ele pot să acţioneze în două moduri: să insufle aer în plămâni la nivelul căilor aeriene sau să mobilizeze conţinutul gazos al plămânilor, acţionând indirect asupra cutiei toracice.

Dezobstruarea şi menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, constituie condiţia de bază pentru asigurarea eficienţei acestei metode.

Dezobstruarea se obţine prin mai multe metode şi anume prin: Capul întors lateral – care asigură drenajul secreţiilor din cavitatea

bucală şi nasofaringiană, pentru că nu permite căderea mandibulei şi a limbei, care poate astupa orificiul glotic.

Decubit ventral – care prin avantajele arătate mai sus are şi pe acela de a uşura evacuarea conţinutului inhalat în caz de: înec sau al aspiraţiei conţinutului gastric, în timpul unei vărsături.

Aspirarea secreţiilor (dacă nu se elimină, în poziţiile de mai sus), cu ajutorul unei sonde de cauciuc, pe cale: nasofaringiană sau orofaringiană. În lipsa sondei curăţirea orofaringelui se poate face cu degetul înfăşurat într-o batistă.

Dezobstrucţia medicamentoasă a căilor respiratorii – în cazul unor afecţiuni medicale, precum (astm bronşic, edem pulmonar acut, spasm glotic alergic) se face folosind bronhodilatatoarele (teofilina şi corticoizii parenterali).

În raport de mijloacele utilizate metodele pentru realizarea resuscitării respiratorii sunt de trei feluri:

respiraţie artificială; respiraţie asistată; respiraţie controlată.

Ultimile două metode se folosesc în secţia de terapie intensivă cu ajutorul aparatelor.

Respiraţia artificială are drept scop suplinirea mişcărilor respiratorii pe toată durata opririi respiraţiei, ce se realizează prin:

1. Manevre cu acţiune directă , care insuflă aerul direct în căile respiratorii, de către: reanimator sau cu ajutorul unor aparate.

Cea mai simplă şi mai bună metodă folosită de reanimator este „respiraţia gură la gură”, fiind uşor de realizat. Bolnavul se aşează în decubit dorsal cu capul în extensie şi gura deschisă, reanimatorul stând alături, în genunchi cu o mână sub capul bolnavului, pentru ai imprima şi menţine hiperextensia, iar cu cealaltă pe fruntea lui. gura pacientului va fi acoperită cu o compresă de tifon sau în lipsă cu o batistă. În primul timp, reanimatorul face o inspiraţie profundă, apoi aplică gura pe

114

gura deschisă a bolnavului, insuflândui acestuia cu putere, aerul pe care îl expiră. În timpul acestei manevre, cu degetele de la mâna stângă pensează nasul bolnavului. În timpul doi reanimatorul depărtează gura de a bolnavului, permiţândui să expire. Această manevră se repetă în ritm de 12 – 14 insuflaţii pe minut. De obicei după 8 – 10 insuflaţii se reia funcţia centrului respirator al bolnavului. Pentru a împiedica limba să cadă peste epiglotă şi să astupe orificiul glotic, se pune în gura bolnavului o pipă Gueddel, care se introduce între arcadele dentare. În acest caz respiraţia se poate face insuflând aer direct pe pipă.

„Respiraţie gură la nas” se face prin manevre similare, cu deosebirea că insuflarea aerului se face pe căile nazale ale pacientului a cărei gură trebiue să fie închisă. Pentru a menţine această respiraţie pe timp îndelungat spre a nu obosi reanimatorul se folosesc burdufe cu ajutorul cărora se poate executa insuflarea de aer în arborele traheobronşic al pacientului.

2. Manevre manuale (externe) sunt cunoscute din timpul vechi şi ele constau din imprimarea unor mişcări a cutii toracice, în aşa fel încât să permită intrarea şi ieşirea aerului din arborele respirator. Sunt indicate numai în cazul când din anumite motive nu se poate aplica una din metodele descrise mai sus (eficienţa lor fiind mai redusă). Se aplică totuşi la bolnavii în: comă, cu vărsături sau cu condiţii igenice precare. Ritmul în care trebuie efectuat este de 12 – 14 insuflări pe minut, poziţia bolnavului poate fi în: decubit ventral sau dorsal în raport de felul accidentului, iar manevra se poate executa de una sau două persoane.

Decubitul dorsal este dezavantajos pentru că permite, cădrea mandibulei şi a limbii neasigurând drenajul secreţiilor din gură şi faringe, necesitând introducerea unei pipe orofaringiene.

Se pot folosi trei procedee: Procedeul Silvester Brosch – reanimatorul stând la capul

bolnavului, într-un genunchi şi cu celălalt picior sprijinit pe talpă. Inspiraţia se obţine prin tragerea braţelor în sus şi lateral, până la planul de sprijin, expiraţia realizânduse prin comprimarea peretelui toracic anterior la nivelul bazei sale prin intermediul braţelor.

Procedeul Guilloz – are la bază producerea mişcărilor respiratorii prin acţiunea diafragmului. Reanimatorul stă în genunchi călare peste coapsele bolnavului, iar cu ambele mâini apasă abdomenul inferior realizând în felul acesta expiraţia. Această metodă este contraindicată în hemoragiile interne.

115

Procedeul Howard - Tomson – este o combinaţie între primele două şi se execută de două persoane. În timp ce primul reanimator începe să ridice braţele pacientului cel de al doilea execută o compresie scurtă la baza toracelui, sub mameloane realizânduse o expiraţie activă.

Decubitul ventral – este indicat la bolnavii care au: secreţii abundente, sau în caz de înec. Are avantajul că nu permite căderea mandibulei şi limbii asigurând drenajul secreţiilor orofaringiene şi al lichidelor aspirate în arborele traheo-bronşic sau al conţinutului gastric, din timpul manevrelor de compresiune toracică.

De reţinutRespiraţia artificială în decubit ventral se face numai la bolnavii cu

activitate cardiacă prezentă.

Procedee folosite:Procedeul Schaefer – recomandat la înecaţi, Bolnavul stă pe un

plan dur, cu bazinul ceva mai ridicat decât toracele, reanimatorul este aşezat în genunchi călare peste coapsele pacientului şi execută cu toată puterea, apăsarea toracelui la bază (în acest fel se obţine expiraţia şi refularea unei cantităţi din lichidul conţinut în căile respiratorii). Inspiraţia se obţine prin ridicarea bruscă a mâinilor reanimatorului.

Procedeul Nielsen – se execută de un singur reanimator aşezat la capătul bolnavului. Inspiraţia se face prin ridicarea braţelor bolnavului, iar expiraţia prin revenirea lor la poziţia iniţială.

Procedeul Nielsen – Schaefer – necesită doi reanimatori, unul aşezat călare, execută expiraţia prin comprimarea bazei toracelui, iar celălalt, aşezat în genunchi la capul bolnavului, realizează inspiraţia prin ridicarea toracelui tracţionând braţele.

Procedeul Emerson – se face de un singur reanimator, aşezat călare peste coapsele bolnavului, sprijinit pe un genunchi şi pe talpa celuilalt picior. Cu braţele ridică bazinul realizând expiraţia, iar inspiraţia făcându-se prin revenirea bazinului pe planul de sprijin.

Metode ajutătoare resuscitării respiratorii, constă în administrarea de medicamente cum ar fi analepticele bulbare, cu acţiune excitantă asupra centrilor respiratori şi vaso-motor din bulb, indicate numai în caz de intoxicaţii cu deprimante centrale (barbiturice, morfină, alcool), care grăbesc trezirea, ameliorează insuficienţa respiratorie şi cresc tensiunea arterială (nicetamid, pentetrazol şi megimide).

116

Oxigeno terapia – asigură creşterea presiunii parţiale a oxigenului în aer inspirat ce ajunge la sistemele enzimatice ale respiraţiei celulare. Se realizează prin administrarea oxigenului pe sondă nazală.

Resuscitarea cardiacă – are drept scop reluarea bătăilor cordului folosind manevre externe. Cauzele care produc oprirea cordului, pot fi:

a. Reversibile, precum în: Sincopa anoxică , produsă prin lipsă de oxigen care determină

oprirea bruscă a respiraţiei cu determinări anoxice a centrilor nervoşi şi a fibrei miocardice, ce determină stopul cardiac.

Hipercapnia , produsă de: anestezice, oxid de carbon, toxine microbiene, ce au acţiune directă asupra miocardului şi centrilor nervoşi (fiind factori toxici).

Hemoragii masive – datorită scăderii masei circulante şi diminuării transportului de oxigen.

Reflexe nociceptive – tracţiune pe mezouri, lovituri în zone reflexogene (sinus carotidian, plex solar), electrocutare, spânzurătoare şi chiar emoţii (prin reflexe vagale), care duc la inhibiţia centrilor bulbari şi la oprirea circulaţiei şi respiraţiei.

Aplicarea manevrelor de resuscitare cardiacă are rezultate numai când sincopa, s-a produs ca urmare a unora din aceste cauze reversibile.

b. Ireversibile – apar în unele afecţiuni organice grave cum ar fi: politraumatisme, insuficienţă hepatică avansată, insuficienţă cardiacă refractară la tratament. Oprirea activităţii inimii este precedată uneori de câteva semne premonitorii, cum ar fi: tulburări ale ritmului cardiac (bradicardie în jur de 40/minut, hipotensiune arterială, apariţia midriaziei şi bradipnee). Diagnosticul de oprire a cordului se stabileşte pe următoarele semne:

Dispariţia pulsului şi a tensiunii arteriale. Încetarea zgomotelor produse de contracţia cordului.Hipotonia musculară cu areflexie.Apariţia şi instalarea midriazei.

Măsurile pentru restabilirea funcţiilor inimi au drept scop principal reluarea rapidă a irigţiei cerebrale cu sânge oxigenat. Aceasta se realizează prin următoarele metode:

Masaj cardiac extern – comprimarea ritmică a cordului între stern şi coloana vertebrală (ceea ce face să trimită sângele din cavităţile cordului în marea şi mica circulaţie), bolnavul fiind aşezat în decubit dorsal pe un plan dur, cu capul situat mai jos. Reanimatorul se aşează în dreapta bolnavului cu

117

plama dreaptă pe stern deasupra xifoidului în aşa fel ca antebraţul să facă unghi drept cu mâna, iar cu mâna stângă se face comprimarea cu relaxare în ritm de 60 – 70 / minut (masajul poate fi facut de orice persoană instruită). În mod obligatoriu se face concomitent şi respiraţie artificială. După 3 – 5 insuflaţii se caută pulsul: la carotidă, humerală, femurală şi dacă există puls se continuă respiraţia artificială până la reluarea spontană a mişcărilor respiratorii.

118

Capitolul XIIIOXIGENOTERAPIA

Este metoda prin care se administreză oxigen, unei persoane în scopul combaterii hipoxiei tisulare. Mecanismul prin care acţionează constă în creşterea presiunii parţiale a O2 în sânge şi implicit, a cantităţii lui la nivelul ţesuturilor.Scăderea oxigenului sangvin poate fi produsă de mai multe cauze.

Indicaţiile oxigenoterapiei ţin de cauzele care duc la hipoxia tisulară şi anume:

intoxicaţii cu oxid sau bioxid de carbon; tulburări ale mecanicii respiratorii ca urmare: a traumatismelor

toracice sau a unor afecţiuni respiratorii: reducerea câmpului de hematoză (pneumonii, bronhopneumonii); în timpul anesteziei generale, pentru contracararea efectului toxic al

anestezicului postoperator.Contraindicaţii – obstrucţia căilor respiratorii cu: secreţii, sânge sau

diverse lichide. În asemenea situaţii primul gest va fi dezobstrucţia arborelui troneobronşic, prin aspiraţie şi numai după aceea se va administra oxigenul.

Mod de administrareOxigenul se gâseşte în: Tubul de oţel sub presiune de 150 atmosfere , care este montat

pe un cărucior (fiind vopsit în albastru) ce se va fixa de perete spre a nu cădea (căci prin lovire poate exploda). Mâinile celui care manevrează robinetele vor fi perfect curate şi nu pline de grăsime, existând altfel acelaşi risc de explozie (la conctactul substanţelor grase cu oxigenul sub presiune).

La spitalele orăşeneşti municipale judeţene există staţii centrale de oxigen înzestrate cu aparate automate de semnalizare şi reglare a consumului, încadrate fiind cu personal specializat.

Autosanitarele moderne sunt prevăzute cu tuburi de oxigen şi cu toate cele necesare adminidtrării lui. Pentru administrarea oxigenului din tuburi, la fiecare tub se montează un reductor de presiune, care reglează debitul şi presiunea gazului. Reductorul este prevăzut cu două manometre: unul care indică presiunea din tub şi altul care reglează presiunea de administrare a oxigenului la bolnav (3 – 4 atmosfere). În legătură cu aceste manometre se găseşte un vas cu apă (barbotor) prin care trece oxigenul pentru a fi umidificat şi un debitmetru care reglează cantitatea de oxigen, ce se administrează pe minut (6 – 8 litri în medie). În cazul staţiei, reglarea se

119

face de la nivelul ei, la patul bolnavului, existând doar vasul pentru umidificarea gazului şi debimetrul.

Oxigenarea pe sondă este metoda cea mai folosită. Se foloseşte fie o sondă din cauciuc moale, sau din plastic sterilizată (în prealabil), care se pune în legătură cu un tub de cauciuc adaptat la debimetru. Pentru administrarea corectă a oxigenului, în scopul atingerii unei concentraţii mari în aerul inspirat şi asigurării unei presiuni parţiale ridicate în sânge, vârful sondei va trebui să se găsească la 12 centrimetru sub vârful palatin, poziţie care trebuie menţinută pe toată durata operaţiunii. Introducerea sondei pe narină, se va face perpendicular pe planul feţei. Odată introdusă sonda (pe nara respectivă) se va fixa cu o banda de romplast (leucoplast) pe obraz şi cu alta pe frunte, după care se va da drumul la oxigen.

Cortul de oxigen este alcătuit dintr-o pânză deasă, cu o fereastră din plastic s-au dintr-un cearceaf de plastic transparent, care se întinde pe un cadru metalic aşezat deasupra patului şi care se mulează peste capetele şi marginile lui. Este indicat în administrarea oxigenului la copii.Masca are avantajul că permite administrarea oxigenului pur, sub presiune, fiind aplicată pe faţă, într-o manieră etanşă.

Capitolul XIVTEHNICA RECOLTĂRII ANALIZELOR PE APARATE ŞI

INTERPRETAREA LOR

Teste de diagnostic şi screeningÎngrijirea bolnavilor implică stabilirea diagnosticului precis într-un

timp cât mai scurt posibil, pentru a se putea aplica tratamentul corespunzător. Un ajutor preţios, de multe ori indispensabil, îl constituie probele de laborator, care exprimă în mod obiectiv modificările survenite în: morfologia, fiziologia şi biochimia organismului evidenţiind factorii etiologici (agenţii agresivi) ai îmbolnăvirilor.

În practica medicală testele se împart în:A. Teste care se recoltează la bolnavii care se internează de

urgenţă, vizând aparatul afectat (sau organul din aparatul respectiv) astfel:

a. În caz de abdomen acut medical:

1. Amilazemie. Se recoltează 10 ml sânge venos (pe nemâncate) fără anticoagulant, care se trimite urgent (seringa şi epruta fiind uscate) la laborator.

120

Valori normale 8–32 unităţi Wolghenuth (uW) sau 230 - 270 ui.Valori patologice (crescute) în:

pancreatita acută (în primele zile), parotidita epidemică (oreion).

2. Glicemia. Se recoltează (pe nemâncate): 2 – 3 cm3 sânge venos, pe florură de sodiu (anticoagulant şi

anticolinergic) într-o eprubetă care se agită bine, pentru omogenizarea amestecului (până ce capătă o culoare roşie deschisă);

se dozează cu glucometru (în urgenţă).Valori normale: 70 – 100 mg%, iar prin metoda clasică: 60 – 110 mg%.Valori patologice: crescute în diabetul: pancreatic (zaharat), hipofizar,

suprarenalian, tiroidian; scăzute în: boala Addison, insuficienţa tiroidiană, insuficienţa

hepatică gravă şi după administrare de doze mari de insulină.

3. Hemolencogramă. În mod curent se recoltează 10 cm3 sânge venos pe anticoagulant (pe sare disodică de E.D.T.A.). Prezintă avantajul că dintr-o probă, se pot efectua un număr de determinări şi anume:

Hb (hemoglobina) . Valori normale la: bărbaţi 15,7 (14 – 17,5) şi femei 13,8 (12,3 – 15,3).

Valori patologice:a. Hb crescută în poliglobulii; scăzută în anemii.b. Ht – normal – bărbaţi 46 (42 - 50) şi femei 40 (36 - 45)Valori patologice idem cu ale hemoglobinei. Leucocite – număr normal 4 – 9 mii/mm3.Valori patologice crescute în: infecţii şi inflamaţii (apendicită acută,

peritonotă, colecistită acută, pancreatită acută).

4. Ureea în ser. Se recoltează aproximativ 5 cm3 sânge venos (fără anticoagulant) sau 0,2 cm3 sânge capilar (dacă laboratorul utilizează o micropipetă cu urează).

Valori normale (după metoda cu urează): 10-40 mg%, iar după metoda Koworsky: 10 – 50 mg%.

Variaţii crescute în: H.D.S. (hemoragii digestive superioare), maladii febrile şi diabet (prin hipercatabolism proteic).

Valori scăzute în: afecţiuni hepatice grave (ciroze şi hepatite acute fulminante prin prăbuşirea ureogenezei).

121

5. Timp de coagulare. Se reoltează 5 cm3 sânge şi apoi se repartizează în tuburi foarte curate (câte 2 cm3 de sânge în fiecare tub).

Valori normale: 7 – 12 minute (mmetoda Lee White). Valori patologice: peste 12 minute – hipocoaguabilitate; sub 7 minute – hipercoagulabilitate.

De reţinut.O hipercoagulabilitate marcată e datorită cel mai adesea unei proaste

condiţii tehnice (când trebuie efectuat timpul Howell).

6. Timp de sângerare. Tehnica recoltării.Cu ajutorul unui ac Franke se obţine o plagă de 2 mm adâncime, 2

mm lăţime (metoda Ivy). Puncţia se face pe pielea feţei anterioare a lobului urechii, dezinfectată cu alcool. În momentul apariţiei primei picături de sânge, se dă drumul la cronometru. Cu o hârtie de filtru se absorb la fiecare 30 de secunde picăturile de sânge care apar spontan (fără apăsare) până când sângerarea încetează, momentul în care se opreşte cronometrul.

Valori normale: 2 – 4 minuteValori patologice: peste 5 minute – dacă se prelungeşte peste 5

minute, e vorba de un sindrom hemoragipar, fie datorită unei: vasculopatii, fie unei trombopatii.

7. Examenul de urină (pentru amilazurie).Tehnica recoltării.Urina prospăt emisă:Valori normale: 8 – 64 unităţi Wolghemut (uW) sau 500 – 800

u.i.Valori patologice: creşte în paralel cu valoarea amilazemiei (în

pancreatita acută – rămâne ridicată mai mult timp, decât a amilazemiei).Examenul de urină pentru pigmenţi biliari – urobilinogenul apare în

urină la câteva ore după recoltare. În mod normal este absent. Prezenţa în cantităţi crescute apare în: boli hepatice şi anemii hemolitice. Cantităţi scăzute sau absent în obstrucţia căilor biliare (icter obstructiv).

b. În caz de durere acută precordială. Se recoltează analizele (menţionate la abdomenul acut) plus:1. Creatin – fosfoknaza (C.P.K.)

122

Valori normale până la 50 mUi/ml.Variaţii patologice: creşteri mari – 200 – 1000 mUi/ml în primele 2 –

3 ore şi ajunge la valori maxime între 12 – 36 ore (proporţional cu întinderea necrozei).

2. TransminazeValori normale: G.O.T. 2 – 20 ui creşte în infarctul miocardic acut,

începând cu a 5-a oră şi atinge valoarea maximă între 18 – 36 ore, de la producerea infarctului.

B. Teste care se recoltează la bolnavii cronici internaţi în spital cu afecţini ale aparatelor, astfel:

Cu boli:1. Ale aparatului respirator, care necesită: hemoleucogramă completă; glicemie; ureea în ser; examenul de urină (pentru pigmenţii biliari şi sediment), care au

fost enunţate (la testele necesare în urgenţă), dar care necesită în plus:

1. V.S.H. Indicaţii de prelevare Se recoltează 2 cm3 sânge venos, fără stază în flacon cu

autocoagulant (E.D.T.A.) care se agită prin înclinare succesivă.Valori normale între 4 – 6 mm la o oră la bărbat şi 6 – 12 mm la

femeie. Valori patologice: creşte în: infecţii, inflamaţii, boli maligne; scade în poliglobului.

În afara testelor de laborator pentru precizarea diagnosticului în afecţiunile pulmonare şi pleurale se mai efectuează:

2. I.D.R. la tuberculină (reacţa Mantoux), care se efectuiază prin injectarea în derm a 0,1 ml soluţie P.P.D. Se consideră că inocularea a fost făcută corect, dacă în momentul introducerii lichidului apare o bulă albă de edem de cca 5 – 6 mm diamertru, care persistă aproape 10 minute (regiunea pentru injectare, este treimea mijlocie a feţei anterioare a braţului, dezinfectată în prealabil cu alcool de 70º). Citirea şi interpretarea reacţiei se face la 72º. Existenţa unei reacţii de 10 mm sau mai mare la persoane în vârstă de 0 – 15 ani (impune examen radiologic pulmonar) fiind pozitivă.

3. Examenul spută

123

Examenul de spută cu antibiogramă este necesar pentru evidenţierea germenului la ce antibiotic e sensibil.

Sputa este constituită din secreţiile patologice ale arborelui respirator (laringe, trahee, bronhii, pulmon). Se eleimină prin expectoraţia care conţine şi secreţii din cavitatea buco – faringiană şi nazală, de aceea bronhoscopia e metoda ideală de prelevare (ţintită direct din bronhii).

În mod clasic însă recoltarea sputei se face din expectoraţia de dimineaţă, când pacientul îşi face „toaleta bronhiilor” în vas steril (placă Petri sau flacon cu gât lung). Înaintea recoltării bolnavul va face o gargară cu: ceai de muşeţel, ser fiziologic steril sau apă oxigenată diluată.

Transportul produsului la laborator, trebuie să se facă în cel mult două ore de la recoltare, pentru a se evita degradarea rapidă a elementelor componente ale sputei.

Examenul microscopic al sputeiElement patologic Semnificaţie clinică

Leucocite în cantitate redusă: expectoraţie normală; în cantitate moderată:

viroze respiratorii; în cantitate crescută: bronhopneumopatii

bacteriene.Hematii Spute sanghinolente întâlnite în: pneumonia

lobară, neoplasm, tuberculoză şi infarct pulmonar.

Celule cardiace cu hemosiderină

Plămâni de „stază” infarct pulmonar după hemoptizii.

Fibre elastice Supuraţii pulmonare cronice distructive tuberculoză excavată.

Cristalele CharcatLeyden

Spicale Curshman

Astm bronşic şi echinococoză pulmonară (foarte rar).

Celule tumorale Neoplasm bronhopulmonar.Bacterii Floră saprofită saracă – în viroze

respiratorii. Floră abundentă cu predominenţa unei

124

bacterii în bronhopneumopatii bacteriene. Floră abundentă şi polimorfă în supuraţii.

Bacil Koch În tuberculoza pulmonară. Examene paraclinice folosite pentru depistarea şi confirmarea unor

boli ale aparatului respirator, sunt:a. Microradiografia pulmonară, care depistează t.b.c. pulmonar –

examen care se face obligatoriu la angajare şi în scop preventiv anual la muncitorii in întreprinderi şi la candidaţii la examenele de admitere în învăţământul superior.

b. Radioscopia pulmonară, care depistează t.b.c. pulmonar şi confirmă suspiciunea clinică a: pneumoniei, cancerului bronhopulmonar, a plereziilor, pneunotoraxului spontan şi bronşectaziilor.

c. Radiografia pulmonară, care depistează şi confirmă miliara t.b.c. (întrucât radioscopia nu o evidenţiază), silicoza şi antracoza la mineri.

d. bronhoscopia cu biopsie pentru confirmarea cancerului bronho – pulmonar.

e. biopsia pleurală pentru confirmarea mezoteliomului pleural (cancerul primitiv al pleurei).

2. Ale aparatului cardiovascular . În afară de creatinfosfokinază şi transminaze (care au fost enunţate la

durerea precordială acută) în secţia de cardiologie se mai recoltează următoarele analize:

1. ASLO Tehnica prelevăriiSe recoltează 10 cm3 sânge venos fără anticoagulant.Valori normale 166 – 200u ASLO.Valori patologice crescute: peste 200u ASLO la toţi pacienţi, care are au avut o angină

streptococică în ultimele trei luni sau alte infecţii banale datorită streptococului;

peste 300u ASLO în: G.N.A. (post streptococică) scarlatină şi purpure reumatoide;

în R.A.A. creşte foarte mult între 600 – până la 2500u ASLO.

De reţinutÎn stenoze mitrale, titrul crescut contraindică comisurotomia

(intervenţia chirurgicală).

125

amigdalitele repetate cu titru ASLO crescut, necesită amigdalectomie;

endocardita lentă, poate fi semnalată la un titru crescut (din focare latente) la un sindrom febril prelungit.

2. ColesterolSe recoltează pe nemâncate 10 ml sânge venos fără anticoagulante

(având grije ca seringa şi eprubeta să fie uscate).Valori fiziologice: 150-260 mg% ml ser, până la vârsta de 50 ani.Variaţii patologice: crescut în: sindrom nefrotic, icter obstructiv mixedem,

tulburări în metabolismul lipidelor (diabet, obezitate, xantomatoze diverse, sarcină, alcoolism);

scăzut în: insuficienţă hepatică gravă (ciroză) unele maladii infecţioase severe (pneumonie, febră tifoidă, endocardita lentă).

