doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální ......podle výše tk (tabulka...

Od roku 2003/2004, kdy Evropská/Česká společ-nost pro hypertenzi vydala zatím své poslední Do-poručení pro diagnostiku a léčbu hypertenze,(1,2) senashromáždilo značné množství nových vědeckýchpoznatků v oblasti hypertenze. Byla publikována řa-da významných mortalitních studií (např. VALUE,ASCOT, ADVANCE), která vedla ke změně názorů naněkteré aspekty léčby arteriální hypertenze.(3–5) Větši-na doporučení v tomto materiálu vychází z dostup-ných důkazů obsažených především v DoporučeníchEvropské společnosti pro hypertenzi a Evropské kar-diologické společnosti pro diagnostiku a léčbu arteri-ální hypertenze – 2007(6,7) s přihlédnutím k Evrop-ským doporučením pro prevenci kardiovaskulárníchonemocnění v klinické praxi.(8)

Lékaře s hlubším zájmem o hypertenzi odkazujemena velmi rozsáhlá Doporučení Evropské společnostipro hypertenzi a Evropské kardiologické společnostipro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze.(6) Při-pravuje se také kapesní verze Doporučení České spo-lečnosti pro hypertenzi.

I . DEF INICE HYPERTENZE, JEJÍ PREVALENCE A KLASIF IKACE

Arteriální hypertenze svou vysokou prevalencí v dospě-lé populaci v průmyslově vyspělých zemích (20–50 %)představuje závažný zdravotní problém. Spolu s kou-řením, diabetem, dyslipidemií a obezitou (zejménaabdominální), je i jedním z nejzávažnějších rizikovýchfaktorů cévních mozkových příhod (CMP), ischemickéchoroby srdeční (ICHS) a ischemické choroby tependolních končetin (ICHDK). Metaanalýzy populačníchstudií ukázaly jednoznačnou závislost cerebrovasku-lární a kardiovaskulární morbidity a mortality na výšikrevního tlaku (TK).

Za arteriální hypertenzi označujeme opakované zvý-šení TK ≥ 140/90 mm Hg naměřené minimálně při dvou různých návštěvách. Vedle této systolicko-diasto-lické hypertenze je nutno diagnostickou a léčebnoupozornost věnovat i tzv. izolované systolické hypertenzi,definované jako systolický TK ≥ 140 mm Hg a současnědiastolický TK < 90 mm Hg. Definice a klasifikace jed-notlivých kategorií krevního tlaku je uvedena v tabulce I.

I v rozmezí normotenze jsou hodnoty TK dále stra-tifikovány na optimální, normální a vysoký normálníkrevní tlak (tabulka I).

Cor Vasa 2008;50(1):Kardio K 3

DOPORUČENÍ PRO . . .

Doporučení diagnostickýcha léčebných postupů u arteriální hypertenze

– verze 2007

Doporučení České společnosti pro hypertenzi

Doporučené postupy vycházejí ze soudobých poznatků lékařské vědy a považují se za postupy lege artis. Jedná se však o doporučení, nikoliv předpisy, proto je nutný individuální

přístup u každého nemocného. Ošetřující lékař může použít jiný postup, musí však v dokumentaci řádně zdůvodnit, proč se od doporučeného postupu odchýlil.

Jiří Widimský jr(1), Renata Cífková(2), Jindřich Špinar(3), Jan Filipovský(4), Milan Grundmann(5), Karel Horký(6), Aleš Linhart(6), Václav Monhart(7), Hana Rosolová(4), Miroslav Souček(8),

Jiří Vítovec(9), Jiří Widimský sr.(10) za Českou společnost pro hypertenzi

(1)Centrum pro hypertenzi, III. interní klinika, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha,

(2)Pracoviště preventivní kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha,(3)Interní kardiologická klinika, Fakultní nemocnice Brno, Brno,

(4)II. interní klinika, Fakultní nemocnice Plzeň, Plzeň,(5)Ústav klinické farmakologie, Fakultní nemocnice Ostrava, Ostrava,

(6)II. interní klinika kardiologie a angiologie, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha,

(7)Interní klinika 1. lékařské fakulty a ústřední vojenská nemocnice, Praha,(8)II. interní klinika, Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno,

(9)I. interní kardioangiologická klinika, Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno(10)Klinika kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha

Adresa: prof. MUDr. Jiří Widimský, CSc., III. interní klinika,Centrum pro hypertenzi, U nemocnice 1, 128 08 Praha 2,Česká republika, e-mail: [email protected]

Podle výše TK (tabulka I) při prvním měření (bezmedikace) rozlišujeme hypertenzi 1. stupně (mírnou)s hodnotami TK 140–159/90–99 mm Hg, hypertenzi2. stupně (středně závažnou) s TK 160–179/100–109mm Hg a hypertenzi 3. stupně (závažnou) s hodnota-mi TK ≥ 180/110 mm Hg. Za rezistentní označujemetyp hypertenze, kde se ani při vhodně volené kombi-naci minimálně tří antihypertenziv obsahující diure-tikum, nepodaří snížit TK pod 140/90 mm Hg.

Technice měření TK je nutno věnovat velkou pozor-nost. Měření se provádí v ordinaci u sedícího pacien-

ta po 10minutovém uklidnění na paži (při prvnínávštěvě pacienta na obou pažích) s volně podlože-ným předloktím ve výši srdce. Jako zlatý standard seužívá stále konvenční rtuťový tonometr s přiměře-ně širokou a dlouhou manžetou (při obvodu paže do33 cm obvyklá manžeta šíře 12 cm, u paže s obvodem33–41 cm manžeta šíře 15 cm a u paže nad 41 cmmanžeta šíře 18 cm). Krevní tlak měříme s přesnos-tí na 2 mm Hg. Diastolický krevní tlak odečítámeu dospělých, těhotných žen i u dětí při vymizení ozev(V. fáze Korotkovových fenoménů). U některých dětí,pacientů s vysokým minutovým objemem srdečnímnebo s periferní vazodilatací jsou Korotkovovy feno-mény někdy slyšitelné až k 0 mm Hg (tzv. fenoménnekonečného tónu). Za těchto situací odečítáme dia-stolický TK jako IV. fázi Korotkovových fenoménů(náhlé zeslabení ozev). U hypertoniků a starších osobmůže být přítomna auskultační mezera neboli tzv.auskultační gap.

Měření provádíme 3× a řídíme se průměrem z 2.a 3. měření. Při kontrolních vyšetřeních měříme TKvždy na stejné paži, na které byl při vstupním vyšet-ření naměřen vyšší TK.

Měření TK vestoje je důležité u starších nemocnýcha diabetiků s hypertenzí pro častější možnost orto-statické hypotenze. Měření vestoje provádíme po jed-né, resp. 5 minutách vzpřímené polohy, manžetas tonometrem by měla být rovněž v úrovni srdce a pa-že podepřena jako při měření vsedě. U mírné hyper-tenze opakujeme měření v rozmezí 1–3 měsíců, přizávažné hypertenzi v kratším odstupu.

Měření TK pomocí aneroidního manometru jeméně přesné a vyžaduje opakovanou kalibraci pří-stroje ve srovnání s rtuťovým manometrem. Lze takéužít poloautomatické přístroje s manžetou na paži(auskultační nebo oscilometrické), které byly validi-zovány podle standardních protokolů a jejich přes-

nost musí být pravidelně kontrolována (porovnánímměřených hodnot zjištěných rtuťovým tonometrem).Validizaci jednotlivých tonometrů pro domácí mě-ření lze zjistit na www.dableducational.org. Digitál-ní přístroje s manžetou přikládanou na prsty ne-bo zápěstí nejsou z důvodu značné nepřesnostidoporučovány.

Ambulantní monitorování krevního tlaku (AMTK) podobu 24 nebo 48 hodin je vhodné provádět v násle-dujících situacích: zvýšená variabilita TK, diskrepan-ce mezi TK v domácích podmínkách a ve zdravotnic-

kém zařízení (fenomén bílého pláště a maskovanáhypertenze – vyšší TK v domácích podmínkách a nor-mální hodnoty TK u lékaře), rezistence hypertenzek léčbě, podezření na epizody hypotenze (zejménau starších a diabetiků), zvýšení TK v těhotenství a po-dezření na eklampsii.

Nejčastěji se jako normální TK při AMTK udá-vá 24hodinový průměr ≤ 130/80 mm Hg, denní prů-měr ≤ 135/85 mm Hg a noční průměrný TK ≤ 120/70mm Hg.

Vedle měření TK v ordinaci (příležitostný, kazuální)je pro zlepšení adherence a pro podrobnější informa-ci o TK (zejména na začátku a na konci dávkovací-ho období) a úspěšnosti léčby doporučováno měřeníTK v domácích podmínkách. Hodnoty TK v domá-cích podmínkách ≥ 135/85 mm Hg jsou považoványza zvýšené.

Hodnoty krevního tlaku používané k definici hy-pertenze při různých typech měření, jsou uvedenyv tabulce II.

Prevalence hypertenze v ČR v dospělé populacive věku 25–64 let se pohybuje kolem 35 % se zřetel-ným nárůstem prevalence ve vyšších věkových sku-pinách.(2) Tyto údaje vycházejí ze screeningového

K 4 Cor Vasa 2008;50(1):Kardio

Tabulka IDefinice a klasifikace jednotlivých kategorií krevního tlaku (v mm Hg)

Kategorie Systolický tlak Diastolický tlak

Optimální < 120 < 80Normální 120–129 80–84Vysoký normální 130–139 85–89Hypertenze 1. stupně (mírná) 140–159 90–99Hypertenze 2. stupně (středně závažná) 160–179 100–109Hypertenze 3. stupně (závažná) ≥ 180 ≥ 110Izolovaná systolická hypertenze ≥ 140 < 90

Pokud hodnoty systolického a diastolického tlaku téhož pacienta spadají do různých kategorií, je třeba při klasifikaci hyper-tenze zařadit pacienta do vyšší kategorie. Rovněž u systolické hypertenze lze stanovit různé stupně (1, 2 a 3), a to podle hod-not systolického tlaku ve výše uvedených stupních za předpokladu, že diastolický tlak je vždy nižší než 90 mm Hg.

