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Dossier d’inscription O Auxerre O Belfort O Besançon O Chalon O Dijon O Nevers Pour remplir ce dossier - Renseignez toutes les rubriques sans exception. - N’omettez pas de cocher et de signer le contrat d’adhésion en page 4. - Complétez la liste de vos inscriptions en mentionnant le code de vos formations - Si vous êtes en situation d’emploi, munissez-vous du numéro de SIRET et du code NAF de votre employeur, figurant sur votre bulletin de salaire. - Demandez un devis à votre conseiller si une prise en charge employeur ou autre organisme financeur est possible. VOS INFORMATIONS MADAME MONSIEUR NOM D’USAGE PRÉNOM NOM DE NAISSANCE NATIONALITÉ NÉ·E LE ADRESSE PRINCIPALE CODE POSTAL TÉLÉPHONE FIXE EMAIL (OBLIGATOIRE) J’AUTORISE LE CNAM À ME TRANSMETTRE DES INFORMATIONS PAR EMAIL ET SMS (VOS COORDONNÉES NE SERONT JAMAIS TRANSMISES À DES TIERS). OUI NON [ [ [ [ [ [ À (VILLE) N° DEPT. [ [ PAYS VILLE TÉLÉPHONE MOBILE PAYS COMMENT AVEZ-VOUS CONNU LE CNAM ? 01 - JOURNAL D’ANNONCES 02 - PRESSE RÉGIONALE 03 - PRESSE NATIONALE 04 - RELATIONS PERSONNELLES 05 - VOTRE ENTREPRISE 06 - PÔLE EMPLOI 07 - INTERNET 08 - MAILING 09 - AFFICHE 12 - CABINET CONSEIL / CIBC 13 - TRACT / BROCHURE 15 - FORUM / SALON 14 - RADIO 16 - INSTITUTION 17 - POINT INFO CONSEIL 99 - AUTRES, PRÉCISEZ : VOS DIPLÔMES ANTÉRIEURS DIPLÔME DE L’ENSEIGNEMENT SECONDAIRE LE PLUS ÉLEVÉ 00 - AUCUN DIPLÔME 12 - CFPA 1 ER DEGRÉ 20 - AUTRE DIPLÔME HOMOLOGUÉ INFÉRIEUR AU BAC 62 - CFPA 2 E DEGRÉ 4F - ESEU (SÉRIE A ET B) EXAMEN SPÉCIAL D’ENTRÉE EN UNIVERSITÉ DAEU 4T - BAC TECHNOLOGIQUE DIPLÔME DE L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR LE PLUS ÉLEVÉ 11 - CAP, BEP, BEPC... 13 - BREVET PROFESSIONNEL 4G - BAC GÉNÉRAL 4P - BAC PROFESSIONNEL ANNÉE D’OBTENTION DU DIPLÔME SECONDAIRE OBTENU DIPLÔME OBTENU À L’ÉTRANGER LE PLUS ÉLEVÉ 4E - BAC OU DIPLÔME DU MÊME NIVEAU 60 - DIPLÔME DE L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR DE NIVEAU BAC +2 65 - DIPLÔME DE L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR DE NIVEAU BAC +3 71 - DIPLÔME DE L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR DE NIVEAU BAC +4 79 - DIPLÔME DE L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR DE NIVEAU BAC +5 ET PLUS ANNÉE D’OBTENTION DU DIPLÔME OBTENU À L’ÉTRANGER SPÉCIALITÉ (codez la spécialité de votre diplôme en vous reportant aux codes ci-dessous) 63 - DEUG, DEUST 64 - BTS 65 - DUT 67 - AUTRE DIPLÔME HOMOLOGUÉ DE NIVEAU BAC +2 70 - LICENCE 71 - AUTRE DIPLÔME HOMOLOGUÉ DE NIVEAU BAC +3 73 - MAÎTRISE, MASTER 1 74 - AUTRE DIPLÔME HOMOLOGUÉ DE NIVEAU BAC +4 80 - ÉCOLE SUPÉRIEURE DE COMMERCE 81 - DIPLÔME D’INGÉNIEUR·E 82 - DEA, DESS, MASTER 2 (PROFESSIONNEL OU RECHERCHE) 84 - DOCTORAT 90 - AUTRE DIPLÔME HOMOLOGUÉ DE NIVEAU AU MOINS ÉGAL À +5 ANNÉE D’OBTENTION DU DIPLÔME SUPÉRIEUR OBTENU SPÉCIALITÉ (codez la spécialité de votre diplôme en vous reportant aux codes ci-dessous) CODES DES SPÉCIALITÉS : 00 - Aucune / 01 - Mathématiques, informatique (scientifique ou de gestion) / 02 - Électricité, électronique / 03 - Mécanique / 04 - Chimie / 05 - Autres sciences physiques (matériaux, thermique, génie civil) / 06 - Biologie, biochimie, physiologie, agro / 07 - Médecine, pharmacie, odontologie, carrière de la santé / 08 - Autres for- mations industrielles ou scientifiques / 09 - Droit, sciences politiques, carrières juridiques / 10 - Sciences économiques, AES, gestion, commerce, GEA / 11 - Lettres, langues, arts, histoire, géographie / 12 - Sociologie, psychologie, information, communication, carrières sociales / 13 - Autre formation tertiaire [ [ [ [ N° INE (délivré depuis 1995, le numéro figure sur la carte d’étudiant·e) [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ 1 Cadre réservé au Cnam O CI/Passeport O Diplôme O Photo ou Scan O Copie PE

