dor abdominal vinícius mendes. dor a dor é o sintoma mais comum na prática médica. É definida...
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DOR ABDOMINALVinícius Mendes
DORA dor é o sintoma mais comum na prática médica. É definida como sendo uma desagradável experiência sensorial e emocional associada a uma lesão tecidual já existente ou potencial; ou relatada como se uma lesão existisse (1º Subcomitê de Taxionomia da Dor – IASP).
DOR ABDOMINAL
Dor abdominal é a sensação de mal-estar ou perturbação da cavidade abdominal.
Dor visceralCausada por distensão, inflamação ou isquemia de vísceras ocas ou órgãos sólidos.
As fibras nervosas sensitivas ascendem ao córtex cerebral trafegando por troncos autonômicos, bilateralmente e em múltiplos níveis medulares. Fibras C.
Frequentemente difusa e mal localizada.
Tipicamente acompanhada por reflexos autonômicos, como náuseas e vômitos.
DOR VISCERAL
Verdadeira – dor “surda”, localização imprecisa.
Ex: dor difusa na porção central do andar superior do abdômen: dispepsia
funncional ou orgânica. Referida – percebida no metâmero cutâneo correspondente ao da víscera comprometida.
Ex: fase inicial da apendicite aguda: epi ou mesogástrio; dor da úlcera: alto epigástrio
DOR PARIETALEstímulo ao peritônio parietal.As fibras aferentes entram no gânglio da raiz dorsal no mesmo lado e dermátomo suprido pela estrutura na qual tem origem a dor. Fibras A delta. Bem localizada e circunscrita Costuma ter um padrão mais “fino, agudo” que a dor visceral
CAUSAS DE DOR ABDOMINAL
Dor originária no abdome.Dor referida no abdome de um sítio extra-abdominal.Distúrbios metabólicosDoenças neurológicas
DOR ORIGINÁRIA NO ABDÔMEN
Inflamação peritônio parietal.Obstrução de víscera oca.Distúrbios vascularesDor da parede abdominal
INFLAMAÇÃO NO PERITÔNIO PARIETAL
CausasContaminação bacterianaIrritação química do peritônio
CaracterísticasBem localizada, de forte intensidade, em “pontada”Contração reflexa da parede abdominalSinal de BlumbergPaciente permanace imóvel e quieto
OBSTRUÇÃO DE VÍSCERA OCA
CausasObstrução de intestino delgado ou grossoObstrução da árvore biliarObstrução ureteral
CaracterísticasMal localizada, de intensidade variável, em “torção”Dor em “cólica” periumbilicalPaciente permanace móvel e irriquieto
DISTÚRBIOS VASCULARES
CausasTrombose de A. mesentérica superiorRuptura aneurisma aórtico
CaracterísticasMal localizada, de intensidade variável, contínuaPode aumentar rapidamente de intensidadeAusência de contração reflexa da parede abdominal
DOR DA PAREDE ABDOMINAL
CausasHematoma de mm. reto abdominaisInfecção de mm. reto abdominais
CaracterísticasBem localizada, de intensidade variável, contínuaDor à palpação da parede abdominal
DOR REFERIDA NO ABDÔMEN
Tórax:Pneumonia basalIAM
Coluna vertebralEspondiloartrtite
GenitáliaTorção testicular
DISTÚRBIOS METABÓLICOS
EndógenosCetoacidose diabética, uremia, crise Addisoniana, hiperlipemia, hipercalcemia, hiperparatireoidismo, porfiria aguda, edema angioneurótico hereditário, febre mediterrânea familiar, deficiência de lactase, doença inflamatória intestinal; lúpus eritematoso sitêmico, poliartrite nodosa, púrpura de Henoch-Schölein, febre reumática
ExógenosEnvenenamentos (Metais pesados (chumbo, arsênico e mercúrio), cogumelos, acidentes com aranhas)
DOENÇAS NEUROLÓGICAS
Compressão de raízes nervosas por tumor ou abscesso de medula espinhalSífilias terciária (tabes dorsalis)Herpes zoster
IATROGENIA
Hemorragias: anticoagulantesÚlcera péptica: AINEsObstrução intestinal: antidepressivos/antiácidosPancreatite: corticóide/diuréticos/ACO
