DOPPLER TRANSCRANEAL EN HSA

DAVID SALDARRIAGA RIVERA

MEDICO INTENSIVISTA UCI NEUROCIRUGIA HGAI

Abril - 2010

Johann Christian Doppler 1803 -1853

TEORIA DOPPLER

• Cristian Doppler trato de explicar su teoria por el cambio de color del movimiento de las estrellas.

– Estrellas rojas: se alejan de la tierra.

– Estrellas azules :se acercan a la tierra.

EFECTO DOPPLER

Descrito en 1842 El cambio de la frecuencia de una onda

sonora con el movimiento de la fuente respecto al receptor.

Directamente proporcional a la velocidad del reflector y a la frecuencia relacionada con el coseno del ángulo.

EFECTO DOPPLER

Ángulos pequeños generan cambios de frecuencia grandes.

Ángulo ideal de exploración ideal es de 0 º .

EFECTO DOPPLER

Una Fuente De Sonido De Frecuencia Constante Avanza Hacia El Observador, El Sonido Parece Más Agudo (De Mayor Frecuencia), Mientras Que Si La Fuente Se Aleja Parece Más Grave.

EFECTO DOPPLER

FLUJO LAMINAR

FLUJO LAMINAR

cuando el ángulo es 90º el transductor se ubica perpendicular al vector de velocidad de flujo, en este caso no hay ninguna diferencia de frecuencias puesto que no hay interacción entre la onda acústica y los reflectores de esa onda que son las GR, por lo tanto NO HAY EFECTO DOPPLER.

DOPPLER TRANSCRANEAL

Fue introducido por Aaslid 1982.

Tecnologia no invasiva que mide velocidad de flujo de arterias mayores del cerebro.

Con sus limitaciones.

Monitoreo multimodal OKPIC

MICRODIALIS

EEGDTC

OXIG TISULAR

SAT BULBO YUGULAR

DOPPLER TRANSCRANEAL

• Numerosos estudios muestran que el DTC es una tecnica de gran valor para monitoreo de vasoespasmo al pie de cama

• Limitaciones: anatomia del vaso, amplios rangos normales, limitaciones de la tecnica, edad, variaciones en CO2, etc

Sloan AM (1993) Detection of vasospasm following subarachnoid hemorrhage

Conceptos basicos

• Q = V x A–Q: flujo sanguíneo–V: velocidad de flujo sanguíneo.–A: área transversal del vaso.

Vasoespasmo y DTC

• Sloan y col reportaron una sensibilidad de 84% y una especificidad de 89% en la detección de vasoespasmo en la ACM con TCD.

• Vora y colaboradores sugieren que sólo V muy altas (>200 cm/s) o muy bajas (120 cm/s) tienen VPP o VPN respectivamente para el VE sintomático o angiográfico

• Un ascenso mayor de 50 cm/seg en 24 horas en VFSC se correlacionó con un peor pronóstico (Grosset).

DOPPLER TRANSCRANEAL.

• Técnica no invasiva para valorar Velocidad de flujo sanguíneo cerebral.

– ventana temporal : CMA, ACA, PCA ( 10% es imposible realizar el procedimiento)

– Ventana orbitaria: AO, sifón carotideo. – Foramen magnum: AV, AB

– Típicamente se dan los valores en cm/seg.

– Variables indirectas: IP, IR.

Ventanas para DTC ( ultrasonic windows )

TEMPORAL

OFTALMICAOCCIPITAL

Ventana temporal

ARTERIAS EN LAS VENTANAS INSONADAS

Rev. costarric. cardiol v.7 n.1 San José ene. 2005

VALORES Y PATRONES NORMALES EN LAS DIFERENTES VENTANAS

ACUSTICAS.

FACTORES QUE AFECTAN HALLASGOS EN DTC

PREPARACIÓN DE LA ZONA DE EXPLORACIÓN PARA DTC

• Lavado de manos de todo el personal que vaya

a participar en la realización de la prueba

• Colocarse guantes limpios

• Retirar apositos, limpiar con antiseptico

• Revisar datos de filiacion ( edad, sexo, situacion

hemodinamica, constantes vitales )

Tecnica exploratoria

• Aplicar pasta conductora sobre el traductor.

• Se colocara sobre la ventana a insonar.• La onda del ultrasonido se graficara en el

monitor.• Se ira grabando progresivamente.• Resumen del estudio

Resumen de estudio DTC

IDENTIFICACION DEL VASO INSONADO:

– La ventana craneal elegida

– La profundidad del vaso analizado– La dirección del flujo con relación al

tranductor– La relación espacial entre los distintos

vasos– Velocidad relativa del flujo sanguíneo– Respuesta a la compresión de las arterias

carótidas.