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  • Dossier d’inscription

    O Auxerre O Belfort O Besançon O Chalon O Dijon O NeversPour remplir ce dossier - Renseignez toutes les rubriques sans exception.- N’omettez pas de cocher et de signer le contrat d’adhésion en page 4.- Complétez la liste de vos inscriptions en mentionnant le code de vos formations- Si vous êtes en situation d’emploi, munissez-vous du numéro de SIRET et du code NAF de votre employeur, figurant sur votre bulletinde salaire.- Demandez un devis à votre conseiller si une prise en charge employeur ou autre organisme financeur est possible.

    VOS INFORMATIONS

    MADAME MONSIEUR

    NOM D’USAGE PRÉNOM

    NOM DE NAISSANCE

    NATIONALITÉ

    NÉ·E LE

    ADRESSE PRINCIPALE

    CODE POSTAL

    TÉLÉPHONE FIXE

    EMAIL (OBLIGATOIRE)

    J’AUTORISE LE CNAM À ME TRANSMETTRE DES INFORMATIONS PAR EMAIL ET SMS (VOS COORDONNÉES NE SERONT JAMAIS TRANSMISES À DES TIERS). OUI NON

    [ [ [ [ [ [ À (VILLE) N° DEPT. [ [ PAYS

    VILLE

    TÉLÉPHONE MOBILE

    PAYS

    COMMENT AVEZ-VOUS CONNU LE CNAM ?

    01 - JOURNAL D’ANNONCES

    02 - PRESSE RÉGIONALE

    03 - PRESSE NATIONALE

    04 - RELATIONS PERSONNELLES

    05 - VOTRE ENTREPRISE

    06 - PÔLE EMPLOI

    07 - INTERNET

    08 - MAILING

    09 - AFFICHE

    12 - CABINET CONSEIL / CIBC

    13 - TRACT / BROCHURE

    15 - FORUM / SALON

    14 - RADIO

    16 - INSTITUTION

    17 - POINT INFO CONSEIL

    99 - AUTRES, PRÉCISEZ :

    VOS DIPLÔMES ANTÉRIEURS

    DIPLÔME DE L’ENSEIGNEMENT SECONDAIRE LE PLUS ÉLEVÉ

    00 - AUCUN DIPLÔME

    12 - CFPA 1ER DEGRÉ

    20 - AUTRE DIPLÔME HOMOLOGUÉ INFÉRIEUR AU BAC

    62 - CFPA 2E DEGRÉ

    4F - ESEU (SÉRIE A ET B) EXAMEN SPÉCIAL D’ENTRÉE EN UNIVERSITÉ DAEU

    4T - BAC TECHNOLOGIQUE

    DIPLÔME DE L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR LE PLUS ÉLEVÉ

    11 - CAP, BEP, BEPC...

