doppler en obstetricia

Doppler en Obstetricia

I. Modo Doppler• Registra el cambio de frecuencia que se

produce al insonar un objeto en movimiento (sangre).

• Lo puede presentar como:–Audio

–Espectro

–Codificación color

Sin efecto Doppler: FO = FR

FO

FR FR

FO FR

< Lo - > Frecuencia

Efecto Doppler: FR > FO

FOFR

> Lo - < Frecuencia

Efecto Doppler: FR < FO

Efecto Doppler

• Cuando un haz de US impacta contra un blanco móvil, el eco retorna al transductor con una frecuencia modificada.

• Diferencia entre la frecuencia emitida y la recibida – Cambio de frecuencia Doppler – Viraje de frecuencias Doppler– Doppler shift.

Efecto Doppler

Frecuencia emitida: 5 MHz (5.000.000 Hz)

Frecuencia recibida: 4,99 MHz (4.990.000 Hz)

≠ Frecuencia:

0,01MHz (10.000 Hz – 10 KHz)

De qué depende el cambio de frecuencia ?

ECUACION DOPPLER

Ecuación Doppler

2 V ≠ F =

F0 Cos. ángulo α

C

x x

III. Angulo de insonación

Angulo de insonación

= 0o cos = 1


= 90o cos = 0

> velocidad

< ángulo de insonación

> frecuencia de US

Mayor cambio de frecuencia

(Mayor “altura” de la onda)

Objeto Fijo

Frecuencia reflejada - Frecuencia emitida = 0

Principios Físicos del Doppler

Objeto en movimiento hacia el transductor

Frecuencia reflejada - Frecuencia emitida = > 0


Objeto en movimiento alejándose del transductor

Frecuencia reflejada - Frecuencia emitida = < 0


Corrección del ángulo de insonación

• Lo efectúa manualmente el operador• Propósito: obtener un ángulo adecuado• No se puede modificar desde el software del equipo

Corrección del ángulo de insonación

Información del ángulo de insonación

0o 30o 60o 90o

Corrección e información del ángulo

84

2

88

8

Capítulo 3

HEMODINAMIA

III. Flujo normalAnálisis de la onda

Doppler

Resistencia Periférica: baja

Resistencia Periférica: elevada

Resistencia Periférica: muy elevada

Resistencia Periférica

IV. Velocidades e índices

Velocidades en la onda

A

B M

A o S: Velocidad sistólica máximaB o D: Velocidad de fin de diástoleM: Velocidad media

A

BM

Índices que evalúan la resistencia periféricaÍndice A-B = A/B

Índice de Resistencia (Pourcelot) = A - B / A

Índice de Pulsatilidad = A - B / M

Índices A/B - IR

Indice de pulsatilidad = A – B / M

Capítulo 4

Evaluación mediante Doppler de las arterias uterinas durante el embarazo

Daniel [email protected]

I. Anatomía


Circulación Uterina

• Arteria iliaca interna–Arteria uterina

• Arterias arcuatas–Ramas centrífugas–Arterias Radiales

»Arterias basales»Arterias espirales

A. uterina

A. uterina

Arteria uterina

Arteria arcuata

Arteria radiales Arterias basales

Arterias espiraladas

II. Técnica


Arterias Uterinas

• Doppler color o de energía• Vía de exploración

– Transabdominal.– Transvaginal

• 1er trimestre

Técnica

Arterias Uterinas

• Cruce de la arteria uterina con los vasos ilíacos

Técnica

Técnica

Doppler color

Doppler de energía

Cruce con vasos ilíacos

A. uterina

Art iliaca ext

A. uterina

Art iliaca ext

A. uterina

Art iliaca ext

V iliaca ext

A. uterina

Técnica

AIE

AU

Técnica

Metodología / Técnica• Alcanzado el borde uterino encender el

modo Doppler color• Identificar los elementos vasculares

– Arteria y/o vena iliaca externa– Arteria uterina

Técnica: Anatomía ultrasonográficaCruce “virtual”

1

2

43

Diferentes condiciones (ángulos) de insonación: Buscar el ángulo más adecuado

Técnica


0o 30o 60o 90o0o 30o 60o 90o0o 30o 60o 90o

Técnica

III. Fisiopatología



Invasión trofoblástica

• Células trofoblásticas ingresan en la luz de las arterias espiraladas, destruyendo la capa muscular y convirtiéndolas en arterias útero - placentarias.

