dossier Numro 515

nus sousleur Blues EnQUtE SUR LE BURn-oUt dES intERnES

LES intERnES nE Sont PAS dES SUPER-HRoS, mmE Si CESt CE QUon LEUR dEmAndE , EXPLiQUE LE doC-tEUR ERiC GALAm. PoURtAnt, iLS Sont nomBREUX A AVoiR ConnU UnE PERtE dE SEnS, FondRE En LARmES , nE tRoUVER PLUS dU toUt dintRt PoUR LEUR mtiER, FACE LA SommE dEXiGEnCES QUE LE miLiEU HoSPitALiER LEUR dEmAndE SoUVEnt. PoUR H , ELSA BAStiEn A REnContR dES intERnES QUi ont VCU Un BURn-oUt. iLS RAContEnt.

texte : Elsa Bastien

illustration : Simon Bournel-Bosson

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Je ne comprenais pas. J'tais trs fatigue, j'ai mme fait une prise de sang pour voir si j'avais pas un truc. En fait, ctait comme une dpression qui ne toucherait que le monde du travail. Je voulais tout arrter. Ctait il y a six ans, le numerus

clausus tait bien bas et Patricia avait des semaines de 90h ponctues de trois gardes. Si elle a aujourdhui du recul, cest parce que les annes ont pass, mais aussi parce quelle a couch son exprience sur papier, en crivant un livre, le bien nomm Burn-out (Atlantica d., 2010). On a en tte une certaine image du mdecin, notamment du gnraliste, cras par les horaires, les responsabilits et lisolement qui nen peut finalement plus. Mais on en oublie les internes, de toutes spcialits, loin dtre pargns par le phnomne.Dun point de vue thorique, le burnout se caractrise par trois manifestations : lpuisement motionnel, la dpersonnalisation et une baisse de laccomplissement personnel. Et peut tre mesur par l'chelle de Maslach (ou MBI). Il ne s'agit pas d'un outil dichotomique : BO ou pas BO. C'est plus une analyse globale sur le ressenti du sujet un

moment T, souligne Marie, qui a fait sa thse sur le burnout des internes en mdecine g. Plus trivialement, le burnout, c'est un mal tre au travail, un lastique quon a tendu tellement longtemps, quil finit par claquer. La tension de trop pour Patricia a eu lieu un jour pluvieux. Javais tout mon bordel dans la voiture, je changeais de stage. Et bam une durite pte sur lautoroute, ma roue crve, je suis sous la flotte Cauchemardesque. Je ne me sentais plus la force, je suis alle aux choix des gardes quand mme, quand jai vu le nombre jai fondu en larmes . Elle tient le coup deux jours. Je voulais dormir, dormir pendant des mois. Jai tout envisag ! La perte de sens tait telle que jtais prte arrter la mdecine. Ce sera plutt une dispo de six mois, quelle consacre lcriture de son livre aprs avoir enfin ! compris quelle faisait un burnout en se renseignant sur le net. Un coup de gueule plutt salvateur. Elle alterne aujourdhui mdecine gnrale et journalisme.

CUL EntRE dEUX CHAiSES En fait, le burnout est la barre la plus haute sur lchelle de la souffrance au travail. Diane, par exemple, na pas fait de burnout, mais cette interne sest trouve dans un tat de fatigue intense, ponctu de phases de je ferais mieux daller lever des chvres , surtout pendant les premiers semestres. Mais on est tellement alin par le travail ds le dbut de notre cursus quon na pas le recul pour se dire quil faut sarrter, cest dj le lendemain et le rveil sonne , rigoletelle. En papotant avec son frre militaire, ils en sont arrivs comparer la mdecine larme. Tu ne pleures pas, tu ne poses pas de questions.

burn-out, leS 5 SigneS

qui ne tromPent PaS :