DOPPLER TRANSCRANEAL

• Ventajas DTC: – Tecnica rapida y precisa.– Bajo coste– A la cabecera del paciente.– Reproducible y repetible en el tiempo– Mide velocidad del flujo.

• Desventajas– Mide velocidades de flujo.– 10 a 15% no es posible realizar

Vasoespasmo en HSA

• Primeras aplicaciones del doppler valoracion vasoespasmo en HSA.

• Vasoespasmo aumenta mortalidad en 0,5 a 3 veces 2 sem post HSA.

• Vasoespasmo angiografico aparece en 70%

• Signos clinicos aparecen en el 36%.• Vasoespasmo : 4 a 10 días y se normaliza

a los 14 a 21 dias.

SINDROME DE DEFICIT ISQUEMICO TARDIO ( DID)

• El sindrome de deficit isquemico tardio ( vasoespasmo clínico ) es una complicación seria con implicancias en el manejo de pacientes con HSA.

• Antes de 1982 la angiografia era mandatoria en el diagnóstico.

• Desde 1982 Aaslid uso DTC para seguimiento vasoespasmo.

Vasoespasmo en HSA

• La principal causa de morbilidad y mortalidad de los pacientes que sufren HSA es LA ISQUEMIA CEREBRAL POR VASOESPASMO ( 40 al 60% ).

• Pico incidencia esta en el 6 al 8 dia de HSA.

• Sangrado cisternal son predictivas de vasoespasmo.

Vasoespasmo HSA

• Sintomas inespecificos: N/V, alteracion de conciencia, deficit motor.

• Realizar TAC• Se debe descartar: Hidrocefalia, edema

cerebral, hiponatremia, hipoxia o sepsis, convulsiones ).

VALOR ABSOLUTO VS CAMBIOS EN EL TIEMPO EN DTC

T. Kili9 et al.: Transcranial Doppler Ultrasonography in SAH

MONITOREO DIARIO O INTERDIARIO DTC

• Monitoreo DTC diario es predictivo de DID ( deficit isquemico tardio) – Incrementos en VM HH2: 35 cm/seg. ( 24

horas) : 60% de hacer DID.– Incrementos en VM B3: 35 cm/seg ( 24

horas): 80% de hacer DID.

Acta Neurochir (Wien) (1996) 138:1070-1078

• VASOESPASMO POR HSA ES UNA COMPLICACIONE BIEN CONOCIDA LLEGA HASTA EL 40% DE LOS PACIENTES Y PRODUCE 15 A 20% DE RIESGO DE STROKE.

Role of transcranial Doppler in neurocritical care Maher Saqqur, Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 5 (Suppl.)

DOPPLER TRANSCRANEAL Y VASOESPASMO

• VELOCIDADES DE 200 cm/sec SON PREDICTIVAS DE UN LUMEN EN MCA DE 1 mm ( DIAMETRO NORMAL ES DE 3 mm ).

• Burch et al. (22) ENCONTRARON QUE TCD TIENE BAJA SENSIBILIDAD ( 43% ) CON BUENA ESPECIFICIDAD (93.7%) PARA DETECTAR VASOESPASMO SEVERO

• 120 CM/SEG FUE PUNTO CORTE PARA ACM PARA VASOESPASMO.

• Es fundamental que el DTC permite realizar el diagnóstico de vasoespasmo antes de que éste se traduzca en sintomatología clínica: profilaxis en vasoespasmo

Doppler transcraneano en el paciente neurocrítico Dra. Corina Puppo PAC CRITICO 2001; 14(1): 49-66

HALLASGOS EN EL DOPPLER TRANSCRANEAL

Ultrasound of the Intracranial Arteries Susan L. Voci, Ultrasound Clin 1 (2006) 161–181

Autorregulacion cerebral

AUTORREGULACION ESTATICA.

CAMBIOS DE VFSC EN RELACA CAMBIOS PPC

Autorregulacion dinamica

normal patologica

PAC CRITICO 2001; 14(1): 49-66

Autorregulacion dinamica

Acta Neurochir (Wien) (1991) 108:7-14. C. A. Giller

AUTORREGULACION

• Los unicos pacientes con HSA con autoregulacion intacta ( THR trasient hiperemic response ) fueron paciente con HSA HH grado I y II

• En todos los HH III y IV la autorregulacion fue ausente.

• La compresion carotidea ha sido bien corroborada en varias series.

