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DOSSIER DEconsultationde tabacologieSIMPLIFIÉ

Téléchargeable sur www.respadd.org

Pour en savoir plus : www.cdtnet.fr

Vous voulez essayer de diminuer ou d’arrêter votre consommation de tabac. Pour vous accompagner dans cette démarche, le professionnel de santé qui va vousrecevoir en consultation a besoin de connaître vos habitudes de fumeur. Merci de bien vouloir prendre quelques minutes pour répondre aux questions posées.Cela vous aidera à faire le point et facilitera le dialogue avec le professionnel de santé.

Cadre réservé RESPADD

Patient

Nom*

Prénom*

Numéro de dossier

Professionnel

Nom*

Prénom*

Profession* q Médecin q Médecin du travail

q Sage-femme q Infirmier

q Chirurgien-dentiste q Masseur-kinésithérapeute

q Autre

Code structure

Code intervenant

* Mention obligatoire

DATE

1/ Pour le rendez-vous d’aujourd’hui, depuis combien de jours avez-vous pris rendez-vous ? jours

DONNÉES GÉNÉRALES

2/ Date de naissance : 3/ Sexe : H q F q

4/ Taille : …… cm 5/ Poids : …… kg

Pour les femmes :

6/ Êtes-vous actuellement enceinte ? Oui q Non q

7/ Si oui, à quel trimestre de grossesse êtes-vous ? 1 q 2 q 3 q

8/ Prenez-vous la pilule ? Oui q Non q

OBJECTIF

9/ Quel est votre objectif en venant en consultation de tabacologie ? q Je voudrais arrêter de fumer q Je voudrais réduire ma consommation de tabac q Je voudrais simplement obtenir des renseignements sur le sevrage tabagique q Je viens d’arrêter de fumer : j’ai besoin d’aide pour maintenir l’arrêt

ENVIRONNEMENT

10/ Fumez-vous à l’intérieur de votre habitation ? Oui q Non q

11/ Y a-t-il d’autres fumeurs que vous dans votre foyer ? Oui q Non q

SITUATION SOCIO-PROFESSIONNELLE

12/ Quelle est votre situation professionnelle actuelle ? q Actif. Profession : q En formation/étudiant q Homme ou femme au foyer q Au chômage/bénéficiaire du RSA q Invalidité/allocation adulte handicapé q Retraité

13/ Quel est votre niveau d’études ? q Sans diplôme q Niveau secondaire (lycée) q Baccalauréat q CAP/BEP q BAC + 2 q Supérieur à BAC + 2

RESSOURCES

14/ Dans quelle tranche se situe la somme totale de vos revenus mensuels nets (y compris les aides sociales) ? q Moins de 1 000 € q Entre 1 001 et 2 000 € q Entre 2 001 et 3 000 € q Entre 3 001 et 4 000 € q Plus de 4 000 €

DOSSIER DE CONSULTATION DE TABACOLOGIE SIMPLIFIÉ I 2

PARCOURS DE SOIN

15/ Qui vous a conseillé de venir à cette consultation (plusieurs réponses possibles) ?

q Médecin hospitalier lors d’une hospitalisation

q Médecin du travail q Médecin traitant

q Médecin spécialiste q Pharmacien

q Tabac info service q Demande de l’entourage

q Démarche personnelle

BILAN TABAGIQUE

16/ Avez-vous réduit votre consommation de cigarettes au cours du mois précédant cette consultation d’aide à l’arrêt ? Oui q Non q

17/ Si vous ne fumez pas actuellement :> Depuis combien de temps avez-vous arrêté ?

En jours ……… En mois ……… …… > Combien de cigarettes fumiez-vous par jour avant cet arrêt ?

18/ Si vous fumez actuellement :> Fumez-vous tous les jours ? Oui q Non q

VAPORISATEUR PERSONNEL (cigarette électronique)

19/ Utilisez-vous un vaporisateur personnel ? Oui q Non q

20/ Si oui, quel est le volume de liquide vapoté par semaine ? ……… ml

21/ Utilisez-vous des flacons contenant de la nicotine ? Oui q Non q

22/ Si oui, quel est le dosage en nicotine du liquide que vous utilisez ? ……… mg/ml

HISTOIRE AVEC LE TABAC

23/ À quel âge avez-vous commencé à fumer quotidiennement ? …… ans

24/ Pour les personnes qui ont déjà essayé d’arrêter de fumer au moins 7 jours :

24.1/ Combien de fois avez-vous arrêté ? ……… fois

24.2/ De quelle(s) manière(s) avez-vous arrêté ? .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. ..............................................................................................................................