1 . TU ES PUIS, DS LE mATIN, ET VA AU TRAVAIL EN TRAI-NANT DES PIEDS

2 . TU ES ANXIEUX, STRESS, DPRIm

3 . TU AS DES PRATIQUES ADDICTIVES

4 . TES PATIENTS TIRRITENT, TU TNERVES FACILEmENT

5 . TU PERDS TON INTRT POUR LE BOULOT, O TU NES PLUS HEUREUX. CETTE DmOTIVA-TION PEUT-TRE PARFOIS COmPENS PAR UNE HYPER-ACTIVIT DE DNI

doSSier

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Et quand tu es interne, tu as le poids de la hirarchie. Il faut arriver se positionner, entre apprenant et futur collgue , soulignetelle. Linterne ptit donc de ce statut particulier, entre tudiant et mdecin, donc le cul entre deux chaises, balance Marie. Si on na pas de seniors avec nous, ce qui est courant, on prend les dcisions seuls sans avoir doreille. Cest paradoxal pour des gens en formation ! Saupoudrez a les horaires et surtout de grosses responsabilits Il y a des moments o tu te demandes clairement si tu as tu quelquun. On a tous plusieurs maccabes sur la conscience , affirme Diane fort srieusement. Jai dj eu limpression dtre Mickey Mouse dans Fantasia, un apprenti magicien. Et a, on napprend pas y tre confront . Au contraire, bien des jeunes arrivent sur les bancs de la fac en pensant tudier une science exacte alors que la mdecine demande des ajustements constants.

mAnQUE dE REConnAiSSAnCE Le burnout est loin derrire Patricia, la mdecinjournaliste. Miriam elle, ne sen est pas vraiment remise. En vrifiant, un peu fbrile, que tout est prt la veille de louverture de son cabinet, elle reconnat quelle a un dgot maladif et intense de lhpital . Au dbut de son internat, elle tait dcide : elle ferait de la nonatalogie, mais un burnout plus tard, elle navait quune hte: ne pas suivre un cursus classique dinterne en pdiatrie, quitter lhpital o javais fait ce stage, et quitter au plus vite lhpital tout court . Je garde toujours des traces trs marques de cette priode : le moindre contact avec un autre mdecin (pour un avis ou une hospitalisation) est difficile. lpoque, elle est en 6e semestre de pdiatrie, en stage de ranimation nonatale et clairement, a ne va pas fort. Comme Patricia, elle ne pense pas au burnout. Je nen avais jamais entendu parl. Ou de loin. Je ne me sentais pas concerne. Elle pense simplement que le stage est long, que lhiver est long, et que tout a va passer bien vite. Les trajets en train, chaque jour, grignotent sa journe, et elle rentre tous les soirs pour trouver son bb en pleurs, lheure du coucher. Sur ce terrain fragile , ma vie professionnelle est devenue ma maladie , rsumetelle. Un matin, son chef lui tend un postit : il y avait inscrit un rendez vous chez un psy pour le lendemain. Jai t surprise et soulage qu'il y ait un mot pour dcrire la pente de tristesse sur laquelle je glissais depuis plusieurs semaines. Travailler tait fatiguant, mais donner limpression que tout allait bien et savoir que je ny arrivais pas tait puisant. lpoque, elle se sent mal reconnue, isole, juge, finit par perdre du poids et la non fumeuse achte ses premiers paquets. Une zombie ! ditelle aujourd'hui.

Le manque de reconnaissance est un des principaux points voqus par les internes, quils aient vcu un burnout ou pas. On ne saluera jamais un effort, appuie Diane. Tu es une interne comme une autre, a fait partie du bizutage mdical, faut que t'en chies. Ceux qui ont le pouvoir de faire avancer les choses partent du principe que cest la norme de bosser comme un chien . Il y a srement moins de mdecins

prts sacrifier jours et nuits pour leur mtier aujourdhui. Pas parce que les nouveaux internes sont des feignants mais parce qu il y a un malentendu ! Il y a un quilibre effort/rcompense. Cest normal. Or les mdecins ne sont pas du tout reconnus comme avant , concluetelle.