Tabulka IIHodnoty krevního tlaku (v mm Hg) užívané k definici

hypertenze při různých typech měření

Systolický Diastolickýtlak tlak

Měření TK v ordinaci ≥ 140 ≥ 9024hodinové monitorování ≥ 130 ≥ 80

průměr v denní době ≥ 135 ≥ 85průměr v noční době ≥ 120 ≥ 70

Měření TK v domácíchpodmínkách ≥ 135 ≥ 85

vyšetření náhodně vybraného reprezentativního vzor-ku populace (průměr ze 2. a 3. měření při jednénávštěvě, definice hypertenze TK ≥ 140/90 mm Hgnebo užívání antihypertenziv) v roce 2000–2001.

Etiopatogenetická klasifikace rozlišuje primární(esenciální) hypertenzi, kde známe řadu patogenetic-kých mechanismů, ale neznáme vlastní vyvolávajícípříčinu, dále sekundární hypertenzi, kde je zvýšení TKdůsledkem jiného přesně definovaného patologickéhostavu (renální, endokrinní hypertenze atd.). Diagnózuesenciální hypertenze (EH) stanovíme vyloučením pří-činy sekundární hypertenze. EH představuje asi 90 %hypertenzní populace, kdežto sekundární hypertenzetvoří přibližně 10 %. Výskyt sekundární hypertenze je podstatně vyšší u závažné hypertenze. Odlišenísekundární formy od EH je důležité pro možnosti spe-cifické léčby, která může vést u potenciálně odstrani-telných příčin (primární hyperaldosteronismus, reno-vaskulární hypertenze, feochromocytom, koarktaceaorty aj.) v časných stadiích k vymizení hypertenze.Na možnost sekundární hypertenze pomýšlíme takéu náhlého zhoršení nebo náhlého začátku závažnéhypertenze, u rezistence na léčbu nebo při přítomnos-ti klinických a laboratorních známek naznačujícíchmožnost sekundární příčiny hypertenze.

Předchozí třídění podle vývojových stadií (evropská dopo-ručení tuto klasifikaci neuvádějí) bylo ponecháno jako urči-té, avšak ne zcela přesné vodítko pro indikace lázeňskéléčby a pro revizní lékaře. Česká společnost pro hypertenzije si však vědoma nedostatků a slabin této dnes již zastara-lé klasifikace. Podle tohoto třídění dělíme hypertenzi do sta-dia I (prosté zvýšení TK bez orgánových změn); stadium II,kde vedle vyššího TK jsou již přítomny známky subklinické-

ho orgánového postižení (například hypertrofie levé komorysrdeční na EKG či echokardiogramu, mikroalbuminurie,mírné zvýšení kreatininu v séru, kalcifikace aorty nebojiných tepen, změny na karotických či femorálních tepnáchpři ultrazvukovém vyšetření), avšak bez výraznější poruchyjejich funkce (odpovídá definici subklinického orgánovéhopoškození v tabulce III). Stadium III pak představuje hyper-tenzi s těžšími orgánovými změnami (odpovídá manifestnímkardiovaskulárním nebo renálním onemocněním, napříkladlevostranné srdeční selhání, ischemická choroba srdeční,renální insuficience a selhání, cévní mozkové příhody atd.),tabulka III.

Prognóza arteriální hypertenze závisí od výše TK,přítomnosti dalších rizikových faktorů (celkovém kar-diovaskulárním riziku), poškození cílových orgánůa přítomnosti přidružených onemocnění (tabulka III).Pro prognózu onemocnění není rozhodující výchozíTK před léčbou, ale výše TK dosažená při léčbě.

Stanovení celkového kardiovaskulárního rizikaPři určování celkového kardiovaskulárního rizika

postupujeme podle barevných nomogramů (obrázky 1a 2) vycházejících z projektu SCORE, který prová-dí odhad rizika fatálních kardiovaskulárních příhodv následujících 10 letech. Za vysoké riziko je považo-vána hodnota ≥ 5 % (tzn. pravděpodobnost úmrtí nakardiovaskulární onemocnění v následujících 10 le-tech ≥ 5 %). Uvedené barevné nomogramy vycházejíz mortalitních údajů České republiky a hodnot zá-kladních rizikových faktorů kardiovaskulárních one-mocnění získaných u reprezentativního vzorku česképopulace. Osoby s již manifestním kardiovaskulárnímonemocněním nebo renálním onemocněním (tabulka III)


Tabulka IIIFaktory ovlivňující prognózu hypertoniků

Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění použité ke stratifikaci rizika podle projektu SCORE● Věk● Pohlaví● Kouření● Hodnoty systolického TK● Hodnoty celkového cholesterolu nebo poměr celkový cholesterol/HDL-cholesterol

Poškození cílových orgánů/subklinické orgánové poškození● Hypertrofie levé komory srdeční (EKG: kritéria podle Sokolowa- Lyonse > 38 mm; Cornella > 2 440 mm x ms;

echokardiogram: index hmotnosti levé komory M ≥ 125, Ž ≥ 110 g/m2)● Sonograficky prokázané ztluštění arteriální stěny (tloušťka intimy-medie společné karotidy ≥ 0,9 mm

nebo přítomnost aterosklerotického plátu)● Aortální (karotidofemorální) rychlost pulsové vlny nad 12 m/sec● Poměr kotníkového/brachiálního TK pod 0,9● Mírný vzestup sérové koncentrace kreatininu (M 115–133, Ž 107–124 µmol/l)● Nízká glomerulární filtrace (< 60 ml/min/1,73 m2, ≤ 1,3 ml/s/1,73 m2) ● Mikroalbuminurie (30–300 mg/24 hod. nebo poměr albumin/kreatinin M ≥ 22, Ž ≥ 31 mg/g kreatinin)

Manifestní kardiovaskulární a renální onemocnění● Cévní onemocnění mozku:

ischemická cévní mozková příhoda, mozkové krvácení, tranzitorní ischemická ataka● Postižení srdce:

infarkt myokardu, angina pectoris, koronární revaskularizace, chronické srdeční selhání● Renální postižení:

diabetická a nediabetická nefropatie, pokles renálních funkcí (sérový kreatinin M > 133, Ž > 124 µmol/l; proteinurie, > 300 mg/24 hod.)

● Postižení periferních tepen● Pokročilá retinopatie:

hemoragie nebo exsudáty, edém papily

M – muži, Ž – ženy


Muži Ženy

Nekuřačky Kuřačky

Sys

tolic

ký t

lak

krve

(m

m H

g)

věk65let

věk60let

věk55let

věk50let

věk40let

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

věk65let

věk60let

věk55let

věk50let

věk40let

Nekuřáci Kuřáci

3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7Poměr celkového a HDL-cholesterolu

Muži

Nekuřáci Kuřáci

Ženy

Nekuřačky Kuřačky

180

160

140

120

4 5 6 7 8 4 5 6 7 8

Sys

tolic

ký t

lak

krve

(m

m H

g)

věk65let

věk60let

věk55let

věk50let

věk40let

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

4 5 6 7 8 4 5 6 7 8

věk65let

věk60let

věk55let

věk50let

věk40let

Celkový cholesterol (mmol)

Riziko

Obr. 1 a 2Hodnoty absolutníhorizika KVO jsouvyšší než hodnotyodečtené z tabulkySCORE:– u osob, které se

věkem přibližujívyšší věkovékategorii,

– u sympto-matických osobs preklinickýmiznámkamiaterosklerózy(zjištěnými přisonografickémvyšetření nebo přinálezu kalcifikacípři stanoveníkalciového skorepomocí CT),

– u osob s pozitivnírodinnouanamnézou KVO(do 55 let u mužů,do 65 let u žen),

– u osob s nízkoukoncentrací HDL-cholesterolu(pod 1 mmol/lu mužů, pod 1,2 mmol/l u žen),zvýšenoukoncentracítriglyceridů (nad1,7 mmol/l),

– u osob s porušenouglukózovoutolerancí (glykemienalačno pod 7,0 mmol/l, za 2 hod. při glykemickékřivce za 2 hod7,8–11,0 mmol/l),

– u obézních nebo fyzickyinaktivních osob

Obr. 1 Desetileté riziko KV onemocnění v české populaci, tabulka je založená na koncentraci celkovéhocholesterolu

Obr. 2 Desetileté riziko KV onemocnění v české populaci, tabulka je založená na poměru celkovéhoa HDL-cholesterolu

mají vysoké (≥ 5 %) nebo velmi vysoké (> 10 %) rizikoúmrtí na kardiovaskulární onemocnění v následujících10 letech. K asymptomatickým jedincům přistupuje-me na základě odhadu celkového kardiovaskulární-ho rizika. Odhad rizika úmrtí na kardiovaskulárníonemocnění vychází z věku, pohlaví, kuřáckých zvy-klostí, hodnot systolického TK a celkového choleste-rolu nebo poměru celkového a HDL-cholesterolu,který má význam používat pouze u osob se sníženoukoncentrací HDL-cholesterolu (< 1,0 mmol/l u mužů; < 1,2 mmol/l u žen). Diabetiky 1. typu s mikroalbumi-nurií a všechny diabetiky 2. typu považujeme automa-ticky za osoby s vysokým kardiovaskulárním rizikem ( ≥ 5 %). Ostatní situace, kdy je riziko úmrtí na kardio-vaskulární příhody vyšší než hodnoty odečtené z barev-ných nomogramů, jsou uvedeny vedle obrázků 1 a 2.