Raportul colesterol esterificat / colesterol total este 0,65-0,75.3. HemoculturaImportanţa ei este deosebită, în special în: stările septicemice determinate de boli infecţioase precum:

endocardita lentă, leptospiroză, bruceloză, febră tifoidă; în bacteriemia pasageră, întâlnită la: deficitarii imunologici,

diabetici, uremici, cirotici.

Tehnica recoltăriiMaterialul necesar pentru recoltare şi pentru tehnica recoltării este

acelaşi ca pentru puncţia venoasă. Momentul optim al recoltării hemoculturii este în plin frison, dar în mod obisnuit se recoltează 2 – 5 hemoculturi la intervale de 2 ore. Pentru a da un răspuns pozitiv sunt necesare ca regulă generală 24 până la 48 ore (dar o hemocultură se poate păstra şi 7 zile). Recoltarea şi însămânţarea se fac în secţii, la patul bolnavului în flacoane tip plasmă de 150 ml, care conţin mediu nr 1, fără indicator redox, corespunzător necesităţilor unui mediu universal (sau se poate utiliza şi bulion glucozat). Se va acorda o deosebită grijă desinfecţiei mâinilor. Se rupe pelicula de celofan de pe capacul flaconului, se dezinfectează cu iod sau alcool de 70ºC. Sângele se injectează cu un alt ac într-un jet cât mai încet pentru a nu se forma spumă. Se omogenizează uşor pe un plan orizontal.

De reţinut.Pentru infecţiile cu germeni acerobi se poate întrebuinţa mediu VI cu

adaus de tioglicol de sodiu.

126

InterpretareGermenii patogeni sunt identificaţi în sânge şi la ce antibiotic sunt

sensibili pe antibiogramă.

4. TriglicerideleTehnica recoltăriiSe recoltează pe nemâncate la 10ml intravenos.Valori normale: bărbaţi: până la 150 mg trigliceride la 100 ml ser; femei: 100 mg trigliceride la 100 ml ser.Variaţii patologice: crescute – peste 200 mg la 100 ml ser se întâlnesc în:

hiperlipamie esenţială, sarcină, ateroscleroză, sindrom nefrotic, hipertiroidie.

scăzute – infecţii cronice, neoplasme, hipotiroidie.În afara testelor de laborator pentru diagnosticul bolilor cardio –

vasculare se utilizează şi o serie de examene paraclinice precum: a. E.K.G. (electrocardiograma), care este necesară pentru

confirmarea: I.M.A. (infarctului miocardic acut); a tulburărilor de ritm; a blocurilor atrio – ventriculare.b. Echografia cardică, care descoperă leziunile valvulare ale inimii şi

pune în evidenţă lichidul pericardic (în pericardite).c. Oscilometria – fiind indicată în sindromul de ischemie periferică

determinat de: trombangeita obliterantă, diabet zaharat sau de arterioscleroza arterelor periferice.

d. Coronarografia, este indicată la bolnavii cu cardiopatie cronică ischemică dureroasă pentru a vedea dacă necesită bay – pass.

3. Teste şi investigaţii paraclinice în explorarea tubului digestivÎn afara testelor curente efectuate oricărui bolnav cronic la internare,

adică:2. hemoleucogramă completă;3. V.S.H.; 4. glicemie;5. uree în ser;6. R.B.W.;7. transminaze;

127

8. examen de urină cu densitate şi sediment.Bolnavului în secţia gastroenterologice se mai pot efectua

următoarele:a. Tubajul duodenal (are azi indicaţii restrânse), mai ales pentru

depistarea lombliei (deci în scop diagnostic) şi în scop terapeutic în dischineziile biliare de tip hipotom.

Tehnica recoltării Subiectul trebuie să fie nemâncat de 12 ore. După ce v-a înghiţi

sonda Einhorn (când reperul atinge arcadele dentare) bolnavul e culcat uşor pe partea dreaptă şi prin deglutiţie se v-a face ca sonda să progreseze. La 15 – 20 minute după ce ajunge în stomac, pe tub începe să curgă suc gastric. Din acest moment, bolnavul v-a înghiţi puţin câte puţin tubul până ce gradaţia 70 -75 cm ajunge la nivelul arcadei dentare şi dacă apare un lichid galben auriu, înseamnă că sonda a ajuns acum în duoden. Se obţine eşantionul de bilă (20 – 30 cm), apoi se introduc 30 ml ulei floarea soarelui, se înoadă capătul tubului, se aşteptă 15 – 20 minute. Apoi se dezleagă tubul şi se introduce într-o eprubetă sterilă. Se recoltază acuma bila B (provenită din vezica biliară) 20 – 40 ml şi se trimite imediat la laborator şi în caz de prezenţă a lambliilor, ele apar la examenul microscopic.

b. Examenul coproparazitologic. Diagnosticul de laborator al parazitozelor intestinale se face în mod obişnuit, prin punerea în evidenţă a oulelor de helminţi sau prin punerea în evidenţă a formelor chitice ale protozoarelor cu localizări intestinale. Pentru stabilirea unui diagnostic corect, acest examen trebuie repetat de trei ori la un interval de 3 – 5 zile.

Tehnica recoltăriiSe v-a face din scaunul emis spontan, fără utilizare de purgative.

Este indicat ca proba recoltată să ajungă la laborator în maxim 4 ore. Recoltarea se v-a face în colectoare de plastic cu linguriţa.

De reţinut.În suspiciunea de strongiloidoză, teniază sau pentru a obţine

trofozoizi de protozoare, proba se recoltează după un scaun emis după purgativ (la adulţi 10 – 15 g sulfat de magneziu în 250 ml apă călduţă). Prelevarea se face din bolul fecal luând fragmente din diferite părţi.

Examene paraclinice folosite pentru precizarea bolilor tubului digestiv sun următoarele:

R-X gastroduodenal – depistează: ulcerul gastric şi duodenal, fie acut sau cronic şi neoplasmul de cap de pancreas, evidenţiat prin potcoavă duodenală mărită.

128

Endoscopia esofago – duodenală evidenţiază: varicele esofagiene în caz de ciroză, ulcerul duodenal acut sângerând, gastritele erozive, cancerul gastric. Este o metodă de mare precizie diagnostică folosită în urgenţe.

Rectoscopia este o metodă foarte importantă pentru depistarea rectocolitei ulcero – hemoragice (R.U.H.) a bolii Crohn şi a cancerului colo – rectal.

Colonoscopia rămâne metoda suverană, în depistarea polipozei colonice şi a cancerului colo – rectal.

4. Explorări necesare depistării şi confirmării afecţiunilor hepatice

În afara testelor obligatorii ce se efectuează tuturor bolnavilor cronici la internarea în spitale, se efectuează în plus şi următoarele:

a. Electroforeza – se recoltează pe nemâncate 5 ml sânge venos pe anticoagulant cerându-se şi dozarea proteinelor totale.

Valori normale: albumine 55 – 60 %; globuline α1 3 – 4 %; globuline α2 9 – 11 %; globuline β 12 – 14 %; globuline γ 15 – 18 %.Raport albumine / globuline este 1,2 – 1,5.

Valori patologice apar în: ciroze – scad albuminele şi cresc β şi γ globulinele; infecţii şi colagenoze cresc γ globulinele; sindromul nefrotic – scad albuminele şi cresc α2 globulinele.

b. Bilirubinemia Tehnica recoltăriiSe recoltează pe nemâncate 10 – 12 ml sânge fără anticoagulant cu

indicaţia dozării bilirubinei cât mai rapid. Valori normale:

bilirubina totală este 1mg/100ml; bilirubina conjugată 0,25mg/100ml; bilirubina neconjugată 0,75mg/100ml.

Valori patologice: bilirubina neconjugată (indirectă) creşte în icterele

hemolitice;

129

bilirubina directă (conjugată) creşte în icterele colestatice (obstructive);

creşterea ambelor fracţiuni se produce în icterele hepatocelulale.

c. Fosfataza alcalinăTehnica recoltăriiSe recoltează pe nemâncate 6 – 8 ml, sânge venos fără anticoagulant

– examenul trebuie efectuat imediat pentru a se obţine un rezultat corect.Valori normale – 1 – 5 unităţi Bodanski (U.B.) sau 13 -45 ui.Valori patologice crescute apar în:

icter prin colestază – obstructiv; hiperparatiroidism şi maladia Recklinghausen; tumori osoase; neoplasm hepatic (fără icter).

d. Colesterolul sangvinTehnica recoltări Se recolteză pe nemâncate 10 ml sânge venos fără anticoagulant

având grijă ca eprubeta şi seringa să fie uscate.Valori normale: 150 – 260 mg la 100 ml ser.Valori patologice: creşte în: sindroame nefrotice (peste 500 mg la 100), mixedem,

tulburări în metabolismul lipidelor (diabet, obezitate), xantomatoze diverse, alcoolism, sarcină, hipercolestemie idiopatică.

De reţinutRaportul colesterol esterificat / colesterol total este 0,65 – 0,75.

Prezintă interes în prognosticul icterelor.

scade în: insuficienţa hepatică gravă, ciroze stadiu avansat, boli infecţioase severe (pneumonii, endocardită lentă, febră tifoidă).

e. Transaminaze Tehnica recoltăriiSe recoltează sânge venos ca şi pentru celelalte probe efectuate în

urgenţă. Valori normale: T.G.P.: 2 – 24 ui;

130

T.G.O.: 2 – 20 ui.Valori patologice – cresc în: Infarct miocardic (mai mult T.G.O. decât T.G.P).

Creşterea fiind netă începând din a cincea oră atingând valoarea maximă între 18 – 36 ore de la producerea infarctului.

Hepatite virale mai mult T.G.P., (apariţie precoce) ce apare înaintea icterului.

f. Teste de disproteinemieSunt teste care aprciază hiperactivitatea mezenhimului, nu sunt

specifice pentru ficat.Valori normale: tymol 0 – 5 uML şi testul Kunkel 2 -14 uSH.Valori patologice crescute se înregistreză în: afecţiuni hepatice,

nefrite, endocardite lente.

g. Antigenul AustraliaTehnica recoltăriiSe recoltează 10 ml sânge venos de la suspecţii de hepatită cronică

sau de la donatorii de sânge. În mod normal antigenul este absent.Valori patologice: poate fi uşor pozitiv, moderat şi intens pozitiv.

Virusul hepatitei B coexistă cu virusul SIDA, având acelaş mod de transmitere: conctact sexual sau cu produse de sânge contaminate.

h. Examen de urină pentru pigmenţi biliari. În mod normal pigmenţi sunt absenţi. Când apar crescuţi înseamnă suspiciune de hepatită virală acută.

i. ImunoelectroforezaTehnica recoltăriiSe recoltează 5 ml sânge fără anticoagulant.Valori normale:

IgG este = 100 – 200 ui/ml; IgA este = 70 – 250 ui/ml; IgM este = 100 – 200 ui/ml.

Valori crescute: IgG creşte în: ciroza hepatică, LED (Lupus eritematos

Diseminat), glomerulonefrite autoimune, mielom IgG. IgA creşte în: ciroza alcoolică, mielom IgA.

131

IgM creşte masiv în: ciroza biliară primitivă, hepatita acută, LED şi macroglobulimeria Waldenström.

j. Timp de protrombină QuickTehnica recoltăriiSe recoltează 9 ml sânge venos pe un ml soluţie oxalat de sodiu.Valori normale 12 – 15 secunde.Valori patologice crescute în: hepatite cronice şi ciroze.

De reţinutEste important de determinat preoparator pentru descoperirea unor

boli hemoragice latente care se pot declanşa în actului operator şi care nu au putut fi puse în evidenţă de timpul de coagulare.

Investigaţii paraclinice neceasre pentru elucidarea unor afecţiuni hepatice, ar fi următoarele:

1. Puncţia biopsie hepatică , care tranşează diagnosticul diferenţial între hepatita cronică agresivă şi ciroza hepatică, astfel: în hepatită, lobulul hepatic îşi păstreză arhitectonica, pe câtă vreme în ciroză este bulversată.

2. Echografia hepatică este o metodă imagistică prin care se evidenţiază: calculii din arborele biliar (vezică biliară, canal coledoc) şi modificările structurale ale ficatului.

3. Tomografia computerizată este o metodă imagistică de fineţe care evidenţiază tumorile hepatice până la 1 mm.

Teste pentru investigaţia pancreasului

În afara celor obligatorii oricărui bolnav internat în secţiile: boli interne sau gastroenterologie, se recoltează în plus amilazemia şi amilazuria în cazul suspiciunii de pancreatită acută (vezi abdomen acut) plus echografia abdominală pentru depistarea calculilor biliari (cauza favorizată a pancreatitei acute).

În pancreatita cronică

132

Se efectuează testul probei de digestie (după administrarea regimului Schmidt), prin examenul microscopic al materiilor fecale, care cercetează digestia din trei preparate proaspete care pot pune în evidenţă:

a. fibre musculare (ce apar ca mici fragmente ovalare, fără striaţii şi cu capete rotunjite) înseamnă că digestia a fost bună;

b. fibre musculare parţial digerate sau nedigerate , în număr mare (fibre lungi cu capete terminate în unghi drept, care îşi păstrează striaţiile) indică fie: o accelerare a tranzitului intestinal, sau o insuficienţă funcţională a pancreasului;

c. grăsimi (lipsesc în scaunul normal). În scaunul patologic pot apărea sub diferite forme

grăsimi neutre – care se colorează cu Sndan III şi care apar în scaunele steatoreice bogate în grăsimi;

acizi graşi – apar sub formă de ace fine şi lungi; săpunuri, apar sub formă de grămezi neregulate amorfe sau

granuloase (sub formă de ace scurte);

De reţinut Prezenţa masivă a grăsimilor neutre, indică o insuficienţă

pancreato – biliară, iar abundenţa de acizi graşi şi săpunuri sugerează tulburări de malabsorbţie.

d. celuloza – prezentă în cantitate mare – indică în majoritatea cazurilor un tranzit intestinal accelerat.

De reţinutPentru obţinerea de informaţii asupra digestiei şi absorbţiei se

administrează timp de trei zile (înaintea recoltării probelor) un regim cât mai complet (Schimidt –Strassboruger), care se compune din: 200 – 300g cartofi, 50g unt şi 200g carne.

Teste în secţia de boli nutriţie şi diabet.În afară de testele curente se mai recoltează:

a. Lipide totale Tehnica recoltăriiSe recoltează pe nemâncate 10 cm3, de sânge venos, fără

anticoagulant (eprubeta şi seringa fiind uscate). Valori normale: 400 – 700 mg%.Cresc fiziologic în: sarcină şi după mese.

133

Cresc patologic în: sindrom nefrotic, icter obstructiv, pancreatită acută, diabet, mixedem, hipercorticoism, dislipemii (xantomatoze, hiperlipemie idiopatică).

b. Testul de toleranţă la glucoză sau hiperglicemia provocată (explorează pancreasul endocrin) .

c. Proteinemia Proteinele plasmatice sunt substanţe complexe alcătuite din aminoacizi.

Valori normale 6,5 – 8g / 100 ml, care se împart în următoarele categorii:

albumine: 4,5 g / 100 ml; globulinele la rândul lor cuprind mai multe componente dintre care

cele mai importante sunt: imunoglobulinele care sunt globuline (Ig) cu proprietăţi de anticorpi, fiind sintetizate de celule S.R.E. şi care cresc în reacţiile imunitare.

Tehnica recoltăriiSe recoltează pe nemâncate, 5 ml sânge venos, fără anticoagulant cu

minim de timp în păstrarea garoului.

De reţinutLăsarea garoului pe loc, când se recoltează mai multe analize

(printre care şi proteinele) poate să crească proteinemia până la 2 g în patru minute.

Valori normale 6 – 8 %.

Valori patologice: 1. Crescute în: hemoconcentraţie (diaree, vomismente

acidoză diabetică).2. Scăzute în: hemodiluţie – prin rehidratarea prost îndrumată; denutriţie – prin carenţă alimentară sau insuficienţă de absorbţie; prin pierderi: sindrom nefrotic, hemoragii; prin sinteză scăzută: ciroză; intoxicaţii cronice: benzen, fosfor, tetraclorură de carbon.b. Acest test se efectuează la pacient, care a avut în zilele anterioare

(probei) un aspect glucidic normal. Dimineaţa după recoltarea glicemiei şi a

134

unui eşantion de urină, vezica golindu-se complet, se administrează 100g de glucoză pulvis dizolvată în 300 ml apă. Se recoltează probele de sânge la 30, 60, 120 şi 180 minute, timp în care nu se mai consumă nici un aliment sau soluţie glucozată. În mod normal glicemia la o oră nu depăşeşte 140 mg/dl, iar glicozuria la finele probei este absentă. O glicemie la o oră mai mare de 160 mg/dl indică o „scădere a toleranţei la glucoză” şi pune în discuţie diabetul zaharat.

Teste care se recoltează în secţia nefrologie şi urologieÎn afara celor obligatorii se recotează în plus şi:a. Acid uric – recoltarea precum la uree (se va lucra pe ser proaspăt

până la 6 ore, care să nu fie hemolizat)Valori normale: 3 – 5mg% adult şi 1 – 3mg% la copil.Valori crescute în: gută, tratate cu antinitotice, nefrite, leucemii.b. Examenul de urină – volumul urinei pe 24 ore – 1500ml. Poate

varia în mod fiziologic de la 500ml la 2500ml/24h în funcţie de aportul lichidian, alimentar şi cantitatea de transpiraţie.

Variaţii patologice:- poliurie – peste 2000 ml – fiziologică (după ingestii masive

de lichide) şi patologică în: diabet (toate formele: zaharat, insipid, nefrogen), insuficienţa renală cronică (în stadiu compensat prin poliurie) şi în perioada terminală a bolilor febrile;

- oligurie (volum scăzut în 24 ore) – întâlnit în: uremie, insuficienţă renală acută, nefrită acută, insuficienţă cardiacă congestivă, eclampsie, ciroză cu ascită;

- anurie (volum foarte scăzut) – sub 100ml / 24h. Întâlnită în: nefrite toxice, obstrucţia ureterelor şi anuria reflexă (din colicele renale).

Tehnica recoltăriiSe recoltează prima urină de dimineaţă, într-un vas de sticlă curată.

De reţinutNu se aduc mai puţin de 200 cm3, pentru a fi posibilă stabilirea

densităţii.

Densitatea normală – 1015 – 1030. O densitate crescută peste 1030, sugerează diabetul

zaharat. O densitate urinară sub 1015 sugerează o insuficienţă

renală cronică.

135

O densitate foarte scăzută 1002 – 1003 sugerează un diabet insipid.

Ph-ul normal al urinei – valori extreme: 4,8 – 7,4.

c. Ureea urinarăSe dozează din urina recoltată pe 24 ore.Valori normale – între 15 – 40mg%/24h.Valori patologice: crescute – în hipercatabolism proteic (exogen sau endogen); scăzute în: ciroze grave prin prăbuşirea ureogenezei.

d. Examenul sedimentului urinar cantitativTehnica recoltăriiBolnavul este pus, să urineze dimineaţa la sculare şi această urină se

aruncă. El rămâne în continuare la pat. După trei ore, urinează din nou, golind complet vezica. Se măsoară din nou urina şi se trimite imediat la laborator (întrucât liza hematiilor este rapidă).

Numărul normal de hematii – 1000 / minut.Număr crescut de hematii apar în: nefrite acute şi cronice,

tuberculoză renală, lupus eritematos diseminat (L.E.D.) şi poliarterită nodoasă.

Număr normal de leucocite – 2000/minut - număr crescut în pielonefrite acute şi cronice.

Număr de cilindrii 1 – 2/minut, apar în diferite afecţiuni renale (pentru detalii vezi volumul I, de la un semn de laborator la diagnosticul clinic de aceiaşi autori).

Urocultura cu antibiogramă, este o metodă larg întrebuinţată în scopul diagnosticului unor infecţii extrarenale (cu localizare renală temporară), precum: salmoneloza în faza acută (septicemică), leptospiroza, bruceloza. În general infecţia urinară e determinată de o singură specie microbiană. O floră mixtă apărută la examenul urinei înseamnă fie:

o contaminare a urinei la recoltare, păstrarea incorectă a urinei, o infecţie vezicală masivă (prin sondă lăsată pe loc sau la

sondaţi repetat) în secţiile de terapie intensivă sau urologie.

Recoltare şi medii de cultură

136

În mod obişnuit prelevarea se face din „zbor” din mijlocul jetului urinar, într-un vas steril cu gâtul larg sau în eprubete sterile cu orificiul mai mare.

Tehnica recoltăriiPrelevarea probei de urină, poate fi efectuată la nivelul oricărei

unităţi sanitare sau la domiciliu cu respectarea câtorva intrucţiuni: Urocultura se va recolta dimineaţa sau la 3 – 4 ore de la

ultima micţiune şi înaintea începerii oricărei tratament infecţios (sau după 7 zile de la întreruperea acestuia).

Cantitatea de urină necesară unui examen este de 10 – 25 ml.Înainte de recoltare se face o toaletă a organelor genitale: la femeie – cu apă, săpun şi ştergerea cu un tampon de vată îmbibat în ser fiziologic şi la bărbat se dezinfectează glandul cu un tampon îmbibat în alcool 70º (ştergându-se marginea meatului urinar).

De reţinut Dacă la bărbaţi există o scurgere uretală se fac recoltări pe

frotiuri din secreţie, întrucât gonococii, pot fi prezenţi pe preparate colorate cu albastru de metilen.

Recoltarea cu sonda va fi rezervată, numai cazurilor cu: retenţie urinară (la paraplegici, comatoşi) şi la cei cu sondă permanentă după care se administrează antibiotice pentru pevenirea infecţiilor.

Interpretarea rezultatelor Între 0 – 10 mii germeni/ml urină – urocultură negativă. Între 10 mii – 100 mii - infecţie urinară probabilă (se vor

repeta uroculturile). Între 100 mii şi 1 milion/ml/urină – infecţie urinară sigură

(agentul patogen va fi cultivat, identificat şi testat la antibiotice – pentru instituirea unui tratament raţional cu antibiotie).

f. Antibiograma (cateterisme)Este testul sensibilităţii germenilor la contactul culturii microbiene,

cu antibioticul încorporat în rondele sau pulberi. Este indicată a fi efectuată în toate infecţiile de spital (după caterisme). Tratamentul se conduce după rezultatul antibiogramei alegând:

antibioticul la care germenul a fost cel mai sensibil, care este bactericid şi pătrunde cel mai bine în focarul

infecţios, este cel mai puţin toxic.

137

g. CreatininaTehnica recoltăriiSe recoltează 5 – 10 ml sânge venos simplu sau pe florură de sodiu.Valori normale la adulţi – 0,5 – 1,2 mg la 100 ml/ser.Valori patologice crescute apar în: afecţiuni renale, gută, poliniazită

h. Clearance la creatininăTehnica recoltăriiBolnavul evacuează complet vezica urinară (această urină se aruncă).

Va ingera 200 cm3 de apă, bolnavul rămânând la pat, după care se recoltează urina la 2 ore (U1) şi la 4 ore (U2). La 2 ore (deci la jumătatea intervalului) se recoltează 15 cm3 sânge, fără anticoagulant. Se duc probele la laborator.

Valori normale – 120 cm3/minut ± 20.Valori scăzute în insuficienţa renală cronică în raport de afectarea

glomerulară.

i. Ionograma serică şi urinară (metoda este rapidă şi exactă)Tehnica recoltăriiPentru o determinare este nevoie de 0,5 ml ser (complet nehemolizat)

şi de 1 ml urina pe 24 ore.

Valori normaleÎn sânge mEg/litru

În urină

Natriu 134-137 120-250g/24hKaliu 4,5-6 40-70g/24hCalciu 5 0,07-0,3g/24h

j. Rezerva alcalinăCapacitatea rinichiului de a menţine echilibrul acido – bazic, poate fi

apreciată, determinând rezerva alcalină prin metoda Van Slyke (care cercetează valoarea sistemului tampon acid carbonic).

Tehnica recoltării

138

Se recoltează sânge venos în eprubetă de centrifugă, care în prealabil au fost pregătită să conţină 1 ml amestec de oxalaţi, peste care s-au introdus 2 ml, oleu de parafină. Sângele venos este introdus cu acul de recoltat în eprubetă, sub stratul de parafină. Se amestecă sângele cu anticoagulantul cu o baghetă de sticlă, apoi se separă plasma prin centrifugare 5 – 10 minute la 2 mii rotaţii/minut.

De reţinutProba se face la un bolnav odihnit şi nemâncat, iar dozajul trebuie

făcut rapid.

Valori normale – 55- 65 volume CO2 la 100 ml/plasmă.Valori crescute apar în: alcaloză fixă (prin deficit de Cl (clor)) care apare în: ocluzia

intestinală, stenoză pilorică, vărsături incoercibile; acidoză gazoasă, care apare în toate stările de insuficienţă

respiratorie acută sau cronică;Valori scăzute apar în:1. acidoza fixă din cadrul: diabetului cetozic (35 – 50% - acidoză lejeră sub 30% este

diabet grav); insuficienţe renale şi hepatice grave; curei de foame.2. alcaloza gazoasă, ce apare în toate sindroamele de hiperventilaţie,

sau în intoxicaţia salicilică.

De reţinutDeterminarea rezervei alcaline e suficientă în urmărirea evoluţiei

insuficienţei renale sau a diabetului.

i. Fosfataza acidăSe formează în special în prostată sub influenţa hormonilor

androgeni.Tehnica recoltăriiSe recoltează pe nemâncate 6 – 8 cm3 sânge venos (fără

anticoagulant) – evitând producerea hemolizei.Valori normale 0,1 – 0,9 unităţi Bodansky (U.B.) sau 2 – 5 unităţi

King Armstrong (U.R.A.).Valori crescute apar în: carcinomul de prostată şi metastazele sale

(cifră semnificativă 3 – 5 U.B.).