no LimitS Sil y a une chose qui ne change pas, cest qualler mal, et le dire, nest pas une option pour un interne. A peine savaiton quuntel tait en arrt de travail. Et puis en parler ? Mais qui ! On ne peut pas montrer quon nest pas capable, a voudrait dire quon nest pas capable dtre mdecin , explique Patricia. Dautant qu la fin de linternat, il faut encore faire valider son stage. Javais honte renchrit Miriam. a fait partie du boulot du mdecin dtre le rceptacle de la souffrance, de la mort, et de rester cet tre altruiste qui rsiste tout. Je culpabilisais aussi parce que javais limpression que je ne vivais rien de grave, ct des familles dont je moccupais . Des dcs denfants, des diagnostics lourds.Son psy lui demande de sarrter six semaines et de prendre des antidpresseurs pendant six mois minimum ? Ce sera

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trois semaines darrt et quatre mois sous mdicaments. Une manire daccepter moiti le diagnostic. Mais surtout, prendre un arrt de travail est impensable vu que pour peu quun interne manque lappel, les autres se retrouvent compltement surchargs et pas forcment lcoute, du coup. Du moins cest comme a que la vcu Miriam. Avec le recul, jtais ce bon petit soldat qui peut faire tout ce quon attend de lui, je ne pouvais pas concevoir lide dun puisement. Mes cointernes taient comme moi avant : des bons petits soldats qui nont pas de limites, et nacceptent pas que dautres puissent en avoir.

Et mme si la P1 est loin derrire, la pression est toujours l. Beaucoup rvent de poste dassistant ou de chefs de clinique, et pour a, pas de secret il faut tre "mieux" que les autres , balance Diane. Du moins, montrer une force de caractre, crire plein d'articles, des prsentations pour le service Il y a une petite surenchre. Il mest arriv deux fois de refuser mon repos de garde, et de faire ma visite du lendemain. Jtais jeune , rigoletelle. Ne pas sautoriser de limites, cela peut aussi impacter sur la qualit des soins. Si Miriam tait consciencieuse, la prise en charge dun patient occupait nettement moins mon esprit que leffort que je devais faire pour tre la . Un sacerdoce !

all burn-out !

faites le pas, parlez-en ! vos amis, vos co-internes, vos matres de stage, vos syndicats. en tant quinterne, vous pouvez contacter le sumppps, ou service univer-sitaire de mdecine prventive et de promotion de la sant, et la mdecine du travail. vous pouvez aussi vous tourner vers les Bapu (Bureaux daide psycholo-gique universitaire), des centres de consultation pour les tudiants qui souhaitent une aide psychologique. les lignes dcoute ci-dessous peuvent galement vous aider : 0810 00 33 33la ligne dcoute linitiative du cnoM

0826 004 580la ligne dcoute pour les Mdecins liBraux

0800 00 69 62la ligne dcoute des anesthsites raniMateurs

01 40 54 53 77la ligne dcoute pour les adhrents du groupe

pasteur Mutualit

plusieurs sites proposent dvaluer votre niveau de burn-out. cliquez par exemple ici : http://minilien.fr/a0o35w ou l : http://minilien.fr/a0o395

doSSier

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eric galam leS interneS ne Sont PaS deS SuPer-hroS !

Ce mdecin gnraliste a publi Lerreur mdicale, le burn-out et le soignant aux ditions Springer (2012) et a cr le numro vert 0826 004 580, une assistance tlphonique pour les mdecins lib-raux en souffrance.