Definice subklinického orgánového poškození a ma-nifestního kardiovaskulárního nebo renálního onemoc-nění uvádí rovněž tabulka III.

I I . D IAGNOSTIKA ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE

Vzhledem k počtu nemocných v populaci (v Českérepublice /ČR/ kolem 2,5 milionů hypertoniků) nelzeprovádět k rozlišení esenciální a sekundární hyper-tenze všechna známá vyšetření z literatury. Musímevycházet ze screeningových vyšetření, která provádí-me povinně u všech hypertoniků a doplňujeme jepodle další diagnostické úvahy o vyšetření vhodná(tabulka IV). Nově je u všech hypertoniků doporučo-váno vyšetření mikroalbuminurie a výpočet glomeru-lární filtrace (tabulka IV).

Pravidelné kontrolní vyšetření u stabilizovanýchhypertoniků stačí provádět jednou za 3 měsíce.U komplikovaných nebo nevyrovnaných stavů – napočátku léčby a při změně antihypertenziva – kontro-lujeme nemocné častěji (za 4–6 týdnů). Naopak u pa-cientů s nízkým celkovým kardiovaskulárním rizi-kem, u nichž stačí ke kontrole TK monoterapie, lze stanovit interval mezi jednotlivými návštěvami

u lékaře až na 6 měsíců. Pokud se nedaří medika-mentózní léčbou dosáhnout cílových hodnot krevní-ho tlaku do 6 měsíců, měl by praktický lékař zvážitodeslání nemocného k odborníkovi pro hypertenzi dospecializovaného centra pro hypertenzi. Biochemickávyšetření kontrolujeme jednou ročně, podobně jakoEKG, pokud nejsou klinické známky svědčící provznik kardiovaskulárních nebo jiných orgánovýchzměn. Změna terapie může být důvodem pro častějšíkontrolní biochemická nebo EKG vyšetření. Vzhle-dem k výpovědní hodnotě echokardiografie pro prů-kaz hypertrofie levé komory srdeční by bylo vhodnéprovádět toto vyšetření u všech hypertoniků. Vzhle-dem k prevalenci hypertenze to však není v současnésituaci ekonomicky únosné. Proto doporučujeme pro-vádět echokardiografii u pacientů se závažnějšíhypertenzí, hypertenzí špatně reagující na léčbu, přijejí kombinaci s ICHS a při nejistých EKG-známkáchhypertrofie levé komory. Přítomnost hypertrofie nebodysfunkce levé komory může napomoci při rozhodo-vání o zahájení léčby. Kontrolní echokardiografickévyšetření provádíme jednou za dva roky, při změnáchklinického stavu dříve.

Tato vyšetření nám umožní zásadní diferenciálnědiagnostickou orientaci o druhu a závažnosti hyper-tenze. Hypertonici s podezřením na sekundární hy-pertenzi by měli být vyšetřeni na specializovanémpracovišti s možností podrobnějších hormonálníchvyšetření (například renin, aldosteron, katecholami-ny) a zobrazovacích metod (např. sonografie, CT neboMR ledvin, nadledvin, arteriografie).

I I I . LÉČEBNÉ POSTUPY

Příznivý vliv antihypertenzní léčby na koronární a ce-rebrovaskulární morbiditu a mortalitu byl prokázánjak u pokročilých forem hypertenze, tak u mírnéhypertenze a od počátku devadesátých let 20. stoletíi u hypertenze ve vyšším věku a izolované systolic-ké hypertenze starších osob.(6,9) V léčbě hypertenze


Tabulka IVVyšetření u arteriální hypertenze

Nutná u všech hypertoniků Vhodná u některých skupin

Anamnéza včetně rodinné, gynekologické vyšetření TK v domácím prostředí a 24hodinové monitorování TK

Fyzikální vyšetření včetně palpace a auskultace Poměr TK kotník/pažeperiferních tepen TK vsedě, ve stoje na obou horních končetinách Ultrazvukové vyšetření karotických tepenpři 1. vyšetření Vyšetření moče a močového sedimentu Echokardiografie

SNa, SK, SKreat, kyselina močová v séru, glykemie Proteinurie kvantitativně v případě pozitivity vyšetření testovacími proužky

Vypočtená glomerulární filtrace /GF/ Oční pozadí u závažné hypertenze(podle Cockrofta-Gaulta*)Mikroalbuminurie (testovacími proužky)**Vyšetření lipidového spektra (celkový cholesterol, Glykemická křivka v případě glykemie nalačno nad 5,6 mmol/lHDL-cholesterol, triglyceridy, LDL-cholesterol)Hemoglobin, hematokrit Vyšetření aortální (karotidofemorální) rychlosti pulsové vlny

v případě dostupnosti

Ekg

*Výpočet GF (Clearencekr. – podle Cockcrofta-Gaulta: CLkr (ml/s) = (140–věk) × tělesná hmotnost/49×Pkr v µmol/l (u ženvypočtenou hodnotu násobíme faktorem 0,85);**V případě pozitivity mikroalbuminurie je nutné vyšetřit mikroalbumin v přepočtu na kreatinin v moči (mg/gkr.)

využíváme jak léčby farmakologické, tak i léčby ne-farmakologické. Léčbu vyžaduje i hypertenze staršíchosob nad 65 roků a izolovaná systolická hypertenze.(9)

V současné době neexistují přesvědčivé důkazy o pro-spěchu z farmakologické léčby hypertenze u pacien-tů starších než 80 let.(6,10,11) Pokud však byla anti-hypertenzní léčba zahájena již dříve, léčbu po dosažení80. roku věku u spolupracujících osob nepřerušuje-me. Nefarmakologická léčba je součástí léčby všechnemocných s hypertenzí (tabulka V).

Farmakologická léčbaAlgoritmus zahajování farmakologické léčby hy-

pertenze a vysokého normálního krevního tlaku jeuveden v tabulce VI. Rozhodujícími faktory jsou hod-noty systolického a diastolického krevního tlaku, cel-kové kardiovaskulární (KV) riziko a přítomnost nebonepřítomnost subklinického orgánového poškození čimanifestního kardiovaskulárního a/nebo renálníhoonemocnění.

Léčbu hypertenze lze zahájit monoterapií (obvyklev nízké dávce) nebo kombinací dvou léků v nízké dáv-ce či fixní kombinací. Monoterapie hypertenze býváúspěšná maximálně u 30 % nemocných. U ostatníchpřípadů dosahujeme normalizace TK kombinací dvoui více antihypertenziv.

Kombinační léčbu dvěma antihypertenzivy v nižšíchdávkách anebo fixní kombinací upřednostňujeme přizahajování farmakologické léčby, pokud iniciální hod-noty TK jsou ≥ 160 a/nebo ≥ 100 mm Hg a více, příp.pokud jsou cílové hodnoty TK < 130/80 mm Hg.

Cíle léčby hypertenzeCíle léčby hypertenze jsou sumarizovány v tabulce VII.

Výběr jednotlivých antihypertenzivPři farmakoterapii hypertenze pro monoterapii

i kombinační léčbu užíváme následující skupiny anti-hypertenziv: ACE-inhibitory (ACE-I, blokátory recep-torů angiotenzinu II (blokátory AT1), dlouhodobě pů-sobící kalciové blokátory, diuretika a betablokátory.Pro tyto skupiny antihypertenziv existuje dostatekdůkazů o snížení kardiovaskulární a cerebrovasku-lární mortality.

Alfablokátory a centrálně působící látky použí-váme díky chybění důkazů o příznivém ovlivnění KVmortality převážně pro kombinační léčbu. (Léky s pří-mým vazodilatačním působením na stěnu cévní – pří-má vazodilatancia – jsou tč. v ČR nedostupná.)

Hlavní přínos z medikamentózní léčby hypertenzeplyne z vlastního snížení krevního tlaku. U některýchskupin pacientů se mohou v některých účincích jed-notlivé skupiny antihypertenziv lišit.

Indikace a kontraindikace hlavních skupin anti-hypertenziv (diuretika, betablokátory, blokátory kal-ciových kanálů, ACE-I, blokátory AT1) jsou uvedenyv tabulce VIII.

Přehled indikací a kontraindikací u dalších anti-hypertenziv (alfablokátory, centrálně působící látky) jeshrnut v tabulce IX.

Dvojkombinace antihypertenzivVhodné dvojkombinace základních tříd antihy-

pertenziv (vhodných pro monoterapii i kombinačníléčbu) jsou uvedeny na obrázku III. Fixní kombinacedvou antihypertenziv může mít v léčbě hypertenzeurčité výhody (například zlepšení compliance nemoc-ných k léčbě).