139

l. Determinarea proteinuriei (albuminuriei)Tehnica prelevăriiDozarea se face din urina proaspăt emisă.Valori normale 30 – 90 mg/24h (care pot fi considerate ca absente).Variaţii patologice: proteinurie netă (peste 1 g%), apare în glomerulonefrite; proteinurie peste 3,5g% - semn patognomonic pentru sindrom

nefrotic; proteinurie discretă 0,5% apare în pielonefrita cronică.

m. Proteinuria Bence – JonesSe dozează în urina recoltată pe 24 h. Apare în urina bolnavilor cu:

mielon multiplu, boală Waldënştrom, leucemii, osteosarcom.

n. Complementul seric – este o entitate imunologică, avea fie un rol protector (în procesul imun) fie un rol destructiv al structurilor organismului.

Complement 3Tehnica recoltăriiSe recoltează 5 ml sânge, fără anticoagulant. Doazarea se face din

serul proaspăt (sau şi din cel păstrat o săptămână la +4ºC, în flacoane bine închise).

Valori normale C3 = 55 – 120 mg / 100 ml ser.Valori patologice:

crescute în: infecţii acute, neoplasme, hepatite acute; scăzute în: L.E.D. (lupus eritematos diseminat), G.N.A.

(glomerulonefrita acută poststreptococică), boala serului, anemii hemolitice imunologice, hepatite cronice.

De reţinutUrmărirea curbei C3, are valoare prognostică în evoluţia G.N.A.

post streptococice şi a L.E.D. (lupus eritematos diseminat).

Investigaţii paraclinice necesare în elaborarea diagnosticului în secţiile de nefrologie şi urologie:

140

1. Radiografia renală pe gol se utilizează mult mai puţin de când se foloseşte echografia. Bolnavul este pregătit în felul următor: fie primeşte un purgativ cu 12 ore înainte fie este clismat, pentru ca să nu existe gaze în colon, care pot să se maschesze calculii renali.

2. UrografiaBolnavul face aceiaşi pregătire, căruia i se injectează substanţă de

contrast (odiston). Asistenta trebuie să aibă trusă de urgenţă pregătită pentru a interveni în caz de apariţie a şocului anafilactic. Urografia arată modificările de structură care apar în caz de: cancer şi t.b.c. renal şi evidenţiază calculii renali netransparenţi.

3. Echografia şi tomografia computerizată sunt metode moderne imagistice pentru precizarea diagnosticelor de fineţe ale aparatului urogenital.

4. Puncţia biopsie renală stabileşte etiologia glomerulonefritelor cronice şi ale sindroamelor nefrotice.

Teste şi investigaţii folosite în compartimentele de hematologie

În afară de analizele curente pentru diagnosticul afecţiunilor sistemului hemopoietic se mai efectuează următoarele teste:

b. Frotiul sangvin din care se trag concluzii asupra etiologiei anemiilor (atunci când Hb şi Ht sunt scăzute), astfel:

când diametrul hematiei este mai mic de 7 microni (normal) suspiciune de anemie feriprivă;

când diametrul este mai mare de 8 microni (megalocit), suspiciune de anemie megaloblastică (anemie Biermer).

b. Indicii eritrocitari, orientează şi ei asupra etiologiei anemiilor astfel V.E.M. (volumul eritrocitar mediu):

normal 80 – 90 microni e prezent în anemiile hemolitice; mai mic de 80 microni – microcit – anemie feroprivă; peste 90 microni anemie macrocitară; V.E.M. – mai mare de 110 microni – anemie Biermer.

c. Sideremia (fier seric)Tehnica recoltării

141

Se recoltează pe nemâncate (fără stază) 10 – 12 cm3 sânge venos mehemolizat în material special (eprubetă siliconată şi ac de nichel eliberat de laborator).

Valori normale: 90 – 100 γ Fe / 100 ml ser – la femei şi 130 – 140 γ Fe / 100 ml la bărbaţi.

Variaţii patologice: scăzut în: anemii hipocrome (feriprive); crescut în: anemia Biermer, anemia hemolitică şi în hemocromatoză

(diabetul bronzat);

d. Rezistenţa globulară – test specific pentru precizarea diagnosticului de anemie hemolitică.

Tehnica recoltăriiSe recoltează 5 – 6 cm3, care se trec imediat într-un balon rotund de

100 ml, având introduse în el 5 – 10 perle de sticlă pentru defibrinarea sângelui venos şi evitatrea coagulării.

Valori normale – începutul hemolizei se produce de obicei la 0,44 % NaCl (0,46 – 0,42 %). Hemoliza totală (rezistenţa maximă este la 0,32 % NaCl).

Variaţii patologice: scăderea rezistenţei osmotice a eritrocitelor la 0,50–0,70 %

echivalează cu începutul hemolizei. Este prezentă în: anemiile hemolitice: ereditare (sferocitoză şi ovalocitoză) şi în multe cazuri de anemii hemolitice dobândite;

creşterea rezistenţei osmotice a eritrocitelor (în care hemoliza totală nu apare decât la 0,30 – 0,28 % NaCl), este întâlnită în: anemii acute (prin hemoragii sau hemoliză), talasemii, anemii feriprive şi megaloblastice.

e. Testul Coombs direct – permite punerea în evidenţă a unor anticorpi incompleţi sau blocanţi circulanţi.

Tehnica recoltăriiSe recoltează 1 – 2 cm3 sânge venos pe anticoagulant (citrat trisodic).Interpretare: Când testul este pozitiv traduce prezenţa de anticorpi fixaţi pe

hematii. Constatarea lui la un nou născut este un semn patognomonic pentru anemie hemolitică perinatală apărută prin fenomen de izoimunizare prin anticorp antiRh, (fabricaţi de o mamă purtătoare a unui făt Rh pozitiv).

La adult poate apare: fie în prezenţa de anticorpi la rece (+4º), fie la autoanticorpi la cald (+37º) prin fenomen de autoimunizare ce se

142

întâlneşte în: anemii hemolitice ce apar în cadrul unor hemopatii maligne, L.E.D., afecţiuni virale sau transfuzii incompatibile.

f. Testul Coombs indirect – permite depistarea de anticorpi incompleţi sau blocanţi circulanţi.

Tehnica recoltăriiSe recoltează 1 – 2 cm3 sânge venos fără anticoagulant.Interpretare:Rezultatul pozitiv (+) traduce prezenţa de anticorpi incompleţi în

serul testat la: femeia gravidă (în care arată că fătul este Rh negativ); iar la bolnavi depistează anemii hemolitice dobândite.

g. FibrinogenulCantitatea normală de fibrinogen circulant este cuprinsă între 200 –

400 mg la 100 ml plasmă.Coagularea este compromisă dacă concentraţia fibrinogenului scade

sub 100 mg la 100 ml plasmă.Tehnica recoltăriiSe recoltează pe nemâncate 9 cm3 sânge venos pe un cm3

anticoagulant în eprubetă sterilă.Valori patologice:

scăzut în: fibrinoliză (C.I.D.), fibrinemie congenitală, leucemii şi insuficienţă hepatică gravă;

crescut în: R.A.A. (reumatism articular acut) şi pneumonii diverse.

h. Teste de coagulare (au fost enunţate la abdomen acut) Timp de sângerare (metoda Ivy) este 4 minute (normal). Timp de coagulare este 8 minute (normal).

i. Retracţia cheaguluiTehnica recoltăriiSe recoltează 2 – 3 cm3 sânge venos în tub 12 / 120 cm3 şi se

pune în baie de apă, la 37ºC. Se porneste cronometrul, se înclină uşor tubul şi cronometrul se porneşte, când sângele nu mai curge la răsturnarea completă a tubului semnalând că s-a produs coagularea, după care se pune tubul din nou la 37ºC. După trei ore cantitatea de ser eliberat trebuie să reprezinte 40 – 50 % din volumul total al sângelui.

l. Liza cheagului

143

Tehnica efectuăriiSângele astfel închegat se păstrează în continuare la 37ºC care în

mod normal nu se lizează până în a doua zi. În stări patologice precum: hemoragii acute sau C.I.D. (coagulare intravasculară diseminată) liza cheagului se produce uneori în câteva minute.

De reţinutTimpul de coagulare, retracţia şi liza chegului se execută din

aceeaşi probă de sânge (din acelaş tub).

m. Număr de trombocite (se determină în camera de numărat) – normal 150 – 300 mii / mm3 – din sângele recoltat pentru hemoleucogramă.

Valori patologice: scăzute: sub 50 000 pe mm3 apar în purpura trombopenică

idiopatică; crescute: apar după splenectomii.

n. Fosfataza alcalină leucocitară (F.A.L.)Gradul de activitate al acestei enzime reprezintă un test

hematologic util în diferenţierea tipurilor de leucemie şi face diagnosticul diferenţa între o reacţie leucemoidă şi o leucemie. Astfel în reacţiile leucemoide nivelul F.A.L. este foarte ridicat pe când în L.C.G. (leucemia granulocitară cronică) nivelul este foarte scăzut ajungând până la zero în majoritatea cazurilor.

Valori fiziologice medii – 35 (variaţii între 13 – 62).Valori crescute se găsesc în: infecţii acute, carcinomatoză,

mieloscleroză, policitemia vera. Se determină fie din sângele periferic fie din puncţia medulară.

o. Grupele sanguine Determinarea grupelor sanguine OAB - se bazează fenomenul de

aglutinare ce trebuie să apară între aglutininele eritrocitare A şi B şi anticorpii anti – A şi anti – B. Ele se determină pe lame de sticlă sau în eprubete de hemoliză prin două metode obligatorii.

Tehnica recoltăriiSe recoltează 2 cm3 sânge venos fără anticoagulant, care necesită

întodeauna probe simultane din serul test anti – A şi anti – B şi hematii test anti – A şi anti – B.

p. Factor Rh (Rhesus)

144

Tehnica recoltăriiSe recoltează 2 cm3 sânge venos pe citrat de sodiu 3,8 %. Se

pune în contact eritrocitul cu ser anti Rh şi se face examen macroscopic şi microscopic.

Valori normale: 85 % din subiecţi sunt Rh pozitivi, 15 % din subiecţi sunt Rh negativ.

Interesul acestei metode constă în depistarea preventivă a incompatibilităţii factor Rh, fie: la o gravidă sau la un politansfuzat (pentru detalii vezi capitolul transfuzii).

r. Medulograma (puncţia medulară) Dă indicaţii cantitative şi calitative asupra evoluţiei seriilor: roşii,

albe şi trombocitare. Se efectuează de medicul hematolog. Pentru detalii (vezi volumul I – De la un semn de laborator la diagnosticul clinic).

Teste ce se efectuează în secţia de reumatologie

În afară de cele uzuale efectuate oricărui bolnav cronic internat în celelalte secţii, se efectuează în plus următoarele:

a. Exudat faringian Tehnica recoltării obişnuit se recoltează cel puţin două tampoane, pentru o recoltare completă se fac concomitent cinci prelevări

şi anume: una nazală, două naso – faringiene (din cavum), una amigdalo – faringiană şi una din laringe (cu tampon cu tijă îndoită).

Interpretare:Culturile pe mediu universal pun în evidenţă streptococii hemolitici

din grupa A: rezultat + (pozitiv) este când cresc în număr redus streptococii şi

indică stare de purtător, dacă se dezvoltă în număr mare de colonii (+ + + + +) confirmă:

infecţia streptococică faringiană, rinofaringita, angina sau scarlatina.

b. Reacţia ASLOTehnica recoltăriiSe recoltează 10 cm3 sânge venos fără anticoagulant.Valori normale – 160 – 200 u ASLO.Interpretare:

145

Valori crescute: peste 200 u ASLO, apar la pacienţii care au avut o angină

streptococică în ultimele trei luni; peste 300 u ASLO, apar în toate afecţiunile determinate de

sreptococ, precum: scarlatină, GNA (glomerulonefrită difuză acută) şi purpură reumatoidă;

între 600 – 2500 u ASLO, apar în RAA (reumatism articular acut);

De reţinutAmigdalite repetate cu titrul ASLO crescut necesită intervenţie

chirurgicală (amigdalectomie).

un titru ASLO crescut la un bolnav valuvopat cu sindrom febril prelungit ridică suspiciunea de endocardită lentă.

c. Testul latex (factor reumatoid)Se folosesc două metode:1. testul latex (factor reumatoid pe lamă) este simplu şi rapid

informativ, astfel: aspect lăptos este egal reacţie negativă, apariţia de grunji înseamnă reacţie pozitivă, sau intens pozitivă

(dacă numărul grunjilor este foarte crescut).

De reţinut Citirea trebuie să se facă foarte rapid maximum trei minute pentru a se evita sursele de eroare.

2. testul latex (factor reumatoid în tub) prin care se realizează titrarea facorului reumatoid.

Tehnica recoltăriiSe recoltează pe nemâncate 20 cm3 sânge venos fără anticoagulant,

titrul este dat de ultimul tub în care se mai observă aglutinarea.Valori normale: când titrul este mai mic de 1 / 20; îndoielnic între 1 / 20 până la 1 / 80;

146

reacţie pozitivă peste 1 / 80, care este patologică şi apare în PR (poliartrită reumaoidă în 80 % din cazuri), LED, sclerodermie, maladia Waldenström, boala Kala – Azar.

d. Reacţia Waaler - RoseTehnica recoltăriiSe recoltează 20 cm3 sânge venos, fără anticoagulant.Valori normale: mai mic de 1 / 16 – reacţie negativă.Valori patologice mai mari de 1 / 32 până la 1 / 42 – reacţie

pozitivă care apare în: PR (poliartrită reumaoidă în 95 % din cazuri), LED, dermatomiozită, spondilartrite.

e Celule lupiceTehnica recoltăriiSe recoltează 10 ml sânge venos, în balonaş cu 10 până la 12 perle

de sticlă, după 15 minute de agitare, balonaşul se ţine o oră la 37ºC, iar din concentrat se întind frotiuri bogate în leucocite.

Valori normale când sunt absente celulele lupice.Valori patologice când apar celulele LE, care sunt prezente în:

LED (în 80 – 90 % din cazuri); PR; Sclerodermie (în 10 % din cazuri).

f. Proteina C reactivăTehnica recoltării

Se recoltează 5 ml sânge fără anticoagulant.Valori normale - serul subiecţilor sănătoşi nu conţine proteina C

reactivă.Valori patologice – proteina C reactivă apare în procesele

inflamatorii din următoarele boli: infarct miocardic acut, LED, mielom multiplu, RAA.

Teste ce efectuează în secţia endocrinologie.

În afară de cele curente se recoltează în plus: a. Calciu al cărui transport în sânge se face sub două forme: jumătate

sub formă de complex calciu – proteină şi jumătate sub formă ionizantă (în asociaţie cu fosforul, formă care reprezintă fracţiunea fiziologică cea mai importantă) reprezentând 50 % din cantitatea de calciu.

Tehnice recoltării

147

Se recoltează pe nemâncate 5 – 8 ml sânge venos fără anticoagulant.

De reţinutCu trei zile înainte de recoltare bolnavul nu trebuie să consume

lapte.

Valori normale: la copii 10 – 12 mg / 100 ml (5 – 6 mE / l); la adulţi 9 – 11 mg / 100 ml (4,5 – 5,5 mE / l).

Valori patologice:1. crescute:

creşteri foarte mari (120 mg / 100 ml) în maladia Paget; creşteri moderate în mielom multiplu, procese osteolitice active

(tumorale sau infecţioase), hipervitaminoze D.2. scăzute apar în:

rahitism grav (hipovitaminoză D), hipoparatiroidie.

b. Fosforul completează diagnosticul în unele tulburări endocrine şi boli renale.

Tehnica recoltării Se recoltează 6 – 10 ml sânge venos fără anticoagulant şi

nehemolizat a cărei dozare trebuie făcută în maxim două ore.Valori normale 5 mg %.Valori patologice: crescute apar în: acromegalie, gigantism, hipoparatiroidie,

insuficienţă renală, hipervitaminoza D2; scăzute apar în: hiperparatiroidie şi întârzieri de creştere.

c. Magneziu Prezintă interes practic crescut, fiind urmărit în paralel cu

calcemia.Tehnica recoltăriiSe recoltează pe nemâncate 10 ml sânge venos în eprubetă curată.Valori normale:

la copii sub 10 ani 1,6 – 2,4 mg / 100 ml ser; adult 1,3 – 5 mg / 100 ml ser.

Valori patologice: crescute peste 5 mg în ser se întâlnesc în: hipertiroidii, insuficienţe renale severe,

148

ciroze grave.

d. Probe Thorn (testul la 4 ore)Acestă probă vizează explorarea reactivităţii corticosuprarenalelor la

stimularea lor specifică cu ACTH. Injectarea acestui produs la un bolnav, cu corticosuprarenală intactă provoacă o scădere a eozinofilelor cu peste 50 % în 4 ore.

Valori normale 70 % (exclud insuficienţa corticosuprarenală).Variaţii patologice:

scăderea eozinofilelor sub 10 % înseambă insuficienţă corticosuprarenală probabilă;

scăderea între 10 – 50 % ridică suspiciunea de insuficienţă antehipofizară.

De reţinutTestul poate fi periculos la un pacient cu maladia Addison, întrucât

tensiunea poate scădea până la colaps. În acest caz bolnavul trebuie supravegheat, asistenta având trusa antişoc pentru a intervenii promt la nevoie.

e. Testul prin care se determină 17 - cetosteroiziiTehnica recoltării Bolnavul cu 24 – 36 ore înainte nu ingeră: alcool, cafea, ceai şi nu

fece tratament cu ACTH sau cortizon.Valori normale:

la bărbat 15 mg + 4 mg pe 24 ore; la femeie 9 mg ± 3 mg pe 24 ore.

Valori patologice (comune ambelor sexe): crescute în: sindrom adrenogenital, sindrom Cushing şi

pubertate precoce la băieţi; scăzute în: maladia Addison, insuficienţă testiculară şi

antehipofizară (de origine: tumorală, carenţială, vasculară).

Capitolul XVALIMENTAŢIA RAŢIONALĂ A OMULUI SĂNĂTOS ŞI

BOLNAV

149

Alimentaţia raţională a omului sănătos.

A. Raţia alimentară. Pentru a-şi desfăşura activitatea sa în condiţii bune, organismul uman trebuie să primească zilnic:

a. o cantitate de energie;b. şi factori nutritivi (proteine, glucide, lipide, minerale, vitamine şi

apă).Acestea sunt furnizate prin aportul de alimente.Definim raţie alimentară tocmai această cantitate de alimente ingerate,

care satisfac, calitativ şi cantitativ toate nevoile nutritive, ale individului pe o perioadă de 24 ore.

I. Nevoile energetice (calorice) Toate procesele vitale din organism (circulaţia, respiraţia, excreţia,

contracţia musculară, etc) se efectuează cu cheltuială de energie. Principalii furnizori energetici ai organismului sunt pricipiile nutritive calorigene: lipidele, glucidele, proteinele – provenite din alimentele ingerate, sau din arderea ţesuturilor organismului (când alimentele lipsesc sau individual nu se poate alimenta). Prin arderea unui gram de lipide, se eliberează 9,3 calorii pentru fiecare gram. Există o cantitate minimă de energie calorică minimă indispensabilă organismului pentru menţinerea funcţiilor sale vitale. Aceasta este numită metabolism bazal sau cheltuială minimă de energie, care înseamnă energia necesară unui individ aflat în stare de: veghe, repaus fizic şi psihic (la 12 ore după ultima masă şi la cel puţin 24 ore de la ultima ingestie de proteine; la temperatura mediului ambiant de 20 -21ºC). Determinarea metabolismului bazal se face cu aparate speciale care măsoară direct sau indirect această cheltuială de energie a individului. Există mai multe moduri de a se exprima valoarea metabolismului bazal. De obicei la adultul normal se consideră a fi de o calorie pe kg/corp şi pe oră. Deci un individ de 70 kg greutate, va avea nevoie pentru întreţinerea funcţiilor sale vitale de 1600 calorii în 24 ore (cifră rezultată prin îmulţirea dintre 70 şi 24).

Valoarea metabolismului bazal variază în funcţie de o serie de factori precum: greutatea şi suprafaţa corporală, vârstă, sex, stări fiziologice (sarcină, alăptare).

Nevoile energetice sunt mai crescute la copil (scăzând pe măsură ce individul înaintează în vârstă), la femeia gravidă (mai ales în a doua jumătate a sarcinii) şi a femeiei care alăptează.

În stări patologice: creşte în hipertiroidism (boala Basedow) şi scade în hipotiroidism. Cheltuiala energetică bazală, exclude orice activitate musculară, orice ingestie de alimente şi neutralitatea termică (20-21ºC), însă

150

travaliul muscular impune organismului, consumarea unui supliment de calorii, a cărui valoare variază în funcţie de intensitatea şi durata efortului depus. În mod schematic, în funcţie de energia depusă, diverse profesii au fost împărţite în mai multe grupe (profesiograma), astfel:

a. Profesii care necesită o cheltuială minimă de energie: funcţionarii de birou; dactilografi; cizmari; tipografi; ceasornicari; medici; ingineri; profesori; studenţi; vânzători; femei casnice.

b. Profesii care necesită o cheluială moderată de energie: mecanici; tractorişti; zugravi; tinichigii; strungari; vopsitori; şoferi; militari.

c. Profesii care necesită o cheltuială mare de energie: dulgheri; turnători; lăcătuşi; instalatori de apă; mineri; betonişti.

d. Profesii care necesită cheltuială foarte mare de energie: mineri; munci nemecanizate; fierari manuali;

151

muncitori agricoli, care lucrează nemecanizat; înotători; canotori.

e. Profesii cu cheltuială exagerată de energie: tăietori de lemne; spărgători de piatră; coşari; săpători de pământ; alpinişti.

O posibilitate practică de a stabili nevoile calorice este aceea de a adăuga un plus de calorii peste valoarea metabolismului bazal al individului în funcţie de intensitatea efortului depus astfel:

pentru viaţă sedentară 800 – 900 calorii; pentru activitate uşoară 900 – 1400 calorii; pentru activitate moderată 1400 – 1800 calorii; pentru o activitate grea 1800 – 4500 calorii.

II. Nevoile de factori nutritiviÎn afară de nevoile calorice, organismul pentru a-şi desfăşura o

activitate normală (şi mai ales pentru menţinerea vieţii), are şi următoarele nevoi:

a. Nevoia de proteine (sau de material azotat). Proteinele sunt elementul plastic indispensabil organismului pentru

construcţia celulelor şi a ţesuturilor uzate, precum şi pentru formarea anticorpilor (apărătorii principali împotriva infecţiilor). Un adult normal are nevoie de aproximativ 1,2 – 1,5 g proteine / kg / corp; greutate ideală / zi. Deci un individ normal trebuie să primescă zilnic o cantitate de 84 – 105 g proteine.

Sub aspect calitativ, pentru a asigura un aport al tuturor aminoacizilor esenţiali trebuiesc ca 1/2 (iar în anumite situaţii: graviditate, alăptare până la 2/3, din cantitatea zilnică, să fie cu valoare biologică mare), de obicei de origine animală: carne, viscere, peşte, crustacei, lapte, brânzeturi, ouă. Restul cantităţii de proteine (1/2 sau 1/3), vor fi reprezentate de proteinele vegetale din leguminoase uscate (soia, fasole, mazăre, linte, bob), cereale şi derivatele lor.

b. Nevoia de lipide (elemente calorigene prin excelenţă). Roportat la valoarea globală a raţiei zilnice, acestea trebuie să reprezinte 20 – 30 % din ea, adică 1 – 2 kg / corp, greutate ideală. Într-o alimentaţie raţională se vor

152

da 1/2 grăsimi sub formă de uleiuri vegetale şi 1/2 reprezentate de grăsimi animale (la copii nevoia de lipide e mai crescută, scade însă în raport cu vârsta). Nevoia de lipide în caz de efort intens şi la temperatură scăzută, e crescută şi invers la temperatură crescută. Dintre alimentele mai bogate în lipide cităm: untul, untura, slănina, ficatul de peşte, uleiurile vegetale, nucile, alunele, soia.

c. Nevoia de glucide. Reprezintă cam 55 – 60 % din valoarea calorică globală a raţiei zilnice a individului. Aceasta reprezintă cam 300 – 500 g / zi sau 4 – 8 g pe kg / corp greutate ideală. Glucidele sunt necesare, atât ca sursă de energie, cât şi pentru arderea proteinelor şi lipidelor în organism. Surse bogate în glucide sunt: zahărul, mierea, dulceaţa, gemurile, cerealele, pâinea, pastele făinoase, leguminoasele uscate, fructele uscate, cartofii şi legumele.

III. Nevoia de elemente minerale.O raţie alimentară echilibrată, furnizează organismului toate

elementele minerale de care acesta are nevoie, cu excepţia clorurii de sodiu, care trebuie adăugată zilnic sub formă de sare de bucătărie. Sărurile minelale sunt necesare organismului pentru buna funcţionare a tuturor componentelor care alcătuiesc corpul nostru, astfel:

Sodiul este necesar organismului pentru păstrarea echilibrelor osmotice de la nivelul său.

Calciul participă la fenomenele de coagulare a sângelui şi intră în constituţia scheletului şi dinţilor şi participă la buna funcţionare a muşchilor şi nervilor.

Fosforul intră în alcătuirea scheletului alături de calciu şi participă la metabolismul sistemului nervos şi al mediului celular.

Potasiul participă la metabolismul miocardului, influenţând contractibilitatea acestuia.