parler de burn-out chez les mdecins, cest lever un tabou ?C'est la grande mode et c'est tant mieux ! Paradoxalement, le concept a t cr pour les personnels aidants, les soignants, les enseignants, les policiers mais chez les mdecins, le tabou est fort. On a fini par montrer qu'tant laidant par excellence, ils taient bien sr aussi touchs.La problmatique du burn-out, cest que l'on est puis dun trop

dinvestissement non reconnu. En gros, a ne touche que des gens qui croient en leur mtier, c'est une maladie de la relation daide. On est au bord de l'puisement, mais on tient on tient Et d'un coup c'est la faillite et cela peut tre brutal, avec des risques de suicide. Parler du burn out, c'est important pour plusieurs raisons. Pour la sant des soignants dj ! Tout le monde sen fout, mais ils mritent dtre heureux. Ensuite, pour la qualit des soins, et enfin pour la scurit de ces soins, car il peut gnrer des erreurs mdicales. Le burn-out est dangereux pour la collectivit.

c'est quoi exactement un burn-out ?Cest un syndrome qui comporte trois dimensions : je suis puis, je dpersonnalise, et je ne mac-complis plus dans mon mtier. Quand on n'arrive plus mettre de lhumanit dans son mtier, on transforme les patients en choses, en objets, voire en problmes. Cette dpersonnalisation est plus importante chez les jeunes que chez les vieux mdecins puisque c'est le propos, en partie, de la formation en mdecine. Pour devenir professionnel, il faut arriver voir des maladies, des symp-tmes, plus que des gens. mais aprs, il s'agit de retrouver son humanit. Si on nen est pas capable, l'investissement na plus de sens.Paradoxalement donc, les mdecins ne vont pas bien. Tout fonctionne encore parce que le ct super hros fait qu'ils sont capables de tout supporter, les internes sont forms ne pas dormir, prendre sur eux, etc. mais la ralit, cest que si plein de super hros sont fatigus, quand l'un tombe, il y a une surcharge de travail pour les autres et le risque d'une contagion motionnelle.

les internes sont-ils particulirement concerns ?L'internat est une priode de transition et donc de fragilit. Brutalement, lorsqu'on devient interne, on monte en responsabilit sans avoir lexprience ou le recul ncessaires. En plus, les internes ne sont pas toujours accompagns par des seniors. C'est scandaleux car c'est un temps de formation durant lequel on apprend mettre son savoir en pratique, grer sa position de soignant. On apprend aussi ce qu'est un bon mdecin, c'est--dire quelqu'un qui supporte, ne se plaint pas, qui est indigne et nul s'il se trompe. On appelle ce dernier point le hidden curriculum , ou curriculum cach, implicite.

quelles sont les causes du burn-out chez les mdecins ?Il y en a plusieurs. Dj, la surcharge dmographique. Ensuite, l'volution de la pratique mdicale. La conception de la mdecine n'est plus paternaliste, et c'est bien, mais en mme temps, elle est devenu intrusive, autoritaire, juridique. On considre que l'erreur n'existe pas car la mdecine doit tre parfaite. Les patients, la socit, veulent que les mdecins restent de grands savants mais qu'ils soient capables d'expliquer toutes leurs dcisions. On sait pourtant trs bien que le mdecin nexerce pas une science exacte. Il y a un biais entre la ralit on passe notre temps pondrer les risques quon prend dans nos dcisions et les patients qui pensent que la mdecine est toute puissante.Et puis les tudiants ne sont pas du tout forms lhumanit alors quon a un mtier bas sur lhumain. Enfin, le vcu de la pratique mdicale si l'on est fatigu ou nerv par exemple est considr comme hors-sujet. Or nous ne sommes pas des techniciens qui soignent des machines.

quelles solutions prconisez-vous ?L'une des solutions serait de rintgrer cette donne-l dans la formation, de sortir ces cours de la clandestinit, comme annoncer une mauvaise nouvelle, assumer un dsaccord avec un patient ou avec un chef, grer les erreurs mdicales. mais il faut travailler sur plusieurs axes. Il y a l'aspect formation donc, mais aussi l'aspect philosophique, qui s'attache la conception de la mdecine que l'on a, et l'aspect professionnel, ou l'organisation des soins, qui relve de la responsabilit politique.

dossier Numro 520

droguesstoreLES StUPFiAntS : REmdES AU StRESS ?