Tabulka VNefarmakologická léčba hypertenze

● Zanechání kouření● Snížení tělesné hmotnosti u osob s nadváhou

a obezitou● Dostatečná tělesná aktivita (30–45 min 3×–4× týdně)● Snížení nadměrné konzumace alkoholu

(u mužů do 30 g/den, u žen do 20 g/den)● Omezení příjmu soli do 5–6 g/den● Zvýšení konzumace ovoce a zeleniny a snížení

celkového příjmu tuků, zejména nasycených● Omezení léků podporujících retenci sodíku

a vody – nesteroidní antiflogistika, sympatomimetika,kortikoidy u citlivých žen, příp. steroidní antikoncepce

Poznámka: TK mohou zvyšovat i některé drogy (amfetamin,LSD, kokain, extáze)

Tabulka VIAlgoritmus zahajování farmakologické léčby u hypertenze

TK ≥ 180/110 mm Hg opakovaně při jednom vyšetření:léčba ihned

TK 150–179/95–109 mm Hg opakovaně:léčbu zahájit do 1 měsíce, při subklinickémorgánovém poškození, manifestnímkardiovaskulárním či renálním onemocnění, diabetes mellitus, metabolickém syndromu či SCORE ≥ 5 % ihned

TK 140–149/90–94 mm Hg opakovaně:s farmakoterapií lze vyčkat 3 měsíce, v případě přetrvávajícího TK ≥ 140/90 mm Hgfarmakologická léčba; v případě přítomnostisubklinického orgánového poškození, manifestníhokardiovaskulárního anebo renálního onemocnění,SCORE ≥ 5 %, diabetes mellitus nebo metabolickéhosyndromu farmakologickou léčbu zahájit do jednoho měsíce

TK 130–139/85–89 mm Hg opakovaně:zahájit léčbu do jednoho měsíce v případěpřítomnosti subklinického orgánového poškození,manifestního kardiovaskulárního nebo renálníhoonemocnění, diabetes mellitus, metabolickéhosyndromu a SCORE ≥ 5 %

Tabulka VIICíle léčby hypertenze

Maximální snížení dlouhodobého celkového KV rizikaLéčba – všech reverzibilních rizikových faktorů

– přidružených onemocnění– zvýšeného TK

Cílový TK: < 140/90 mm Hg u všech hypertoniků (nižší hodnoty TK, pokud jsou tolerovány)< 130/80 mm Hg u diabetiků,metabolického syndromu, SCORE > 5 %,renální dysfunkce, proteinurie, po infarktumyokardu, po CMP

STK < 140 mm Hg – je obtížné dosáhnout, zejména u star-ších osob, DTK < 70 mm Hg – je třeba léčbu individuálněupravovat

Indikace dvojkombinací antihypertenziv jsou uve-deny v tabulce X.

Kombinace betablokátorů a diuretik se považuje zaméně vhodnou s ohledem na potenciální nežádoucímetabolické účinky.

Dvojkombinace ACE-I a blokátorů AT1 nepatříu nekomplikované esenciální hypertenze mezi stan-

dardně doporučované. Tato dvojkombinace je vhodnájen u nemocných s renální dysfunkcí a významnouproteinurií. Dvojkombinace ACE-I (nebo blokátorůAT1) a betablokátorů nemá významný aditivní anti-hypertenzní potenciál, ale tato kombinace je naopakvelmi výhodná u pacientů s ICHS a se srdečnímselháním.


Tabulka VIII Indikace a kontraindikace hlavních skupin antihypertenziv

Skupina Stavy podporující jejich užití Kontraindikaceantihypertenziv Absolutní Relativní

Diuretika Srdeční selhání, Dna, Těhotenství,(thiazidová) Hypertenze u starších osob, Metabolický syndrom,

Izolovaná systolická hypertenze, Diabetes mellitus,Hypertenze u osob afrického původu Porucha glukózové tolerance

Diuretika Renální insuficience, Těhotenství,(kličková) Srdeční selhání Metabolický syndrom,

Diabetes mellitus,Porucha glukózovétolerance

Diuretika Srdeční selhání, Renální selhání, Těhotenství(antagonisté Pacienti po infarktu myokardu, Hyperkalemiealdosteronu) Rezistentní hypertenze,

Primární aldosteronismus

Betablokátory Angina pectoris, Astma, Chronická obstrukčníStav po infarktu myokardu srdeční A–V blok plicní nemoc,selhání* (s titrací směrem nahoru), (stupeň 2 nebo 3) Ischemická chorobaTěhotenství, dolních končetin,Tachyarytmie, Sportovci a fyzickyHyperkinetická cirkulace aktivní pacienti,

bradykardie < 50/minDiabetes mellitus,porucha glukozové tolerance,metabolický syndrom

Blokátory Hypertenze starších osob, Tachyarytmie,kalciových kanálů Izolovaná systolická hypertenze, Městnavé srdeční selhání(dihydro- Angina pectoris, pyridinového typu) Hypertrofie LKS,

Ischemická choroba dolních končetin,Aterosklerotické postižení karotid,Těhotenství

Blokátory Angina pectoris, A-V blok (stupeň 2 nebo 3),kalciových kanálů Aterosklerotické postižení karotid, Srdeční selhání(verapamil, Supraventrikulární tachykardiediltiazem)

Inhibitory Srdeční selhání, Těhotenství, Ženy ve fertilním věkuangiotenzin- Systolická dysfunkce levé komory, Hyperkalemie, bez účinné antikoncepcekonvertujícího Stav po infarktu myokardu, Bilaterální stenózaenzymu (ACE-I) Hypertrofie levé komory srdeční, renálních tepen,

Diabetická i nediabetická nefropatie, Angioneurotický edémProteinurie/mikroalbuminurie,Ateroskleroza karotid,Fibrilace síní,Diabetes mellitus, Metabolický syndrom

Blokátory Diabetická nefropatie, Těhotenství, Ženy ve fertilním věkureceptorů AT1- Proteinurie/mikroalbuminurie, Hyperkalemie, bez účinné antikoncepce

Hypertrofie levé komory srdeční, Bilaterální stenóza renálníchSrdeční selhání, fibrilace síní, tepenStav po infarktu myokardu,Diabetes mellitus,Metabolický syndrom,Kašel při užívání ACE-I

A-V blok – atrioventrikulární blok, * – metoprolol ZOK, carvedilol, bisoprolol, nebivolol

Trojkombinace antihypertenzivU závažné hypertenze je nutné podávat nejméně

trojkombinaci, mnohdy i kombinaci 4–7 antihyperten-ziv. Vhodné trojkombinace jsou uvedeny v tabulce XI.Součástí trojkombinací by mělo být vždy diuretikum.

Přehled nejčastěji používaných antihypertenzivPřehled nejčastěji užívaných diuretik v léčbě hyper-

tenze s jejich dávkami je uveden v tabulce XII. K léčběhypertenze využíváme především thiazidová diuretikav dávkách podstatně nižších než dříve, tj. 6,25–25 mghydrochlorothiazidu za den nebo chlortalidon 12,5 mg

denně nebo 25 mg každý druhý den. Thiazidová diu-retika mohou mít přechodný vliv na plazmatické kon-centrace lipoproteinů, který však není spojen se zvý-šením kardiovaskulární mortality. U starších osobnaopak diuretika snižují kardiovaskulární i celkovoumortalitu. Thiazidová diuretika mohou urychlitmanifestaci diabetu, ale naproti tomu příznivě ovliv-ňují osteoporózu.

Novějších diuretik, jako jsou metipamid a indapa-mid, můžeme využít u diabetiků v menších dávkách(nejčastěji jako součást kombinace či fixní kombi-nace antihypertenziv) nebo u nemocných s hyper-lipoproteinemií. Působí mírně vazodilatačně, majízanedbatelný natriuretický, ale zachovaný kaliure-tický účinek.

Spironolakton je indikován především u chronické-ho srdečního selhání (NYHA III nebo IV) v kombinacis kličkovými diuretiky (dávka 25 mg/den), u rezi-stentní hypertenze (v dávce 25 mg/den) a u primární-ho hyperaldosteronismu v denní dávce 25–75 mg.

Diuretika indikujeme v léčbě hypertenze buď jakomonoterapii nebo častěji v kombinaci s jinými anti-hypertenzivy, jejichž účinek na snížení TK potencují.

Betablokátory (tabulka XIII) jsou vhodná antihy-pertenziva jak k monoterapii mírné až středně závaž-né hypertenze, tak pro kombinační léčbu závažnéhypertenze. S ohledem na jejich potenciální nežádou-cí metabolické účinky je však počet jejich vhodnýchindikací nižší oproti posledním doporučením.

Podle jejich afinity a vazby na receptory beta1 a be-ta2 je dělíme na selektivní a neselektivní (tabulka XIII).Některé betablokátory mají i částečnou beta-agonis-tickou aktivitu (vnitřní sympatická aktivita – ISA).Byly syntetizovány betablokátory, které mají ještědalší aditivní působení – vazodilatační účinek (napří-


Tabulka IXIndikace a kontraindikace alfa blokátorů a centrálně působících látek

Skupina Stavy podporující jejich užití Kontraindikace absolutní Kontraindikace relativníantihypertenziv

Alfablokátory Benigní hypertrofie prostaty, Ortostatická hypotenze Srdeční selhánítěžká hypertenze, feochromocytom těhotenství

Centrálně Těhotenství – metyldopa Těhotenství Srdeční selhánípůsobící látky (monoterapie i kombinace) (kromě metyldopy)

Psychická tenze, úzkost,renální insuficience,Metabolické odchylky

Tabulka XVhodné indikace dvojkombinací/fixních kombinací

ACE-I/blokátory AT1 + thiazidová diuretika: hypertenze + srdeční selhání, hypertenze + stav po CMP

ACE-I/blokátory AT1 + BKK: hypertenze + ateroskleróza, hypertenze + nefropatie, metabolický syndrom, diabetes mellitus

BKK + thiazidová diuretika: hypertenze starších osob

ACE-I + betablokátory: hypertenze + ICHS, hypertenze + srdeční selhání*

Alfablokátory + betablokátory: hypertenze + hypertrofie prostaty, hypertenze + zvýšená SNA, feochromocytom

ACE-I + blokátory AT1: nefropatie s výraznou proteinurií

*Metoprolol ZOK, carvedilol, bisoprolol, nebivolol SNA – sympatická nervová aktivita

Obr. 3 Vhodné kombinace antihypertenziv

Plnou čarou označeny doporučené kombinace, přerušovanoučarou kombinace s nižším aditivním antihypertenzním poten-ciálem /(ACE-I či blokátory AT1 + betablokátory (BB)/anebos vyšším rizikem nežádoucích metabolických účinků (thiazi-dová diuretika + BB/), dvojkombinace ACE-I + blokátory AT1

je vhodná u nemocných s renální dysfunkcí a významnouproteinurií

Blokátory kalciových kanálů

Thiazidovádiuretika

ACE-Inebo

blokátory AT1 Betablokátory

klad labetalol s alfa-blokujícím účinkem nebo carve-dilol, celiprolol či nebivolol).