• Este proceso se completa aproximadamente en la semana 20.

Fisiopatología

Reemplazo de la capa muscular de las arterias espiraladas por tejido fibrinoide.

Invasión Trofoblástica

Fisiopatología

• Reemplazo de la capa muscular de las arterias espiraladas por tejido fibrinoide.

• Sistema de baja resistencia– Cambios en la forma de onda Doppler de la arteria uterina

Invasión Trofoblástica

Fisiopatología 1er Trimestre

Fisiopatología 1a Oleada de invasión trofoblástica (6ª - 12ª sem.)

Fisiopatología 2a Oleada de invasión trofoblástica. (14ª - 20ª sem.)

• Desaparición capa muscular. • Ausencia de vasoconstricción• Sistema de baja impedancia.• Flujo preferencial al espacio intervelloso.


• Persistencia de alta impedancia al flujo después de la semana 24.

• Notch proto diastólico.

Falla de Invasión Trofoblástica

Falla de Invasión Trofoblástica

• Embarazos que no completen las ondas de invasión trofoblástica:

• Más expuestos a:– Hipertensión arterial – Restricción de crecimiento intrauterino – Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

IV. Criterios de normalidad


Parámetros normales

• Índice A/B: < 2,60• Índice de resistencia: < 0,62• Índice de pulsatilidad: < 1.50• Ausencia de notch protodiastólico

• Índice de pulsatilidad promedio• Puntos de corte

–2do trimestre• 1,50

• Asesoramiento de riesgo individual

Criterio actual

V. Interpretación de los resultados


Doppler de arteria uterina anormal

• Preeclampsia• RCIU• DPPNI• Muerte fetal

Predicción de resultado perinatal desfavorable

Mayor riesgo. No certezaNo refleja hipoxia fetal

Doppler de arteria uterina anormal

Predicción de resultado perinatal desfavorable

Mejor predicción en pacientes de riesgo

Pacientes de riesgo

• Hipertensión esencial.• Hipertensión secundaria.• Nefropatía preexistente.• Lupus eritematoso sistémico.• Trombofilias• Antecedente de preeclampsia recurrente previa.• Preeclampsia de inicio precoz previa con parto antes de

las 32 semanas.• Antecedente de DPPNI.

Doppler de Arterias Uterinas

Interpretación de los resultados

• Valor predictivo positivo • Valor predictivo negativo

• Formas leves• Formas graves

0

25

50

75

100

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

%

Mortalidad

Edad gestacional (sem)

0

10

20

30

40

50

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33Edad gestacional (sem)

%

Tasa de secuelas

PE y gestación: Efecto en muerte perinatal & handicap

Preeclampsia

Evaluación Doppler de la Arteria Umbilical

Daniel Cafici

[email protected]

Yu 2007: n=30,775, PET 614 (2%)

0

20

40

60

80

100

24 26 28 30 32 34 36 38 40

PE

& B

W <

10th c

entil

e (%

)

42Gestation at delivery (wks)

PE & SGA PE & deficit de peso al nacer

Xiong 2002: 30 hospitals in Canada; n=97,279, PET=1,651 (1.7%)

-500-400

100

-300-200-100

0

200300

<3233 34 35 36 37 38 39 40 41 >42Gestation at delivery (wks)

Observed – normal BWGrms

-600

PE y embarazo: Efecto en el crecimiento fetal

Preeclampsia

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90%

<28w 28-36w >36w Normal

Moldenhauer et al, 2003

Arteriolopatiia decidual

Egbor et al, 2006

0

20

40

60

80

100

Placenta

Placentalvolume

Early

Late

%

Terminal villivolume

Early

Late

PE y embarazo: Efecto en el desarrollo placentario

Preeclampsia

0.5

0

2

4

6

8

10

12

1412.5

≤ 28

11.2

29-32

3.3

33-36 ≥ 37Gestation at delivery (wks)