    13 - BREVET PROFESSIONNEL

    4G - BAC GÉNÉRAL 4P - BAC PROFESSIONNEL

    ANNÉE D’OBTENTION DU DIPLÔME SECONDAIRE OBTENU

    DIPLÔME OBTENU À L’ÉTRANGER LE PLUS ÉLEVÉ

    4E - BAC OU DIPLÔME DU MÊME NIVEAU

    60 - DIPLÔME DE L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR DE NIVEAU BAC +2

    65 - DIPLÔME DE L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR DE NIVEAU BAC +3

    71 - DIPLÔME DE L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR DE NIVEAU BAC +4

    79 - DIPLÔME DE L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR DE NIVEAU BAC +5 ET PLUS

    ANNÉE D’OBTENTION DU DIPLÔME OBTENU À L’ÉTRANGER

    SPÉCIALITÉ (codez la spécialité de votre diplôme en vous reportant aux codes ci-dessous)

    63 - DEUG, DEUST 64 - BTS 65 - DUT

    67 - AUTRE DIPLÔME HOMOLOGUÉ DE NIVEAU BAC +2

    70 - LICENCE

    71 - AUTRE DIPLÔME HOMOLOGUÉ DE NIVEAU BAC +3

    73 - MAÎTRISE, MASTER 1

    74 - AUTRE DIPLÔME HOMOLOGUÉ DE NIVEAU BAC +4

    80 - ÉCOLE SUPÉRIEURE DE COMMERCE

    81 - DIPLÔME D’INGÉNIEUR·E

    82 - DEA, DESS, MASTER 2 (PROFESSIONNEL OU RECHERCHE)

    84 - DOCTORAT

    90 - AUTRE DIPLÔME HOMOLOGUÉ DE NIVEAU AU MOINS ÉGAL À +5

    ANNÉE D’OBTENTION DU DIPLÔME SUPÉRIEUR OBTENU

    SPÉCIALITÉ (codez la spécialité de votre diplôme en vous reportant aux codes ci-dessous)

    CODES DES SPÉCIALITÉS : 00 - Aucune / 01 - Mathématiques, informatique (scientifique ou de gestion) / 02 - Électricité, électronique / 03 - Mécanique / 04 - Chimie / 05 - Autres sciences physiques (matériaux, thermique, génie civil) / 06 - Biologie, biochimie, physiologie, agro / 07 - Médecine, pharmacie, odontologie, carrière de la santé / 08 - Autres for-mations industrielles ou scientifiques / 09 - Droit, sciences politiques, carrières juridiques / 10 - Sciences économiques, AES, gestion, commerce, GEA / 11 - Lettres, langues, arts, histoire, géographie / 12 - Sociologie, psychologie, information, communication, carrières sociales / 13 - Autre formation tertiaire

    [ [ [ [

    N° INE (délivré depuis 1995, le numéro figure sur la carte d’étudiant·e) [ [ [ [ [ [ [ [ [ [

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    Cadre réservé au CnamO CI/PasseportO DiplômeO Photo ou ScanO Copie PE

  • VOTRE SITUATION FACE À L’EMPLOI

    VOUS ÊTES EN SITUATION D'EMPLOI

    VOTRE CATÉGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE

    11 - AGRICULTEUR·RICE, HORTICULTEUR·RICE, ÉLEVEUR·SE… (EXPLOITANT·E·S ET SALARIÉ·E·S)

    21 - ARTISAN·E

    22- COMMERÇANT·E ET ASSIMILÉ·E

    31 - PROFESSION LIBÉRALE

    34 - PROFESSEUR CERTIFIÉ·E OU AGRÉGÉ·E, CHERCHEUR·SE, PROFESSIONS SCIENTIFIQUES (SAUF INGÉNIEUR·E)

    33 - CADRE DE LA FONCTION PUBLIQUE OU TERRITORIALE Y COMPRIS OFFICIER·ÈRE ET INGÉ-NIEUR·E (SAUF ENSEIGNEMENT ET RECHERCHE)