Betablokátory jsou léky volby u hypertenze prová-zené ischemickou chorobou srdeční (ICHS), srdečnímselháním (s titrací směrem nahoru), anginou pecto-ris, stavy po akutním infarktu myokardu, u tachy-arytmií, v těhotenství (kardioselektivní) u glaukomu(nutno zde však upozornit na aditivní, mnohdy nežá-doucí vliv betablokátorů gtts. s celkově podávanýmibetablokátory (závažné bradykardie, A-V blokády!)a u hyperkinetické cirkulace. Některé betablokáto-ry (carvedilol, bisoprolol, metoprolol ZOK, nebivolol)zlepšují prognózu nemocných s chronickým srdeč-ním selháním. Léčbu zahajujeme v těchto případechmalými dávkami, které jsou postupně titrovány smě-rem nahoru.

Betablokátory jsou kontraindikovány u asthma bron-chiale, při atrio-ventrikulární blokádě II. a III. stupně.Relativní kontraindikaci tvoří bradykardie pod 50/min,ischemická choroba dolních končetin (ICHDK), metabo-lický syndrom, porušená glukózová tolerance, diabetesmellitus a častější sportovní aktivita.

Blokátory kalciových kanálů (přehled uvádí tabul-ka XIV) snižují TK systémovou vazodilatací. Nevyvoláva-jí ortostatickou hypotenzi, nepodporují sklon k reten-ci sodíku a vody, neovlivňují negativně metabolismuslipidů a glycidů, nevedou k bronchokonstrikci, přízni-vě ovlivňují regresi hypertrofie levé komory srdeč-ní, průtok krve ledvinou a periferním řečištěm. Otokykončetin jsou projevem zvýšené propustnosti kapilára nikoliv důsledkem zmnožení celkového extracelulár-ního objemu. Výčet indikací je uveden v tabulce VIII.

Vzhledem k nepříznivému dlouhodobému účinkukrátkodobě působících dihydropyridinů na výslednoukardiovaskulární mortalitu je třeba se jejich užitív léčbě hypertenze vystříhat, a to i v akutních stavech,kdy bylo dříve doporučováno podání nifedipinu. Tytonepříznivé účinky nebyly prokázány u dihydropyridi-nů s dlouhodobým účinkem. Upozorňujeme, že z pří-pravků nifedipinu je dostatečně retardován nifedipinXL a nifedipin GITS. Účinnost retardovaných foremv prevenci kardiovaskulárních a cerebrovaskulárníchkomplikací u hypertenze byla prokázána.(12) Blokáto-ry kalciových kanálů typu verapamilu, méně diltiaze-


Tabulka XIVhodné trojkombinace antihypertenziv

u závažné hypertenze

ACE-I/blokátor AT1 + thiazidové diuretikum + blokátorkalciových kanálů (BKK)

BKK dihydropiridinového typu + betablokátor (BB) + thiazidové diuretikum

ACE-I/blokátor AT1 + thiazidové diuretikum + BB

Alfablokátor + BB + thiazidové diuretikum

ACE-I/blokátor AT1 + thiazidové diuretikum + centrálněpůsobící látka

Poznámka: Kombinace by vždy měla obsahovat diuretikum

Tabulka XIIPřehled nejčastěji užívaných diuretik v léčbě hypertenze

Název Denní dávkování

Thiazidová a příbuzná diuretikaHydrochlorothiazid tbl. (6,5)*, 12,5–25 mgChlorthalidon 12,5 mg denně nebo 25 mg

každý druhý denIndapamid (0,625)*, 1,25–2,5 mgMetipamid 1,25–2,5 mg

Kličková diuretika (jen při hypertenzi spojené se srdečním selháním nebo u renální nedostatečnostipři sérovém kreatininu > 200 µmol/l)

Furosemid 20–1 000 mg

Kalium šetřící diuretikaAmilorid** 5–10 mgSpironolakton*** 12,5–50 mgEplerenon*** 50–100 mg

*Většinou v kombinaci s jinými skupinami antihypertenziv

**Většinou v kombinaci s jinými diuretiky

***Především u chronického srdečního selhání v kombinacis kličkovými diuretiky (dávka 25 mg/den), u rezistentní hyper-tenze (dávka 25 mg/den) a u primárního hyperaldosteronismuv denní dávce 25–75 mg

Tabulka XIIIPřehled nejčastěji užívaných betablokátorů

v léčbě hypertenze (v abecedním pořadí)

Generický název Denní dávkování

Selektivní:Atenolol 2× 50–100 mgBetaxolol 1× 10–20 mg Bisoprolol 1× 5–10 mgMetoprolol 2× 50–100 mgMetoprolol SR 1× 100–200 mg Nebivolol 1× 5–10 mg

Selektivní s ISA:Acebutolol 1× 400–800 mgCeliprolol 1× 200–400 mg

Neselektivní:Metipranolol* 2× 10 –40 mg

Neselektivní s ISA:Bopindolol 1× 1–2 mg

S kombinovaným alfa i beta účinkemCarvedilol 2× 12,5–25 mgLabetalol* 2–3× 100–200 mg

* – v současné době v ČR nedostupný

Tabulka XIVPřehled blokátorů kalciových kanálů nejčastěji používaných u hypertenze (v abecedním pořadí)

Léčivo Denní dávka

Amlodipin 1× 5–10 mgBarnidipin 1× 10–20 mgDiltiazem retard, SR 2× 90–180 mg, 1× 240 mgFelodipin 1× 5–10 mgIsradipin SRO 1× 5–10 mgLacidipin 1× 2–6 mgLercainidipin* 1× 10–20 mgNifedipin GITS 1× 30–60 mgNifedipin XL 1× 40–80 mgNisoldipin 2× 5–20 mgNitrendipin 1× 10–40 mgNivaldipin 1× 8–16 mgVerapamil SR 1× 120–480 mg


mu, nejsou vhodné k léčbě hypertenze provázenésrdeční slabostí nebo poruchami vedení A-V pro je-jich negativně inotropní účinek a zpomalení sino--atriálního a atrio-ventrikulárního vedení.

Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE-I)(tabulka XV) mají vedle svého antihypertenzního účin-ku i kardio-, vazo- a renoprotektivní účinek. Jejich pře-hled s dávkováním je uveden v tabulce XV. Captoprilpro nutnost podávání ve třech denních dávkách nenívhodným lékem pro chronickou léčbu hypertenze. Jevšak lékem volby u urgentních hypertenzních krizí.

ACE-I využíváme v léčbě arteriální hypertenze buďjako monoterapii nebo u těžších forem hypertenzev kombinaci s jinými antihypertenzivy. Nejvhodnějšíje kombinace s blokátory kalciového kanálu nebos diuretiky.

ACE-I zlepšují prognózu u vysoce rizikových ne-mocných s ICHS, CMP, ICHDK nebo u diabetikůs dalším rizikovým faktorem. ACE-I mohou snižovatriziko nově vzniklého diabetes mellitus.(13) Výčet roz-šiřujících se indikací ACE-I je uveden v tabulce VIII.

Podávání ACE-I u renovaskulární hypertenze napodkladě unilaterální stenózy renální tepny a u osobs renální insuficiencí vyžaduje specifický, velmi opatr-ný postup a časté kontroly renálních funkcí (alespoňkreatininu a kalia v séru). Léčbu zahajujeme obvykle

menšími dávkami a jen pozvolna dávky zvyšujeme zakontroly renálních funkcí. Kontrolu renálních funkcía mineralogramu je vhodné po zahájení léčby ACE-Iprovádět u všech hypertoniků.

Blokátory receptorů angiotenzinu II, typ AT1 (bloká-tory AT1, sartany, přehled přináší tabulka XVI) lzevyužít k léčbě hypertenze v podobných indikacíchjako u ACE-I (tabulka VIII). Blokátory AT1 stejně jakoACE-I mohou snižovat riziko nově vzniklého diabetesmellitus.(13) Kontrolu renálních funkcí a mineralogra-mu je vhodné po zahájení terapie blokátory AT1 pro-vádět u všech hypertoniků.

Blokátory periferních alfa-receptorů/alfablokátory(tabulka XVII) – doxazosin, terazosin – jsou indiková-ny v kombinaci s ostatními antihypertenzivy v léčbězávažné nebo rezistentní hypertenze. Vhodnou indi-kaci představuje hypertenze + hypertrofie prosta-ty a feochromocytom. Na základě výsledků studieALLHAT není doxazosin doporučován jako antihyper-tenzivum první volby.(14) Pravděpodobně to bude platit i pro ostatní léky této skupiny. Alfablokátory byrozhodně neměly býti podávány nemocným s mani-festním nebo latentním srdečním selháním.