texte : Louis Lambert

CHEz LES intERnES En AnEStHSiE, CES AddiCtionS nE Sont PAS RCRAtiVES mAiS En LiAiSon AVEC dES diFFi-CULtS PRoFESSionnELLES

lemPathie du milieu eSt un formidable

antidote au StreSS

Les internes en anesthsie qui se la mettent la ktamine, cest quelque chose que tu entendras partout. Andrs, interne en onco-logie Nancy, nous introduit cette lgende urbaine qui court dans les services des hpitaux. En anes-thsie et en ranimation, les docs samuseraient dtourner opiacs et sdatifs pour leur consommation personnelle.

Lorigine de la rumeur : le manie-ment de ces produits sensibles par les anesthsistes au quotidien. Dans le service doncologie d'Andrs, laccs certaines substances est strictement contrl : Les internes par exemple nont pas le droit de prescrire de la morphine. Et il y a un coffre pour les produits classs stupfiants : une seule infirmire a la cl.

Des mesures drastiques qui ne peuvent pas sappliquer dans les services danesthsie o les internes sont en contact permanent avec des opiacs.

nARCotiQUES Parmi les pro-duits anesthsiants rgulirement cits pour leurs usages rcratifs, le protoxyde dazote ou la ktamine. Le premier est un gaz incolore connu pour ses proprits hallucinognes et ses effets euphorisants plutt gen-tillets. Cest ce quon appelle le gaz hilarant. Grosso modo, a dure une trentaine de seconde et tu pars dans un fou rire. mais franchement il ny a rien de plus , tmoigne Claire, qui a dj inhal pour le fun lhpital.

Plus trash, la ktamine, elle, sest impose parmi les drogues les plus populaires des contres-cultures rave. Elle est gnralement sniffe et ses utilisateurs recherchent une sensa-tion de dissociation entre leur corps et lesprit. La ktamine est par ailleurs inscrite sur la liste des stupfiants.

Lusage de produits inquite dans les hpitaux, surtout losqu'ils de-viennent un curatif. Et l, le sujet concerne tous les produits. Pas que la ktamine qui est connue du grand public , monte au crneau

le professeur Francis Bonnet, pro-fesseur d'anesthsie-ranimation l'universit Pierre et marie Curie et chef de service lhpital Tenon. Ce praticien, auteur de plusieurs articles sur les pratiques addictives chez les anesthsistes, insiste : Ces addictions ne sont pas rcratives. Ce nest pas pour un trip, elles sont souvent lies des difficults profes-sionnelles cause du stress.

AUto mEdiCAtion Cigarettes gogo, verres de trop mais aussi can-nabis, cocane ou hrone : les mde-cins ne sont pas l'abri des pratiques addictives. mais surtout, dformation professionnelle oblige, ils n'hsitent pas abuser de substances mdica-menteuses comme des sdatifs ou des excitants.

dossier Numro 521

LA PRAtiQUE dAUtomdiCAtion ESt Un PREmiER PAS VERS LAddiCtion

Certes, on parle plus ouvertement de burn-out. Il n'empche que, comme le souligne le docteur max-Andr Doppia du ple anesthsie-ranimation au CHU de Caen, face des difficults chroniques personnelles ou profession-nelles, le premier rflexe est lautom-dication . Et de l'automdication la dpendance il n'y a qu'un pas.

Si laccs plus facile aux substances narcotiques ou morphiniques constitue un risque supplmentaire en anesth-sie, les autres spcialits ne sont pas pour autant pargnes , tient prci-ser le doc, syndicalement engag pour lamlioration des conditions de travail des mdecins.

nUmERo VERt Selon lui, s'attaquer aux problmes daddiction chez les mdecins passe par plusieurs points. La mise en place de programmes nationaux de prvention et de prise en charge, comme il en existe ltranger, par exemple, mais aussi la comprhension des mcanismes qui mnent au burn-out

et lenfermement dans des formes de dtresse psycholo-gique indicibles. Lclatement des collectifs de travail, lindi-vidualisme et lisolement sont des facteurs de risque suppl-mentaires dont il faut informer trs tt. Et ne perdons jamais de vue que lempathie du milieu est un formidable antidote au stress ! , continue-t-il.