    35- JOURNALISTE, INFORMATION, ARTS,SPECTACLES, BIBLIOTHÈQUES

    49 - TECHNICIEN·NE SUPÉRIEUR·E

    23 - CHEF·FE D’ENTREPRISE (SALARIÉ·E, NON SALARIÉ·E, GÉRANT·E, CONJOINT·E)

    38 - INGÉNIEUR·E ET CADRE TECHNIQUE D’ENTRE-PRISE (Y COMPRIS TECHNICO-COMMERCIAL·E)

    44 - CLERGÉ, RELIGIEUX·SE

    45 - PROFESSION INTERMÉDIAIRE ADMINISTRA-TIVE DE LA FONCTION PUBLIQUE

    46 - PROFESSION INTERMÉDIAIRE ADMINISTRA-TIVE ET COMMERCIALE DES ENTREPRISES

    47 - TECHNICIEN·NE ET AGENT·E TECHNIQUE

    52 - EMPLOYÉ·E CIVIL·E ET AGENT·E DE SERVICE DE LA FONCTION PUBLIQUE

    53 - POLICIER·È ET MILITAIRE (SAUF OFFICIER·ÈRE)

    54 - EMPLOYÉ·E ADMINISTRATIF·VE D’ENTREPRISES

    55 - EMPLOYÉ·E DE COMMERCE

    56 - PERSONNEL DE SERVICES AUX PARTICULIERS

    64 - CHAUFFEUR·SE

    62 - OUVRIER·ÈRE QUALIFIÉ·E DE TYPE INDUSTRIEL

    63 - OUVRIER·ÈRE QUALIFIÉ·E DE TYPE ARTISANAL

    65 - OUVRIER·ÈRE QUALIFIÉ·E DE LA MANUTEN-TION, DU MAGASINAGE ET DU TRANSPORT

    67 - OUVRIER·ÈRE NON QUALIFIÉ·E DE TYPE INDUSTRIEL

    68 - OUVRIER·ÈRE NON QUALIFIÉ·E DE TYPE ARTISANAL

    48 - CONTREMAÎTRE ET AGENT·E DE MAÎTRISE

    69 - OUVRIER·ÈRE AGRICOLE

    99 - AUTRE

    VOTRE EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE

    RECONNAISSANCE DE QUALITÉ DE TRAVAILLEUR HANDICAPÉ DÉLIVRÉE PAR LA MDPH SI OUI, MERCI D’INDIQUER LA PÉRIODE DE VALIDITÉ :

    37 - CADRE ADMINISTRATIF·VE ET COMMERCIAL·E D’ENTREPRISE

    42 - INSTITUTEUR·RICE, PROFESSEUR DES ÉCOLES, MAÎTRE·SSE AUXILIAIRE ET ASSIMILÉ·E

    43 - PROFESSION INTERMÉDIAIRE DE LA SANTÉ ET DU TRAVAIL SOCIAL

    SANS EXPÉRIENCE < À 1 AN ≥ À 1 AN ET < À 2 ANS ≥ À 2 ANS ET < À 3 ANS ≥ À 3 ANS ET < À 5 ANS ≥ À 5 ANS ET < 10 ANS ≥ À 10 ANS

    ANNÉE D’ENTRÉE DANS LA VIE ACTIVE : [ [ [ [ [VOTRE EMPLOYEUR (DONNÉES OBLIGATOIRES ET STRICTEMENT CONFIDENTIELLES, QUI NE SERONT TRANSMISES NI À VOTRE EMPLOYEUR NI À UN TIERS)

    SECTEUR D’ACTIVITÉ

    NOM DE L’ENTREPRISE

    N° DE SIRET (SUR VOTRE BULLETIN DE SALAIRE)

    ADRESSE

    CODE POSTALSECTEUR PRIVÉ

    SECTEUR PUBLIC

    FONCTION PUBLIQUE

    CODE NAF (SUR VOTRE BULLETIN DE SALAIRE)