Mo

rta

lity

/ 1

00

,00

0 li

ve b

irth

s

MacKay et al, 2001: Mortality USA 1979-1992

Mortalidad vinculada con PE

Irgens et al, 2001: Norway births 1967-1992

Mortalidad: e. cardiovascular

1.65

8.12

1

No PET PET

2.95

No PET PET

≥ 37 wks < 37 wks

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Mo

rta

lity

(Ha

zard

ra

tio)

PE y embarazo: Efecto en la mortalidad materna

Preeclampsia

Mortality USA 1979-1992

Preeclampsia: Prevalencia <34s 0,5%; >34s 1,5%

Moldenhauer et al, 2003

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90%

<28 28-36 >36wNormal

Yu 2007: n=30,775, PET 614 (2%)

0

20

40

60

80

100

24 26 28 30 32 34 36 38 40

PE

& P

eso

<1

0º

pe

rce

ntil

(%

)

42EG en parto (sem)

0

25

50

75

100

23 25 27 29 31 33

%

EG en parto (sem)

0

2

4

6

8

10

12

14

EG en parto (sem)

Mo

rta

lida

d /

10

0.0

00

RN

viv

os

12.5

≤ 28

11.2

29-32

3.3

33-36

0.5

≥ 37

Preeclampsia

Muerte materna

Muerte perinatal

Arteriolopatía decidual

Crecimiento fetal restringido

The Fetal Medicine Foundation

Screening de preeclampsia

• Historia materna

• Doppler arterias uterinas

• Presión arterial media

• Bioquímica en suero

• PAPP-A

• PLGF

Screening de Preeclampsia:Doppler arterias uterinas

IP = S-D / velocidad mediaIR = S-D / D

Velocidad media

S

D

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Tasa

det

ecci

ón (

%)

Screen + 5%

33%

Yu et al 2005, N=30,784; PET<34w 0.5%

NHSNational Institute

for Clinical Excellence

El riesgo de preeclampsia debería ser evaluado en la primera visita para poder planificar los controles de embarazo.

2004

El riesgo de preeclampsia debería ser evaluado en la primera visita para poder planificar los controles de embarazo.

2004

Control de embarazo rutinario en UKControl de embarazo rutinario en UK

Edad <20

20-35

>35

Historia materna LR

Historia obstétrica Nullipara

no PE

PE

1.60.54.0

IMC <20

20-30

>30

0.71.01.5

Origen étnico Blanca

Negra

1.02.0

0.71.01.5

0.6Fumadora

Screening de preeclampsia:Historia materna

Yu 2007: n=30.775. PET 614 (2%)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Rie

sg

o (

%)

0.5 1 1.5 2 2.5 3

Resistencia al flujo

10%CIR tardío no PE

15%PE tardía no CIR

45%PE tardía & CIR

30%Todas PE tardías

45%CIR precoz no PE

70%PE precoz no CIR

85%PE precoz & CIR

80%Todas PE precoces

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

24 26 28 30 32 34 36 38 40 42Edad gestacional en parto (sem)

IP m

ed

io a

rter

ias

ute

rin

as

Doppler de arterias uterinas a las 22 sem

Screening de Preeclampsia

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

NormalPEA

ctiv

ina

A (

Mo

M)

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5

5.5

6

NormalPE

Inh

ibin

a A

(M

oM

)

0

0.5

1

1.5

2

2.5

PENormal

IP a

rte

ria

s u

teri

na

s

Doppler arterias uterinas & bioquímica a las 22 sem

Historia

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Tasa

det

ecci

ón (

%)