Există însă şi o serie de alte elemente minerale, aflate în cantităţi foarte mici (oligoelemente), care îndeplinesc funcţii importante în organism, prezenţa în raţia zilnică fiind indispensabilă, astfel:

Fierul şi cuprul intervin în sinteza hemoglobinei (cărăuşul oxigenului la ţesuturi).

Florul este important în prevenirea cariilor dentare. Iodul este necesar formării hormonilor tiroidieni. Carenţa sa determină

guşa (de aceea se foloseşte sarea iodată cu scop de prevenire a ei). Cobaltul intră în constituţia vitaminei B12 cu rol antianemic. Sursele

importante de elemente minerale sunt: fructele, legumele, carnea, ouăle şi laptele.

153

IV. Nevoia de vitamine.O raţie alimentară echilibrată, trebuie să asigure, în general, nevoia de

vitamine a organismului adult normal, astfel: vitaminele liposolubile, se obţin prin consum de alimente de origine

animală; vitamina A fiind furnizată prin consumul de peşte, unt, produse

lactate, caroten aflat în unele alimente de origine vegetală (morcovi, varză, pătrunjel, ardei);

vitamina D – se găseşte în: uleiul extras din diferite specii de peşte, produse lactate, gălbenuş de ou;

vitamina E în germenele de cereale şi muşchi; vitamina K, este furnizată organismului prin consumul de legume

verzi.

De reţinut.Unele vitamine sunt foarte sensibile la diversele tratamente termice (şi

de aceea iarna, când nu există legume verzi, la bolnavii care nu pot consuma legume conservate: varză murată, murături – trebuie un supliment de vitamine şi multiminerale pe cale orală).

V. ApaNevoile hidrice ale organismului sunt de 2500 – 3000 ml / zi. O mare

parte din această cantitate, este adusă prin apa conţinută în alimente, cealaltă parte fiind adusă prin apa ingerată. Între aportul şi eliminările de apă, există în mod normal un echilibru numit echilibru hidric, aportul fiind egal cu eliminările. Pierderile de apă se fac pe:

cale renală (1300 ml); respiratorie (300 ml); cutanată (750 ml); fecale (150 ml).

La menţinerea acestui acestui echilibru, contribuie o serie de mecanisme nervoase şi umorale de reglare.

VI. Substanţe de balast. O raţie normală trebuie să cuprindă şi o anumită cantitate de substanţe

de balast de tipul celulozei şi al hemicelulozei, care au rol de a facilita favorizând formarea şi eliminarea bolului fecal. În ultimul timp se atribuie acestor substanţe de balast un rol hipocolesteraleminat (scăderea colesterolului sangvin). Legumele şi fructele, au un cunţinut ridicat, de

154

astfel de substanţe. Putem aprecia eficienţa raţiei administrate prin faptul că individul îşi menţine o greutate normală constantă şi este capabil să-şi desfăşoare activitatea în condiţii normale, fără a interveni oboseala sau alte modificări patologice.

Alimentaţia femeii în perioada de sarcină şi alăptare.

Cercetările privind metabolismul gravidei au dovedit că nevoile nutritive ale organismului acestuia cresc faţă de cele ale femeii adulte negravide, mai ales în a doua perioadă a sarcinii şi în cursul alăptării.

Nevoile calorice sunt în prima perioadă a sarcinii cu 5 – 10 % mai crescute, decât al femeii negravide, pentru ca în a doua jumătate a gestaţiei să ajungă la 20 %, iar în perioada lactaţiei la 30 %.

a. Nevoia de proteine la femeia gravidă este de: 1,5 – 2 g / kg / corp / zi, din care 2/3 trebuie să fie cu valoare biologică ridicată din: lapte (în primul rând), brânzeturi, ouă, carne, peşte.

De reţinut. O raţie săracă în proteine poate predispune la apariţia

unor complicaţii ale: gravidei: anemie, edeme, eclampsie; fătului, naşterea unor: imaturi, malformaţi, feţi cu rezistenţă scăzută

la infecţii. Se vor evita proteinele vegetale din leguminoasele uscate: fasole,

mazăre, linte, bob – fiind greu digestibile, datorită conţinutului crescut în celuloză, determinând balonări post – prandide greu suportabile de femeia gravidă.

b. Lipidele, se vor da în cantitate mică (deoarece în cantitate mare suprasolicită funcţiile ficatului şi totodată, predispun la acidoză):

în prima jumătate a sarcinii 90 g / zi; în a doua jumătate a sarcinii 100 g / zi; în perioada de alăptare 110 g / zi.Jumătate vor fi de origine animală şi jumătate de origine vegetală.

c. Glucidele se vor da în proporţie de 5 – 6 g / zi / kg / corp (350 – 400 g / zi → 500 g / zi în cursul alăptării), fără a se exagera aportul lor, pentru că pot determina: obezitate sau diabet zaharat. Se vor prefera cele din legume, fructe (pentru că au şi elemente minerale) din cereale şi produse, fără a se face abuz de făinoase. În cursul sarcinii şi alăptării creşte nevoia de

155

calciu, fosfor, fier (în special) necesitând deci suplimentarea cu alimente care le conţin, precum: laptele, brânzeturile, ouă, carnea, ficatul, spanacul, roşiile. În ceea ce priveşte sodiul, acesta va trebui restrâns în ultima perioadă a gestaţiei. În toată perioada de gestaţie există o nevoie mai crescută a unor vitamine şi anume:

Vitamina E , care favorizează dezvoltarea normală a embrionului, care se găseşte în: uleiuri vegetale, ouă, carne, cereale încolţite.

Vitamina C , care va fi furnizată printr-un consum de: pâine, carne, lapte, ouă, legume verzi.

Vitamina A din produse lactate, ouă, peşte, caroten, care se vor transforma în organism în vitamină activă.

Acoperirea tuturor nevoilor nutritive la femeia gravidă şi la cea care alăptează, se va face prin consumul alimentelor din toate grupele principale astfel:

a. Proteinele se vor asigura din: Carnea şi produsele din carne, vor fi date în proporţie de 200 –

250 g / zi. Laptele în cantitate de 600 – 1000 ml /zi. Brânzeturile cca 50 g / zi. Ouă cel puţin unul pe zi.b. Grăsimile vor fi date astfel:

untul 20 g / zi; uleiul 25 g / zi.

c. Glucidele vor fi asigurate din: Pâinea intermediară 250 – 300 g - aduce mai multe minerale şi

vitamine şi nu predispune la constipaţie. Paste făinoase sau alte produse din cereale 30 – 40 g zi. Legume în cantitate de – 300 – 400 g / zi. Cartofi - 250 – 300 g / zi. Fructe în cantitate de 350 – 400 g / zi, proaspete sau în compoturi,

sau coapte. Zahărul şi produsele zaharoase în proporţie de 40 – 50 g / zi.

Se preferă mesele de volum redus şi mai frecvente, mai ales în prima parte a sarcinii, când tulburările diseptice (greţuri, vărsături) pot face dificilă alimentaţia.

De reţinut.Se v-a urmării curba ponderală. Creşterea în greutate trebuie să fie

practic absentă în primele luni de sarcină, apoi va fi cca 1,5 kg / lună în

156

ultimele 6 luni, (avându-se în vedere ca plusul ponderal să nu depăşească 10 kg), în tot timpul sarcinii. După naştere se vor da alimente fortifiante, cu lapte, bulion de legume, bulion de carne, ouă, sucuri de fructe.

Alimentaţia la vârstnici.

La oamenii în vârstă se produc o serie de modificări ale organismului precum: alterarea danturii, scăderea secreţiilor digestive, atrofierea mucoaselor digestive, tulburări şi modificări ale absorţiei diverşilor factori nutritivi, care concură la tulburarea procesului de digestie şi asimilaţie. Se remarcă, o perturbare a metabolismului, astfel:

o încetinire a metabolismului bazal; o scădere a toleranţei la glucide; o creştere a colesterolului şi a grăsimilor neutre din sânge

(trigliceride) cu depunerea lor în vase şi favorizarea producerii aterosclerozei;

o accentuare a catabolismului proteic, cu scăderea funcţiei plastice (de regenerare şi refacere a ţesuturilor), în favoarea arderii lor, apărând fenomene de demineralizare a scheletului, întrucât calciul nu se mai fixează în oase.

De toate aceste modificări legate de procesul de îmbătrânirea organismului, trebuie să se ţină seama, când se alcătuieşte alimentaţia la astfel de indivizi. Este ştiut că între 65 -70 ani, aportul caloric al unui individ este de 2400 calorii pe zi, pentru bărbat şi 2100 pe zi la femeie.

a. Nevoia de proteine se situează între 1 – 1,5 g/kg/corp/zi, având în vedere tendinţa la denutriţie proteică a multor bătrâni.

Jumătate vor fi cu valoare biologică mare – lapte, produse lactate, albuş de ou, carne de pasăre, peşte şi vită.

Se vor elimina elementele bogate în purine pentru evitarea acceselor de gută.

b. Lipidele se vor da în cantităţi scăzute 70 – 80 g/kg/corp/zi.

c. Glucidele nu vor depăşi 50 % din aportul caloric global al zilei şi v-a consta în: cartofi, pâine intermediară, paste făinoase, legume şi fructe. Vor fi evitate dulciurile concentrate care suprasolicită funcţia endocrină a pancreasului, putând duce la epuizarea sa cu apariţia unui diabet senil.

d. Fructele şi legumele consumate, ca atare sau sub formă de sucuri proaspete aduc cantităţi importante de minerale şi viatamine, al căror rol este deosebit de important pentru organismul omului în vârstă, ameninţat de dezechilibre metabolice importante. Prin substanţele de balast pe care le

157

conţin, au un efect laxativ, ajutând formarea şi avacuarea scaunului, la aceşti indivizi cu tendinţă frecventă la constipaţie.

Dăm în continuare o listă a alimentelor permisă la vârstnici: laptele degresat, iaurtul, brânza de vaci; carnea albă fără grăsime, peştele de orice fel; uleiul (de: floarea soarelui, soia, germene de porumb), margarina,

unt (în cantitate limitată); albuşul de ou; făinoase: pâine intermediară veche de o zi, prăjituri de casă - făcute

cu ulei sau margarină; orez şi griş – în limita glucidelor permise, legume preparate sub diferite forme: piureuri, soteuri, budinci; fructe proaspete (eventual rase), sucuri de fructe, compoturi, piureuri

de fructe, alune coapte; băuturi: ceai de plante, vin (numai în cantităţi admise de medic).

Alimentaţia artificială a adultului.

Este folosită la bolnavii inconştienţi (îndeosebi la comatoşi), cum ar fi: coma hepatică, coma uremică şi coma produsă prin accident vascular sau intoxicaţii medicamentoase. Aceşti bolnavi pierd mari cantităţi de lichide şi consumă multă energie şi de accea de la internare trebuiesc luate măsuri pentru hidratarea bolnavilor. În lipsa administrării lichidelor bolnavul se deshidratează repede, obligând organismul să recurgă la rezervele sale de apă tisulară, iar în lipsa alimentaţiei se produce inaniţia. Baza alimentaţiei acestor bolnavi (în lipsa unor contraindicaţii) o formează hidraţii de carbon, a căror utilizare este rapidă şi nu necesită un consum mare de energie pentru metabolizare. În caz de prelungire a stării de inconştienţă, trebuie asigurată o raţie corespunzătoare de proteine, care se va administra prin sondă nazo – duodenală (pentru că reflexul de deglutiţie nu mai este păstrat). Introducerea sondei se face printr-una din fosele nazale (nici o dată prin gură), cu mare precauţie, deoarece bolnavul neavând, nici reflexul de tuse, sonda poate să pătrundă uşor în trahee. Medicamentele introduse prin sondă, trebuie bine sfărâmate,sau înmuiate în apă sau ceai, pentru a nu oblitera lumenul sondei. Dacă bolnavul varsă sau prezintă hemoragie gastroduodenală, hidratarea şi alimentarea lui, se va face parenteral.

Alimentaţia copilului sănătos.

158

Raţia alimentară a copilului trebuie să satisfacă toate nevoile sale nutritive (calorice, plastice şi biocatalitice), atât pentru întreţinere, cât pentru creşterea şi dezvoltarea sa.

A. Alimentaţia sugarului.Hrana ideală a sugarului o alcătuieşte laptele de mamă, care

reprezintă alimentul cel mai potrivit pentru nevoile nutritive ale acestuia. De accea noi născuţii şi sugarii hrăniţi la sân se dezvoltă mult mai bine şi sunt mult mai rezistenţi la diferite infecţii. Punerea la sân a nou născutului se face după 12 – 24 ore de la naştere, în primele 6 – 12 ore, nu se administrează decât apă fiartă şi răcită (eventual cu zahăr 5 %), cu linguriţa la 2 – 3 ore, câte 2 – 3 linguriţe. Primul supt se face cu dificultate (cere multă răbdare din partea mamei), sugarul se v-a lăsa cca 2 minute la fiecare sân în prima zi, apoi se v-a creşte progresiv durata suptului la 2, 3, 4, 5 minute. Din ziua a şasea alăptarea v-a dura 15 minute, iar la sfârşitul primei săptămâni 20 minute. Intervalul dintre supturi va fi la 3 – 3 şi 1/2 ore, la orele: 6, 9, 12, 15, 18, 21 şi eventual 24. În primele 10 – 13 zile sugarul se pune la ambii sâni la fiecare supt, apoi se v-a da numai câte un sân la fiecare masă (astfel se primeşte un lapte mai hrănitor). Sânul va fi golit bine după fiecare supt, pentru a stimula secreţia lactată. întrucât în timpul suptului, sugarul înghite aer, el va fi ridicat vertical după fiecare masă pentru a elimina aerul înghiţit.

De reţinut.Administrarea meselor la ore fixe are importanţă deosebită, pentru

că influenţează favorabil funcţia digestivă şi elaborarea reflexelor secretoare.

În cazul când mama nu are lapte suficient se trece la alimentaţie mixtă (care constă în completarea sânului, cu lapte de vacă sau lapte praf). Aceasta se poate face în două moduri:

fie dând în completare la fiecare masă, o cantitate de lapte; fie înlocuind un supt cu lapte de vacă sau lapte praf.

În cazul când mama nu are lapte (sau este contraindicată alăptarea la sân), se v-a recurge la alimentaţia artificială cu lapte de vacă proaspăt sau lapte praf.

a. Laptele de vacă. Deşi are aceleaşi componente nutritive ca şi laptele de femeie, proporţia fiind diferită impune modificarea prin: diluare sau zaharare, astfel:

159

în prima lună diluarea este de 1/2; în luna a doua diluarea este de 2/3; în luna a treia diluarea este de 3/4; din luna a patra copilul poate suporta laptele integral nediluat.

Lichidul folosit pentru diluţia laptelui poate fi: apă fiartă şi răcită, ceai de diferite plante (mentă, muşeţel), zeamă de orez, supă de morcov. Laptele de vacă se fierbe în clocot cel puţin 5 – 10 minute. După fierbere laptele se răceşte brusc şi se păstrează într-un vas acoperit la rece.

De la două săptămâni la o lună sugarul v-a primi în 24 ore, 150 – 180 ml lapte de vacă pe kg/corp cu 5 % zahăr, în diluţie de 1/2.

În luna a doua v-a primi 150 – 160 ml / kg / corp, cu 5 % zahăr în diluţie 2/3.

În luna a treia aceeaşi cantitate, dar în diluţie 3/4. Din luna a patra copilul poate suporta laptele de vacă integral

nediluat.

De reţinut.Oricare ar fi greutatea copilului cantitatea de lapte nu va depăşi 700

ml, iar cantitatea de lichide 1000 ml, în 24 ore. Pentru calcularea necesităţilor calorice se vor adăuga 10 calorii pe kg corp în plus fată de necesităţile copiilor alimentaţi cu lapte de mamă.

Alimentaţia artificială poate fi realizată mai uşor cu unele produse dietetice, cum sunt: laptele praf Humana 1, care se dă: nou născuţilor şi sugarilor în primele 8 – 10 săptămâni de viaţă, apoi cu Humana 2, cu care se poate continua alimentaţia până la 4 – 6 luni. În comerţ există o mare varietate de preparate, unele de început – până la 4 luni şi altele „de continuare”, ce se administrează până la 12 luni. Repartizarea meselor se face ca şi cazul alimentaţiei naturale. Între mese, începând cu luna a doua se dă de două ori pe zi suc de fructe. Necesitatea de vitamina C, B şi D2 se completează cu preparate sintetice, începând de la vârsta de 4 – 6 săpămâni.

De reţinut.Ablactarea, poate să înceapă mai curând decât la sugarul alimentat

natural.

Tehnica alimentaţiei artificiale.Preparatele de lapte se pot administra sugarului cu biberunul cu

tetină, înainte de administrare alimentul se încălzeşte la 37ºC), (introdu-când

160

biberonul într-un vas cu apă caldă, iar copii cu vărsături frecvente vor primi lapte mai rece (22 – 24ºC). Masa trebuie să dureze 10 -15 minute. După terminarea alimentaţiei sugarul se v-a ţine vertical până ce elimină excesul de aer înghiţit, apoi se culcă la început 15 – 20 minute pe partea stângă, apoi pe partea dreaptă, metodă prin care se reduc regurgitaţiile. Începând din luna a patra sau a cincea, când se introduce în alimentaţie şi un preparat făinos (griş cu lapte), se vor utiliza tetine cu orificiul mai mare, care permit trecerea grişului. Din luna a şasea, poziţia copilului în timpul alimentării, va fi şezândă. Fierturile făinoase, mai consistente (piureul de legume, de fructe şi brânza de vaci), se vor administra cu linguriţa. Sugarul alimentat artificial trebuie supravegheat şi cântărit în mod regulat, curba ponderală fiind un indice preţios al devoltării şi toleranţei sale faţă de preparatele administrate. Supraalimentaţia şi subalimentaţia sunt incidente care se produc de cele mai multe ori, datorită diluţiilor sau cantităţilor necorespunzătoare. Uneori poate apărea intoleranţă faţă de laptele de vacă. În aceste cazuri alimentaţia sugarului terbuie schimbată.

De reţinut. De la trei luni, laptele matern, numai satisface în mod optim nevoile nutritive ale copilului şi de aceea este necesară diversificarea alimentaţiei (introducerea şi a altor alimente în afară de lapte), aceasta se face în următoarea ordine: supa de legume, piureul de legume, merele rase, carnea, supa de carne degresată, făinosul cu lapte, brânza de vaci, gălbenuşul de ou, frişca, smântâna. Practic se v-a proceda astfel:

La vârsta de trei luni, se înlocuiesc 20 g din laptele de la masa de prânz cu aceeaşi cantitate de supă de legume strecurate, la care se adaugă 3 – 5 % făinos (făină de orez, zeamil, griş) şi 1 – 2 % ulei de porumb. După şapte zile se v-a înlocui întreaga masă de la ora 14 cu supa de legume, în cantitate de 170 ml.

Între 3 ½ şi 4 luni, se poate introduce carnea de pasăre slabă tocată fin şi amestecată cu supa sau piureul de legume, câte o linguriţă de două trei ori pe săptămână.

De la 4 luni se va înlocui sugarului, masa de lapte de la ora 10 cu mere rase, piureul de mere (produs special în comerţ pentru copii), piureul de piersici sau de banane date în fiertură de orez 5 %, sau mucilagiu de orez. De la această vârstă laptele se v-a da neacidulat.

De la 4 ½ luni se înlocuieste treptat a treia masă de lapte, cu făinos cu lapte 5% (făină de orez, sau pesmet de franzelă).

De la 5 ½ luni la 6 luni se înlocuieşte cu grişul.

161

De reţinut.Pentru prepararea făinosului cu lapte se procedează astfel: se pun la

fiert 200 ml lapte cu 50 ml apă şi 10 g zahăr. Când clocoteşte se toarnă făinosul în ploaie (10 g dacă se face în concentraţie de 5 % sua 4 g dacă se face în concentraţie de 2 %), amestecăndu-se continuu, să nu se facă cocoloaşe (se lasă să fiarbă la foc potrivit timpul recomandat pentru fiecare tip de făinos, apoi se răceşte brusc amestecându-se continuu să nu se facă coajă).

De la 4 ½ - 5 luni se introduce treptat şi supa de carne (de pasăre la început, apoi şi de vită), care se va da de 2 – 3 ori pe săptămână, alternând cu cea de legume la masa de prânz.

De la 5 luni, se va introduce brânza de vaci proaspătă, câte o linguriţă la început, apoi se va creşte treptat până la 20-30 g, adăugându-se în piureul de legume sau în merele rase.

La 5- 5 ½ luni, se va permite în alimentaţia sugarului şi gălbenuşul de ou fiert tare (10 minute). Se va începe cu: un sfert, apoi cu o jumătate până se ajunge la întreg, care se va îngloba în piureul de legume (cartofi) de la masa de prânz, de 2 – 3 ori / pe săptămână (alternând cu carne şi brânză de vaci).

De la 6 luni se poate da copilului şi iaurt proaspăt preparat în casă (din lapte fiert la care se adaugă 1 – 2 linguri, din iaurtul preparat în ziua precedentă, lăsându-se 12 – 18 ore să se închege). Se adaugă zahăr 5 – 8 % şi biscuiţi în acei şi concentraţia. Se va da la masa de la ora 18, alternativ cu făinosul cu lapte (griş sau orez pasat).

Între 6 – 7 luni se vor introduce chiseurile de fructe şi crema fosfarin cu sirop de fructe.

La 8 – 9 luni se vor da: perişoare de carne, şuncă slabă, borşuri, găluşte de griş în supă, pâine albă, budincă de legume sau de făinoase, mămăliguţă pripită cu gălbenuş de ou şi unt sau cu brânză de vaci şi smântână.

De reţinut.La acestă vârstă copiii, alimentaţi la sân, vor fi înţărcaţi, fiind

contraindicată alăptarea peste un an.

Între 10 – 12 luni, alimentaţia copilului se va îmbogăţi treptat cu carne de vită tocată (fiartă bine), peşte, creier, ficat, alternând cu brânză de vaci, şi gălbenuşul de ou. La prânz, supe cu zdrenţe, tăiţei cu carne, tocăniţă cu sos alb, prăjituri de casă cu aluat proapăt, compoturi papanaşi fierţi.

162

De reţinut.Începând din luna a 6-a, orele de masă, vor fi aidoma cu ale

copiilor peste un an, adică: 7; 10; 12,30; 17; 20,30.

Alimentaţia copilului antepreşcolar (1-3 ani).

Copilul între 1 şi 3 ani, are nevoie de 1300 calorii pe zi (80 -90 calorii / kg / zi).

a. Proteinele se vor 3 – 4 g / kg / zi, sub forma celor cu valoare biologică ridicată de origine animală, precum:

Laptele care se va da în cantitate de 500 – 600 ml / zi (fie ca atare fie în preparate).

Ouăle, care se pot da întregi câte unul la 3 – 4 zile (în primul an) şi căte unul pe zi, de la vârsta de 2 ani (fiert moale sau în preparate).

Carnea se va da de 4 – 5 ori pe săptămână câte 30 – 50 g la un prânz sub formă de: carne de pasăre, peşte alb slab, creier, ficat (la început tocat) apoi tăiat în bucăţele mici. După 2 ani, se poate da în fiecare zi.

a. Proteinele vegetale din leguminoase (mazărea, fasolea, lintea) se pot de după vârsta de 2 ani, în: supe, piureuri, dar în cantităţi mici pentru a nu produce indigestii.

b. Lipidele se vor da 4 – 5 g / kg / zi, sub fromă de: gălbenuş de ou, unt, smântână, frişcă şi uleiuri vegetale (undelemn, ulei de dovleac).

c. Glucidele se vor da 10 – 12 g / kg / zi, sub formă de făinoase: griş, paste făinoase, biscuiţi, pâine (albă până la doi ani, apoi se poate da şi intermediară veche de o zi), fructe, legume, zahăr.

Pâinea se va da în cantitate de 150 – 180 g / zi. Făinoasele se vor da în preparate cu lapte sau ca prăjituri de casă. Legumele se vor da zilnic, în cantitate de 300 g / zi (importante pentru aportul lor de vitamine şi elemente minerale). Cele mai frecvente folosite sunt: morcovii, cartofii, dovleceii, conopida, roşiile, sfecla. Până la 2 ani, se vor da: fierte (ca: piureuri, soteuri, în supe) sau sucuri de legume crude, cu lâmâie şi ulei. Fructele, vor face parte din alimentaţia zilnică a copilului între 1 şi 3 ani. Se vor da sucuri de fructe proaspete, rase, ca piureuri sau compoturi. Fructele cu sâmburi (cireşe, caise, piersici, vişine) se vor da întregi, însă scoţându-le sâmburii. Mesele pe zi vor fi în număr de cinci.

Alimentaţia copilului preşcolar (între 4 şi 6 ani).

163

Între 4 şi 6 ani, nevoile calorice ale copilului se ridică la 1600 – 1700 calorii, nu atât datorită creşterii, care se face mai lent în această perioadă, cât mai ales datorită activităţii intense pe care o desfăşoară preşcolarul. Raportat la kilocorp, acestă nevoie calorică se ridică la 70 – 80 calorii / zi. Astfel:

a. Proteinele se vor da în cantitate de 3 – 2,5 g / kg / zi (în proporţie de 2/3) – sub forma celor cu valoare biologică ridicată, precum:

lapte în cantitate de 400 – 500 g / zi – ca atare sau în preparate; brânză 75 g / zi; carne 50 – 80 g / zi; ouă 50 g / zi fierte moi, sau în diferite preparate;restul de 1/3 vor fi de origine vegetală (pâine, legume).

b. Lipidele (grăsimile) se vor da în cantitate de 2 – 3 g / kg / zi, sub formă de unt (15 – 20 g / zi), untdelemn 10 g / zi.

c. Glucidele se dau 10 g / kg / zi şi se vor asigura din: pâine în cantitate de 150 – 200 g / zi, paste făinoase 75 g / zi, cartofi 100 – 150 g / zi, legume 200 g / zi, fructe 100 – 200 g / zi, zahăr 25 – 30 g / zi.Se vor da 4 – 5 mese pe zi. Cu excepţia câtorva interdicţii,

alimentaţia copilului preşcolar nu este diferită de cea a adultului, respectând însă câteva interdicţii şi anume:

alimentele prea: iuţi, sărate şi codimentate; alimente prăjite în grăsime, mezelurile, murăturile în oţet,

alcoolul şi cafeaua naturală.