    VILLE

    01 - AGRICULTURE, PÊCHE

    03 - INDUSTRIE DU BOIS, AMEUBLEMENT

    04 - CAOUTCHOUC ET MATIÈRES PLASTIQUES

    05 - CHIMIE, VERRE

    06 - CONSTRUCTION AUTOMOBILE ET MATERIEL DE TRANSPORT TERRESTRE

    07 - CONSTRUCTION MÉCANIQUE

    08 - CONSTRUCTION NAVALE, AÉRONAUTIQUE, ARMEMENT

    09 - INDUSTRIE DU CUIR ET DE LA CHAUSSURE

    15 - MÉTALLURGIE, SIDÉRURGIE

    16 - RECHERCHE SUR LE NUCLÉAIRE

    17 - PAPIER, CARTON

    18 - IMPRIMERIE, PRESSE, ÉDITION

    [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [02 - AGRO-ALIMENTAIRE

    13 - PRODUCTION DE MATÉRIELS DE CONSTRUCTION, MINERAIS

    12 - INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE ET PARA CHIMIQUE

    14 - PRODUCTION DE MATÉRIELS INFORMATIQUES

    19 - INDUSTRIE TEXTILE ET DE L’HABILLEMENT

    20 - BÂTIMENT, TRAVAUX PUBLICS, GÉNIE CIVIL

    23 - COMMERCE

    24 - HÔTELS, CAFÉS, RESTAURANTS

    25 - IMMOBILIER

    26 - SOCIÉTÉS DE SERVICE AUX ENTREPRISES (Y COMPRIS INFORMATIQUE)

    27 - TÉLÉCOMMUNICATIONS ET POSTES

    28 - TRANSPORTS

    29 - AUTRES SERVICES MARCHANDS (SERVICES AUX PARTICULIERS, RÉPARATION ET COMMERCE AUTOMOBILE)

    30 - SERVICES NON MARCHANDS (ADMINISTRA-TION, ENSEIGNEMENT, RECHERCHE PUBLIQUE, COLLECTIVITÉS TERRI OU INTER)

    [ [ [ [ [

    VOUS N’ÊTES PAS EN SITUATION D'EMPLOI

    90 - MÈRE / PÈRE AU FOYER 91 - ÉTUDIANT·E 95 - RETRAITÉ·E / PRÉRETRAITÉ·E 97 - AUTRE INACTIF·VE

    96 - EN RECHERCHE D’UN 1ER EMPLOI 94 - EN RECHERCHE D’UN NOUVEL EMPLOI DATE D’INSCRIPTION À PÔLE EMPLOI :

    Pour les demandeur·se·s d’emploi, possibilité d’une prise en charge d’une ou deux UE / semestre, si vous avez cotisé dans le cadre de votre dernier emploi à la retraite complémentaire AG2R La Mondiale. Contactez-nous pour plus

    d’informations.

    COTISANT·E AG2R LA MONDIALE ?

    OUI NON

    VOTRE STATUT

    PROFESSION LIBÉRALE, INDÉPENDANT·E, CHEF·FE D’ENTREPRISE

    CDD CDI, FONCTIONNAIRE INTÉRIM

    AUTREAPPRENTI·E SOUS CONTRAT

    EMPLOI AIDÉ CONTRAT DE PROFESSIONNALISATIONCONTRAT D’AVENIR...

    TEMPS DE TRAVAIL TEMPS COMPLET TEMPS PARTIEL < MI-TEMPS TEMPS PARTIEL ≥ MI-TEMPS

    CONTACT (SERVICE RESSOURCES HUMAINES / FORMATION)

    PRÉNOM, NOM TÉL.

    FONCTION EMAIL

    [ [ [ [ [ [ [ [ [ [MMEM.