PE <34 s

90%

80%

Screen + 5%

33%

+ IP Uterinas

+ BioquímicaSpencer et al 2005

Edad <20 20-35 >35

Fumadora

Historia materna LR

Historia Nulipno PE

PE

1.60.54.0

IMC <20 20-30 >30

0.71.01.5

Etnicidad BlancaNegra

1.01.5

0.71.01.5

0.6


Aspirina 150 mg/día Alt Doppler 23 sem

Medicamento Aspirina Placebo 280 280

• Preeclampsia 18% 19%• CIR <5° perc 22% 24%• Abruptio 4% 2%

Yu et al 2003

Prevención de PE / CIR

Poston et al 2006

Vit C 1000 mg / día & Vit E 400 UI/ día

Medicamento Vitaminas Placebo 935 942• Preeclampsia 6% 5%• Antihipertensivos 4.6%* 2.8%• CIR (<10° centile) 8.7% 9.9%• Muerte neonatal 1.3% 1.8%

Rumbold et al 2006

Bajo riesgo (nulíparas)

Alto riesgo

Medicamento Vitaminas Placebo 1199 1205• Preeclampsia 15% 16%• Antihipertensivos 7%* 3%• CIR (PN<2.5Kg) 28%* 24%• Muerte neonatal 4% 3%

Calcio 1.5 g / día

Medicamento Calcio Placebo 4151 4161

• Preeclampsia 4.1% 4.5%• PE precoz 0.5% 0.5%• Abruptio 0.4% 0.5%• Muerte neonatal 0.9%* 1.3%

Villar et al 2006

Mujeres con baja ingesta de calcio

Doppler de Arterias Uterinas 11-13 sem

Crown-rump length (mm)

45 50 55 60 65 70 75 80 85

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

Ute

rine

arte

ry P

I White

Black

Screening temprano de PE

Uterine artery PI

Black

White

RACE

21-35

<21

AGE

>35

21-35

<21

BODY MASS INDEX

>35

0.9 0.94 0.98 1.02 1.06 1.101

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

EarlyPE

LatePE

NormalU

terin

e ar

tery

PI M

oMGH

9,149 embarazos; PE temprana 0.5% PE tardía 1.5% HG 1.7%

Screening temprano de PE

Doppler de Arterias Uterinas 11-13 sem

EarlyPE

LatePE

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

PA

PP

-A M

oM

GHNormalNormalEarlyPE

LatePE GH

PlG

F M

oM

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

PAPP-A & PLGF: increase with CRL, decrease with weight, higher in Blacks; Smoking: low PAPP-A, high PLGF

Bioquímica en suero materno a las 11-13 sem

9.149 gestaciones; PE -precoz 0.5% PE-tardía 1.5% HG 1.7%


http://www.perkinelmer.com.cn/images/product/37.jpg

PE precoz

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

PA

PP

-A M

oM

NormalPE precoz

PlG

F M

oM

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

Normal0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

PE precoz

Normal

IP a

rter

ias

uter

inas

MoM

Normal PEprecoz

PA

mat

erna

med

ia (

MoM

)

0.7

0.8

0.9

1.0

1.1

1.2

1.3

Screening de PE a las 11-13 sem

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Early-PE Late-PE GH

Detection rate for FPR 5%

http://www.perkinelmer.com.cn/images/product/37.jpg

Conclusiones• La evaluación con Doppler de las arterias uterinas es de utilidad en la

selección de un grupo de pacientes de alto riesgo• Requiere de una cuidadosa metodología para poder alcanzar

resultados reproducibles• Tiene más valor en pacientes de alto riesgo y para predecir formas

graves • Tiene mejor valor predictivo negativo• La evaluación con Doppler de las arterias uterinas en el primer trimestre

ha superado la etapa de investigación y comienza aplicarse clínicamente

• El calculo de riesgo individualizado es una herramienta importante para el screening de formas precoces de preeclampsia

• La metodología mas adecuada parece ser el asesoramiento combinado en primer y segundo trimestre

NO ES UN SIGNO DE HIPOXIA FETAL Y NO DETERMINA LA TOMA DE CONDUCTAS

La forma de onda de velocidad de flujo de la

arteria umbilical manifiesta los cambios que se producen en la resistencia placentaria.


Placenta normal Correcto aporte O2

Baja resistencia

Placenta insuficiente Hipoxia

Alta resistencia


• Ausencia de movimientos corporales y respiratorios.

• Cordón libre.• Angulo adecuado.• Sin filtro o escaso.• La vena no debe aparecer en el mismo canal.