24.3/ Combien de temps a duré votre arrêt le plus long ? ……………

24.4/ Quelle est la date de votre dernière tentative ? ……/……/……

24.5/ Avez-vous pris du poids ? Oui q Non q

24.6/ Si oui, combien de kilos ? ……… kg


MOTIVATION

25/ Parmi les phrases ci-dessous, laquelle vous décrit le mieux ? q « Je ne veux pas arrêter de fumer » q « Je pense que je devrais arrêter de fumer, mais je ne le souhaite pas vraiment » q « Je veux arrêter de fumer, mais je n’ai pas réfléchi au moment où je le ferai » q « Je veux arrêter de fumer, mais je ne sais pas quand je le ferai » q « Je veux arrêter de fumer et souhaite le faire bientôt » q « Je veux réellement arrêter de fumer, et j’envisage de le faire au cours du

trimestre à venir » q « Je veux réellement arrêter de fumer, et j’envisage de le faire dans le mois

qui vient »

26/ Si vous décidiez aujourd’hui d’arrêter de fumer, quelle confiance auriez-vous dans votre capacité à y parvenir ? Cochez le chiffre qui correspond le mieux à votre situation

Aucune Totale

q 0 q 1 q 2 q 3 q 4 q 5 q 6 q 7 q 8 q 9 q 10

27/ Pourquoi voulez-vous arrêter de fumer ?

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

28/ Que craignez-vous en arrêtant de fumer ?

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................


HISTOIRE AVEC LE TABAC (suite)

24.7/ Quels troubles avez-vous ressentis à l’arrêt du tabac ? q Aucun q Difficultés de concentrationq Pulsions à fumer q Troubles du sommeil q Irritabilité, colère q Augmentation de l’appétitq Agitation, nervosité q Autres q Anxiété Lesquels ?q Tendance dépressive

24.8/ Pour quelle(s) raison(s) pensez-vous avoir recommencé à fumer ?(par ordre d’importance)1. .............................................. 2. ...........................................

3. .............................................. 4. ...........................................

confiance confiance

AUTRES CONSOMMATIONS

Consommation d’alcool

29/ Au cours de l’année écoulée, combien de fois vous est-il arrivé de consommer de l’alcool ? Jamais ........................................ q 0 1 fois par mois ....................... q 1 2 à 4 fois/mois ........................... q 2 2 à 3 fois/semaine .................. q 3 4 fois ou plus par semaine ....... q 4

30/ Combien de verres standard buvez-vous au cours d’une journée ordinaire où vous buvez de l’alcool ? 1 ou 2 ........................................ q 0 3 ou 4 ..................................... q 1 5 ou 6 ........................................ q 2 7 à 9 ........................................ q 3 10 ou plus ................................. q 4

31/ Au cours d’une même occasion, combien de fois vous arrive-t-il de boire 6 verres standard ou plus ? Jamais ........................................ q 0 Moins de 1 fois par mois ....... q 1 1 fois par mois .......................... q 2 1 fois par semaine ................. q 3 Chaque jour ou presque .......... q 4

Total de vos réponses (29 + 30 + 31) :


Si vous consommez del’alcool, il est recommandé

pour limiter les risques pour votre santé au cours

de votre vie : > de ne pas consommer

plus de 10 verres standard par semaine et pas

plus de 2 verresstandard par jour ;

> d’avoir des jours dans la semaine sans consommation.

Pour en savoir plus : http://www.alcool-info-service.frConsommation de cannabis

32/ Avez-vous fumé du cannabis au cours des 12 derniers mois ?

Oui q Non q

33/ Si oui :

q Au moins 1 usage au cours des 30 derniers jours ?

q Au moins 10 usages au cours des 30 derniers jours ?

q Tous les jours ?

Si vous consommez d'autres produits ou substances, n'hésitez pas à en parler à un professionnel.

Un score de 4 points et plus chez les hommes et de 3 points et plus chez les femmes indique un risque de consommation problématique d’alcool.

Une consultation spécialisée peut être envisagée.

REPÉRAGE : TEST CIGARETTE DEPENDENCE SCALE


q 0-20

q 21-40

q 41-60

q 61-80

q 81-100

q 0-5 cig/jour

q 6-10

q 11-20

q 21-29

q 30 et +

q 0-5 min

q 6-15

q 16-30

q 31-60

q 61 et +

q Impossible

q Très difficile

q Plutôt difficile

q Plutôt facile

q Très facile

q Pas du tout d’accord

q Plutôt pas d’accord

q Plus ou moins d’accord

q Plutôt d’accord

q Tout à fait d’accord











1

2

3

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5

1

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5

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5

Indiquez par un chiffre entre 0 et 100 quel est votre degré de dépendance des cigarettes : 0 = je ne suis absolument pas dépendant(e) des cigarettes 100 = je suis extrêmement dépendant(e) des cigarettes

Combien de cigarettes fumez-vous par jour en moyenne ?

D’habitude, combien de temps (en minutes) après votre réveil fumez-vous votre première cigarette ?

Pour vous, arrêter définitivement de fumer serait :

Après quelques heures passées sans fumer, je ressens le besoin irrésistible de fumer.

Je suis stressé(e) à l’idée de manquer de cigarettes.

Avant de sortir, je m’assure toujours que j’ai des cigarettes sur moi.