Acta Neurochir (Wien) (1991) 108:7-14

A transcranial Doppler method in the evaluation of cerebrovascular spasm

Neuroradiology (1986) 28: 11-16 R. Aaslid, R Huber, and H. Nornes

Intracranial Flow Patterns at Increasing ICP

J. Klingelh6fer et al. : Intracranial Flow Patterns at Increasing ICP

DTC para calcular datos invasivosfalta validar.

Role of transcranial Doppler in neurocritical care Maher Saqqur

+

CASOS CLINICOS

CASO 1

HAS FISHER IV dia 1• Pac iente 51 años que ingresa con 1 dia evolución.• Glasgow 14, • No déficit motor.• FV estables.

VMR= 63 VMI= 41

Dia 2 post HSA

• Se procedio a clipar aneurisma 2 DIA.

• Hipertension endocraneana ( acto operatorio )

Formatos de neuromonitoreo

Hoja neuromonitorizacion Hoja de UCI

Dia 3 post HSA

SE INSTALA TERAPIA TRIPLE HVMR= 105 VMI= 72

Dia 5 post HSA

INDICE DE LINDEGAARD

ACM D

ICA D 5,3

INDICE DE LINDEGAARDLADO IZQUIERDO

2.8

VMR= 154 VMI= 92

Dia 6 • Paciente sale de respirador.• Obedece ordenes.• No deficit motor ni pupilar.• Mantiene velocidades elevadas`por

vasoespasmo.

Dia 7 post HSA

• Hemiparesia severa. • DTC: 180.• Que revierte con

INCREMENTO VASOPRESORES ( dopamina ) .

Dia 9 post HSA

• Aun vasoespasmo• Reduccion progresiva

VM• Glasgow 14 • No deficit motor.

Resumen DTC paciente HSA

dias 2 3 5 7 9 11 14

ACMD 63 105 155 180 129 145 115

ACMI 41 63 92 90 85 88 79

Hemiparesia izquierd

2 3 5 7 9 11 140

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Series1ACMDACMI

Alta UCI

Paciente Sale en buenas condiciones

CASOS CLINICOS

CASO 2

DIA 4

• Paciente 24 anos con HAS

• 4 dias de evolucion• Glasgow 13.• Sin deficit motor

HSA 5 dias evolución• Resangrado al 5 dia glasgow 7• ventilacion mecanica• Hemiplejia derecha• Osmoterapia • Manejo espectante. TAC muestra area oscura ( infarto ).• Ingresa para craniectomia y clipaje ( 8vodia.

Isquemia por vasoespasmo

ACMD

ACMI

ICAD=44 ICAI=24

IL DERECHO= 1,6

IL IZQUIERD= 9

DTC E INFARTO CEREB.mp4vmD= 71

vmI= 223

SE DECIDE SEGUIR E INCLUSO AUMENTAR TERAPIA TRIPLE H EN

FUNCION A LOS HALLASGOS DTC

• TAC 15 DIAS REDUCCION AREA ISQUEMICA.

• EFECTO TAC??? Perfusion de lujo???

• CLINICA: EMPEZO A MOVER EL LADO DERECHO.

LESIONES ANTES NO TRATATADAS HOY SE LES DA UNA CHANCE EN BASE A

NUEVOS METODOS DIAGNOSTICOS Y DE MONITOREO

Paciente sale del hospital en glasgow 11 sin traqueotomia a clinica con hemiparesia moderada.Pendiente evolucion a largo plazo…………..

FINALMENTE CASO 3

PACIENTE HSA

• PACIENTE INGRESA CON DIAGNOSTICO HAS 5 DIAS DE EVOLUCION.

• ANGIOGRAFIA 6DIA: ANEURISMA Aco D, Y AMBAS ACM.

• SE CLIPO LOS ANEURISMAS A LOS 13 DIAS

RECORDS DE INGRESO

TAC DE INGRESO DTC DE INGRESO NORMAL

• POST CLIPAJE PRESENTO HEMIPARESIA DERECHA SEVERA.

• VASOESPASMO???• DOPPLER NORMAL SIN

VASOESPASMO.• TAC INFARTO

CAPSULAR.• DTC NOS AYUDA

DIFERENCIAR.

CONCLUSIONES

• DTC ES UNA TECNICA DE MONITOREO NO INVASIVA, REPRODUCIBLE Y AL PIE DE LA CAMA DEL PACIENTE .

• FACTIBLE SU USO EN UCI.• INCREMENTAR SU USO EN LAS UNIDADES

DE CUIDADOS NEUROCRITICOS.• NO SOLO PARA HAS: TEC,

AUTOREGULACION CEREBRAL, MUERTE CEREBRAL, MEDICION INDIRECTA DE PARAMETROS HEMODINAMICOS INVASIVOS.

GRACIAS POR SU ATENCION