Arteria Umbilical

0

1

2

3

4

5

61

5

18

21

24

27

30

33

36

39

42

Semanas

Ind

ice

A/B

P10

P 50

P 90


1er Trimestre


17 semanas


19 semanas


23 semanas


38 semanas


No existe sustento en la bibliografía que avale un screening poblacional mediante el doppler de la arteria umbilical.

Existe suficiente evidencia para efectuarlo en población de alto riesgo y/o fetos con diagnóstico de RCIU


Presencia de flujo de fin de diástole


Disminución del flujo de fin de diástole


Ausencia de flujo de fin de diástole


Flujo diastólico reverso

Pequeño para edad gestacional (BPEG)

Scan detallado fetalCariotipo ? Screening infecciones ?

Normal

Anormal

Normal

Anormal BPEG Anormal

Restricción crecimiento

BPEG Normal

Doppler AU

BPEG + FAR A. Umbilical

• Menor peso placentario.• AFD

– Mas troncos vasculares fetales con hiperplasia de muscular y obliteración de la luz.

– Loops capilares de las vellosidades terminales• Menor cantidad• Mas largos• Menos ramas

• FR– Vellosidades terminales menos vascularizadas.– Hemorragia del estroma vellositario.– Endovasculitis hemorrágica.– Troncos vasculares de paredes muy delgadas.

BPEG + FAR A. Umbilical

BPEG + A. Umbilical normal

• Patrón de desarrollo normal del arbol vascular.

• Aumento de la angiogénesis capilar.• Desarrollo de vellosidades terminales.

Gases en sangre y A. umbilical

– Cordocentesis en 39 RCIU– 22 con AFD

• 80 % Hipoxemia• 46 % Hipoxemia + acidosis

– 17 con flujo diastólico• 12 % Hipoxemia• No acidemia

Nicolaides et al. Br Med J 1987

Doppler de A. Umbilical y Monitoreo Fetal

– Precede a los signos cardiotocográficos de hipoxemia en el 90 % de los casos.

– Intervalo medio entre AFD y deceleraciones tardías: 12 días (0 - 49)

Bekedam DJ et al. Early Hum Dev 1990

Uso del doppler de A. Umbilical en embarazos de alto riesgo

– Menos internación antenatal.– Menos inducciones.– Menos cesáreas – Menor mortalidad perinatal– Menos distress intraparto.– Menos encefalopatía hipóxica.

Alfirevic N, Neilson JP. Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1379-87

Evaluación mediante Doppler

de la Circulación Cerebral Fetal

Capítulo 1

Anatomía vascular del cerebro fetal

Circulación Cerebral Fetal

• Arteria carótida interna– Arteria oftálmica– Arteria comunicante posterior – Arteria coroidea anterior– Arteria cerebral anterior– Arteria cerebral media

Circulación Anterior

• Arteria carótida interna– Arteria oftálmica– Arteria comunicante posterior– Arteria coroidea anterior– Arteria cerebral anterior– Arteria cerebral media


• Arterias Vertebrales– Arteria cerebelosa posteroinferior

• Arteria Basilar– Arteria cerebelar anteroinferior– Arteria cerebelar superior– Arteria cerebral posterior

Circulación Posterior

• Arterias Vertebrales– Arteria cerebelosa posteroinferior

• Arteria Basilar– Arteria cerebelar anteroinferior– Arteria cerebelar superior– Arteria cerebral posterior

Arteria Carótida Interna. Arteria Cerebral Media. Arteria Cerebral Anterior. Arteria Cerebral Posterior. Arteria Comunicante Anterior. Arteria Comunicante Posterior