Le Collge Franais des Anesthsistes Ranimateurs (CFAR) a rcemment mis en place un numro vert 24h/24 pour les anesthsistes (0800 006 962) et des ressources en ligne (www.cfar.org). Si les anesthsistes se sont saisis de ces questions, cest pour une bonne part en raison dune solide tradition du jeu collectif, toujours ncessaire dans notre mtier a aide !

dossier Numro 523

le harClementsexuel,

Cause de Burn-outtexte : Elsa Bastien

Aot 2013. Le centre hospitalier de Dunkerque, dans le Nord, est secou par une affaire de harclement sexuel et agression sexuelle. Un chirurgien de 42 ans est mis en examen aprs la plainte de plusieurs infirmires. Un comporte-ment qui aurait dur plusieurs annes. Si cette fois, le harceleur sest retrouv devant les tri-bunaux, bien des situations sont touffes, et bien des femmes ne vont mme pas jusqu porter plainte. Aux USA, 50% des mdecins gnralistes de sexe fminin ont eu au cours de leur carrire une proposition ou des pressions de type harclement sexuel. C'est norme ! , explique le professeur Charles Peretti, chef des services psychiatrie de Saint-Antoine et Tenon. Cest lui qui pilote depuis deux ans la cellule de prise en charge psychologique et le numro vert d'coute pour les victimes de harclement sexuel (0800 00 46 41). Cest lunique consul-tation hospitalire destine ces victimes en France : jusque-l, seule une prise en charge judiciaire tait propose. Or, ce type de harc-lement demande une offre de soins spcifique. Pour rappel, le harclement sexuel est le fait d'imposer une personne, de faon rpte, des propos ou comportements connotation sexuelle. Cela peut tre un vrai calvaire. Le tableau est le mme que dans les stress post traumatiques, mme si le traumatisme nest pas ponctuel mais fait dagressions rptes, tous les jours, petites doses. On retrouve des syndromes dpressifs anxieux, des troubles du sommeil, une auto dvalorisation, des risques de suicide , insiste Charles Peretti.

Plus de deux-cents victimes ont t reues, dont beaucoup de personnel mdical, avec

des cas assez svres . Preuve si lon en dou-tait que l'hpital, mais aussi les cliniques ou les maisons de sant, ne sont pas labri, comme toute structure extrmement hirarchise. On simagine aisment un chef harceleur type pervers narcissique imbus et mas-tu-vu, mais les profils sont varis. Le harclement sexuel nest pas toujours flagrant, a peut se passer dans lintimit des relations quo-tidiennes, sans tmoins , souligne Charles Peretti. La majorit des victimes sont des femmes, et notamment des infirmires, et dans une faible proportion, des hommes confronts un harclement homosexuel. Est-ce quon peut sattendre ce que la fminisation change la donne ? Ngatif. Il n'y aura jamais un hpital peupl uniquement d'amazones ! Il suffit qu'il y ait subordination pour quil y ait risque de harclement sexuel, donc mme sil ny a que 40% dhommes, il reste beaucoup de cas o ils auront des femmes sous leurs ordres

Et comme pour le burn-out, le tabou demeure et les victimes ressentent bien souvent des sen-timents de honte, dhumiliation et de culpabilit qui les empchent daller chercher de laide. Un tabou soulign et renforc par labsence de don-nes francophones sur le sujet. La Socit fran-aise d'anesthsie ranimation (Sfar) compte bien y remdier. Elle a lanc une enqute natio-nale sur le harclement dans les blocs opra-toires, ouverte l'ensemble des professionnels de sant travaillant au bloc opratoire. Si vous voulez y participer, allez jeter un il au ques-tionnaire en ligne (anonymat garanti) : http://minilien.fr/a0o35v