Alimentaţia şcolarului (între 7 – 12 ani).

Nevoile energetice ale copilului şcolar sunt de 60 – 70 calorii / kg / zi. Aceasta înseamnă că sunt 2100 calorii / zi (între 7 – 9 ani) şi de 2500 calorii / zi între 9 – 12 ani.

a. Nevoia de proteine este de 2 – 2,5 g / kg / zi şi va fi asigurată din alimente de origine animală:

lapte 400 ml / zi; brânză 40 – 50 g /zi; carne 120 -150 g / zi; ouă (câte unul pe zi).

164

b. Lipidele 2 – 3 g / kg / zi – se vor asigura din alimentele consumate şi se vor completa cu: unt 20 – 25 g / zi şi undelemn 15 – 20 g / zi.

c. Glucidele sunt necesare în cantitate de 10g / kg / zi şi vor fi acoperite din: pâine intermediară 200 – 250 g / zi, făinoase 50 – 100 g / zi, cartofi 200 g / zi, legume verzi 200 – 300 g / zi, fructe 150 – 200 g / zi, raţia fiind completată cu zahăr şi produse zaharoase în proporţie de 20 – 25 g / zi. Alimentele vor fi repartizate în 4 – 5 mese / zi şi vor fi pregătite cât mai apetisant. Pentru cei care învaţă după amiaza masa, se va servi cu cel puţin ½ oră înainte de a merge la scoală, pentru a păstra un minim de repaus ce asigură digestia. Copiii vor servi masa, împreună cu ceilalţi membri ai familiei. Cu această ocazie vor fi deprinşi cu o serie de reguli de comportare civilizată la masă, ce se va imprima în comportamentul copilului pentru tot restul vieţii. Copiilor care în această perioadă învaţă, dimineaţa li se va acorda o deosebită atenţie, privind gustarea de dimineaţă (ai lăsa să plece nemâncaţi – există pericolul hipoglicemiei), ce se manifestă prin: ameţeli, emotivitate deosebită, dureri de cap.

Alimentaţia adolescenţilor.

Adolescenţa este o perioadă de trecere între copilărie şi viaţă adultă. Ea se întinde pe o perioadă lungă de timp între 13 şi 20 ani. Atât pentru băieţi cât şi pentru fete, ea se poate subâmpărţi în două perioade: una cuprinsă între 13 – 15 ani (perioada de pubertate) şi alta cuprinsă între 16 – 20 ani (perioada postpubertară). În această perioadă individul trece prin profunde transformări. Nevoile calorice raportându-se la greutate s-ar ridica astfel:

55 – 66 calorii / kgc / zi la băieţi; 50 – 50 calori kgc / zi la fete.

a. Proteinele se vor da în cantitate de 2 g / kgc / zi, predominând cele cu valoare biologică mare.

b. Grăsimile 2 – 3 g / kgc / zi din care 2/3 trebuie să fie de origine animală (care conţin vitaminele liposolubile).

c. Glucidele 8 – 10 g / kgc / zi se vor da sub formă de: cereale, legume şi fructe (mai puţin dulciuri concentrate).

Nu se va face exces de făinoase, grăsimi gătite, mezeluri, conserve. Se vor interzice: cafeaua, tutunul, condimentele iuţi, pentru că aceste obiceiuri greşite, pot duce în timp la boli degenerative precum: ateroscleroză, obezitatea, diabet zaharat, de aceea nutriţia în această perioadă are o importanţă deosebită.

165

Alimentaţia raţională a omului bolnav.

Alimentaţia raţională în bolile stomacului. Stomacul este un segment important al tubului digestiv, unde are

loc digestia alimentelor. Rolul său este reprezentat atât prin funcţia sa secretoare, adică de elaborare a sucului gastric care conţine acid clorhidric şi enzimele de digestie (pepsina şi labfermentul), cât şi prin funcţia motoare de amestecare, frământare şi propulsoare a alimentelor spre segmentul următor al tubului digestiv, intestinul. În mod normal atât funcţia secretoare cât şi cea motoare se declanşează reflex în momentul pătrunderii alimentelor în stomac, ambele având un rol important în procesul de digestie gastrică. În anumite stări patologice, însă pot apărea tulburări a celor două funcţii: secretoare (hipersecreţie, hipoaciditate) şi motoare (hipermotilitate sau hipomotilitate). Aceste tulburări patologice ale stomacului apar în: gastrite, boală ulceroasă cu complicaţiile sale, cancer gastric.

Să le enunţăm pe rând:a. Gastritele, sunt boli ale stomacului în care se produce o

imflamaţie a mucoasei gastrice, pusă în evidenţă prin endoscopie. Bolnavii se plâng de dureri în regiunea epigastrică (în capul pieptului), însoţite de pirozis (senzaţie de arsură în aceeaşi regiune) şi regurgitaţii acide (râgâeli). Aceste manifestări nu se produc la anumite ore, ci se manifestă în mod permanent, exagerându-se, după consumul unor alimente prea sărate, alimente prâjite, iuţi, afumături, etc.

Gastritele în raport de evoluţie pot fi: acute şi cronice.2. Gastritele acute pot apărea fie: în urma ingestiei unor

substanţe toxice sau în cursul unor boli infecţioase. Prezintă o simptologie zgomotoasă ce se manifestă prin: febră, vărsături incoercibile, dureri epigastrice accentuate, stare generală alterată, necesitând internarea de urgenţă a bolnavului în spital. Tratamentul dietetic al acestor forme de gastrită constă în restrângerea alimentaţiei şi de aceea, timp de 1 – 2 zile, se dă bolnavului numai apă fiartă şi răcită, infuzii de: muşeţel, mentă, sunătoare. Din a treia zi se introduc: supe de legume limpezi sau cu puţin orez, făinoase cu apă şi lapte, brânză de vaci proaspătă, caş, urdă proaspătă, pâine albă veche (de o zi), mere coapte (fără coajă), carne de vită fiartă şi tocată. Bolnavul trebuie să mestece îndelung alimentele în gură, să mănânce încet, în repaus absolut şi nu va bea nici un fel de lichid în timpul mesei. După masă va sta culcat în pat cu o compresă călduţă pe abdomen şi

166

să bea câte o ceaşcă de ceai de mentă sau de muşeţel, după fiecare masă. Acest regim durează 8 – 10 zile, după care se trece la o alimentaţie normală, evitânde-se, în continuare alimentele cu efect iritant asupra mucoasei stomacului, adică: alimentele bogate în celuloză dură, prăjelile, sosurile şi toate alimentele greu digerabile.

3. Gastritele cronice , după cum le arată şi numele, au o evoluţie de lungă durată, necesitând de aceea un tratament dietetic adecvat. De aceea din alimentaţia acestor bolnavi se vor scoate următoarele alimente:

carnea grasă, vânatul, mezelurile, conservele nedietetice, moluştele, slănina;

legumele tari bogate în celuloză (ceapa, castraveţii, ţelina, lintea, fasolea uscată, mazărea uscată);

dulciurile concentrate: bomboanele, prăjiturile de cofetărie, dulceţurile, ciocolata, siropurile concentrate;

codimentele: ardei iuţi, murăturile, piperul, muştarul, hreanul, boiaua iute;

băuturile iritante: cafeaua, ceaiul tare, alcoolul; orice aliment prea sărat sau conservat cu sare.

Este interzis fumatul şi administrarea de lichide în timpul mesei. Mesele se vor lua la ore regulate, lucru care trebuie respectat cu stricteţe.

Se deosebesc două tipuri de gastrite cronice şi anume: Gastrite cronice hipoacide , care se caracterizează prin inflamaţia

cronică a mucoasei gastrice, concomitent cu existenţa unei secreţii foarte scăzute sau chiar prin absenţa acidului clorhidric din sucul gastric (ducând la tulburarea procesului de digestie a alimentelor).

De aceea în alimentaţia bolnavului cu gastrită hipoacidă sunt permise următoarele alimente:

supe de carne, borşurile, supele creme de legume, supele de cereale (pentru că au un efect stimulator asupra secreţiei gastrice şi se digeră uşor);

carnea de: vacă, viţel, pasăre (slabă) fiartă sau friptă; peştele slab alb de râu, fiert,fript sau copt în pergament; ouăle sub formă de ochiuri româneşti sau în preparate, iaurt,

lapte acidulat, kefir, unt, brânză de vaci; fulgi de ovăz, paste făinoase, griş, orez; pâine albă uscată sau pâine prăjită (care are un efect excitant

asupra secreţiei gastrice, favorabil în acestă formă de gastrită); legumele tinere cu celuloză fină, fierte bine, preparate ca

soteuri, piureuri, supe, creme – de legume, cartofi fierţi sau copţi;

167

fructele se pot da sub formă coaptă (mere) fără zahăr sau ca sucuri de fructe proaspete nu prea concentrate; caisele, dacă sunt bine coapte;

deserturile se vor da sub formă de preparate de brânză de vaci sau cu mere şi biscuiţi;

sarea se va da în cantitate normală întrucât are propietăţi excitosecreatoare, favorabile în aceste forme de gastrită. De aceea dacă bolnavul tolerează se permit şi cantităţi mici de gogoşari sau murături.

Gastritele cronice hiperacide , care se caracterizează, prin inflamaţia mucoasei gastrice, alături de o secreţie crescută de suc gastric bogat în acid clorhidric. Alimentaţia bolnavilor cu acest fel de gastrită este asemănătoare, cu cea din ulcerul duodenal şi de aceea va fi prezentă odată cu aceasta.

b. Boala ulceroasă este o suferinţă care se poate manifesta cu localizări gastrice sau duodenale. În etiologie sunt implicaţi multipli factori. De obicei la nivelul stomacului sau duodenului se produce o leziune (rană) mai mare sau mai mică, ceea ce a determinat şi denumirea de ulcer (ulcerus - rană), care este pusă în evidenţă prin endoscopie. Dacă ulceraţia este situată într-o regiune cu un vas de sânge digestivă, se manifestă fie sub formă de vărsătură (hematemeză), fie sub formă de scaun negru ca păcura (melenă). Când hemoragia nu se opreşte se intervine chirurgical. Ulceraţia dacă e profundă, poate duce la perforarea peretelui, evacuarea conţinutului gastric în cavitatea peritoneală şi apariţia unei stări grave, numită peritonită. În acest caz bolnavul prezintă o durere intensă apărută brusc (ca împlântarea unui pumnal), în epigastru însoţită de contractura abdomenului (abdomen de lemn). În unele cazuri, ulceraţia se cicatrizează într-un mod vicios, ducând la stenozarea (stâmtorarea) pereţilor stomacului. În cazul când este situată la nivelul regiunii pilorice, determină stenoza pilorică, împiedicând evacuarea conţinutului gastric către duoden – bolnavul prezentând: vărsături alimentare, cu alimente ingerate cu 24 – 48 ore înainte, slăbeşte rapid, ajungând în timp la denutriţie accentuată.

Tabloul clinicCeea ce caracterizaeză ambele forme de ulcer (gastric sau duodenal),

este durerea care diferenţiază foarte puţin ulcerul gastric de cel duodenal. Tratametul modern cu antisecretorii moderne potente a schimbat şi spectrul investigaţiilor necesare diagnosticului de ulcer. Pe primul loc se situează acum, metodele care pun în evidenţă leziunea gastrică sau duodenală, adică endoscopia sau examenul radiologic (trecând pe primul loc diagnosticul infecţiei determinat de heliobacter pylori).

168

Alimentarea în puseul acut de ulcer va fi împărţită în trei faze în funcţie de evoluţia bolii:

a. În prima fază (în plină criză dureroasă) bolnavul va sta la pat şi singura alimentaţie permisă este laptele dulce (fiert), câte un pahar de 200 ml la interval de două ore ziua şi de patru ori în cursul nopţii de câte ori se trezeşte bolnavul. La acesta, se poate adâuga frişcă proaspătă, zahăr, ceai, vanilie. În caz de itoleranţă la laptele dulce se va adăuga o linguriţă de carbonat de calciu la o cană de lapte (pentru că scade fermentaţia din intestin produsă de excesul de lactoză) sau adăugarea a 5 g de citrat de sodiu. La laptele integral (la 2 litri se pot adăuga 30 g zahăr) realizând în total 1520 calorii sau 500 g smântână la 1 litru lapte, realizând 1550 calorii, iar dacă se mai adaugă şi 30 – 40 g zahăr se obţin 1650 calorii. Acest regim hipocaloric, nu se va menţine mai mult de 5 – 7 zile. Dacă bolnavul se constipă bolnavul va ingera şi 1 – 2 linguri ulei de parafină.

b. În faza a doua, se introduc o serie de alimente uşor de digerat: supele strecurate de orez, supele mucilaginoase preparate cu lapte şi unt, grişul, fulgii de ovăz, ou fierte moi, arpacaş, frişca, piureurile de legume cu puţin unt sau untdelemn. Se va asigura 1600 – 1800 calorii / zi. Această fază durează 7 – 10 zile.

c. În faza a III-a la alimentele din faza a II-a se adaugă perişoarele dietetice, din carne sau peşte slab, legate cu ou, fierte în supă, apoi piureul de cartofi, supe de zarzavat, biscuiţi şi apoi treptat carnea de vită sau pasăre slabă fiartă.

Alimentaţia în perioada de linişte a ulcerului duodenal.De două ori pe an toamna şi primăvara, bolnavul va respecta o dietă

mai severă, prelungită câteva săptămâni, pentru a preântâmpina apariţia crizelor acute dureroase. Întrucât regimul în boala ulceroasă, se întinde pe o perioadă lungă de timp, ca principii generale se recomandă:

1. renunţarea la fumat şi alcool sub orice formă, deoarece aceşti doi factori intervin în întreţinerea cercului vicios al tulburărilor nervoase şi endocrine, care stau la baza producerii leziunii ulceroase şi de aceea trebuie în mod obligatoriu eliminaţi (cresc secreţia şi spasmele);

2. masticarea îndelungată a alimentelor;3. bolnavul va fi calm la masă evitând discuţiile

contradictatorii;4. se vor evita: codimentele, mesele prea abundente (peste

350 – 400 g), pentru că dilată stomacul – crescând secreţia gastrică;5. se vor interzice toate alimentele bogate în celuloză,

carnea de asemeni alimentele prea reci sau fierbinti – întrucât au efect iritant;

169

6. în timpul masei şi nici imediat după mese nu se vor consuma lichide (pentru că diluiază secreţiile, îngreunând digestia);

7. bolnavii trebuiesc să respecte un repaus de cca ½ - 1 oră după masă.

În perioada de linişte, bolnavul poate beneficia de cure de ape minerale, care ajută la vindecarea bolii. Cele mai recomandate staţiuni fiind: Sângeorz, Slănic şi Olăneşti.

Ca regim în această perioadă se recomandă: laptele dulce amestecat sau nu cu: ceai, făinoase (fulgi de

ovăz, orez, fidea, tăiţei, spaghete, griş): brânză proaspătă de vaci, urdă, caşul dulce, untul proaspăt preparat fară sare;

ouă fierte moi, ca ochiuri româneşti sau în preparate de lapte (lapte de pasăre);

carnea de viţel, pasăre, peşte slab (şalău, ştiucă, lin, păstrăv) fiartă, înăbuşită;

legumele: cartofii, dovlecii, conopidă, morcovi, carote (fierte pregătite cu unt sau untdelemn); ca: soteuri, sufleuri, budinci;

biscuiţi, prăjituri cu brânză de vaci, compoturi nu prea dulci (cu fructele trecute prin sită), sucuri de fructe sau coapte la cuptor;

supe de legume sau supe creme de cartofi.

Alimentaţia raţională în suferinţele stomacului operat(după 6 – 8 săptămâni – dureri tardive)

1. Sindromul post- prandial precoce (Dumping - sindrom) reprezintă un complex de simptome digestive şi extradigestive, care survin precoce după ingestia de alimente, ca rezultat al golirii rapide a stomacului urmată de un tranzit intestinal accelerat. Fenomenele clinice ale S.D. se pot produce şi la bolnavii fără rezecţii gastrice, atunci când îndeplinesc condiţiile de definiţie.

Simptome. S.D. precoce se manifestă cu simptome digestive şi sistemice, care apar în timpul ingestiei de alimente, fie la sfârşitul acesteia. Simptomele digestive constau în: distenia moderată sau marcată a abdomenului, durere şi barborisme. Manifestările sistemice constau în: palpitaţii, tahicardie, transpiraţii profuze şi uneori hipertermia tegumentelor faciale. Aceste fenomene nu apar, dacă bolnavul mănâncă culcat în poziţie

170

de decubit dorsal sau se ameliorează, dacă ia această poziţie imediat după apariţia simptomelor. Simptomatologia este favorizată de indigestia prânzurilor bogate în lichide sau dulciuri concentrate.

Tratamentul dietetic constă în: regimul sărac în hidrocarbonate concentrate, bogat în alimente solide şi în ingestia unor cantităţi mici de lichide, la o oră după mese. Mesele trebuiesc să fie mici şi repetate, iar bolnavul trebuie să se culce imediat după masă, în poziţie dorsală, pentru a încetini evacuarea produsă de gravitate.

2. Sindromul post-prandial tardiv (Dumping sindrom tardiv). Se manifestă prin simptome de hipoglicemie: transpiraţii, tremurături, convulsii, confuzie; care apar după: 1 ½ - 3 ore, după mese (frecvenţa e mai redusă decât în S.D. precoce). Apare după alimentaţia bogată în hidrocarbonate, sau după dulciuri concentrate.

Tratamentul dietetic constă în reducerea consumului de hidrocarbonate.

3. Diareea care apare la bolnavii cu stomac operat este de două tipuri: Diareea episodică (post vagotomie), care apare la 25 % dintre

pacienţii care au suferit vagotomie tronculară cu antrectomie;Clinic bolnavul prezintă emisiuni de scaune diareice la 2 – 3 ore

după ingestia de alimente, cu senzaţie urgentă de defecaţie.Tratamentul dietetic constă în: evitarea laptelui, a dulciurilor

concentrate şi a bananelor. Diareea continuă se datorează afecţiunilor preexistente

intervenţii chirurgicale, care devin simptomatice, postoperator precum: enteropatia glutenică şi pancreatita cronică.

Alimentaţia raţională în cancerul esofagului şi a stomacului

a. Cancerul esofagului, produce în cursul evoluţiei sale, o stenozare a lumenului esofagian în grade variate, în funcţie de nivelul la care este localizat. Bolnavul prezintă dificultate la înghiţirea alimentelor care se accentuează treptat, îngreunând alimentarea bolnavului. În caz că stenozarea nu e prea strânsă, se vor utiliza alimente pe cale bucală. Se vor da alimente lichide şi semilichide moi, netraumatizante, în cantităţi mici şi repetate, fiind prezentate cât mai atrăgător pentru a stimula apetitul bolnavului, care este scăzut. Vor fi permise: oule fierte moi, carne de vită bine fiartă şi tocată de două trei ori prin maşina de tocat, legumele fierte, laptele integral sau în preparate semilichide, frişcă şi sucuri de fructe sau legume proaspete. Dacă

171

stenozarea este foarte strânsă se vor da numai lichide. Când stenozarea nu mai permite alimentarea, se va efectua de urgenţă gastrostromia, pentru a se introduce pe sondă alimentele direct în stomac. Pe sondă se vor introduce alimentele lichide şi semilichide de consistenţă cât mai fluidă, bine pasate, pentru a suplini actul masticaţiei.

b. Cancerul stomacului, ridică probleme deosebite de alimentaţie în funcţie de forma anatomo – clinică şi anume:

În cancerul stenozant, care poate interesa unul din cele două orificii: cardia sau pilorul se indică acelaş regim ca şi în cancerul esofagian. Laptele va reprezenta unul din alimentele de bază pentru aceşti bolnavi.

În formele în care nu se produce stenozarea stomacului, regimul va fi mai larg, în funcţie de toleranţa bolnavului şi va fi cât mai apetisant. Se vor interzice, însă toate alimentele iritante, condimentele iuţi, alimentele acide, mesele trebuie să fie mici, nici prea fierbinţi şi nici prea reci.

Alimentele permise acestor bolnavi sunt: laptele ca atare sau în preparate, cu făinoase sau ouă şi derivatele sale. Ouă fierte moi, gălbenuşul proaspăt se poate da şi crud, amestecat cu lapte şi zahăr. Carnea fiartă fin tocată sub formă de perişoare, legume numai cele cu celuloză fină, bine fierte, iar fructele se vor da sub formă de compoturi pasate.

Alimentaţia raţională în bolile ficatului.

Ficatul deţine un rol cheie în transformarea factorilor nutritivi, proveniţi din alimentaţie şi de aceea suferinţa sa se răsfrânge asupra întregului organism, provocândui grave tulburări. De multe ori regimul alimentar reprezintă singura armă terapeutică, în unele boli ale ficatului. Dintre principalele afecţiuni hepatice în care dietetica joacă un rol important, amintim:

a. Hepatita acută virală, este o boală contagioasă, produsă de un virus, care poate fi transmisă pe cale digestivă (hepatita A) sau pe cale sanguină, prin tratamente parenterale cu instrumente nesterile (hepatita B şi C). Alimentaţia bolnavului în cursul hepatitei virale va fi individualizată, în funcţie de stadiul evolutiv al bolii, bolnavul fiind internat în spital în secţia de boli infecţioase. Pe toată perioada evulutivă a bolii, repausul la pat va fi obligatoriu.

În perioada preicterică, în care predomină tulburările dispeptice, se administrează un regim care cruţează la maxim funcţiile digestive, când se

172

vor administra: compotul, sucuri de fructe, ceaiuri călduţe şi jeleuri de fructe.În evoluţie se vor da: supe de zarzavat strecurate, supe – creme de făinoase (griş, fulgi de ovăz, fidea), cartofi şi morcovi fierţi. Dacă bolnavul suportă se poate da şi laptele de vacă, sarea se dă însă în cantitate foarte redusă, iar mesele vor fi fracţionate 5 – 6 zi.

În perioada de stare, când icterul este evident, apetitul bolnavului de obicei revine parţial sau total, când e posibilă o mare varietate a regimului. Lipsa secreţiei biliare adecvate, face dificilă digestia lipidelor, de aceea aportul acestora se va reduce la minimul 50 – 70 g pe zi, în condiţiile în care se poate asigura un aport proteic adecvat. Grăsimile se vor da sub formă de uleiuri vegetale, frişcă, unt şi smântână proaspătă, aportul proteic va fi de 60 – 80 g pe zi, putând ajunge până la 130 – 150 g pe zi, în cazul denutriţiilor accentuate. Aportul caloric va fi cca 2500 – 3000 calorii pe zi, fiind completat prin aportul de glucide, date sub formă uşor digerabilă (orez, fidea, fulgi de ovăz, griş). Mai târziu se vor introduce pesmeţii, pâinea, piureurile de legume, salatele (verzi şi de roşii), piureurile de fructe. Se contraindică excesul de glucide, care este dăunător întrucât surplusul lor se transformă în grăsimi, ce se depun la nivelul ficatului şi pentru că duc şi la o suprasolicitare a pancreasului care este şi el afectat în cursul hepatitei virale. Regimul hiperglucidic necesită o creştere de insulină, putând determina un diabet zaharat.

În perioada de declin a bolii, când are loc creşterea diurezei, diminuarea icterului şi recolorarea scaunelor, se creşte aportul de alimente, adăugându-se: carnea fiartă de pui, peşte alb ca rasol şi grătar, carne slabă de vită şi viţel, ouă fierte sau ca ochiuri româneşti, pâine albă prăjită, prăjituri cu brânză de vaci, budinci de fructe, compoturi, ceaiuri de plante, lapte, sucuri de fructe şi de legume, condimente aromate (pătrunjel, leuştean, mărar, cimbru, oţet de fructe slab şi sucul de lămâie), supe de legume şi de carne degresată.

b. Hepatitele cronice, apar după hepatite acute care nu au fost corect tratate sau după cele care au avut o evoluţie severă, având o simptomatologie polimorfă. Hepatitele cronice în urma puncţiei biopsiei hepatice, se împart în:

persistente în care alimentaţia este cea raţională pregătită dietetic, hepatite cronice agresive în care alimetaţia bolnavului reprezintă un

adjuvant terapeutic preţios în împidicarea evoluţiei bolii către ciroza hepatică sau inusficienţă hepatică. Regimul va fi individualizat în funcţie de starea bolnavului, astfel încât aportul caloric să fie normal la cel cu greutate ideală sau hipercaloric la cei cu denutriţie concomitentă. Proteinele vor fi date în proporţie de 1 – 2 g / kg / zi, lipidele 1 – 1,5 g / kg / zi, iar glucidele

173

vor completa aportul caloric şi se va asigura totodată aportul optim de vitamine şi minerale în funcţie de nevoile organismului. Alimentaţia va fi alcatuită din:

carne slabă de vită, viţel, pui, găină, friptă sau fiartă; peşte slab alb (şalău, ştiucă, lin); lapte dulce, bătut, iaurt, brânză de vaci, caş, urdă: ou fiert molae 2 – 3 săptămână; pâine albă sau intermadiară veche de o zi; legume: dovlecei, morcovi, spanac, roşii, cartofi; fructe permise toate după toleranţa individului, compoturi şi coapte; plâcintă cu brânză dulce de vaci; grăsimi sub formă de unt prospăt sau ulei crud adăugat la salate; codimente permise, cele aromate: cimbru, tarhon, mărar, pătrunjel,

leuştean, scorţişoară; cantitatea de sare va fi normală.