Centrálně (nebo centrálně i periferně) účinkujícíantihypertenziva (přehled tabulka XVII) jsou pro svůjsedativní účinek vhodná jako součást kombinaceantihypertenziv k léčbě hypertenze spojené s psy-chickou tenzí, dále pro léčbu renální hypertenze,hypertenze s metabolickými odchylkami. Metyldopastále zůstává hlavním lékem pro perorální léčbu hy-pertenze v těhotenství (v monoterapii i kombinaci).

Novější typ centrálně působících antihypertenzivpředstavují agonisté imidazolinových receptorů I1 v cent-rální nervové soustavě (CNS); viz tabulka XII (moxonidin,rilmenidin), které způsobují méně nežádoucích účinků(nižší výskyt sedace, sucha v ústech) a při náhlém vy-sazení nenavozují tzv. rebound fenomén. Podávají sev jedné denní dávce a jsou metabolicky neutrální.

Přímá vazodilatancia (např. dihydralazin, minoxi-dil) nejsou v současné době v ČR dostupná.

Parenterální nitráty (nitroglycerin, izosorbitdinitrát,nitroprusid sodný) – jsou uvedeny v části Léčba hy-pertenzní krize.


Tabulka XVPřehled ACE-I nejčastěji užívaných v léčbě hypertenze

v ČR (v abecedním pořadí)


S dlouhým poločasem účinkuCilazapril 1× 2,5–5 mgFosinopril 1× 10–20 mgImidapril 1× 5–20 mgLisinopril 1× 20–40 mg Moexpril 1× 7,5–15 mgPerindopril arginin 1× 5–10 mgPerindopril erbumin 1× 4–8 mgQuinapril 1× 5–20 mg*Ramipril 1× 2,5–10 mgSpirapril 1× 6 mgTrandolapril 1× 2–4 mg

Se středním poločasem účinku Enalapril 2× 5–20 mg

S krátkým poločasem účinkuCaptopril 3× 12,5–50 mg

* – Dávkování 2× denně lze doporučit při dávce vyšší než 20 mg

Tabulka XVIPřehled blokátorů AT1 nejčastěji užívaných

v léčbě hypertenze


Candesartan* 1× denně 8–32 mgIrbesartan* 1× denně 150–300 mgLosartan 1–2× denně 50–100 mgOlmesartan* 1× denně 10–40 mgTelmisartan 1× denně 40–80 mgValsartan 1× denně 80–160 mgEprosartan* 1× denně 600–1 200 mg


Tabulka XVIIPřehled alfablokátorů a centrálně (i periferně)

působících látek nejčastěji užívaných v léčbě hypertenze


AlfablokátoryDoxazosin 1× denně 1–8 mgTerazosin 1× denně 1–5 mg

Centrálně působící látkyAgonisté imidazolinových receptorů

Moxonidin 1× denně 0,2–0,6 mgRilmenidin 1–2× denně 1 mg

Centrální alfa2-adrenergní agonistéAlfa-metyldopa 2–3× denně 250–500 mg Clonidin* 1–2× denně 0,25–0,50 mgGuanfacin* 1× denně 1–2 mg

Přípravky s centrálním a periferním účinkem na alfa-receptory

Urapidil 2× denně 30–90 mg


Léčba hypertenze ve specifických situacích

Hypertenze starších osobKrevní tlak měříme u starších vsedě i ve stoje za

účelem detekce ortostatické hypotenze. Cílový TK jestejně jako u mladších pod 140/90 mm Hg, v kli-nické praxi je však často obtížné tyto hodnoty dosáh-nout, zejména u izolované systolické hypertenze.V mnoha případech je nutná kombinační léčba. Za-hajujeme ji nižšími dávkami antihypertenziv. Úspěš-nou léčbu nevysazujeme u spolupracujících osob nad80 let, třebaže nám zatím chybí důkazy o příznivémovlivnění mortality antihypertenzní léčbou v této vě-kové skupině.

Cerebrovaskulární onemocněníStav po cévní mozkové příhodě (CMP): antihyper-

tenzní léčba vede k významnému snížení rizika re-cidiv CMP. Antihypertenzní léčba je indikovánau hypertenze i vysokého normálního TK. Cílový TK byměl být ≤ 130/80 mm Hg. Nejvýznamnější je sa-motné snížení TK dostupnými antihypertenznímiléky. Nejvíce údajů bylo získáno ve studiích s použi-tím ACE-I nebo blokátorů AT1, které byly podáványsoučasně nebo navíc k diuretikům a ke standardníantihypertenzní léčbě.

Akutní CMP: podrobnosti léčby viz kapitola Léčbahypertenzní krize; není tč. k dispozici jednoznačnýdůkaz o prospěchu snižování TK u akutní CMP.

Kognitivní poruchy: antihypertenzní léčba zpoma-luje jejich rozvoj (nejvíce evidence je pro dihydro-pyridinové blokátory kalciových kanálů, ACE-I a blo-kátory AT1).

Diabetes mellitus Nefarmakologická opatření jsou vhodná zejména

u diabetes mellitus 2. typu, zvláště snížení hmot-nosti, zvýšení fyzické aktivity a snížení příjmu soli. Cílové hodnoty TK jsou < 130/80 mm Hg. Antihyper-tenzní léčba je vhodná u hypertenze i u vysokého normálního TK.

Blokáda systému RAS (ACE-I nebo blokátory AT1)je upřednostňována. Často je nutná kombinačníléčba. Mikroalbuminurie je indikací pro terapii (blo-kátory RAS) bez ohledu na hodnoty TK. U diabetikůs ohledem na vysoké KV riziko provádíme komplexníintervenci všech rizikových faktorů (RF) včetně podá-vání statinů.

Metabolický syndromNemocní s metabolickým syndromem mají vyso-

ké KV riziko, častá doprovodná onemocnění a častápoškození cílových orgánů. Cílové hodnoty TK jsou < 130/80 mm Hg. U pacientů s metabolickým syn-dromem jsou indikována intenzivní nefarmakologic-ká opatření jako základ léčby. Kombinační léčba jenutná u většiny případů. Základem farmakologickéléčby je blokáda systému RAS ACE-I nebo blokátoryAT1, dále jsou vhodné blokátory kalciových kanálů(BKK), popř. i diuretika v menších dávkách.

Vhodná je intervence dalších RF pomocí hypoli-pidemik či perorálních antidiabetik. Významné je sní-žení nadměrné tělesné hmotnosti, pokud nestačínefarmakologická opatření, zvažujeme podávání anti-obezitik (sibutramin, orlistat, rimonabant).

Renální dysfunkceNemocní s poruchou renálních funkcí mají vyso-

ké riziko KV příhod. Cílem léčby je nejen snížení TK,ale i snížení proteinurie, je-li přítomna, a intervencevšech dalších rizikových faktorů včetně podávání statinů a antiagregační léčby. Cílové hodnoty TK jsou≤ 130/80 mm Hg. Antihypertenzní léčba je indiková-na nejen u arteriální hypertenze, ale i u vysokéhonormálního krevního tlaku.

Lékem volby jsou blokátory systému renin-angioten-zinu (ACE-I nebo blokátory AT1 nebo i jejich kombinace).

Při poklesu glomerulární filtrace (GF) ≤ 60 ml/min/1,73 m2 (≤ 1,3 ml/s/1,73 m2) jsou thiazidová diuretikačasto neúčinná, nutno je zaměnit za kličková diuretikaanebo k thiazidovým diuretikům přidat kličková diureti-ka. Léčbu hypertenze u významnější renální dysfunkcea u renální dysfunkce u renovaskulární hypertenze byměl provádět nefrolog nebo zkušený hypertenziolog.

Ischemická choroba srdeční a srdeční selháníStav po infarktu myokardu (IM). Cílové hodnoty TK

jsou ≤ 130/80 mm Hg. nemocných po IM časné po-dávání betablokátorů, ACE-I nebo blokátorů AT1

snižuje riziko recidivy IM a úmrtí. Tyto protektivnívlastnosti mohou být způsobeny specifickými vlast-nostmi těchto antihypertenzních léků a také poten-ciálně i vlastním snížením TK.

Chronická ICHS, syndrom AP. Antihypertenzní léčbaje zde účinná, dáváme přednost betablokátorům a dlou-hodobě působícím blokátorům kalciových kanálů.

Chronické srdeční selhání. Výhodné je zde použitíACE-I (nebo blokátorů AT1), betablokátorů, thiazido-vých či kličkových diuretik a blokátorů aldosterono-vých receptorů (spironolakton, popř. eplerenon). BKK(jen dihydropyridiny – amlodipin nebo felodipin podleevidence) by měly být podávány u srdečního selháníjen v případě závažné hypertenze či anginy pectoris.

Fibrilace síníHypertenze je nejvýznamnějším rizikovým fakto-

rem pro vznik fibrilace síní.(15) Tato arytmie význam-ně zvyšuje riziko KV morbidity a mortality, zejménav případě embolizační CMP.

Hypertrofie levé komory srdeční (LKS) a dilatacelevé síně jsou nezávislými rizikovými faktory vznikufibrilace síní. Správná kontrola TK je důležitá u ne-mocných s chronickou antikoagulační léčbou s ohle-dem na snížení rizika intracerebrálního a extracereb-rálního krvácení.

Nižší počet nově vzniklé fibrilace síní či jejich re-cidiv bylo popsáno při dlouhodobé léčbě blokátoryAT1 nebo ACE-I.(16) U permanentní fibrilace síní jsoupreferovány betablokátory nebo případně nondihydro-pyridinové BKK (verapamil, popř. diltiazem).