Polígono de Willis


Territorio anterior


1

2 2

34 4

1 Quiasma óptico

2 Pedúnculos

3 Vermis cerebelo

4 Hemisferios cerebelo

A. Carótida Interna

Territorio anterior


A. Cerebral Media

Territorio anterior

A. Cerebral Anterior


A. Cerebral Media

Territorio anterior

A. Comunicante Ant.



A. Cerebral Media

Territorio anterior

A. Comunicante Post.

A. Comunicante Ant.



A. Cerebral Media

Territorio anterior

Territorio posterior


A. Vertebrales


Tronco Basilar

A. Vertebrales


A. Cerebral Posterior

Tronco Basilar

A. Vertebrales



A. Comunicante Ant.



A. Cerebral Media

Circulación cerebral fetal


Tronco Basilar

A. Vertebrales



A. Cerebral Media



A. Comunicante Ant.

Polígono de Willis

Polígono de Willis



A. Cerebral Media



A. Comunicante Ant.

Capítulo 2

Anatomía ultrasonográfica del cerebro fetal

Plano 1

Plano 2 Cavum septum pellucidi

Tálamos

Plano 3 Cavum septum pellucidi

IIIventrículo

Plano 4

En el 3 poner los reparos (qiasm ped cereb

Alas mayoresesfenoides

Pedúnculoscerebrales

Quiasmaóptico

Plano 5

III.-

Sitios de evaluación de la circulación del cerebro fetal

Doppler Cerebral Fetal

• Arteria carótida interna.• Arteria cerebral media.• Arteria cerebral anterior.• Arteria cerebral posterior.• Arterias cerebelares.

Sitios de evaluación

Cerebral anterior

Cerebral media

Cerebral posterior

Arteria pericallosa

Arteria Cerebelosa Superior

Arteria Cerebelosa Anteroinferior

Circulación cerebelar

Tronco Basilar

A. Vertebrales

Arteria Cerebelosa Posteroinferior

Arteria Cerebelosa Superior

Circulación cerebelar

Arteria Cerebelosa Posteroinferior

V

H

H

V

H

H

V

H

H

Cerebelosa superior

Cerebelosa póstero - inferior

Capítulo 3

Obtención de las formas de onda de velocidad de flujo

Técnica para la medición adecuada

• Localización del plano en modo B• Activación del Doppler color• Elección de vaso• Volumen de muestra 1 mm.• Angulo

– Arteria cerebral media: menor a 15o. Elección 0o

– Otras arterias: el menor posible• Ausencia de movimientos fetales• Apnea fetal• No ejercer presión sobre la calota

Respiración fetal

Capítulo 4

Circulación cerebral

Formas de onda de velocidad de flujo


• Variaciones según edad gestacional• Diferencias según el vaso explorado• Descenso en la resistencia vascular cerebral en la

segunda mitad de la gestación• Presencia habitual de flujo diastólico

15 18 23 28 33 38

Semanas

3

2

1I. P

ulsa

tilid

ad

Arteria Cerebral Media

Mari et al. Am J Obstet Gynecol 1992; 166

Doppler Cerebral Fetal

Evaluación Doppler de la Arteria Cerebral Media en sus Dos Primeras Porciones en Fetos Normales y con

RCIU

Cafici D et al. Ultrasound Med Biol. 1997; 16:3 (supp)

A. Cerebral Media Segmentos 1 y 2

1.25

1.55

1.85

30

Arteria cerebral media (M1)

25 35 4020

2.15

Ind

ice

de

pul

satil

idad

Edad gestacional (semanas)

1.25

1.55

1.85

30

Arteria cerebral media (M2)

25 35 4020

2.15

Ind

ice

de

pul

satil

idad


1.25

1.55

1.85

30

Arteria cerebral media (M1 - M2)

25 35 4020

2.15

Ind

ice

de

pul

satil

idad


M1M2

Arteria cerebral media (M1) Velocidad media

3025 35 40

10

20

30

Ve

loci

dad

me

dia

(cm

/se

g)