    2

  • DIPLÔME CNAM VISÉ

    Intitulé Code

    VOS INSCRIPTIONS

    Vos formationsATTENTION : INDIQUEZ LES CODES ET INTITULÉS DES DIPLÔMES ET DES UNITÉS D’ENSEIGNEMENT

    VOTRE MODE DE PAIEMENT

    Par chèque à l'ordre de :AGCnam Bourgogne Franche-comté

    En espèces

    @

    ECTS

    6 xRéseaux et télécommunicationsEx : RSX101 2 1080e 1080e 225e

    Coût total

    Unités d’Enseignement Modalité Semestre Tarif

    Code Intitulé Coursdu soir

    Internet etséminaires

    100%internet

    Cours enjournée Employeur

    Ou Pôle emploi

    Ou Individuel

    @

    RÉSERVÉ AU CNAM

    Date

    Signature de votre conseiller Cnam

    ParDossier enregistré le

    PIÈCES À JOINDRE À VOTRE DOSSIER

    - Carte d’identité ou titre de séjour encours de validité couvrant toute lapériode de formation examens inclus

    - Pour les demandeur·euse·s d’emploi :« avis de situation délivré par PôleEmploi »

    Droit d'inscription annuel

    AGCnam Bourgogne Franche-Comté - Code APE du Cnam 8542ZN° Siret : 34022316300023 / Organisme de formation enregistré sous le N° 4390P000290-Non assujettie à la TVA

    3

    Adresses des centres de rattachement

    Cnam Auxerrre - 6 Rte de Monéteau - 89000 AuxerreCnam Belfort-Besançon - 13 rue Ernest Thierry-Mieg - 90010 Belfort Cnam Chalon - Campus Nicephore Cité -34 quai Saint Cosme- 71100 Chalon sur Saone Cnam Dijon - Campus IUT/Bld petitjean - 21078 DIJON Cnam Nevers - 21 rue de l'université - 58000 Nevers

    Site internet : www.cnam-bourgognefranchecomte.fr

  • Contrat d’adhésion de l’auditeur·rice Cnamcomplété par le feuillet 3Fondé en 1794, le Conservatoire national des arts et métiers (Cnam) est un grand établissement public sous tutelle du Ministère del’Enseignement supérieur et de la Recherche.

    Caractéristiques de l'action de formationL'action de formation entre dans la catégorie des actions d'acquisition et de perfectionnement des connaissances prévues par l'article L6313-1 du Code du travail. L'action de formation du Cnam en Bourgogne Franche-Comté est caractérisée par une organisation modulaire dispensée hors temps ou pendant le temps de travail.

    Statut d’auditeur·rice La qualité d’auditeur·rice est conférée à tout adulte inscrit au Cnam. Une carte d’auditeur·rice lui est délivrée pour la durée de l’année universi-taire. Les auditeur·rices du Cnam se caractérisent par leur grande diversité mais partagent des va-leurs fortes telles que la volonté de s’accomplir au sein du monde professionnel et d’y progresser. L’inscription au Cnam ne confère pas le statut d’étudiant·e.

    Modification des coordonnées personnelles L’auditeur·rice est tenu·e d’indiquer à son centre d’inscription toute modification de ses coordon-nées intervenue en cours d’année. Il·elle dispose d’un droit d’accès, de modification et de suppres-sion des données qui le·la concernent.

    Frais de formation Se référer aux tarifs disponibles dans votre centre Cnam ou sur notre site. Pour vous aider au financement de votre formation, reportez-vous à la rubrique «Financement» accessible sur notre site.

    RemboursementToute annulation de la commande par l'auditeur.rice doit être communiquée par écrit au Cnam BFC par lettre recommandée avec accusé de réception au plus tard 15 jours francs avant le début de la prestation. Passé ce délai, aucun remboursement n’est possible sauf en cas de force majeure dûment reconnue par le Cnam Bourgogne Franche-Comté

    Règlement intérieurL’auditeur·rice reconnait avoir pris connaissance du règlement intérieur du Cnam Bourgogne Franche Comté consultable en ligne sur le site www.cnam-bourgognefranchecomte.fr et s'engage à le respecter.

    Descriptif des formations Le contenu, conditions d'accès et les modalités des formations sont accessibles sur le site internet du Cnam.

    Enseignement à distance (FOD)Les codes d'accès à la plate forme d'enseignement Internet sont transmis directement par le centre organisateur, par courriel.