SEMIOLOGIA DA DOR ABDOMINAL
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DAS DORES
ABDOMINAISLocalizaçãoIrradiaçãoIntensidade Natureza ou CaráterModo de Início e DuraçãoRitmo Fatores que agravam ou aliviamSinais e sintomas associados
LOCALIZAÇÃO
Localizada: aponta com o dedo o local sede do processo doloroso (epigástrica=úlcera péptica? / FID=apendicite aguda?)Difusa: é aquela difícil de localizar, deve-se pensar em dor visceral seja por inflamação, cólica hepática, hepatite aguda, obstrução intestinal, dor vascular, irritação diafragmática
IRRADIAÇÃODOR IRRADIADA: é aquela que se irradia a partir de um foco principal.Exemplos:
Apendicite = base da coxaCólica biliar = ombro DCólica renal = região inguinalPancreatite = dorso
IrradiaçãoIrradiação Possível significadoPossível significadoEpigástrio até os ombrosEpigástrio até os ombros úlcera péptica perfurada; peritonite aguda com úlcera péptica perfurada; peritonite aguda com
comprometimento da parte inferior do diafragma; rotura ou comprometimento da parte inferior do diafragma; rotura ou infarto esplênico; abscesso hepático infarto esplênico; abscesso hepático
EpigástrioEpigástrio até o ombro direito até o ombro direito Colecistite agudaColecistite aguda
EpigástrioEpigástrio até a parte superior da região lombar até a parte superior da região lombar Distensão do colédocoDistensão do colédoco
EpigástrioEpigástrio até o centro das costas até o centro das costas Úlcera péptica penetrante, colecistopatia, aneurisma Úlcera péptica penetrante, colecistopatia, aneurisma dissecante, pancreatite, tumor pancreático dissecante, pancreatite, tumor pancreático
Do QSD até o ombro direito e escapula direitaDo QSD até o ombro direito e escapula direita Cólica hepática; colecistite aguda (distensão aguda da árvore Cólica hepática; colecistite aguda (distensão aguda da árvore biliar extra-hepática)biliar extra-hepática)
Do QSD até a área supra-clavicularDo QSD até a área supra-clavicular Pleurite diafragmáticaPleurite diafragmática
Do QSE até o ombro esquerdoDo QSE até o ombro esquerdo Problema esplênico, síndrome do ângulo esplênicoProblema esplênico, síndrome do ângulo esplênico
De um flanco até um hipocôndrio, a região inguinal, De um flanco até um hipocôndrio, a região inguinal, aos genitaisaos genitais
Cálculo ureteral, cólica renalCálculo ureteral, cólica renal
Da região supra-púbica em mulheres até a região Da região supra-púbica em mulheres até a região lombo sacralombo sacra
Dor uterinaDor uterina
Da área sub-umbilical até a região lombarDa área sub-umbilical até a região lombar Obstrução do cólonObstrução do cólon
Do abdome até a região sacra dos flancos ou Do abdome até a região sacra dos flancos ou genitaisgenitais
Rotura de aneurisma aórtico abdominalRotura de aneurisma aórtico abdominal
Da área supra-púbica em homens aos genitais, Da área supra-púbica em homens aos genitais, parte interna e superior da coxaparte interna e superior da coxa
Obstrução aguda da porção transvesical do ureterObstrução aguda da porção transvesical do ureter
INTENSIDADEGradação: leve, moderada, intensaMinimizar a subjetividade do processo doloroso (Utilizar escalas de dor)Usar indicadores para avaliação da intensidade da dor
mudança importante dos hábitos do pacientediminuição da capacidade de exercer funções habituaisinteresse de procurar tratamento sintomático ou atendimento médiconecessidade de uso de analgésicos injetáveisassociação de manifestações autonômicas como náuseas, vômitos, sudorese, palidez cutânea e inquietude.