Veuillez indiquer si vous êtes d’accord avec les affirmations suivantes :

Points



























1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

Je suis prisonnier(ère) des cigarettes.

Je fume trop.

Il m’arrive de tout laisser tomber pour aller chercher des cigarettes.

Je fume tout le temps.

Je fume malgré les risques que cela entraîne pour ma santé.

Veuillez indiquer si vous êtes d’accord avec les affirmations suivantes :

Interprétation des résultats

Jusqu’à 24 points Dépendance modérée

Entre 25 et 44 points Dépendance moyenne

45 points et plus Dépendance forte

Points

© 2016 – Stop-tabac.ch

Total des points des 12 rubriques

BUDGET

34/ Quelle somme d’argent consacrez-vous au tabac chaque semaine ? …… €

SITUATION ÉCONOMIQUE (Score EPICES)

35/ Rencontrez-vous parfois un travailleur social ?

Oui q Non q

36/ Bénéficiez-vous d’une assurance maladie complémentaire ?

Oui q Non q

37/ Vivez-vous en couple ? Oui q Non q

38/ Êtes-vous propriétaire de votre logement ? Oui q Non q

39/ Y a-t-il des périodes dans le mois où vous rencontrez de réelles difficultés financières à faire face à vos besoins (alimentation, loyer, EDF…) ?

Oui q Non q

40/ Vous est-il arrivé de faire du sport au cours des 12 derniers mois ?

Oui q Non q

41/ Êtes-vous allé au spectacle au cours des 12 derniers mois ?

Oui q Non q

42/ Êtes-vous parti en vacances au cours des 12 derniers mois ?

Oui q Non q

43/ Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des contacts avec des membres de votre famille autres que vos parents ou vos enfants ?

Oui q Non q

44/ En cas de difficultés, y a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter : • pour vous héberger quelques jours ?

Oui q Non q

• pour vous apporter une aide matérielle ?

Oui q Non q

Les questions 35 à 44 font parties du questionnaire EPICES, mis au point dans les centres d’examens de santé afin d’évaluer votre situation sociale.



Cette page sera remplie par le professionnel de santé, merci de ne rien inscrire

DATE

ProfessionnelBilan lors de la consultation initiale45/ Consommation moyenne quotidienne de tabac : ........................................

46/ CO expiré : ppm 47/ Poids : ................ kg

48/ Nombre de cigarettes depuis le lever :

49/ Temps écoulé depuis la dernière cigarette : ................ minutes/heures/jours

OBSERVATIONS

CONCLUSIONS

50/ Une date d’arrêt a-t-elle été fixée avec le fumeur ? Oui q Non q

51/ Démarche de réduction de consommation : q Sans traitement dans un premier temps q Avec un traitement prescrit (détail ci-dessous)

TRAITEMENT PRESCRIT

52/ Traitement nicotinique de substitution : Oui q Non q Si oui, lequel (plusieurs réponses possibles) : q Dispositif transdermique – ou patch : dose par 16h ou 24h : ..................... q Gommes : q 2 mg q 4 mg q Comprimés à sucer : q 1 mg q 1,5 mg q 2 mg q 2,5 mg q 4 mg q Spray buccal q Inhaleurs q Comprimés sublinguaux

53/ Autre traitement pharmacologique d’aide au sevrage tabagique : q Bupropion (Zyban®) q Varenicline (Champix®)

54/ Techniques comportementales : Oui q Non q

55/ Orientation vers un psychologue ou un psychiatre : Oui q Non q

56/ Prise en charge diététique : Oui q Non q

57/ Autre : .................................................................................................................



Consultation de suivi n° 1

58/ Patient en arrêt : Oui q Non q Si oui, nombre de jours d’arrêt total : ............................................................... Si non, réduction de consommation de 50 % et plus : Oui q Non q

59/ Consommation moyenne quotidienne de tabac : ........................................



VAPORISATEUR PERSONNEL


64/ Si oui, quel est le volume de liquide vapoté par semaine ? ....................... ml


66/ Si oui, quel est le dosage en nicotine du liquide que vous utilisez ? mg/ml

OBSERVATIONS

TRAITEMENT PRESCRIT

67/ Traitement nicotinique de substitution : Oui q Non q Si oui, lequel (plusieurs réponses possibles) : q Dispositif transdermique – ou patch : dose par 16h ou 24h : ..................... q Gommes : ❑ 2 mg ❑ 4 mg q Comprimés à sucer : q 1 mg q 1,5 mg q 2 mg q 2,5 mg q 4 mg q Spray buccal q Inhaleurs q Comprimés sublinguaux





72/ Autre : .................................................................................................................

DATE

Professionnel













OBSERVATIONS

TRAITEMENT PRESCRIT






87/ Autre : .................................................................................................................

DATE

Professionnel

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OBSERVATIONS

TRAITEMENT PRESCRIT






102/ Autre : ...................................................................

DATE

Professionnel

OBSERVATIONS

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