Rezistentní hypertenzeRezistentní hypertenze je přetrvávající TK ≥ 140/90

mm Hg, navzdory podávání nejméně trojkombina-ce antihypertenziv včetně diuretik v adekvátních dávkách. Nejčastěji je rezistence na léčbu vyvolánanásledujícími situacemi: špatnou compliance/adhe-rencí k léčbě, obezitou, sekundární hypertenzí včetněobstrukční spánkové apnoe, současným podávánímléků zvyšujících TK, expanzí volumu v důsledku re-nální insuficience či vysokého přívodu soli.


Léčba hypertenzní krizeHypertenzní krize je akutní, život ohrožující stav

spojený s náhlým zvýšením TK. Je-li zvýšení TK pro-vázeno akutním poškozením cílových orgánů nebojejich funkce, hovoříme o emergentní situaci.

Patří sem následující situace: hypertenzní encefalo-patie, hypertenze s akutním srdečním selháním, hy-pertenze u akutních koronárních syndromů (akutníinfarkt myokardu /AIM/, nestabilní angina pectoris/AP/), hypertenze u disekce aorty, hypertenze u sub-arachnoidálního krvácení a CMP, hypertenzní krizeu feochromocytomu, vzestup TK po požití drog (amfe-tamin, LSD, kokain nebo extáze), perioperační hyper-tenze, preeklampsie nebo eklampsie.

Pokud jsou obtíže nemocných dané jen vyso-kým krevním tlakem (bez orgánového poškození) jdeo urgentní situaci. Patří sem akcelerovaná nebo malig-ní hypertenze, postoperační hypertenze a hypertenzeu chronického srdečního selhání. Emergentní situacevyžadují hospitalizace na jednotkách intenzivní péčenebo koronárních jednotkách s monitorováním život-ních funkcí; urgentní situace lze léčit na běžnémoddělení nebo i ambulantně při zajištění pravidelnéklinické kontroly.

Základním léčebným postupem je u hypertenzníkrize snížení TK: u emergentních situací většinouparenterálními antihypertenzivy, u urgentních si-tuací často vystačíme jen s vystupňováním a zinten-zivněním perorální antihypertenzní léčby. Jako první pomoc u naléhavých stavů v ambulantní praxise osvědčilo podání krátce působícího captoprilu(12,5–50 mg), popř. s diuretikem.

Výběr jednotlivých druhů antihypertenziv závisí nazákladním onemocnění, které k hypertenzní krizivedlo nebo ji provází.

U ischemických cévních mozkových příhod docházív prvních dnech autoregulačním mechanismem kezvýšení TK, který po několika dnech klesá spontánněna původní hodnoty. Příliš intenzivní snížení TK v tétofázi může být škodlivé pro porušení autoregulační rov-nováhy a snížení průtoku krve v okolí ischemickéholožiska. Pokud nejsou hodnoty TK enormně vysoké (> 200/120 mm Hg) nebo pokud není CMP prováze-na dalšími závažnými stavy, jako jsou aortální di-sekce, srdeční selhání nebo akutní koronární syn-drom, raději s antihypertenzní léčbou vyčkáváme.Antihypertenzní léčba je indikována v případě TK > 180/110 mm Hg a plánované nebo prováděné trom-bolytické léčby. V případě nutnosti jsou indikoványparenterálně urapidil (počáteční dávka 12,5–25 mg i.v., pak pokračovat v i. v. infuzi do dávky 100 mg),esmolol (bolus 200 mg a pak 200–300 mg/hod.)a nověji je doporučován enalaprilát (0,625–1,25 mg).Naproti tomu nejsou vhodné dihydropyridinové blo-kátory kalciových kanálů, protože svým vazodilatač-ním účinkem podporují vznik kolaterálního edémuv okolí ischemického ložiska a zvyšují možnost se-kundárních hemoragií.

U mozkového krvácení postupujeme podobně, jenTK snižujeme již od hodnot 160/110 mm Hg při opa-kované kontrole neurologického nálezu. Z léků jsouindikovány urapidil a opatrně nitroprusid v infuzi(počáteční dávka 0,3 µg/kg/min, rychlost infuze se

upravuje podle klinického stavu maximálně na rych-lost 8 µg/kg/min) nebo izosorbitdinitrát v infuzis malou dávkou betablokátorů. Jinou možností jepodání nicardipinu 5–15 mg/hod. v i. v. infuzi nebonimodipinu v počáteční dávce 1 mg/hod., při dobrétoleranci lze zvyšovat o 2 mg/hod. tak dlouho, dokudnedojde k výraznému poklesu TK.

Hypertenzní encefalopatie je indikována k parente-rální léčbě labetalolem, esmololem, enalaprilátem. Jezde patrný určitý odklon od užití nitroprusidu sodné-ho. Opatrně je třeba podávat urapidil, protože ve vyš-ších dávkách svým sedativním účinkem může zastřítporuchy vědomí dané vlastním mozkovým postižením.Nevhodná jsou antihypertenziva s vazodilatačnímúčinkem pro možnost zhoršování mozkového edému.

Hypertenzní krize při levostranném srdečním selhá-ní je indikací pro léčbu parenterálními nitráty (nitro-glycerin 0,5–10 mg/hod. nebo izosorbitdinitrát 2–10mg/hod. v infuzi); popř. v kombinaci s furosemidem(20–250 mg i. v.) či enaprilátem. Podání nitroprusiduje hemodynamicky méně výhodné.

Akutní koronární syndromy při hypertenzní krizijsou indikací pro léčbu parenterálními nitráty v kom-binaci s urapidilem nebo esmololem či jinými beta-blokátory.

Disekce aorty vyžaduje urychlené snížení TK, nej-častěji kombinací i. v. nitrátů s betablokátory. Jinoualternativu představují esmolol a urapidil.

Hypertenzní krizi při renální insuficienci léčíme po-dáním urapidilu, při hyperhydrataci vyššími dávka-mi furosemidu, popř. extrakorporálními eliminačnímimetodami.

Feochromocytomovou krizi léčíme i. v. urapidilemnebo i. v. nitráty. Jako příprava k operaci nebo pre-vence peroperačního vzestupu TK je vhodná kombi-nace doxazosinu nebo dalšího periferního blokátorualfa1 receptorů s betablokátorem.

Léčba hypertenze v těhotenství viz další kapitola.Cílové snížení TK u hypertenzní krize by mělo v prů-

běhu první hodiny představovat 20–25 % výchozíchhodnot nebo dosažení TK 150–160/100–110 mm Hg.Prudký nekontrolovaný pokles TK může být nevýhod-ný u starších pacientů s koronární a cerebrovaskulár-ní aterosklerózou; v dalších dnech pak ve snižování TKpodle stavu nemocného postupně pokračujeme až dodosažení doporučovaných cílových hodnot.

U urgentních krizí vystačíme s méně razantníma pozvolnějším snižováním v časovém horizontuněkolika hodin až dvou dnů. Ke snížení TK většinouvystačíme s intenzivnější léčbou perorálními antihy-pertenzivy. V případě neúspěchu využíváme parente-rálních antihypertenziv podobně jako u emergentníkrize. Jako první pomoc v ambulantní praxi se osvěd-čilo podání krátce působícího captoprilu (12,5–50 mg),popř. s diuretikem.

Hypertenze v těhotenstvíHypertenzi v těhotenství definujeme rovněž pomo-

cí absolutních hodnot TK (systolický TK ≥ 140 mm Hgnebo diastolický TK ≥ 90 mm Hg). Při podezření na


fenomén bílého pláště (častý v těhotenství) je vhodnédoplnit 24hodinové monitorování TK. Může se jednato hypertenzi pokračující v těhotenství z dřívější doby(tzv. pre-existující hypertenzi) nebo gestační hyperten-zi, která se objevuje obvykle po 20. týdnu těhotenstvía buď je (tzv. preeklampsie) provázena proteinuriínebo není provázena proteinurií, popř. preeklampsiínaroubovanou na dřívější esenciální hypertenzi.

Nefarmakologická léčba má být zvažována u těhot-ných žen se systolickým TK 140–149 mm Hg nebodiastolickým TK 90–95 mm Hg (měřeno v ambulanci).Krátkodobá hospitalizace může být zapotřebí pro diagnózu a vyloučení těžké gestační hypertenze (pre-eklampsie), kde jediným „účinným léčebným pro-středkem“ je porod. Nedoporučuje se omezovat sůlv potravě. Podobně není v těhotenství doporučovánaredukce hmotnosti, a to ani u obézních žen (nebezpečínízké porodní hmotnosti a pomalejší následný růst).Preventivní podávání nízkých dávek kyseliny acetyl-salicylové (60–80 mg denně) se doporučuje u žens vysokým rizikem rozvoje gestační hypertenze (tj.s anamnézou preeklampsie do 28. týdne těhotenství).

Systolický krevní tlak > 170 mm Hg nebo diastolic-ký krevní tlak > 110 mm Hg u těhotných žen musí býtpovažován za závažnou situaci s nutností hospitaliza-ce. Z farmakologické léčby by měla být zvažovánametyldopa či nifedipin perorálně. Intravenózně podá-vaný dihydralazin již není považován za lék volby, pro-tože jeho podávání je spojeno s větším výskytem nežá-doucích účinků (častější hypotenze u matek, častějšíporod císařským řezem, častější abrupce placenty).Lékem volby u hypertenzní krize je intravenózní podá-ní nitroprusidu, i když protrahované podávání je spo-jeno s vyšším rizikem otravy plodu kyanidem, protoženitroprusid sodný je metabolizován na thiokyanát.