INTENSIDADEA intensidade da dor associada a outras características semiológicas podem direcionar para uma suspeição diagnóstica.EXEMPLOS:
DOR LEVE A MODERADA pode ser observada na úlcera péptica (sem perfuração), dor no intestino delgado, dor apendicular, dor do cólon, estágios iniciais da doença inflamatória pélvica, dilatação gradual da árvore biliar (CA de cabeça de pâncreas), obstrução da bexiga urinária.DOR INTENSA é típica das cólicas biliares, renal, úlcera péptica perfurada, aneurisma dissecante de aorta, oclusão da artéria mesentérica, prenhez tubária rota.
Natureza ou CaráterNatureza ou CaráterÉ a descrição pelo paciente como sua dor se parece ou que tipo de sensação ou emoção ela lhe traz.Deve-se fornecer ao paciente subsídios que o sirvam de referência para que o mesmo possa avaliar a natureza da dor, exs: “distensão”, “queimação”, “pontada”, “torção”, “compressão”
Caráter da Dor SugereSurdaSurda Em epigástrio – úlcera pépticaEm epigástrio – úlcera péptica
Suprapúbica – obstrução da Suprapúbica – obstrução da bexiga urinária; pielonefrite bexiga urinária; pielonefrite
Em queimaçãoEm queimação Epigástrica, psicogênica, Epigástrica, psicogênica, úlcera duodenalúlcera duodenal
ConstrictivaConstrictiva Aneurisma dissecante de Aneurisma dissecante de aorta, úlcera pépticaaorta, úlcera péptica
PulsantePulsante Doença de Crohn; cólon Doença de Crohn; cólon irritável irritável
Incômoda, em pesoIncômoda, em peso Colecistite, dor em parede Colecistite, dor em parede abdominalabdominal
Espasmódica, aperto, Espasmódica, aperto, compressãocompressão
Cólica intestinal, renal, biliar, Cólica intestinal, renal, biliar, oclusão mesentéricaoclusão mesentérica
Lancinante, Lancinante, angustianteangustiante
Dor originada em raízes ou Dor originada em raízes ou nervos espinhais como herpes nervos espinhais como herpes zoster, hérnia de disco, artritezoster, hérnia de disco, artrite
MODO DE ÍNICIO E DURAÇÃO
Caracterizar a instalação do processo doloroso se de modo abrupto ou insidiosoClassificar o quadro como agudo, sub-agudo, crônico ou recidivante a partir da quantificação do tempo (horas, dias, semanas, meses).Determinar a duração dos episódios, ou seja, se é uma dor contínua (que não cessa) ou intermitente, se for, saber qual o intervalo médio entre as crises, e se o intervalo é regular ou irregular (Ex: Cólica)
RITMO E HORÁRIOOcorrência da dor no transcorrer das 24 horas do dia, relacionando-a com os eventos fisiológicos: alimentação, evacuação, sonoDor pós-prandial
precoce (imediatamente ou na primeira hora)Ex. úlcera gástrica; câncer gástrico; gastrite aguda; angina abdominal; pancreatite aguda.