Masele vor fi fracţionate, cam 5 – 6 pe zi, date în volum mic, evitându-se consumul de lichide în timpul mesei.

c. Cirozele hepatice sunt afecţiuni foarte grave ale ficatului caracterizate prin sclerozarea acestora, datorită distrugerii celulelor hepatice de către inflamaţia cronică. Există două forme de ciroză:

1. Compensată în care bolnavul nu prezintă icter şi ascită, regimul alimentar, fiind asemănător celui din hepatita cronică agresivă (alcoolul fiind, absolut, contraindicat).

2. În cazul cirozei decompensate cu ascită şi edeme, regimul va fi obligatoriu hiposodat. Se vor permite următoarele alimente:

carnea de vită, viţel, pui – în cantitate limitată 100 g / zi (carnea este interzisă în coma hepatică);

lapte şi brânză desodată; grăsimile sub formă de unt proaspăt şi ulei crud; pâine fără sare; făinoase sub formă de budinci; legume sărace în sodiu – piureuri, soteuri fierte a la grec; fructe proaspete sub formă de compot, coapte, piureuri; băuturi permise: ceaiuri, sucuri de fructe, ape carbogazoase (nu şi

clorurosodice); sodiu 300 – 500 mg pe zi; codimente permise sunt cele aromate: vanilia, scorţişoara, piper şi

muştar fără sare.

174

În iminenţa apariţiei insuficienţei hepatice (când apar tulburări de orientare în timp şi spaţiu) se va reduce aportul de proteine, care predispune la creşterea cantităţii de amoniac şi a altor compuşi toxici în sânge.

Tratamentul acestor bolnavi se va face numai în spital.

Alimentaţia raţională în bolile veziculei biliare.

Una dintre funcţiile cele mai importante ale ficatului este şi cea de secreţie a bilei. Care se colectează într-un rezervor sub formă de pară, numit vezicula biliară (colecist). Bila are o deosebită importanţă în procesul de digestie şi absorbţie a grăsimilor, având şi un rol laxativ, ajutând la evacuarea scaunului. Vezicula biliară se poate inflama, determinând colecistită.

Alimentaţia bolnavului în coleciste. Boala se poate manifesta fie sub forma de:

a.Colecistită acută , în care bolnavul prezintă: stare generală alterată, febră, frisoane, tulburări dispeptice (greaţă, vărsături alimentare şi bilioase) însoţite de dureri puternice localizate în partea dreaptă sub marginea coastelor (regiunea colecistului). În primele 24 ore, bolnavul trebuie să stea la pat, păstrând un regim hidrozaharat: siropuri, ceaiuri de plante, sucuri de fructe. După 48 ore alimentaţia se va îmbogăţi cu fulgi de ovăz, pireu de cartofi preparat cu lapte, făinoase cu lapte, iaurt. Pe măsură ce faza acută se estompează, alimentaţia se va îmbogăţii treptat cu brânzeturi proaspete, peşte slab de râu (şalău, ştiucă, păstrăv), sub formă de rasol, carne de pasăre slabă fiartă, pâine albă prăjită.

b. Colecistitele cronice , sunt urmarea unor inflamaţii acute sau a unor leziuni produse la nivelul veziculei biliare. Regimul alimentar idem ca în hepatita cronică.

c.Litiaza biliară , se caracterizează prin prezenţa calculilor în vezicua biliară sau în căile biliare. Prezenţa calculilor în vezicula biliară, poate fi perfect tolerată, fără ca bolnavul să prezinte vreo simptomatologie, uneori fiind descoperită întâmplător. Alteori însă în cazul existenţei calculilor la nivelul căilor biliare, bolnavul prezintă dureri violente (colici biliare), mai ales prin mobilizarea acestora, însoţite fiind de: greaţă, vărsături alimentare şi bilioase, uneori febră. Tratamentul dietetic este asemănător cu cel din colecistele cronice, antibiotice. Întrucât de multe ori natura chimică a calculilor biliari este de origine colesterolică, regimul alimentar va implica, reducerea alimentelor bogate în colesterol (creier, rinichi, ficat, ouă, carne de porc, unt, brânzeturi grase, icre, slănină). În afara perioadelor dureroase

175

se pot indica cure de ape minerale în staţiunile: Olăneşti, Slănic, Moldova, Borsec, Vîlcele.

d. Alimentaţia bolnavilor cu diskinezii biliare.În grosimea pereţilor căilor biliare se găsesc fibre musculare care

asigură mişcările ritmice, ale acestora, favorizând propulsia şi evacuarea bilei spre intestin. Acest sistem muscular bogat enervat, este capabil a se deregla, ducând la apariţia aşa numitelor diskinezii biliare. Dereglarea poate fi în sensul accentuării: hipertonie (hiperkinezie), sau în sensul scăderii: hipotonie, hipokinezie.

Diskinezia biliară hipertonă, se caracterizează printr-o accentuare a funcţiilor motoare, ale veziculei biliare, ceea ce se traduce prin spasme la nivelul acestuia. Bolnavii în aceste cazuri se plâng de dureri apărute brusc, după mese sau după supărări, în regiunea colecistului, de intensitate crescută, însoţite uneori de diaree, vărsături bilioase, acestea uşurând de multe ori suferinţa bolnavului. Examenul radiologic al veziculei biliare (colecistografia), pune în evidenţă tulburarea funcţională a acesteia. Alimentaţia în aceste cazuri este cea indicată bolnavilor cu colecistită cronică. Întrucât componenţa nervoasă are un rol important în producerea suferinţei bolnavului, se vor administra, în afară de antispastice: sedative, evitarea emoţiilor negative, a oboselii fizice şi intelectuale, a meselor neregulate, a discuţiilor în timpul mesei.

Dischinezia biliară hipotonă. Se caracterizează prin pierderea sau scăderea funcţiei motoare a diferitelor părţi a căilor biliare. În cazul când tulburarea interesează numai vezica biliară, boala se numeşte colecistatomie (atomia veziculei biliare) şi se caracterizează prin: lipsa contracţiilor peretelui veziculei biliare, ce duce la împiedicarea eliminării bilei, cu stagnarea ei în veziculă, producând distensia pereţilor ei şi în final crescându-i considerabil volumul. Bolnavul simte permanent o jenă în regiunea colecistică. Tubajul duodenal efectuat la aceşti bolnavi, duce de multe ori la o ameliorare marcată a simptomatologiei, fiind indicat uneori în scop terapeutic repetat la 6 – 7 zile, producând o adevărată gimnastică a căilor şi veziculei biliare. Alimentaţia acestor bolnavi, va trebui să asigure stimularea musculaturii beziculei biliare, cu favorizarea evacuării sale. În acest scop se vor administra alimente cu efect colagog, deci care favorizează contractarea şi evacuarea veziculei biliare. În acest sens se recomandă: uleiul de măsline, gălbenuşul de ou, smântâna, margarina.

Se recomandă cură zilnică dimineaţa pe nemâncate cu ulei de măsline.

176

Se vor interzice ca şi în hepatitele şi colecistitele cronice, alimentele: prăjite în grăsime, sosurile nedietetice, conservele de carne sau peşte, mezelurile, peştele gras, carnea de porc, de raţă, de gâscă, brânzeturile fermentate, alimentele bogate în celuloză grosolană (care cresc meteorismul), fructele oleaginoase, patiseriile, prăjiturile cu cremă, ciocolată. e. Alimentaţia bolnavilor operaţi de veziculă biliară. Există situaţii în care este necesară îndepârtarea veziculei biliare prin intervenţie chirurgicală (colecistectomie) – în caz de litiază biliară (cu colici repetate), colecistită acută sau piocolecist (puroi în colecist).

În aceaste situaţii funcţia de rezervor a veziculei biliare, va fi preluată de căile biliare. Astfel canalul coledoc se va dilata mult, permiţând acumularea bilei în interiorul său după intervenţia chirurgicală, determinând uneori: diaree, jenă sau chiar durere în hipocondrul drept şi de accea acestor pacienţi li se recomandă o alimentaţie asemănătoare, celor cu litiază biliară, cu mese de volum redus şi frecvente (5 – 6 pe zi), grăsimile se vor administra în cantităţi mici, sub formmă de ulei vegetal sau unt proaspăt (o linguriţă adaugată la servire). Alimentele interzise sunt aceleaşi care au fost enunţate la colecistite. Permise sunt: laptele diluat cu ceai (când provoacă diaree se va administra o linguriţă de carbonat de calciu la 200 ml lapte), carne slabă fiartă (pui, vacă, viţel), peşte alb slab, pâine albă prăjită, făinoase preparate cu lapte (orez, griş, macaroane, fulgi de ovăz), legume sub formă de piureuri. Codimente permise sunt cele aromate (pătrunjel, dafin, mărar, tarhon, cimbru, vanilie, scorţişoară). Supe leguminoase strecurate, supe pasate, borş cu perişoare, borş de legume.

Alimentaţia raţională în bolile intestinului.

Intestinul cuprinade două porţinuni: intestinul subţire şi intestinului gros. Inflamaţia celui sibţire dă enterită, iar cea a intestinului gros dă colită.

a. Enterita acută apare ca rezultat al unei: infecţii; intoxicaţii; parazitoze intestinale.

Clinic bolnavul prezintă: numeroase scuune apoase (diaree) fapt ce duce la o pierdere de lichide cu stare de deshidratare marcată. Concomitent cu pierderea de apă se pierd şi săruri minerale. Deasemeni bolnavul mai poate prezenta: febră, dureri abdominale, ameţeli, astenie, somnolenţă. Alimentaţia bolnavului diferă însă în raport cu stadiul evolutiv al bolii.

177

În primele două zile se administrază, apă fiartă şi răcită din 15 minute în 15 minute, până dispar vărsăturile, apoi ceai de mentă, muşeţel (fără zahăr), sucuri de fructe diluate (mai ales cele cu efect astringent: afine, carne, mere). Lichidele vor fi călduţe, întrucât cele reci accelerează periataltismul.

Din a treia zi se suplimentează alimentaţia cu supe de legume limpezi (cu sare), supe mucilaginoase, mucilagii de orez, orez pasat, supă de morcovi pasati.

Dacă evoluţia bolnavului cu făinoase fierte în apă, supe creme de legume (fără cartofi), este bună, se pot încerca alimente bogate în proteine: telemea desărată, brânză prospătă de vaci, urdă (care pot fi adăugate în făinoase).

În continuare se pot adăuga: merele rase, merele coapte, apoi carnea slabă fiartă, ca rasol sau tocată (sub formă de perişoare dietectrice), peştele slab fiert, budincile de făinoase preparate (de o zi), albuşul de ouă în preparate, mai târziu legumele fierte date prin sită.

Rămân excluse pentru mai multă vreme: alimentele bogate în celuloză grosolană, cele cu efect excitant pe tubul digestiv, cele prea sărate, afumăturile, codimentele iuţi, conservele.

De reţinut. Un preparat din comerţ este „Humana H” care se poate prepara în

diverse concentraţii (ca supă sau pireu), fiind utilizată la copii sau adulţi.

b. În enteritele cronice, pe lângă diaree, tulburări dispeptice, bolnavii prezintă o stare de denutriţie marcată, concomitent cu deficienţa de absorbţie a unor factori ca: vitamina C, complexul B, vitaminele E, K, D şi unele minerale: fierul, calciul ş.a. Alimentaţia în aceste cazuri va urmări să asigure un tranzit normal şi un aport de factori nutritivi echilibrat (pentru refacerea stării de nutriţie).

Alimente permise: carnea slabă (viţel, vită, pasăre), peşte slab de apă dulce, brânzeturi

nefermentate, ouă fierte tari, pâine albă prăjită în cantitate limitată, făinoase sub formă de budinci;

legumele se vor da sub formă de piureuri sau soteuri, fructele ca sucuri diluate, iar dulciurile sub formă de peltea de gutui sau de afine şi biscuiţi;

grăsimile permise: untul şi uleiul fiert adăugat la preparatele de legume.

Mesele vor fi de volum redus şi frecvente.

178

c. Colitele sunt inflamaţii ale intestinului gros (de cele mai multe ori însoţesc inflamaţia intestinului subţire, adică enteritele devenind enterocolite). Din punct de vedere clinic se caracterizează prin:

modificări de scaun, constipaţie sau diaree, alternanţă de constipaţie cu diaree;

balonări post-prandiale; dureri abdominale de-a lungul colonului.

Aceste manifestări se accentuează mai ales în cazul consumului unor alimente bogate în celuloză, ţesut conjuctiv sau în cazul celor fermentescibile. În mod normal în intestinul gros există două tipuri principale de floră microbiană: de putrefacţie şi de fermentaţie aflate într-un echilibru astfel să asigure formarea unui scaun normal. Acest echilibru poate fi tulburat de afecţiuni: microbiene, parazitare, după tratamente cu antibiotice, în cazul unor tulburări endocrine, alergice sau în cursul unor avitaminoze.

În aceste cazuri vorbim de colite de: fermentaţie sau putrefacţie (în funcţie de flora microbiană afectată).

În faza acută se vor administra o dietă hidrică alcătuită din ceaiuri bogate în tanin.

În a doua fază regimul va fi îmbogăţit cu: brânzeturi nefermentate, carne fiartă sau friptă, peşte slab fiert, unt proaspăt (adăugat la alimente), jeleuri de fructe pasate, prăjituri din aluat nedospit, frişcă. Se interzic : legumele şi fructele verzi sau uscate, sub orice formă, pastele făinoase, pâinea şi alimentele ce conţin celuloză grosolană.

În colitele cronice sunt permise următoarele alimente: carnea slabă de: viţel, vacă, pui – fiartă ca rasol, friptură înăbuşită,

tocată şi preparată ca chiftele dietetice, fierte în aburi, mititei dietectici, perişoare, musaca dietetică, peşte slab fiert rasol;

brânză telemea desărată, urdă, caş dulce, caşcaval, brânză de vaci; oulele în preparate (budinci) ca spume de albuş, omletă dietetică; grăsimile sub formă de: unt, frişcă, ulei, margarină; făinoasele: orez, griş, fidea, tăiţei (bine fierte sub formă de budinci),

mămăliguţă pripită bine fiartă; legume cu celuloză fină (morcovi, dovleci) bine fierte, preparate ca:

soteuri, piureuri, budinci; ca salate, se permit: salata de sfeclă coaptă, salata verde fragedă bine

mărunţită sau opărită, roşii fără coajă şi seminţe;

179

fructele vor fi permise ca: sucuri, piureuri, compoturi moderat îndulcite, coapte la cuptor, fără sâmburi şi coji (mere, pere, gutui);

băuturi: ceai (de mentă, muşeţel), cacao cu apă, sucuri de fructe; dulciuri: aluat de biscuiţi, gelatine cu brânză de vaci, peltea de gutui; codimente tăiate mărunt în cantitate mică: mărar, pătrunjel, leuştean,

cimbru, dafin, vanilie, scorţişoară, coajă de lămâie sau portocală; supe slabe de carne degresată, supe de oase strecurate cu găluşte de

griş, cu perişoare de carne, sau zdrenţe de ou, supe creme de legume, date prin sită (preparate cu zeamă de carne sau de oase), supe creme de făinoase (orez, griş).

Bonavul va consuma mese de volum redus, fracţionate în 5 – 6 mese / zi şi nu va bea lichide în timpul lor.

Diareea

Diareea de fermentaţie, apare ca urmare a tulburării florei iodofile caracterizându-se prin lipsă de toleranţă la glucide (mai ales celuloza şi amidon), care ajungând în colon în cantitate crescută şi incomplet transformate (producând diareea). În scaun apar granule de amidon parţial digerate şi abundentă floră de fermentaţie.

Regimul are ca obiectiv, eliminarea alimentelor, bogate în celuloză, care produc fermentaţie.

În cazurile cu diarei frecvente, tratamentul se începe cu:Dietă hidrică (1-2 zile), alcătuită din: ceaiuri călduţe de mentă,

muşeţel îndulcite cu zaharină, bulion de carne degresat, supă limpede de morcovi.

Apoi se vor da alimente cu conţinut proteic crescut: brânză de vaci, telemea desărată, perişoare fierte în aburi, peşte slab de râu, supe mucilaginoase, supe creme de orez, supe de dovlecii cu adaos de făinoase.

Se poate încerca, peltea de: carne, gutui, afine.Se vor da biscuiţi şi pâine albă prăjită în cantităţi mici.După ce diareea a încetat (3 – 4 săptămâni), se introuc piureurile

bine coapte, legume cu celuloză fină, untul în cantitate mică, făinoasele cu lapte.

180

Aportul de vitamine şi săruri minerale, se va realiza prin administrarea sucurilor de legume şi citrice.

Diareea de putrefacţie. Apare ca urmare a insuficienţei digestiei proteinelor, în etajul superior al intestinului. Ajunse astfel în colon, irită peretele colic, prin procesul de putrefacţie cresut şi produc diaree. Regimul va fi alcătuit din alimente sărace în proteine şi bogate în glucide. În caz de diarei frecvente, 1- 2 zile dietă hidrică ca şi în diareea de fermentaţie. Apoi supe mucilaginoase; decoct de cereale şi în continuare legume sub formă de piureuri, carote, spanac, fasole verde, salată verde, fructe – mere coapte (fără coajă şi sâmburi), piureuri de fructe, compot cu fructe pasate.

Excesul de legume şi fructe va realiza transformarea putrefacţiei în fermentaţie, etapă necesară întrucât uşurează introducerea în continuare a alimentelor, cu conţinut proteic, crescând toleranţa, pentru aceastea.

Odată realizată acestă transformare se pot introduce cantităţi mici de alimente cu conţinut proteic, precum: ou fiert moale (sau în preparate), peştele de râu proaspăt – fiert sau rasol, gelatinele, iaurtul. Apoi carnea fiartă şi tocată, ca perişoare dietetice şi mai târziu friptă.

Constipaţiile

Reprezintă suferinţe ale intestinului gros, în cursul cărora materiile fecale sunt eliminate cu întârziere şi greutate. Acesta au la origine:

o alimentaţie defectoasă – săracă în legume şi fructe; neprezentarea la scaun, când vine nevoia pentru defecaţie; folosirea îndelugată şi excesivă a purgativelor.

Tratamentul constipaţiilor îmbracă pe lângă o reeducare a reflexului de defecaţie şi o alimentaţie corespunzătoare.

a. Regimul în constipaţia simplă va fi compus din: carne de orice fel, preparată sub formă de mâncăruri cu legume şi

peşte;ouă sub formă de ochiuri româneşti, omletă sau în preparate;grăsimule sunt permise toate;pâine neagră sau intermediară;

181

legume în cantitate abundentă – salate crude, fierte ca piureuri (fasole verde, conopidă, morcov, spanac, cartofi, dovlecei);

fructele de orice fel care se vor consuma cu coajă;prunele uscate înmuiate de cu seară, sau sub formă de compot dau

rezultate bune şi nucile;dulciuri sub formă de: marmeladă, miere, dulceaţă, prăjituri cu

fructe;borşuri de legume, supe reci de legume cu carne;băuturi reci, luate dimineaţa pe stomacul gol, sucuri de fructe şi de

legume, lapte bătut, ulei de parafină în salate.b. În cazul constipaţiei complicate cu colită cronică, tratamentul este

destul de dificil, întrucât regimul de colită este opus celui din constipaţii. În general se va da un regim de cruţare a colonului, precum:

iaurt, caş, brânză de vaci prospătă, urdă, telemea desărată; carne slabă de: viţel (preparată ca perişoare dietetice) şi peşte de râu; ou preparat ca omletă; grăsimi, precum: unt, margarină, ulei; făinoase cu lapte; legume cu celuloză fină (morcovi, dovlecei, cartofi, sfeclă coaptă); fructe: sucuri sau piureuri; supe de carne slabă şi de oase strecurate cu adaus de făinoase; codimente aromate fine: vanilie sau lămâie.

Alimentaţia raţională în bolile cardio-vasculare

Sub numele de boli cardio-vasculare sunt grupate bolile inimii şi ale vaselor. Trecem în revistă alimentaţia raţională numai în cele mai frecvente boli şi anume:

a. Insufienţa cardiacă, care reprezintă un stadiu avansat al majorităţii bolilor cardio - vasculare, caracterizat prin incapacitatea cordului de aşi îndeplini funcţia de alimentare a ţesuturilor şi viscerelor organismului cu sânge.

Se deosebesc următoarele tipuri de insuficienţă cardiacă:1. Insuficienţă cardiacă stăngă, caracterizată prin

dispnee (sete de aer), ce apare la efort sau în poziţie culcat, prin creşterea întoarcerii venoase.

2. Insuficienţa cardiacă dreaptă ce apare ca urmare a hipertensiunii din mica circulaţie (hipertensiunea pulmonară), determinată de enfizemul pulmonar şi sclerozele pulmonare, care se caracterizează prin:

182

hepatomegalie dureroasă, cianoza tegumentelor şi mucoaselor şi edeme reci albastre ale gambelor.

3. Insuficienţa cardiacă globală (congestivă), reprezintă o asociere a celor două tipuri, stângă şi dreaptă.

Regimul alimentar trebuie să asigure necesarul de calorii şi factori nutritivi în funcţie de nevoile organismului, iar diureza trebuie să fie crescută spre a elimina edemele. Se vor evita mesele voluminoase, preferând mesele de volum redus şi mai frecvente, evitându-se alimentele greu digestibile ca şi cele care au fot supuse unei pregătiri laborioase. Regimul va fi hiposodat, asezonat, bogat cu codimente permise, pentru a nu deveni monoton.

Alimente indicate: laptele, brânzeturile proaspete nesărate (caş, urdă, brânză de vaci,

brânză desodată); carne de: vacă, pasăre slabă (100 – 150 g/zi), peştele slab de râu

(şalău, lin, crap, ştiucă, păstrăv) fiert sau fript; grăsimile: untul nesărat, smântâna, frişca, uleiul vegetal, margarina

nesărată; pâinea albă fără sare; fructele sub formă de: compot, coapte ca piureuri, gelatine, rase pe

răzătoare, sucuri de fructe; legumele ca: salate, piureuri, budinci, mâncăruri de legume, cu

excepţia celor care sunt bogate în sodiu (varza, ţelina, spanacul, leguminoasele uscate, sfecla) şi acelor care produc meteorism;

făinoasele sunt permise toate, fierte fără sare (grişul, orezul, pastele făinoase, fulgii de ovăz, mămăliga pripită);

dulciurile permise: aluatul de biscuiţi cu: fructe sau cu brânză de vaci prospătă, budinci de făinoase, miere, dulceaţă preparată în casă, gemuri sau marmeladă, toate fără conservant;

băuturi: ceaiuri de plante şi sucuri de fructe; codimente aromate: pătrunjel, mărar, tarhon, leuştan, chimen,

cimbru, muştar fără sare şi varză murată fără sare; sosuri: sos alb, sos de smămtână, sos caramel; supe de: legume, cereale, fructe şi supe creme îngroşate cu făinoase.

Interzis: fumatul, consumul de băuturi reci şi orice fel de lichide în timpul mesei.

b. Regimul alimentar în infarctul miocardic.Infarctul miocardic se produce prin obstrucţia unui vas coronarian,

datorită unui chag sau unui spasm al arterei coronare, bolnavul prezentând o durere puterică sfâsietoare în regiunea inimii (care poate dura mai multe

183

ore), transpiraţii, scăderea tensiunii arteriale, care poate merge până la starea de colaps şi pierderea cunoştiinţei. Regimul alimentar va fi hidric alcătuit din: ceaiuri, sucuri de fructe şi apă, în primele 24 – 48 ore. În următoarele zile se indică un regim hipocaloric (800 – 1000 calorii pe zi), format din 50 g proteine, 20 g lipide, 150 g glucide, regim care va fi strict hiposodat, alimentele vor fi date sub formă semilichidă (pasate), pentru a cruţa organismul de efortul masticaţiei şi va fi reprezentat de: supe creme de legume, iaurt, budinci preparate din făinoase cu lapte (orez, griş, tăiţei, fidea), piureuri de legume preparate cu lapte. Din a doua săptămână regimul va fi hipocaloric, hipolipidic, hiposodat (300 mg sodiu) şi normoglucidic. Apoi se va administra carnea fiartă şi tocată, friptă, salatele de sfeclă, morcovi, salată verde, asezonate cu ulei şi zeamă de lămâie. Din a treia săptămână se acceptă regimul din insuficienţa cardiacă compensată. După şase săptămâni se administrează 1,5 – 3 g NaCl.

c. Regimul alimentar în H.T.A.Tensiunea arterială este presiunea care rezultă din contracţia inimii

datorită careia sângele este împins prin sistemul circulator. Cifrele tensionale normale sunt considerate 120mm sistolica şi 60 mm mercur diastolica. Cifrele care depăşesc aceste valori se încadrează în boala numită hipertensiune arterială, care se împarte în:

1. esenţială (a cărei cauză nu se cunoaşte şi reprezintă 85 % din cazuri);

2. secundară (de cauză cunoscută renală, endocrină, etc.), care reprezintă 15 % din cazuri.

Bolnavii cu h.t.a. se plâng de cefalee, ameţeli, tulburări de vedere şi amorţeli ale membrelor inferioare. Tratamentul h.t.a. urmăreşte modificarea regimului alimentar al bolnavului, evitarea emoţiilor, a efortului fizic şi intelectual exagerat, precum şi păstrarea orelor de odihnă. Alimentaţia recomandată va fi în rapurt cu starea de nutriţie al bolnavului.

La bolnavii cu surplus ponderal se va da un regim hipocaloric, pentru a reduce greutatea pacientului la cea ideală. Ca alimente permise se recomadă: laptele degresat, brânza de vaci, caşul nesărat, urda dulce, carnea numai de trei ori pe săptămână (vită, viţel, găină, pui, peşte slab de râu), fiartă sau friptă.

