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ASSOCIATION BRAMEFAN
DOSSIER D'ADMISSION
Foyer CLAIR MATIN1
Foyer EYRIAU
NOM :
ADRESSE DE SECOURS :
1 Barrer la mention inutile1
I – RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
IDENTITE
- NOM: - NOM DE JEUNE FILLE :
- PRENOM (S):
- DOMICILE :
- TELEPHONE :
- Date de Naissance: - Lieu de Naissance :
- Département : - Pays :
- Nationalité : - Sexe: - Féminin - Masculin
SITUATION DE FAMILLE
- Célibataire - Marié (e) - Divorcé (e) - Veuf (ve)
- CONJOINT : - Nom - Prénom :
- Date de Naissance:
- Nombre d’enfants :
- PARENTS : - Nom du Père : - Nom de la Mère :
- Année de Naissance : - Année de Naissance:
- Décédé - Décédée
- Frères et Sœurs :
Nom : Prénom : - Date de Naissance:
Nom : Prénom : - Date de Naissance:
Nom : Prénom : - Date de Naissance:
Nom : Prénom : - Date de Naissance:
A DEFAUT, FAMILLE LA PLUS PROCHE :
- Nom : - Prénom : - Lien de parenté:
- Adresse : - Téléphone:
Fournir impérativement une fiche familiale d’état civil
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PERSONNES A PREVENIR EN CAS D’URGENCE
- Nom : - Prénom : - Lien de parenté:
- Téléphone domicile :
- Téléphone travail:
- Téléphone portable :
- Nom : - Prénom : - Lien de parenté:
- Téléphone domicile :
- Téléphone travail: I
- Téléphone portable :
PROTECTION JURIDIQUE
- Mesure de tutelle: - Oui - Non
- Mesure de curatelle: - Oui - Non
- Date du jugement : - Tribunal de:
- Nom et adresse du tuteur ou curateur:
DECISION C.D.A.P.H.
- Adresse de la COTOREP / CDAPH :
- Téléphone:
- Numéro de dossier:
- Orientation:
- Permanent - Temporaire - Date de validité:
- Carte d’invalidité: - Oui - Non
- Taux: - Date de validité:
- A.A.H: - Oui - Non
AIDE SOCIALE
- Date de notification: - Date de validité: - Département :
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COUVERTURE SOCIALE
- NOM ET ADRESSE DE LA CAISSE DE SECURITE SOCIALE :
- Téléphone:
- Numéro d’immatriculation :
- Assuré : - Ayant Droit :
- Nom et Prénom de la personne dont dépend l’Ayant Droit :
- Qualité:
- Limite d’ouverture des droits :
- NOM ET ADRESSE DE LA MUTUELLE:
- Téléphone:
- Numéro d’adhérent :
- NOM ET ADRESSE DE LA CAISSE D’ALLOCATION FAMILIALE:
- Téléphone:
- Numéro d’allocataire:
CARTE D’IDENTITE
- Numéro:
- Date de validité:
PROVENANCE
- NOM ET ADRESSE DE L’ETABLISSEMENT PRECEDENT:
- Téléphone:
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PERSONNES AUTORISES
Nom et Prénom Autorisé à visiter
Autorisé à faire sortir de
l’établissement
Autorisé à prendre en vacances
ASSURANCE
- NOM ET ADRESSE DE L’ASSUREUR « RESPONSABLITE CIVILE »:
- Téléphone:
- Numéro d’adhérent :
- NOM ET ADRESSE DE L’ASSUREUR « ASSURANCE HABITATION »:
- Téléphone:
- Numéro d’adhérent :
Fournir impérativement les attestations
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II – RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
- NOM: - PRENOM: - Date de Naissance:
- Poids: - Taille:
DEFICIENCE : (Nature – Origine – Histoire) :
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Congénitale : Héréditaire :
Acquise depuis :
ANTECEDENTS :
Médicaux :
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Chirurgicaux :
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Obstétricaux :
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ANTECEDENTS :
Séjours en milieu hospitalier ou centre de rééducation :
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Vaccins - Sérologie :
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Allergies connues:
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ETAT GENERAL :
APPAREIL NEURO-MOTEUR :
MSD MSG MID MIG TRONC
- Paralysie complète
- Paralysie partielle
- Mouvements anormaux
- Spasticité
- Déformation
- Marche Non Oui
Avec canne(s) Avec déambulateur
- Troubles d’équilibre : Non Oui
- Troubles de sensibilité : Non Oui Préciser :