Edad gestacional (semanas)20

Cerebral posterior

37 sem

Cerebral posterior

40 sem

Arteria cerebral media 36 semanas

Arteria cerebral posterior36 semanas

0.95

1.25

1.55

3025 35 40

0.65

1.85

Arteria cerebral posteriorIn

dic

e d

e p

ulsa

tilid

ad


20

0.95

1.25

1.55

3025 35 40

0.65

1.85

Ind

ice

de

pul

satil

idad


20

ACM 1

ACM 2

ACP

Cerebelosa superior

Cerebelosa postero inferior

0.95

1.25

1.55

3025 35 40

0.65

1.85

Arteria cerebelosa posteroinferiorIn

dic

e d

e p

ulsa

tilid

ad


20

Arteria cerebral media Arteria cerebral posterior

36 semanas

Arteria cerebelosa superior

0.95

1.25

1.55

3025 35 40

0.65

1.85

Ind

ice

de

pul

satil

idad


20

ACM 1

ACM 2

ACP

A Cerebelosa PI

Redistribución Circulatoria

Hipoxia Fetal

Redistribución cerebral

• Índice de pulsatilidad por debajo del limite inferior

3025 35 40

1.25

1.55

1.85

0.95

Capítulo 5

Cambios en la circulación cerebral fetal en el feto hipóxico

Hipoxia fetal• Vasodilatación de la circulación cerebral (Brain sparing effect)

– Evento precoz en el tiempo– No constituye un signo ominoso

Hipoxia fetal

• Las alteraciones en la forma de onda de velocidad de flujo

– Arteria umbilical– Circulación periférica y cerebral fetal

• Pueden preceder en mucho tiempo a cambios mas tardíos en el monitoreo fetal


Los fetos hipóxicos que presentan

vasodilatación cerebral intraútero no

muestran riesgo aumentado de sufrir daño

neurológico importante.

Chan FY et al. Obstet-Gynecol Jun 1996


• Redistribución cerebral– Fenómeno de adaptación benigno para el feto

hipóxico– Sin aumento de riesgo de complicaciones del

SNC.• Monitoreo fetal sin stress desfavorable

– Signo más tardío de compromiso fetal– Se asocia de manera significativa con

complicaciones del SNC

Ott WJJ Matern Fetal Neonatal Med. 2003 Jul;14(1):26-9.

Vasodilatación cerebral

• No implica muerte fetal inminente• Es un signo claro de hipoxia fetal• Se debe actuar según otros parámetros

agregados– Edad gestacional– Crecimiento– Maduración …

Hipoxia fetal

• La vasodilatación cerebral alcanza una meseta y no sigue progresando

• Otros vasos muestran un deterioro progresivo de los índices de resistencia– Arteria umbilical– Arteria aorta....

Capítulo 6

Relación cerebro - umbilical

RELACION CEREBRAL – UMBILICAL

Semana 30 – 32 33 - 35 36 – 38 39 - 41

Arteria cerebral media (IP) 1.89 +/- 0.62 1.78 +/- 0.62 1.57 +/- 0.50 1.41 +/- 0.48

Arteria. umbilical (IP) 0.98 +/- 0.32 0.87 +/- 0.32 0.85 +/- 0.28 0.79 +/- 0.24

Relacion C / U. 2.01 +/- 0.82 2.07 +/- 0.80 1.96 +/- 1.04 1.79 +/- 0.72

1.20

1.80

2.40

3734 400.60

3.00

3.60Relación cerebro - umbilical

1

31

PUNTO DE CORTE = 1

Hipoxia

< 1

Relación cerebral - umbilical

ARTERIA CEREBRAL MEDIA ARTERIA UMBILICAL

> 1

4 242

The cerebroplacental Doppler ratio revisited.

Baschat AA, Gembruch U.

Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Feb;21(2):124-7.

La relación C/U no es constante durante la gestación

1.20

1.80

2.40

3025 35 400.60

3.00

3.60Relación cerebro - umbilical

1

Alteración de la relación cerebro - umbilical

Significado

Tiempo

IP AU

IP ACM

RC/U >1 RC/U <1

P95

P5

Hipoxia: Arteria umbilicalHipoxia: Relación cerebro - umbilicalHipoxia: Arteria cerebral media

• Mayor sensibilidad en la predicción de retardo de crecimiento intrauterino hipóxico que la utilización aislada de uno de ambos vasos.

• Punto de corte – Único = 1– Ajustado según edad gestacional

• No implica necesariamente la presencia de vasodilatación cerebral


Hipoxia

< 1


ARTERIA CEREBRAL MEDIA ARTERIA UMBILICAL

> 1

4 25

=

Conclusiones

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doppler en obstetricia

Health & Medicine