Grăsimile permise sunt numai cele vegetale, adăugându-se crude la salate sau fierte în mâncăruri, cca 60 g pe zi. Se recomandă, pâinea albă sau intermediară, fără sare, veche de o zi sau prăjită. Făinoasele sunt permise în cantitate limitată (griş, orez, fulgi de ovăz, fidea), fierte, fără sare. Legumele indicate sunt cele sărace în sodiu şi celuloză (morcovi, dovlecei, fasole

184

verde tânără, salată verde, ardei, vinete), rase mărunt ca salate, fierte ca soteuri, piureuri, budinci de legume. Fructele vor fi permise sub orice formă, fie crude fie sub formă de compoturi. Dulciurile vor fi preparate fără bicarbonat de sodiu şi fără sare, fie din aluat fiert sau din biscuiţi cu brănză de vaci sau cu fructe. Băuturile permise sunt: ceai de plante, măces, sucuri de fructe şi legume, lapte bătut, iaurt. Ca supe se recomandă cele de legume şi roşii, iar ca sosuri: sosul alb şi cel de legume. Mesele vor fi date de volumul redus şi frecvente (5 – 6 pe zi), iar masa de seară se va servi cu 2 – 3 ore înainte de culcare.

Alimentaţia raţională în hipoavitaminoze

Hipoavitaminozele (carenţe vitaminice) sunt tulburări nutriţionale, caracterizate prin scăderea concentraţiei uneia sau mai multor vitamine din organism, ce determină o serie de manifestări clinice şi biologice specifice fiecărei vitamine. Cele mai frecvent întâlnite hipovitaminoze, menţionăm:

a. Hipoavitaminoza A (în funcţie de gradul ei), poate determina: tulburări distrofice la nivelul tegumentelor şi mucoaselor; tulburări digestive – diaree (scaune mucosangninolente),

coloraţia albăstruie a buzelor, îngroşarea mucoasei bucale; alte tulburări: respiratorii, urinare, auditive, vizuale (orbul

găinilor - vedere slabă în întuneric).Tratamentul, poate fi: profilactic, se face: printr-un regim alimentar variat şi echilibrat,

care cuprinde o proporţie suficientă de factori liposolubili; tratamentul curativ, prin: administrarea unui regim bogat în

factori liposolubili, uşor asimilabili, sub forma vitaminei A şi a carotenului, precum: lapte, ouă, unt, ficat de viţel, fructe şi legume verzi.

Vitamina A este termostabilă (rezistentă în cursul pregătirii culinare a alimentelor). Se găseşte în următoarele produse: unt, lapte, ouă, brânză, ficat, carne (vită, miel), carote, legume verzi, roşii, banane, cartofi, ulei de peşte, sardele, somn, heringi.

b. Hipoavitaminoza D, se caracterizează prin apariţia deformaţiilor membrelor inferioare în X: gambe arcuite, mărirea epifizelor, malformaţii ale toracelui, întârzierea dentiţiei. Boala apare mai ales în primii doi ani de viaţă, oasele fiind moi, flexibile, având un conţinut scăzut în calciu şi fosfor. Osteomalacia se caracterizează printr-un defect de osificare asemănător cu rahitismul, care apare însă la vârsta adultă. Tratamentul hipoavitaminozei D constă în administrarea orală sau prin injecţii cu vitamina D. Concomitent se

185

va asocia şi o alimentaţie bogată în vitamina D: untură de peşte, gălbenuş de ou, ficat de viţel, unt, lapte.

c. Hipoavitaminoza B1 Vitamina B1 este un factor activ insdispensabil bunei desfăşurări a metabolismului glucidic. La adult nevoia de vitamina B1 este de 1,5 – 2 mg / zi şi de 0,5 – 1 mg / zi la copil. Acestă nevoie creşte în: stările febrile, toxice, hipertiroidism, diaree, tulburări de filtrare glomerulară, diabet, sarcină. Manifestările carenţiale în vitamina B1, sunt întâlnite în Extremul Orient, fiind specific consumatorilor de orez decorticat cunoscute sub numele de boala beri – beri (expresia indiană pentru anemie). În ţările europene boala nu se cunoaşte. O carenţă de vitamine B1, poate apare însă secundară unor boli precum:

în tulburări digestive – vărsături incoercibile, dispepsii de fermentaţie, sprue, fistule gastro-colice – regimuri dietetice monotone, alcoolici cronici, în subalimentaţie şi supra-alimentaţie glucidică, fără aport corespunzător de vitamina B1;

hipovitaminoza B1 se evidenţiază prin tulburări din partea sistemului nervos central ce se manifestă prin: astenie, iritabilitate, insomnie, scăderea capacităţii de atenţie şi oboseala.

Tratamentul este:1. profilactic – se face prin regim alimentar echilibrat şi prin

combaterea: alcoolismului, bolilor infecţioase, a celor gastro intestinale şi hepatice;

2. curativ – prin administrarea alimentelor care conţin vitamina B1: drojdia (proaspătă şi uscată), germeni de grâu, ficat de vită, carne de vită, jambon, rinichi, soia şi chiar asocierea vitaminei B1, sub formă medicamentoasă.

d. Hipovitaminoza B2 (ariboflavinoza) se maifestă prin leziuni ale mucoaselor şi tegumentelor (fisurarea unghiurilor gurii: cheilita angulară sau zăbăluţa). Leziunile buzelor, mucoaselor bucale şi linguale sunt dureroase, dând senzaţia de arsură, jenă la înghiţire sau la mişcarea limbii. Leziunile pot interesa şi mucoasa gastrică şi intestinală. Tratamentul constă în administrarea alimentelor bogate în riboflavină: ficat de vită, rinichi de vită, carne şi pâine integrală. Se va administra şi vitamina B2 pe cale medicamentoasă.

e. Hipovitaminoza PP determină boala numită pelagră, care este o boală cronică cu episoade acute, datorită unor carenţe complexe care interesează: vitaminele complexului B, unii aminoacizi şi unele substanţe minerale. Se manifestă prin:

tulburări cutaneo-mucoase – care apar pe părţile expuse la soare: feţele dorsale ale mâinilor şi pe faţă;

186

tulburări digestive – gastrita hipoacidă sau anacidă, care se exprimă prin dureri şi arsuri epigastrice;

tulburări neuro – psihice – ameţeli, cefalee, stări de depresie, anxietate, tristeţe nemotivată, dorinţa de izolare, astenie marcată, diminuarea memoriei şi a atenţiei, care pot merge până la stadilu de demenţă pelagroasă. Regimul va fi hipercaloric, cu cantitate crescută de proteine, 1,5 – 2 g/kg/zi: carne, lapte, ouă, brânzeturi, care au valoare biologică mare.

Grăsimile 2 g/kg corp/zi în proporţie ½ animală şi ½ vegetală. Drojdie de bere uscată în cantitate de 60 – 80 g/zi, ce va fi amestecată cu lapte cald şi împărţită în trei prize. Laptele în cantitate de 800 – 1000 ml pe zi, previne accesul acut. Dintre alimentele bogate în vitamina PP menţionăm: varza, spanacul, fasolea verde, roşiile şi soia.

f. Hipovitaminoza C. Vitamina C are un rol important în procesul de oxido-reducere celulară. Nevoia zilnică este de 25 – 60 mg. Nu se sintetizează în organism şi de aceea aportul exogen este indispensabil. Cele mai bogate alimente în vitamina C sunt: fructele şi legumele. Printre manifestările hipovitaminozei C, menţionăm: astenia, indispoziţia, starea de depresie, sângerări gingivale, inapetenţa, paloarea şi uscăciunea tegumentelor. Alte alimente bogate în vitamina C, sunt: varza, ridichiile de lună, conopida, roşiile, sparanghelul, fasolea verde, căpşunile, zmeura, citricile, piersicile, pepenii, cireşele. În perioada de iarnă se suplimentează cu 100 mg, vitamina C la adult şi 50 mg la copil zilnic.

Alimentaţia raţională în unele boli infecţioase

Aforismul lui Hipocrate potrivit căruia în cursul bolilor infecţioase febrile, regimurile dietetice severe, cât şi cele în care alimentaţia se face în mod excesiv sunt la fel de dăunătoare pentru bolnav rămâne un principiu de bază al dieteticii de azi. De aceea în alcătuirea regimului alimentar, la bolnavii cu afecţiuni infecţioase acute, se va ţine seama de câteva principii generale, privind tulburările profunde ce au loc în organismul invadat de agentul microbian şi anume: de febră, care se însoţeşte de următoarele tulburări generale: ameţeli, inapetenţă, greaţă, cât şi de tulburării ale aparatelor: cardio-vascular, respirator, renal. Temperatura ridicată antrenează intrarea în acţiune a mecanismelor de termoreglare, care declanşează eliminarea marcată de apă şi electroliţi, pe cale respiratorie şi cutanată. Dacă se mai adaugă diareea şi vărsăturile se accentuează pierderile hidroelectrolitice, ajungând la deshidratare. Aceste tulburări vor trebiu corectate cât mai rapid, pentru ca organismul să poată face faţă agresiunii microbiene. Regimul va fi de cca 2500 – 3000 calori pe zi şi va consta în:

187

glucide, care se vor da sub formă de: zahăr, siropuri, duceţuri, sucuri de fructe, făinoase şi fructe crude;

proteine, care se vor da sub formă de: lapte, iaurt, carne slabă de pasăre, vită şi peşte slab;

lipidele nefiind bine tolerate de bolnavii febrili, se vor da în cantitate mică, sub forma celor fin emulsionate: unt, friscă, smântână;

nevoile hidrice ale organismului se vor acoperi prin administrarea de băuturi sub formă de: ceaiuri, limonade, citronade, oranjade, compoturi, supe de legume şi lapte – acestea vor împiedica deshidratarea şi vor asigura în acelaş timp o bună diureză;

se va asigura un aport adecvat de vitamine şi elemente minerale din sucurile de fructe şi legume, din crudităţi sau fierte (dacă nu permite toleranţa digestivă) – dieta trebuie însă individualizată şi adaptată la fiecare bolnav în parte.

Prezentăm în continuare alimentaţia recomandată în principalele boli infecţioase:

1. Hepatita epidemică (vezi bolile ficatului)2. Febra tifoidă , este o bolă acută, febrilă, ce se manifestă prin

astenie, oboseală, vărsături, diaree, alternând cu constipaţie, inapetenţă, hepatosplenomegalie şi uneori apărând ulceraţii la nivelul intestinului, de aceea se vor evita alimentele fermenteşcibile, care măresc peristaltismul, putând produce hemoragii sau perforaţii intestinale.

La început se va da un regim hidro-lacto-zaharat compus din: sucuri de fructe, supe de legume limpezi, ceaiuri, lapte, iaurt. Lichidele se vor da în cantităţi crescute, dar fracţionat.

După 4 – 5 zile de la scăderea febrei (în funcţie de toleraţa bolnavului), se poate adăuga: brânza de vaci, cremele de lapte şi ou cu zahăr, biscuiţi cu lapte şi lapte cu făinoase.

În convalescenţă regimul va fi îmbogăţit cu: supa de carne degresată, carne de pasăre tocată fin şi fiartă, peştele rasol, budincile de făinoase, piureul de cartofi. Dacă apare diareea se scoate laptele din alimentaţie.

3. Toxiinfecţiile alimentare se manifestă sub formă de: gastrite acute şi gastroenterite, care debutează brusc cu: febră, cefalee, dureri musculare şi abdominale, greţuri, vărsături, diaree cu scaune apoase. Aceste fenomene sunt produse de toxinele unor germeni din alimentele contaminate.

În formele severe se suprimă alimentaţia orală pentru 24 – 48 ore, sau se administrează o dietă hidrică alcătuită din: băuturi reci, sub formă de ceai de mentă, zeamă de orez, supă de morcovi, sucuri de citrice,

188

sifon rece. Concomitent se face o hidratre parenterală masiv, bolnavul fiind obligatoriu internat în secţia de infecţioase.

După încetarea vărsăturilor se va relua progresiv alimentarea cu: supe de legume (strecurate şi sărate), orez fiert, brânză de vaci, iaurt, biscuiţi, apoi se introduce, supa de carne degresată, carnea fiartă tacată şi făinoasele.

4. Dizenteria este o boală infecţioasă acută care debutează relativ brusc, cu: febră, greaţă, dureri abdominale şi scaune diareice muco – sanghinolente.

Bonavul va fi supus 24 – 48 ore, unei diete hidrice alcătuită din apă fiartă şi răcită, sau ceaiuri de plante, supă de legume strecurată şi sărată, supă de morcovi, zeamă de orez.

După încetarea vărsăturilor şi a semnelor de intoleranţă gastrică, dieta se îmbogăţeşte cu: orez şi griş (fierte în apă), morcovi, iaurt, brânză de vaci, mere rase, fulgi de ovăz, supă cu griş. În evoluţie cu supe de carne, pâine prăjită, carne fiartă, piureu de cartofi.

După 7 – 8 zile, se revine la un regim normal. Rămân contraindicate pentru o perioadă mai lungă de timp, dulciurile, grăsimile, sosurile şi alimentele bogate în celuloză.

5. Scarlatina este o boală infecţioasă acută, ce se caracterizează subiectiv, prin: febră mare, cefalee, frisoane, vărsături, durere în gât şi obiectiv prin: angină şi erupţie generalizată pe tot corpul. După 7 zile erupţia păleşte, tegumentele încep să se descuameze şi starea generală se îmbunătăţeşte simţitor.

Regimul căt există febră, va fi hidrozaharat. După scăderea febrei şi cănd erupţia începe să pălească se vor

adăuga: făinoasele preparate cu lapte sau brânză de vaci, apoi se va adăuga pâinea albă prăjită, biscuiţii, legumele sub formă de soteuri, fructele crude sau coapte, prăjiturile de casă.

6. Rujeola (pojarul) este o boală infecţioasă acută, care se caracterizează prin: febră (care creşte treptat), cefalee, inapetenţă, astenie şi prin apariţia unei erupţii generalizate.

Alimentaţia va fi hidrozaharată în timpul perioadei febrile. Apoi se vor adăuga supele de legume cu paste făinoase, făinoasele

cu lapte, brânza de vaci, untul şi supele de carne. După 10 zile se trece la alimentaţia normală.

7. Tusea convulsivă (măgărească) se caracterizează printr-o perioadă febrilă, urmată de tuse uşoară la început, care devine frecventă sub formă de crize, mai ales noaptea, însoţite de vărsături.

189

Se va evita administrarea de lichide seara, pentru a scădea frecvenţa acceselor în cursul nopţii.

Mesele vor fi de volum redus şi frecvente, alcătuite din alimente semilichide (concentrate) bogate în calorii şi vitamine.

8. Parotidita epidemică (oreionul) debuteză lent, cu: febră mică, astenie. După câteva zile apare tumefacţia glandelor parotide (salivare situate în dosul urechii), care face dificilă alimentarea bolnavului.

În prima etapă alimentaţia, va fi deci, alcătuită din lichide şi semilichide.

Apoi se trece la un regim lacto – făinos – vegetarian şi fructarian. După 7 – 8 zile dacă nu au apărut complcaţii se trece la un regim

normal.9. Gripa este o boală virotică cu debut brusc, stare generală

alterată dureri musculare, cefalee, stranut, răguşeală. Uneori pot apărea şi manifestări digestive: vărsături, greaţă, diaree. Alimentaţia în gripă este asemănătoare celorlalte boli infecţioase.

Alimentaţia raţională în unele boli alergice

Alergia reprezintă o stare de reactivitate modificată a organismului determinată de un mecanism imunologic, atunci când asupra lui acţionează în mod repetat diferite substanţe cu acest efect. Alergenul poate ajunge în organism prin: contact direct (tegumente, mucoase) pe cale: sanghină, digestivă, sau parenterală (injecţii). În urma producerii reacţiei antigen – anticorp sunt eliberate o serie de substanţe răspunzătoare de leziunile şi simtomatologia clinică din diversele stări alergice: urticarie, astm bronşic şi diaree. Alergenii pot fi:

a. De origine alimentară: animală : carnea conservată, crustacei, peştele, vânatul, ouăle,

laptele şi derivatele, ciocolata; vegetală : cereale şi derivate, legume (roşii, ceapă, mazăre,

spanac), fructe (căpşuni, zmeură, coacăze, portocale), condimente (hrean, muştar, piper).

b. De origine chimică: coloranţii, conservanţii, edulcoranţii, aromatizanţii, încorporaţi în alimente.

Indiferent de natura alergenului, care determină reacţie alergeică, se impune un tratament dietetic, care să respecte următoarele reguli: să fie suficient cantitativ, corect echilibrat în principii nutritive, să nu fie monoton,

190

prea strict restrictiv (pentru că are un rol nefast asupra psihicului bolnavului). Mesele vor fi luate la ore regulate în linişte, fiind precedate şi urmate de o perioadă de repaus.

Alimentaţia raţională în obezitate

Obezitatea reprezintă o boală metabolică, caracterizată prin acumularea grăsimii în organism într-o proporţie crescută, realizând un exces ponderal de peste 20%, din greutatea ideală a individului. La producerea acesteia participă doi factori: unul exogen (abuzul alimentar); altul endogen (genetic) o predispoziţie constiuţională la care uneori se

adaugă şi sedentarismul. În afară de forma comună generalizată de obezitate există încă două

forme de obezitate segmentară: de tip android, în care ţesutul gras se dispune mai ales la nivelul trunchiului şi care determină frecvent: anteroscleroză, diabet zaharat, sau litiază renală şi forma de tip ginoid, cu localizarea ţesutului adipos, pe: şolduri, fese, coapse, ce determină frecvent atroza. În obezitatea generală în afară de excesul ponderal, apar şi complicaţii respiratorii, cardio-vasculare, digestive (litiază biliară, colecistite, colite). Tratamentul obezităţii constă în primul rând în reducerea aportului alimentar printr-un regim hipocaloric, cu un aport de cca 1200 – 1300 calorii în condiţii obişnuite de activitate.

Proteinele vor fi date în proporţie de 1-1,5g/kg corp, greutate ideală pentru rolul lor plastic, şi pentru că prin arderea lor stimulaeză metabolismul.

Raţia lipidică va fi scăzută la cca 40-50g/zi(deoarece ele furnizează un aport caloric crescut)

Regimul va fi sărac în glucide fiind ştiut că factorul principal în constituirea obezităţii, e determinat prin dezechilibrul alimentar produs, prin consumul exagerat de dulciuri concentrate, făinoase. În general un regim hipocaloric, cu proteine suficiente, bogat în legume verzi şi fructe acoperă nevoile de vitamine hidrosolubile şi de minerale ale obezului.

Într-un regim hipocaloric sunt permise următoarele alimente: Produsele lactate, laptele smântânit, iaurtul degresat, brânza de vaci

dietetică, urda. Carnea de: vacă slabă, viţel, miel, peşte Peştele slab de râu(şalău, ştiucă, lin) Ouălele fierte tari şi albuşul de ou

191

Legume: ciuperci, roşii, ridichii, salată verde, ardei graşi, castraveţi, conopidă, spanac, lobodă, dovlecei, varză albă, fasole verde(proaspete sau sote de legume)

Fructe: mere creţeşti, lămâi, portocale, mandarine, pepene verde, coacăze, fragi, afine, vişine, cireşi timpurii.

Grăsimi: grăsimi vegetale, margarină. Băuturi: sucuri de legume şi fructe, lapte degresat. Sare în medie 5g/zi.

Alimentaţia raţională în arterioscleroză şi dislipidemii

Arterioscleroza este o boală cronică degenerativă caracterizată prin depunerea în pereţii arterelor a colesterolului şi a altor lipide, ce duce la îngroşarea şi sclerozarea acestora. Vasele saguine devin rigide, îşi pierd elasticitatea, lumenul se îngroşază, determinând hipertensiunea arterială.

Producerea arteriosclerozei are drept factori etiologici: sedentarismul, supraalimentaţia, stresul, Complicaţiile reprezintă una din cauzele cele mai frecvente de deces (existând o corelaţie strânsă între alimentaţia bogată în grăsimi, în special animală şi apariţia arteriosclerozei). Întrucât odată constituit procesul patologic este greu de combătut, problema profilaxiei, rămâne pe primul plan.

măsurile profilactice urmăresc: combaterea sedentarismului, stresului, supraalimentaţiei şi dezechilibrele în general.

Alimentaţia în arterioscleroză urmăreşte: să corecteze creşterile anormale ale depunerilor lipidice din

sânge(care intervin în producerea ei). să evite apariţia complicaţiilor(când deja sindromul umoral este

instalat) să evite repetarea unor accidente vasculare(când acestea s-au

produs).În ceea ce priveşte influenţa factorilor nutritivi o influenţă favorabilă o au: reducerea aportului de lipide la circa 60-80g/zi (acordând prioritate

grăsimilor de origine vegetală). Un procent de grăsimi animale e necesar pentru vehicularea vitaminelor liposolubile indispensabile nutriţiei.

proporţia de glucide va fi scăzută la 30-40%(evitând dulciurile rafinate)

192

proteinele se vor da în proporţie de 20-30%(sub forma celor cu valoare biologică mare). Aportul de calorii se va aprecia în funcţie de greutate, talie, vârstă, sex şi activitatea depusă de individ. În componenţa regimului alimentar se indică următoarele alimente:

carne slabă fiartă(rasol), grătar, friptură înăbuşită. peştele slab de apă dulce (şalău, ştiucă, lin). lapte: degresat, bătut, iaurt (din lapte smântânit, brânză de vaci

dietetică. ouă: permis albuşul, gălbenuşul (numai în proporţie de 2-3 pe

săptămână. grăsimile în cantitate redusă (uleiurile vegetale bogate în acizi graşi

polisaturaţi) pâine integrală 200-250g/zi. făinoasele în cantitate limitată (griş, fulgi de ovăz, orez). legumele vor fi permise fără restricţie sub formă de sote. cartofii în cantitate moderată (150-200g/zi); fierţi, copţi, ca piureuri fructele fără restricţie: crude, coapte, sucuri de fructe, compoturi. dulciurile: biscuiţi de albuş, bezele, papanaşi fierţi, gelatine de fructe. băuturi permise: ceaiuri de plante, sucuri de fructe şi legume, lapte

degresat, ape carbogazoase. supe permise: de legume, borşul de perişoare, bulionul de carne

degresat. condimente permise cele aromate: mărar, tarhon, cimbru, pătrunjel,

ţelină, chimen, scorţişoară, lămâie, oţet. sosurile permise, numai cele dietetice.

b) Dislipidemiile Sunt afecţiuni caracterizate prin tulburări ale metabolismului lipidic, cu apariţia în cantităţi anormale ale fracţiunilor lipidice în sânge şi uneori cu modificări calitative ale acestora.În funcţie de fracţiunile lipidice sanguine(interesate în procesul patologic), pot fi grupate în următoarele tipuri:

a) tipul I hipertrigliceridemie , ce se caracterizează prin apariţia unor creşteri anormale a grăsimilor neutre din sânge (trigliceride). Boala se manifestă din copilărie, având un caracter familial; bolnavul prezentând: dureri abdominale, hepatomegalie, splenomegalie. Cantitatea crescută a grăsimilor în sânge, dă acestuia aspectul lactescent.

În această afecţiune regimul va urmări în primul rând scăderea lipidelor sanguine, prin administrarea unui regim sărac în grăsimi alimentare, a ceaiului de vintrilică, de 3 ori pe zi înainte de mese şi bogat în

193

vitamina A (ce se va asigura din alte surse decât cele animale). Regimul alimentar va fi asemănător celui din diabet şi arterioscleroză.

b) Tipul II se numeşte hipercolesterolemia familială şi se caracterizează prin: creşterea anormală a valorilor colesterolului. Concomitent apar depuneri de colesterol la nivelul pleoapelor numite xantelasme, ca şi în jurul corneei sub forma unui arc numit gerontoxon. Boala prezintă un interes major (duce la apariţia precoce a arteriosclerozei). În această afecţiune regimul alimentar are ca obiectiv principal reducerea colesterolului sanguin prin administrarea alimentelor sărace în lipide.Va fi asemănător celui din arterioscleroză.

c) Tipul III se cunoaşte sub numele de dis-beta-lipoproteinemie şi se caracterizează printr-o anomalie calitativă a lipidelor sanguine, cu apariţia unor fracţiuni de aspect deosebit faţă de cele normale; plus creşterea colesterolului sanguin, uneori asociindu-se cu scăderea toleranţei la glucide. Bolnavul poate prezenta: xantelasme şi gerontoxon. Regimul va fi: hipoglucidic, normoprotidic şi hipocaloric în obezitate; asemănător celui din diabetul zaharat şi arterioscleroză.

d) Tipul IV este dislipemic indus prin glucide; care se caracterizează clinic prin existenţa hepatomegaliei şi splenomegaliei. Bolnavul poate fi obez şi de multe ori prezintă un diabet zaharat, cu scăderea toleranţei la glucide. În sânge se constată prezenţa unor valori crescute ale colesterolului şi trigliceridelor în special. Regimul în acest caz va fi hipocaloric(în caz de obezitate), normoprotidic, hipoglucidic, normolipidic, asemănător celui din diabet.

e) Tipul V , se numeşte hiperlipemie mixtă(exo-endogenă) şi se caracterizează clinic prin prezenţa: hepatosplenomegaliei şi durerilor abdominale iar în sângele bolnavilor apar valori crescute ale trigliceridelor şi colesterolului (serul fiind de multe ori lactescent).Uneori există o toleranţă scăzută la glucide. În această formă eficacitatea regimului alimentar este mai scăzută, deoarece nu poate influenţa decât componenta exogenă şi deloc pe cea endogenă, de aceea la regimul alimentar se asociază şi medicamente hipolipemiante şi ceaiul de vintrilică înainte de mese de 3 ori pe zi (250ml pe zi). Regimul în această formă de dislipidemie va fi hipolipidic, normoprotidic şi normoglucidic (vezi arterioscleroză, obezitate şi diabet).