Prahovou hodnotou pro zahájení antihypertenz-ní léčby jsou hodnoty systolického krevního tla-ku 140 mm Hg nebo diastolického krevního tlaku 90 mm Hg u žen s gestační hypertenzí (s proteinuriínebo bez ní) nebo s gestační hypertenzí naroubova-nou na pre-existující hypertenzi nebo s hyperten-zí provázenou subklinickými známkami orgánovéhopoškození nebo symptomy (bolest v epigastriu, po-ruchy vidění nebo silné bolesti hlavy) v kterékoli fá-zi těhotenství. V ostatních případech se doporučujezahajovat medikamentózní léčbu hypertenze při hod-notách systolického krevního tlaku 150 mm Hg nebodiastolického krevního tlaku 95 mm Hg. U nepřílišzávažné hypertenze je základem léčby metyldopa (lékprvní volby). Atenolol a metoprolol lze bezpečně podá-vat v pozdější fázi těhotenství (léky druhé volby). Blo-kátory kalciových kanálů jsou považovány za bezpeč-né. Pokud se současně podává magnesium sulfát,který je vhodný k prevenci a léčbě křečí, potenciálnísynergismus může navodit těžkou hypotenzi. Podává-ní inhibitorů ACE a blokátorů AT1 (sartanů) je v těho-tenství kontraindikováno. Diuretika jsou doporučová-na v nízkých dávkách u pre-existující hypertenze,pokud byla podávána i před těhotenstvím. Diureti-ka jsou rovněž doporučována u pacientek citlivých nasůl. Podávání diuretik naopak není doporučovánou gestační hypertenze s proteinurií.

Nemocné s preeklampsií a jejími komplikacemi hos-pitalizujeme, monitorujeme klinické příznaky, diuré-zu, tělesnou hmotnost, TK, popř. alteraci plodu. Tento

postup vyžaduje komplexní péči porodníka, internisty,případně kardiologa a v případě, že i přes intenzivnípéči a léčbu narůstají příznaky s hrozící eklampsií,těhotenství předčasně ukončujeme.

Jako známky hrozící eklampsie se uvádí zvýšeníTK nad 160/110 mm Hg, bolesti hlavy, poruchy visu,krvácení do sítnice, exsudáty a edém papily, protei-nurie 0,2–2,0 g/24 hod., zvyšování kreatininu v plaz-mě, hyperurikemie. Pokles destiček pod 200 000/µla zvýšení jaterních enzymů (ALT, AST) jsou již proje-vy počínajícího syndromu HELLP (Hemolysis, Eleva-ted Liver enzymes, Low Platelet count).

Hypertenze a laktaceKojení nezvyšuje krevní tlak matky. Všechna anti-

hypertenziva užitá matkou se vylučují do mateřské-ho mléka. Většina z nich se vyskytuje ve velmi níz-kých koncentracích, výjimku představuje propranolola nifedipin.

Ženy s anamnézou gestační hypertenze mají vyššíriziko kardiovaskulárních onemocnění v pozdější fáziživota, měly by proto být pravidelně sledovány.

Protidestičková léčbaProtidestičková terapie (zejména kyselinou acetyl-

salicylovou (ASA) v nízkých dávkách do 100 mg/den)je vhodná u pacientů s již prodělanou kardiovas-kulární příhodou (pokud u nich nehrozí zvýšené rizi-ko krvácivých komplikací), neboť bylo prokázáno, že snižuje riziko cévní mozkové příhody a infarktumyokardu.

Podávání ASA v nízkých dávkách se ukázalo pro-spěšné (pokles rizika infarktu myokardu je význam-nější než zvýšení rizika krvácení) u hypertoniků vevěku nad 50 let s již středně zvýšenou plazmatickoukoncentrací kreatininu nebo s vysokým celkovýmkardiovaskulárním rizikem.

U hypertoniků je vhodné zahájit podávání nízkýchdávek ASA až po dosažení uspokojivé kontroly krev-ního tlaku.

Hypolipidemická léčbaStatiny by měly být podávány hypertonikům s ma-

nifestní ICHS, ICHDK, po proběhlé CMP nebo tran-zitorní ischemické atace (TIA) a diabetikům (všemdiabetikům 2. typu, diabetikům 1. typu s mikroalbu-minurií), u kterých není nefarmakologickou léč-bou dosaženo cílové hodnoty celkového cholesterolu < 4,5 mmol/l a LDL-cholesterol < 2,5 mmol/l.V ostatních případech doporučujeme podávání stati-nů u hypertoniků s 10letým rizikem fatální kardio-vaskulární příhody ≥ 5 % (viz tabulky SCORE), pokudu nich nebylo dosaženo cílových hodnot (celkový cho-lesterol < 5,0 nebo LDL-cholesterol < 3,0 mmol/l)nefarmakologickou léčbou.

IV. PRIMÁRNÍ A SEKUNDÁRNÍ PREVENCEARTERIÁLNÍ HYPERTENZE

V primární prevenci arteriální hypertenze se uplat-ňuje dosažení ideální tělesné hmotnosti, omezení pří-vodu kalorií a tuků, omezení nadměrného přívodusodíku a alkoholu (> 30 g/den), zvýšení fyzické aerob-ní aktivity. Zároveň intervenujeme i další rizikové fak-tory ICHS, například kouření.


Sekundární prevence spočívá v časném odhalenínemocných s existující hypertenzí (asi 1/3 pacientůo své hypertenzi neví). Lze toho dosáhnout nikolivširokými populačními akcemi, ale měřením TK přikaždé návštěvě v ordinaci kteréhokoliv lékaře a měře-ním TK u rizikových skupin (potomci z hypertenzníchrodin, diabetici).

Podle výsledků velkých metaanalýz účinná léčbahypertenze významně přispívá ke snížení kardio-vaskulární mortality (o 16 %) a cerebrovaskulárnímortality (až o 42 %). Léčba hypertenze příznivě ovliv-ňuje mikroalbuminurii a proteinurii u renálních kom-plikací esenciální hypertenze a u nemocných s diabe-tes mellitus zpomaluje pokles renálních funkcí.

V. DALŠÍ POSTUPY

Pro zlepšení adherence pacientů prakticky k celoži-votní léčbě přispívá edukace pacientů, domácí měře-ní TK a používání dlouhodobě působících antihyper-tenziv, která jsou podávána jen jednou denně a majídostatečný účinek po celých 24 hodin. Mohou takpříznivě ovlivnit zvýšený vznik cerebrovaskulárníchpříhod v pozdních nočních hodinách a koronárníchpříhod v ranních hodinách. Lázeňská léčba má jennespecifický účinek daný změnou denního režimu,stravování a fyzické aktivity.

L ITERATURA

1. 2003 European Society of Hypertension – EuropeanSociety of Cardiology guidelines for the management ofarterial hypertension. Guidelines Committee. J Hyper-tens 2003;21:1011–3.

2. Cífková R, Horký K, Widimský J sr, a spol. Doporučenídiagnostických a léčebných postupů u arteriální hyper-tenze – verze 2004. Doporučení České společnosti prohypertenzi. Vnitř Lék 2004;50:709–22.

3. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al. VALUE trialgroup. Outcomes in hypertensive patients at high cardio-vascular risk treated with regimens based on valsartanor amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet2004;363:2022–2031.

4. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, et al. ASCOT Inves-tigators. Prevention of cardiovascular events with anantihypertensive regimen of amlodipine adding perin-dopril as required versus atenolol adding bendoflu-methiazide as required, in the Anglo-Scandinavian

Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm(ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlledtrial. Lancet 2005;366:895–906.

5. Patel A, ADVANCE Collaborative Group: MacMahon S,Chalmers J, Neal B, et al. Effects of a fixed combinationof perindopril and indapamide on macrovascular andmicrovascular outcomes in patients with type 2 diabetesmellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlledtrial. Lancet 2007;370(9590):804–5.

6. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hyper-tension. The Task Force for the Management of ArterialHypertension of the European Society of Hypertensionand of the European Society of Cardiology. GuidelinesCommittee. J Hypertens 2007;25:1105–87.

7. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the managementof Arterial hypertension. ESH-ESC Task Force on themanagement of Arterial Hypertension. J Hypertens2007;25:1751–62.

8. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular DiseasePrevention in Clinical practise. Guidelines Committee.Eur Heart J 2007;28:2375–414.

9. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension inthe elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet 2000;355:865–72.

10. Bulpitt CJ, Beckett NS, Cooke J, et al. Hypertension inthe Very Elderly Trial Working Group. Results of thepilot study for the Hypertension in the Very ElderlyTrial. J Hypertens 2003;21:2409–17.

11. Widimský J a kolektiv. Arteriální hypertenze. 3. přepra-cované vydání. Praha: Triton, 2008:1–450.

12. Mancia G, Brown M, Castaigne A. Outcomes with nife-dipine GITS or Co-amilozide in hypertensive diabeticsand nondiabetics in Intervention as a Goal in Hyper-tension (INSIGHT). Hypertension 2003;41:431–6.

13. Mancia G, Grassi G, Zanchetti A. New-onset diabetesand antihypertensive drugs. J Hypertens 2006;24:3–10.

14. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHATCollaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angio-tensin-converting enzyme inhibitor or calcium channelblocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid--Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial(ALLHAT). JAMA 2002;288:2981–97.

15. Kannel WB, Wolf PA, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence,incidence, prognosis, and predisposing conditions foratrial fibrillation: population-based estimates. Am JCardiol 1998;82:2N–9N.

16. Healey JS, Baranchuk A, Crystal E, et al. Prevention ofatrial fibrillation with angiotensin-converting enzymeinhibitors and angiotensin receptor blockers: a meta--analysis. J Am Coll Cardiol 2005;45:1832–1839.


doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální ......podle výše tk (tabulka...

Documents