- Difficultés de préhension : Non Oui
Main droite Main gauche
- Main dominante : Droite Gauche
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FONCTION SUPERIEUR – VIGILANCE :
- Déficience intellectuelle : Non Oui
Préciser :
- Trouble du comportement : Non Oui
Préciser :
- Troubles psychiques : Non Oui
Préciser :
- Comitialité : Non Oui
- Trouble des praxies – des gnosies: Non Oui
- Troubles du langage :
- Aphasie : Non Oui
- Dysarthrie : Non Oui
- Communication non verbale : Non Oui
ETAT SENSORIEL – DEFICIT :
- Vue : Non Oui
- Audition : Non Oui
APPAREIL DIGESTIF :
- Bavage : Non Oui
- Fausse route : Non Oui
- Prothèse dentaire : Non Oui
- Alimentation : Normale Mixée
Régime Lequel :
- Gastrotomie : Non Oui Depuis :
- Iléostomie - Colostomie : Non Oui Depuis :
- Constipation : Non Oui Doigtés :
- Diabète : Non Oui Insuline :
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APPAREIL URINAIRE :
- Infections : Non Oui
- Incontinence : Non Oui
Couches Etuis péniens
- Sondage : Intermittent Stomie urinaire
A demeure
ETAT CUTANE :
- Affection dermatologique : Plaies : Oui Non
Escarres : Oui Non
Localisation :
APPAREIL CARDIO – VASCULAIRE :
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APPAREIL RESPIRATOIRE :
- Infections fréquentes : Non Oui
- Insuffisance respiratoire : Non Oui Oxygène
- Assistance respiratoire : Non Oui
Type :
- Trachéotomie : Non Oui Depuis :
AUTRES AFFECTIONS :
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APPAREILLAGE :
- Chaussures orthopédiques : Non Oui
- Corset orthopédique : Non Oui
- Siège coque : Non Oui
- Orthèse de main : Non Oui Type :
- Prothèse : Non Oui Type :
- Fauteuil roulant manuel : Non Oui Type :
- Fauteuil roulant électrique : Non Oui Type :
- Aides techniques : Non Oui Type :
- Autre :
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MEDICAMENTS :
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SOINS DE REEDUCATION :
- Kinésithérapie : Non Oui Fréquence :
- Ergothérapie : Non Oui Fréquence :
- Autre :
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SOINS INFIRMIERS :
- Pansements : Non Oui
- Médicaments : Non Oui
- Nursing : Non Oui
- Escarres : Non Oui
- Stomie gastrique : Non Oui
- Stomie intestinal : Non Oui
- Stomie urinaire : Non Oui
- Sonde urinaire : Non Oui
- Assistance respiratoire : Non Oui
- Insulinothèrapie : Non Oui
- Doigtés : Non Oui
AUTRES OBSERVATIONS :
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NOM ET ADRESSE DU MEDECIN DATE CACHET ET SIGNATURE
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- NOM: - PRENOM:
- Cécité totale : Non Oui
- Cécité partielle : Non Oui
- Surdité totale : Non Oui
- Surdité partielle : Non Oui
ALIMENTATION :
- Alimentation normale : Non Oui
Si Non : mouliné mixé
consistance :
- Régime : Non Oui
Si Oui : prescription médicale:Non Oui
> De quel type :
culturelle: Non Oui
> De quel type :
- Mange seul : Non Oui
Si Oui : à la main: Non Oui
avec fourchette: Non Oui
avec couteau : Non Ouiavec cuillère : Non Oui
- Mange avec aide : Non Oui
Si Oui aide partielle : Non Oui
aide totale: Non Oui
doit être nourri par la droite : Non Ouidoit être nourri par la gauche : Non Oui
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III – FICHE D’AUTONOMIE
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- Gastrotomie : Non Oui
- Risques de fausses-routes : Non Oui
Si Oui: au solides Non Oui
au liquides : Non Oui- Prise de médicaments : Non Oui
Si Oui les prends facilement : Non Oui
les prends difficilement: Non Oui
les prends entiers : Non Ouiles prends pilés : Non Oui
GOUTS ALIMENTAIRES
- Préfère les mets salés : Non Oui
- préfère les mets sucrés : Non Oui
- Préfère les plats froids : Non Oui
- Préfere les plats chauds : Non Oui
HYDRATATION
- Hydratation normale: Non Oui
Si Non liquide épaissi Non Oui
- Boit seul : Non Oui
Si Non aide partielle: Non Oui
aide totale : Non Ouiaide technique : laquelle :