    Planning Le détail du planning de chaque formation est ac-cessible sur l’espace numérique de formation ou bien disponible dans votre centre.

    Assiduité L’assiduité est contrôlée par des feuilles de pré-sence et/ou de connexion à l’espace numérique de formation. Ces relevés sont nominatifs et consultables par les enseignant·e·s et les ser-vices du Cnam. Quand la formation est financée par l’employeur ou un organisme tiers, l’audi-teur·rice s’engage - à signer les feuilles d’état de présence- en cas d’absences non justifiées, à s’acquitter ducoût de la formation au prorata des heures nonémargées et non payées par l’employeur ou unorganisme tiers.

    Modalités de validation Selon la formation, les aptitudes et connais-sances sont évaluées par un examen sur table ou une remise de dossier ou éventuellement un contrôle continu ou par ces modes combinés.

    Examens pour les formations dispensées par le Cnam Bourgogne Franche-ComtéLes dates d'examen sont communiquées à l'auditeur·rice dans son centre.

    Examens pour les formations à distance dispensées par les autres centres Cnam L’auditeur·rice doit se renseigner sur les dates et les modalités d’examens auprès du centre qui dispense la formation à distance.L’auditeur·rice doit prévenir le service examens de son centre, de son souhait de passer l’épreuve en Bourgogne Franche-Comté au moins 15 jours avant la date d'examen.

    Contrôle de l’identité lors des examens Le jour de l’examen, l’auditeur·rice doit obligatoi-rement se munir d’une pièce d’identité en cours de validité.

    Demande de diplôme Pour obtenir un diplôme du Cnam, 2 conditions sont requises :- Avoir validé toutes les unités d’enseignement quile composent et / ou obtenu des dispenses- Répondre aux exigences d’expérience profes-sionnelle en durée et en qualité.

    La demande de diplôme est dématérialisée. L’auditeur·rice doit contacter son centre de rattachement qui lui communiquera la démarche à suivre.

    Stage en entreprise Il est possible, pour un auditeur·rice, de compléter son expérience professionnelle au travers d’un stage conventionné en respectant les règles suivantes :-l’objet du stage doit être en lien avec laformation suivie au Cnam ;-la convention de stage est établie pour une durée de 3 mois renouvelable une fois. Le stage ne peut pas avoir une durée supérieure à 6 mois. La mise en œuvre de la convention de stage est conditionnée par l’assiduité aux formations auxquelles l’auditeur est inscrit. Dans le cas contraire, le Cnam se réserve le droit de mettre finuni-latéralement à la convention de stage en cours. L’auditeur doit fournir une attestation d’affiliation au régime de sécurité sociale.

    Accès à l’ENF Un code personnel d’accès à l’espace numérique de formation (ENF) est transmis après l’inscription. L’utilisation par l’auditeur·rice des ressources déposées sur l’espace numérique de formation (ENF) dans un cadre ne relevant pas de l’ensei-gnement au Cnam est strictement interdite et l’expose à des poursuites pour non respect du droit de propriété intellectuelle. L’auditeur·rice s’engage à : - Disposer d’un ordinateur ayant une connexion internet de type ADSL (8 Mo conseillés)- Maîtriser l’usage d’un navigateur internet etd’une messagerie- Maîtriser les principales fonctionnalités deWord et ExcelCertaines séances pédagogiques en web confé-rence nécessitent l’usage d’un dispositif audio-vi-déo (micro-casque, webcam…).

    Mentions loi informatiqueLes informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la réalisation d’enquêtes à finalité statistique et au suivi de la scolarité.Conformément à la loi du 06/01/1978, dite « Loi Informatique et Libertés » (articles 39 et 40), vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectifica-tion aux informations qui vous concernent. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données en contactant votre centre.

    Assistance techniquePour tout problème technique, l’auditeur s’adresse par mail à : [email protected]. Les questions pédagogiques liées à l’enseignement

    sont à adresser aux enseignant·e·s, via la messagerie ou lors des séquences de face-à-face.