tardia (uma ou mais horas)Ex. úlcera duodenal
Dor que precede a evacuaçãoEx. colopatias orgânicas e funcionais
Dor noturna (desperta o paciente do sono) Ex. úlcera duodenal
Fatores que agravam ou aliviam
Ingestão de alimentosqualidadequantidade
Medicamentosanti-ácidos, analgésicos/antinflamatórios, antiespasmódicos
Posição antálgicaVômitos/eructaçãoEvacuação/eliminação de gasesMovimentos do corpo
Fatores que agravam ou aliviam
CÓLICA: há tendência do paciente em movimentar-se ativamente, a procurar posições mais confortáveis fletindo o tronco ou comprimindo o abdome com as mãosDOR POR INFLAMAÇÃO DO PERITÔNIO: o paciente tende a ficar imóvel e quieto. As manobras de flexão ativa do tronco ou compressão manual do abdome costumam piorar a dor, o mesmo ocorrendo com a tosse, inspiração profunda ou a movimentação brusca de sentar-se ou virar-se; ou com a extensão do MID(=apendicite)DOR PANCREÁTICA: o paciente sente atenuação da dor quando sentado e com o tronco inclinado para frente (posição do travesseiro)
SINTOMAS GASTRINTESTINAIS
ASSOCIADOSInquirir em relação aos efeitos da dor sobre:
hábitos alimentares do paciente (parou de comer, apetite se manteve sem alterações ...)manifestações digestivas como náuseas, vômitos, distensão abdominal, meteorismo, icteríciamodificações na eliminação de gases e fezes (parada na eliminação? Diarréia?)sangramentos digestivos (hematêmese,melena, hematoquezia, enterorragia ...).
MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS ASSOCIADAS
Sintomas gerais: febre, calafrios, desmaio, sintomas próprios de anemia ou desidrataçãoalterações genitais (bolsa escrotal, vagina ...)alterações urinárias (dor à micção, urina escura, purulenta, com sangue ...)alterações menstruais (nunca esquecer de perguntar a data da última menstruação, história sexual ...)
MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS ASSOCIADAS
Jamais devem ser ignoradas em se tratando de dor abdominal: trabalho ou atividades do paciente, uso de bebidas alcoólicas (o que, quanto e há quanto tempo) ou drogas, se há outras pessoas do convívio com quadro semelhante
EXAME FÍSICO NA DOR ABDOMINAL
Pontos Dolorosos
Pontos Dolorosos
Pontos Dolorosos
PONTOS DOLOROSOS
Colecistite aguda
Úlcera duodenal perfurada
Apendicite c/ apêndice alto
Pleurite
PONTOS DOLOROSOS
Pancreatite
Úlcera gástrica perfurada
Rotura de baço
Pielonefrite Aguda
PONTOS DOLOROSOSApendicite aguda
Obstrução aguda I. delgado
Cólica intestinal simples
Pancreatite aguda
Excluir: trombose mesentérica
PONTOS DOLOROSOSApendicite aguda
Úlcera Duodenal Perfurada
Ileíte regional
Pancreatite aguda
Divertículo de Meckel
Salpingites
PONTOS DOLOROSOS
Diverticulite
Tumor de Sigmóide Perfurado
Doença Inflamatória Pélvica
Litíase Ureteral
MANOBRAS ESPECÍFICAS
sinal de Blumberg: descompressão dolorosa (indica processos inflamatórios à nível do peritôneo) sinal de Rovsing: deslocamento de ar para o ceco à partir do colo esquerdo, positivo na Apendicite Aguda sinal de Murphy (colecistite, colelitíase): inspiração profunda acompanhada de compressão dolorosa do ponto cístico sinal de Giordano: punho-percussão lombar dolorosa na área de projeção renal
Descompressão brusca x Sinal de BlumbergPresença de peritonite provoca dor tanto à compressão quanto à descompressão podendo ser, por vezes, mais desconfortável à
descompressão.
Sinal de Murphy
Sinal de Rovsing
Ponto de McBurney
Sinal de Giordano
Sinal do Psoas. Pcte em DLE, dor à extensão passiva da coxa esquerda, ao mesmo tempo em que o examinador aplica
contraresistência sobre o quadril.
Sinal do obturador. Dor à rotação passiva interna da coxa flexionada.
Sinal de Cullen (equimose na região periumbilical) Sinal de Turner (equimose nos flancos)