ELIMINATION URINAIRE ET FECALE
- Continent de jour : Non Oui
- Continent de nuit : Non Oui
Si Non type de protection
- Mise aux toilettes : à la demande : Non Oui
à heures fixes : Non Oui
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- Installation particulière : Non Oui
Si oui type d’installation :
DEPLACEMENT
- Se déplace seul debout: Non Oui
Si Oui dans un espace protégé : Non Oui
dans un endroit connu : Non Oui
- Connaît les dangers et les évite : Non Oui
- Appréhende les dénivelés : Non Oui
- Se déplace seul en fauteuil roulant : Non Oui
Si Oui dans espace protégé Non Oui
dans un endroit connu : Non Oui
- Connaît les dangers et les évite : Non Oui
TRANSFERT
- Transfert horizontaux : seul : Non Oui
aidé : Non Oui
suppléé : Non Oui
- Transfert verticaux : seul : Non Oui
aidé : Non Oui
suppléé : Non Oui
INSTALLATION AU LIT
- Type de lit : normal : Non Oui
médicalisé : Non Oui
avec barrière : Non Oui
oreiller : Non Oui
- Risque d’escarre : prévention :
- Installation particulière :
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SOMMEIL
- Endormissement facile : Non Oui
- Fait une sieste : Non Oui
- Heures habituel de lever :
APPAREILLAGE
- Lunettes : Non Oui
- Semelles orthopédiques : Non Oui
- Chaussures orthopédiques : Non Oui
- Appareil dentaire : Non Oui
- Prothèse auditives : Non Oui
- Port d’un casque : Non Oui
Si Oui En permanence : Non Oui
à quel moment :
- Autres :
ACTIVITES SPONTANEES
- Ce qu’il aime :
- Ce qu’il craint :
- Se met en danger : Non Oui
Si Oui comment :
COMMUNICATION
- Sait exprimer une demande : Non Oui
- Sait exprimer une émotion : Non Oui
- Expression verbale : Non Oui
- Expression non verbale : Non Oui
Si Oui de quel type : gestes : Non Oui
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mimiques : Non Oui
cris : Non Oui
regards : Non Oui
autres :
- Compréhension : des phrases simples Non Oui
des mots : Non Oui
des gestes : Non Oui
des situations : Non Oui
des ambiances : Non Oui
- Absence totale de communication : Non Oui
des mots : Non Oui
des gestes : Non Oui
des situations : Non Oui
des ambiances : Non Oui
RECOMMANDATIONS PARTICULIERES :
Fait à : Le :
NOM : SIGNATURE
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IV – PIECES A FOURNIR
PIECES A FOURNIR :
- 2 photos d’identité :
- copie carte sécurité sociale
- copie carte mutuelle
- attestation de responsabilité civile
- copie carte d’identité
- copie carte d’invalidité
- copie de décision de justice (tutelle – curatelle)
- copie de la notification CDAPH de placement
- copie de la notification CDAPH d’A.H.H
- copie de la notification CDAPH de PCH
- copie de la carte C.A.F
DOCUMENTS A NOUS RETOURNER COMPLETER ET SIGNES :
- autorisation de photographier - filmer
- autorisation opération - soins
DOCUMENTS A CONSERVER PAR LA FAMILLE ET / OU LE REPRESENTANT LEGAL
- règlement de fonctionnement
- liste des membres du conseil d’établissement
- liste des différents intervenants éducatif
- livret d’accueil
- exemplaire de contrat de séjour
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V – AUTORISATION OPERATION ET SOINS
Je soussigné(e), Madame, Monsieur ……………………………………………..
parent ou responsable légal de …………………………………………………...
autorise l’association BRAMEFAN à faire procéder, en cas d’urgence, à toute intervention chirurgicale ou autres soins jugés nécessaires.
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SIGNATURE:
Je soussigné(e), Madame, Monsieur ……………………………………………..
parent ou responsable légal de …………………………………………………...
autorise l’association BRAMEFAN à filmer ou photographier mon pupille dans le cadre de sa prise en charge lors des différentes activités proposées, à des fins pédagogiques, professionnelles ou informatives.
A ………………………………….., Le ………………………
SIGNATURE :
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VI – AUTORISATION PHOTOGRAPHIER - FILMER