    SIGNATURE

    SIGNATURE PRÉCÉDÉE DE LA MENTION «BON POUR ADHÉSION»

    DATE

    À

    Je reconnais avoir pris connaissance des conditions du contrat d’adhésion

    Le présent contrat est établi pour la durée de l’année univer-sitaire en cours à la date de signature

    4

    cnam-dossier-inscription-bretagne-2017-2018-actif_021.pdfPage vierge

    MADAME: OffMONSIEUR: Off09 AFFICHE: Off12 CABINET CONSEIL CIBC: Off13 TRACT BROCHURE: Off14 RADIO: OffOUI: OffNON: Off01 JOURNAL DANNONCES: Off02 PRESSE RÉGIONALE: Off03 PRESSE NATIONALE: Off04 RELATIONS PERSONNELLES: Off05 VOTRE ENTREPRISE: Off06 PÔLE EMPLOI: Off07 INTERNET: Off08 MAILING: Off15 FORUM SALON: Off16 INSTITUTION: Off17 POINT INFO CONSEIL: Off99 AUTRES: OffDIPLÔME DE LENSEIGNEMENT SECONDAIRE LE PLUS ÉLEVÉ: Offundefined: Off00 AUCUN DIPLÔME: Off12 CFPA 1ER DEGRÉ: Off20 AUTRE DIPLÔME HOMOLOGUÉ INFÉRIEUR AU BAC: Off4F ESEU SÉRIE A ET B EXAMEN SPÉCIAL DENTRÉE EN UNIVERSITÉ DAEU: Off4G BAC GÉNÉRAL: Off62 CFPA 2E DEGRÉ: Off63 DEUG DEUST: Off67 AUTRE DIPLÔME HOMOLOGUÉ DE NIVEAU BAC 2: Off64 BTS: Offundefined_2: Off4P BAC PROFESSIONNEL: Off4T BAC TECHNOLOGIQUE: Off71 AUTRE DIPLÔME HOMOLOGUÉ DE NIVEAU BAC 3: Off73 MAÎTRISE MASTER 1: Off74 AUTRE DIPLÔME HOMOLOGUÉ DE NIVEAU BAC 4: Off80 ÉCOLE SUPÉRIEURE DE COMMERCE: Off81 DIPLÔME DINGÉNIEURE: Off4E BAC OU DIPLÔME DU MÊME NIVEAU: Off60 DIPLÔME DE LENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR DE NIVEAU BAC 2: Off65 DIPLÔME DE LENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR DE NIVEAU BAC 3: Off71 DIPLÔME DE LENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR DE NIVEAU BAC 4: Off79 DIPLÔME DE LENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR DE NIVEAU BAC 5 ET PLUS: Off84 DOCTORAT: Off90 AUTRE DIPLÔME HOMOLOGUÉ DE NIVEAU AU MOINS ÉGAL À 5: OffVOUS ÊTES EN SITUATION DEMPLOI: PROFESSION LIBÉRALE INDÉPENDANTE CHEFFE DENTREPRISE: OffCDD: INTÉRIM: OffEMPLOI AIDÉ: OffTEMPS COMPLET: Off11 AGRICULTEURRICE HORTICULTEURRICE: Off42 INSTITUTEURRICE PROFESSEUR DES ÉCOLES: Off43 PROFESSION INTERMÉDIAIRE DE LA SANTÉ ET: Off44 CLERGÉ RELIGIEUXSE: Off45 PROFESSION INTERMÉDIAIRE ADMINISTRA: Off46 PROFESSION INTERMÉDIAIRE ADMINISTRA: Off54 EMPLOYÉE ADMINISTRATIFVE DENTREPRISES: Off55 EMPLOYÉE DE COMMERCE: Off22COMMERÇANTE ET ASSIMILÉE: Off23 CHEFFE DENTREPRISE: Off31 PROFESSION LIBÉRALE: Off33 CADRE DE LA FONCTION PUBLIQUE OU: Off34 PROFESSEUR CERTIFIÉE OU AGRÉGÉE: Off35JOURNALISTE INFORMATION ARTS: Off62 OUVRIERÈRE QUALIFIÉE DE 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