Alimentaţia raţională în denutriţie

Denutriţia este o entitate clinică, ce presupune o scădere progresivă la un individ considerat până la un anumit moment normoponderal, (spre

194

deosebire de individul slab care prezintă o insuficienţă ponderală cronică, constituţională instabilă la sfârşitul perioadei de creştere). O pierdere în greutate care depăşeşte 15% poate fi considerată denutriţie, ce poate rezulta prin:

1) Reducerea ingestiei alimentare în unele cazuri: cancer, infecţii, alcoolism, tabagism, anorexie toxică. colită, rezecţii gastrice, afecţiuni hepatice. stări de anxietate, deprimare psihică, anorexie nervoasă.

2) Creşterea pierderilor de elemente nutritive pe diferite căi: diaree, arsuri supuraţii cronice, exudate seroase, albuminurii, glicozurii.

3) Creşterea nevoilor nutritive în: febră, hipertiroidie, sarcină, perioadă de convalescenţă, activitate fizică crescută, perioadă de creştere rapidă. Dintre simptomele şi semnele întâlnite frecvent la aceşti bolnavi menţionăm:astenia, scăderea rezistenţei la efort şi la frig. Topirea depozitelor adipoase duce la ptoze viscerale şi la hernii prin pierderea tonusului muscular. Pielea este infiltrată, faciesul modificat cu proeminenţa arcadelor, obraji scofâlciţi, urechi transparente, globi oculari înfundaţi.

Alimentaţia raţională în bolile renale

Rinichii îndeplinesc în organism funcţia de excreţie a substanţelor toxice şi a deşeurilor rezultate din metabolism. Ei sunt formaţi dintr-o multitudine de unităţi anatomo-funcţionale numite nefroni, iar aceştia la rândul lor sunt alcătuiţi din glomeruli. Inflamaţia glomerulilor determinată de o infecţie cu streptococ plecată dintr-un focar: amigdalian, otic, faringian, sinusal, determină glomerulonefrită acută care apare la un interval de 3 săptămâni, de la infecţi dacă nu a fost tratată. Bolnavul cu G.N. A. va fi obligatoriu internat în spital, dietetica ocupând un loc important în cazul tratamentului.Bolnavul aflat în repaus absolut la pat, va primi:

În primele 24-28h, un regim hidric (desodat), cuprinzând: ceaiuri diuretice, siropuri (în care cantitatea de lichide trebuie să fie egală cu diureza).

După 48-72h, dacă evoluţia bolii este favorabilă, se vor introduce în dietă, alimente bogate în glucide: paste făinoase,orez, zahăr şi fructe (în caz că diureza este peste 1000ml/zi).

Apoi se va îmbogăţii cu : supe de zarzavat (din legume sărace în sodiu), cartofi, pâine fără sare, gălbenuşul de ou, marmeladă, sos alb. Progresiv se vor introduce alimente cu conţinut proteic mărit: lapte desodat, brânză de vaci, caş, urdă, peşte alb de râu (fiert sau fript), carne degresată, fiartă sau friptă (în limita cantităţii proteice permise).

195

făinoase sub formă de budinci(cu laptele permis, cu nuci,şi zahăr). legume sub formă de: salate, crudităţi, (pregătite cu ulei), piureuri,

soteuri cu unt. dulciuri: tarte de fructe, ecleruri, clătite cu dulceaţă. grăsimi: unt proaspăt, ulei, smântână, frişcă. băuturi: sucuri de fructe, ceaiuri de plante(cu efect diuretic). condimente: coajă de lămâie, vanilie. supe de: legume, făinoase şi fructe. sosuri: preparate dietetic, asezonate cu condimente permise. Mesele

vor fi frecvente 5-6/zi.

B)Glomerulonefrita cronică Apare după o G.N.A. incorect tratată, sau după cele cu evoluţie

severă. Îmbracă 2 forme: 1) cu hipertensiune (forma hipertensivă) şi 2) cu edeme mari (forma nefrotică). Glomerulonefrita cronică evoluează treptat către insuficienţă renală cronică (ce reprezintă un stadiu în care vindecarea nu mai este posibilă); rinichii nu mai au posibilitatea să-şi îndeplinească funcţia de eliminare a deşeurilor din organism, bolnavul ajungând în stadiul de uremie când prezintă o stare generală alterată, acuzând următoarele simptome: cefalee (dureri de cap), inapetenţă (lipsa poftei de mâncare), somnolenţă progresivă, apatie, halenă amoniacală (aerul expirat are miros de amoniac), oligurie (cantitate redusă de urină).

1) În glomerulonefrita cronică, forma hipertensivă, regimul alimentar este asemănător cu cel din hipertensiunea arterială.

În glomerulonefrita cronică, forma nefrotică, se administrează un regim alimentar normocaloric bogat în proteine (hiperproteic) hiperglucidic, hipolipidic şi hiposodat; folosind ca alimente:

carnea: slabă de vită, pui, peşte de râu, fierte(ca rasol), friptă, sau coaptă la cuptor.

brânză, lapte, urdă, toate desărate. ouălele sun admise numai în cantitate limitată şi numai în

preparate. făinoasele sunt admise, preparate ca budinci (cu zahăr, unt,

nuci, lapte) în limita sodiului permis. Legumele sunt permise (cu excepţia leguminoaselor uscate),

spanacul, ţelina, ştevia, etc. sunt permise ca salate, piureuri, soteuri, mâncare cu sos dietetic.

Fructele se pot întrebuinţa: crude, coapte, compoturi, jeleuri şi gelatine de fructe.

196

Dulciuri preparate cu aluat fără sare sau bicarbonat, cu fructe sau brânză de vaci.

Grăsimi în cantităţi reduse (5 g unt şi 15ml ulei). Băuturi permise: sucuri de fructe, ceaiuri diuretice, lapte

desodat,limonade. Condimente admise cele aromate. Supe de: legume, făinoase, borş de legumeMesele vor avea volum redus, fiind repartizate în 5-6 porţii pe zi.

Regimul în I.R.C. (insuficienţa renală cronică)

În cazul când bolnavul ajunge în acest stadiu, apar o serie de tulburări hidroelectrolitice şi a produşilor toxici ce rezultă din metabolismul protidic, ce nu mai pot fi eliminaţi de rinichiul bolnav. În această situaţie regimul alimentar va fi adaptat stării pacientului, fiind:

Hipercaloric (împiedicând folosirea ţesuturilor proprii, în scopul obţinerii caloriilor necesare).

Normo sau hiperlipidic (moderat) pentru a asigura aportul de calorii necesare.

Alimente permise: Făinoase: orez, griş, fidea (preparate cu unt, zahăr, nuci). Pâine albă sau intermediară – fără sare. Fructe: crude, compoturi, coapte sau preparate cu zahăr. Dulciuri: frişcă, marmeladă, miere, făinoase cu zahăr şi

nuci. Legume permise: salate de crudităţi sau ca piureuri,

soteuri, mâncăruri cu sos dietetic, budinci. Dacă nu există edeme 2 – 3 g NaCl / zi. Codimente permise, cele aromate. Supe: de legume sau de făinoase în limita lichidelor

permise (egale cu diureza). Grăsimi: unt, smântână, frişcă, ulei, margarină. Carnea, laptele şi derivatele (în limita proteinelor

permise). Ouăle numai gălbenuşul.În ceea ce priveşte aportul de proteine, acestea se vor da: 60 – 80 g /

zi, când ureea sanguină, este sub valoarea de 80 mg%, când creşte puţin peste, se reduc la 60 – 40 g / zi (nimai din lactate) au avantajul unei bune digestibilităţi şi matabolizări. Când ureea creşte foarte mult peste valorile normale se restrâng la 20 – 25 g / zi.

197

Alimentaţia raţională în hiperuricemii (gută) litiază urică

Guta (podraga) este o afecţiune metabolică, caracterizată din punct de vedere clinic prin inflamaţiile metacarpo-falangiene (mai ales al halucelui), care devin foarte dureroase, se înroşesc, se tumefiază, datorită depunerii cristalelor de uraţi în cartilaje şi tendoane (ţesutul conjuctiv având afinitate mare pentru acidul uric). Creşterea concentraţiei acidului uric în sânge este cunoscută sub numele de hiperuricemie.

Alimentaţia are un rol important în hiperuricemii1. În puşeul acut de gută se va da bolnavului o alimentaţie săracă

în calorii (cca 1800 calorii). În primele două zile, va fi alcătuită mai ales din glucide: paste

făinoase, orez, supe, creme de legume, piureuri (fără grăsime şi sare), legume fierte, soteuri, fructe coapte, compoturi.

Ca băuturi pot fi folosite: sucurile de fructe, laptele dulce degresat, apele alcaline. Se vor da 2 – 3 litri / zi, pentru a stimula diureza, a diminua formarea de acid uric şi a realiza alcalinizarea urinii.

2. La bolnavii cu gută cronică, alimentaţia are drept scop, scăderea hiperuricemiei prin:

administrarea unei alimentaţii săracă în purine; asigurarea unei bune diureze; alcalinizarea urinei (pentru a împiedica precipitarea acidului uric

şi a formării cristalelor).Regimul va fi alcătuit din:

lapte: dulce, bătut, iaurt; brânzeturi nesărate slabe; carne de: vacă, găină, peşte în cantitate redusă 100 g, fiartă, rasol

şi numai de trei ori pe săptămână; ouă în cantitate redusă (pentru prepararea mâncărurilor cu uleiuri

vegetale); pâine albă veche de o zi; făinoase: orez, griş, fidea, macaroane, mămăligă; legume permise: cele verzi, fierte ca supe – creme de legume,

piureuri fierte fără grăsime, sucuri de legume, cartofi; fructe permise toate, sub formă de: crude, coapte sau compoturi; dulciuri indicate: mierea, dulceaţa, gelatinele de fructe; ca băuturi, se recomadă: sucurile de fructe şi legume, apele

alcaline, laptele degresat, supe de legume;

198

sosurile sunt permise numai cele din legume (preparate dietetic).

Alimentaţia raţională în litiaza renală

Litiaza renală este o boală care se caracterizează prin prezenţa de calculi (pietre) la nivelul rinichiului sau căilor urinare.

Clinic se manifestă la bolnav prin colica renală, ce se exprimă prin: dureri în regiunea lombară cu iradierea de-a lungul căilor urinare: modificări ale micţiunii (polakiurie) eliminarea de hematii în urină (hematurie) şi de cristale.

În funcţie de compoziţia chimică a calculilor deosebim, litiază:1. urică;2. fosfatică;3. calcică;4. mixtă (frecvent).

1. Alimentaţia bolnavilor cu litiază urică este asemănătoare cu cea din hiperuricemii şi gută, adică:

săracă în calorii; lacto – fructo vegetariană şi alcalinizată (uraţii pentru că precipită

în mediul acid, favorizând formarea calculilor).2. Alimentaţia în litiaza oxalică, trebuie să fie săracă în: calorii,

lipide şi glucide, bogată în lichide şi acidifiantă, cu scopul de a împiedica sau a reduce fermentaţiile intestinale (blocând astfel formarea acidului oxalic). Dintre alimentele permise menţionăm:

legumele: conopida, varza albă, ciupercile, salata verde, mazărea, ridichiile, ţelina;

fructele: merele, perele, piersicile, caisele, strugurii, gutuile; dulciuri: siropurile, dulceaţa şi cele preparate cu albuş; băuturi: ceaiuri de plante (mentă, muşeţel, mătase de porumb),

sucuri de fructe şi legume; supe: bulionul de carne; ouă (cu moderaţie), numai în preparate; laptele şi brânzeturile în cantităţi mici; carne de: vacă slabă, pasăre.

Se vor da 5 – 6 mese / zi, de volum redus.3. Alimentaţia în litiaza fosfatică, va fi: săracă în calorii, în lipide,

bogată în proteine, acidifiantă şi cu lichide în cantitate crescută.Alimentele permise:

carnea şi peştele slab (fierte sau fripte) şi la cuptor în diferite preparate;

făinoasele de orice fel;

199

dulciuri: zahărul, biscuiţii, prăjituri cu albuş de ou; băuturi: ceai slab (de: cozi de cireşe, coji de mere, mătase de

porumb), cacao cu apă; codimente aromate: mărar, pătrunjel, tarhon, leuştean, oţet; supe de: făinoase, bulionul de carne şi cele din legumele permise;

sosurile, cele preparate dietetic; pâinea albă sau intermediară;

Se vor da alimente bogate în vitaminele A şi D, ca: untul, untura de peşte, drojdia de bere.

Alimentele permise, dar în cantitate limitată: laptele (datorită aportului de calciu crescut); oulele în preparate; legumele permise (numai cele cu conţinut scăzut în calciu şi care

aduc puţine balenţe alcaline), ca: sparanghelul, dovleacul, varza de bruxelles, mazărea, fasolea verde.

Alimentaţia raţională a bolnavilor cu diabet zaharat

Diabetul zaharat este o boală de metabolism cu evoluţie cronică, transmisă ereditar sau câştigată în timpul vieţii, caracterizată prin perturbarea metabolismului glucidic, însoţită sau urmată de perturbarea metabolismelor lipidic, protidic şi mineral, care se datorează insuficienţei absolute sau relative de insulină. Boala se manifestă din punct de vedere clinic, prin:

Sete accentuată (polidipsie); Creşterea cantităţii de urină eliminată concomitent (poliurie); Foame accentuată (polifagie).De multe ori însă diabetul trece neobservat, fiind descoperit

întâmplător, cu ocazia efectuării unor analize în alt scop.Diabetul zaharat îmbracă mai multe forme şi anume:1) Diabetul zaharat juvenil ; care apare în copilărie şi la tineri,

necesitând administrarea de insulină pentru reechilibrare2) Diabetul zaharat de maturitate; care se instalează în general

după vârsta de 40 ani; fiind în general insulinoindependent (nu necesită insulină pentru echilibrare).

3) Diabetul zaharat care debutează peste vârsta de 65 ani (care este de multe ori insulinodependent).

Tratamentul diabetului zaharat se face prin:

200

a) regim alimentarb) administrare de insulinăc) terapie oralăa) Regimul alimentar are o mare importanţă în tratamentul bolii

neputând fi înlocuit de nici un tratament medicamentos.1. La copilul diabetic , este obligatoriu să se asigure toate

principiile nutritive, în raport cu nevoile sale energetice şi plastice într-o proporţie echilibrată. Pentru obţinerea unor valori normale ale glicemiei, pe lângă insulinoterapia aplicată corect, trebuie calculată şi nevoia de: glucide, lipide şi proteine. Regimul se va adapta continuu în funcţie de vârsta copilului, având în vedere ca 50-60% din proteine să fie de origine animală.

2. La adultul diabetic se va ţine seama de principiile alimentare raţionale ale omului normal, ca şi de toleranţa individuală la glucide a bolnavului. Stabilirea toleranţei la glucide (diabet) se va face zilnic, administrând o cantitate fixă de glucide timp de 2-3 zile, perioadă în care se va recolta zilnic urina din 24 ore, pentru determinarea glicozuriei (zahărul eliminat prin urină), dozându-se concomitent şi glicemia (zahărul din sânge). Bolnavul va primii 200 g hidraţi de carbon care se obţin din: 1000 ml lapte (40 gHC) = 680 calorii 250 g cartofi copţi (50 gHC) = 230 calorii 200 g pâine (100 gHG) = 510 calorii 200 g salată verde (10 gHG) = 40 calorii În total =1400 calorii.

La acest regim se va putea adăuga şi o cantitate de 200 g carne şi 10-15 g unt. Dacă media glicozuriei calculată pe 3 zile este de 80 g, toleranţa la glucide este de 120 vgHC; (200g-80g=120g) adică cele administrate minus cele eliminate. Dacă bolnavul primeşte şi insulină (exemplu 30 ui), ştiind că 1uio (insulină ordinară) echilibrează 2 g glucoză, se va scădea şi aceasta din cantitatea administrată şi atunci toleranţa va fi numai de 60 g. (dacă urina conţine şi corpi cetonici se va alcătui un regim din fructe).

De reţinutUn bolnav care în urma acestui regim nu prezintă glicozurie, sau are

valori sub 10g/24h, se consideră a avea o toleranţă bună la glucide şi se va echilibra numai cu regim.

După calcularea toleranţei la glucide se va alcătui regimul bolnavului în funcţie de greutate, sex, vârstă, condiţii de viaţă şi mincă. De obicei se administrează, un regim care cuprinde:

150 – 200 g glucide zilnic (cantitatea de 150 g se recomandă la: supraponderali, sedentari şi la vârstnici). Glucidele permise vor fi cele

201

din: (cereale, legume, fructe) contraindicate fiind cele din produse zaharoase şi zahăr.

Alimentele cu conţinut glucidic permise, pot fi grupate astfel:1. Alimente ce conţin 5 % glucide: legume: varza, conopida, sparanghelul, lăptucile,

spanacul, păpădia, ştevia, ardeii graşi, vinetele, dovleceii, roşiile, bamele, castraveţii, fasolea verde, ridichiile, ciupercile;

fructe: pepenele verde, coacăzele, fragii, portocalele, grefurile, mandarinele, lămâile, afinele.

2. Alimentele ce conţin 10 % glucide: legume: morcovii, ceapa, prazul, sfecla, ţelina, zmeura,

murele, merele, piersicile, vişinile, cireşele, nucile, alunele.3. Alimente ce conţin 15 % glucide:

fructe: merele ionatane, caisele, cireşele pietroase.4. Alimente ce conţin 20 % glucide: legume: cartofii, fasolea uscată, lintea şi mazărea uscată; fructe: bananele, perele bergamote, prunele, strugurii.

5. Alimente bogate în glucide utilizate în mod curent: pâine ce conţine 50 g glucide la 100 g cantitativ; pastele făinoase fierte ce conţin 20 g glucide la cantitatea de

100 g; laptele şi brânza de vaci, ce conţin 4 g la 100 g.Deci putem împărţii alimentele în trei categorii:a. Alimente interzise: zahărul şi produsele zaharoase; fructele uscate (curmalele, stafidele, smochine); prăjiturile; leguminoasele uscate; castanele; îngheţata; vinul dulce; mustul; siropurile; strugurii; prunele.

b. Alimente ce se pot consuma în cantitate limitată (cântărite): pâinea; cartofii; pastele făinoase; fructele;

202

legumele cu peste 5 % glucide; laptele; iaurtul; brânza de vaci.c. Alimente ce se pot consuma fără restricţii (toate celelalte

alimente), adică: carnea şi derivatele din carne; peştele; oulele; brânzeturile, smântâna, untul; uleiul; legumele cu 5 % glucide.

Indiferent de cantitatea de glucide prescrise, se consideră, că un bolnav are nevoie zilnic de:

250 ml lapte – 10 g HC 30 g fructe cu 10 % glucide – 30 g HC 800 g legume cu 5 % glucide – 40 g HC

= 80 g HCRestul necesarului de glucide va fi comletat din: pâine, cartofi,

brânză de vaci.Alimentele ce conţin o proporţie mică de glucide şi au un volum

mare (legume cu 5 % g HC), se pot da şi fărăr cântar, pentru completarea regimului zilnic al diabetului.

În cazul în care bolnavul face insulină ordinară, glucidele vor fi repartizate în cantitate mai mare la mesele la care se administrează insulina şi în cantitate mai mică la celelalte, fiind repartizate în 5 – 6 mese / zi. Fructele şi legumele vor ocupa un loc important în alimentaţia diabeticului datorită bogăţiei lor în potasiu şi vitamine.

În cazul complicaţiilor renale pâinea va fi înlocuită cu cartofii.Proteinele se vor da în cantitate de 1,5 – 2 g / kg / corp / zi, din

aceste 50 % trebuiesc să fie de origine animală.Restul caloriilor vor fi asigurate din grăsimile saturate şi nesaturate

în cantitate de maxim 140 – 160 g / zi. Exemplu de alcătuire a unui regim la un diabetic cu talia de 170 cm, greutatea 70 kg. Toleranţa la HC – 120 g, pe o zi.

Dimineaţa – 200 ml lapte şi 20 g pâine. Ora 11 – 50 g parizer şi 20 g pâine.

203

Ora 14 – supă de legume şi un ou cu ulei, 150 g carne fiartă, 150 g cartifi (piureu cu 15 g unt), 150 g mere, 60 g pâine.

Ora 17 – 200 g brânză de vaci, 20 g pâine. Ora 20 – 100 g carne, sote de legume cu ulei, 40 g pâine, 150

g mere. În sarcină regimul va fi mai bogat în proteine 2 g / kg

/corp greutate ideală, iar în perioada de alăptare cantitatea de glucide se va creşte la 300 – 350 g / zi.

Bibliografie

1. Elemente de propedeutică chirurgicală – Conf. Dr. Nicolae

Angelescu, 1986

2. Propendentică şi Semiologie chirurgicală – Prof. Dr. Aurelian

Ranfman,1986

3. Explorări paraclinice în practica mediclă – Mihai Cosma,

1982

4. Explorări paraclinice în medicină – Florea Marin, 1981

5. Practica laboratorului clinic – Maria Ţiteica şi colaboratorii,

1982

6. Diagnosticul de laborator în practica medicală – Gabriel

Ivanovici şi Ioana Fuiorea, 1990

7. Explorări funcţionale pentru cadre medii – Florin Marin li C.

Popescu, 1978

8. Semiologie – Prof. Marius Georgescu, 1998

9. Semiologie – Prof. Dan Georgescu, 1999

10. Alimentaţia raţională a omului sănătos şi bolnav - Iulian

Mincu şi Dorina Boboin, 1981

204

CUPRINS

Prefaţă3

Capitolul IFOAIA DE OBSERVAŢII CLINICĂ (Supravegherea bolnavului)

51. Greutatea corporală

92. Temperatura

113. Respiraţia

154. Expectoraţia (Sputa)

205

195. Pulsul

206. Tensiune arterială

227. Diureză

258. Scaunul

289. Electrocardiograma

32 10. Cefaleea

3311. Vărsături

37Capitolul IIEXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI

41Poziţia bolnavului

41Semiologia feţei

42Modificările staturale

44Orientări diagnostice obţinute din modificările de coloraţie a pielii

46Capitolul IIIPUNCŢIA VENOASĂ

59Capitolul IVTRANSFUZIA DE SÂNGE

61Capitolul VADMINISTRAEA MEDICAMENTELOR

67A. Administrarea pe cale orală

67B. Administrarea medicamentelor pe cale parentală

68Reguli generale de pregătire şi administrare a injecţiilor

70C. Administrarea medicamentelor pe cale rectală şi vaginală

72D. Aplicaţii topice ale medicamentelor

206

72E. Aplicarea medicamentelor pe suprafaţa mucoaselor

75F. Aplicarea medicamentelor vaginal

76Capitolul VIASEPSIA ŞI ANTISEPSIA

79I Asepsia

79II Antisepsia

82Capitolul VIIPANSAMENTELE

85Schimbarea pansamentelor

85Norme de igenă care trebuiesc respectate la schimbarea pansamentelor

87Reguli de respectat în cazul efectuării pansamentelor aseptice

87Reguli de respectat în cazul pansări plăgilor septice

88Leziunile specifice

88Scoaterea firelor

89Scoaterea agrafelor metalice (clipsurilor)

89Schimbarea tubului de dren

90Escara de decubit

90Capitolul VIIISPĂLĂTURILE

91Spălătura gastrică

91Spălătura auriculară

94Spălătura oculară

95Spălătura vaginală

95

207

Spălătura vezicei urinare96

Capitolul IXCLISMELE

99Capitolul XPUNCŢIILE

103Puncţie rahidiană

103Puncţie pleurală

107Puncţia peritoneală

108Puncţia articulară

109Puncţia osoasă

110Puncţia vezicei urinare

111Capitolul XIHEMORAGIA ŞI HEMOSTAZA

113Clasificare

113Cauzele hemoragiilor

114Manifestări clinice

114Capitolul XIIRESUSCITAREA CARDIO - RESPIRATORIE

119Capitolul XIIIOXIGENOTERAPIA

125Capitolul XIVTEHNICA RECOLTĂRII ANALIZELOR PE APARATE ŞI INTERPRETAREA LOR

127Teste care se recoltează la bolnavii care se internează de urgenţă

127

208

Teste care se recoltează la bolnavii cronici internaţi în spital cu afecţini ale aparatelor

129Capitolul XVALIMENTAŢIA RAŢIONALĂ A OMULUI SĂNĂTOS ŞI BOLNAV

157 Alimentaţia raţională a omului sănătos

157Alimentaţia femeii în perioada de sarcină şi alăptare

162Alimentaţia la vârstnici

164Alimentaţia artificială a adultului

165Alimentaţia copilului sănătos

166Alimentaţia copilului antepreşcolar (1-3 ani)

170Alimentaţia copilului preşcolar (între 4 şi 6 ani).

171Alimentaţia şcolarului (între 7 – 12 ani)

172Alimentaţia adolescenţilor

172Alimentaţia raţională a omului bolnav

173Alimentaţia raţională în bolile stomacului

173Alimentaţia raţională în bolile ficatului

180Alimentaţia raţională în bolile veziculei biliare

182Alimentaţia raţională în bolile intestinului

185Alimentaţia raţională în bolile cardio-vasculare

190Alimentaţia raţională în hipoavitaminoze

192Alimentaţia raţională în unele boli infecţioase

195Alimentaţia raţională în unele boli alergice

198Alimentaţia raţională în obezitate

198Alimentaţia raţională în denutriţie

202

209

Alimentaţia raţională în bolile renale203

Alimentaţia raţională în hiperuricemii (gută) litiază urică205

Alimentaţia raţională a bolnavilor cu diabet zaharat208

Bibliografie212

Cuprins213

210