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Dossier de presse – Maîtrise médicalisée des dépenses 15 octobre 2015 1

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DOSSIER DE PRESSE

MAITRISE MEDICALISEE DES DEPENSES DE SOINS

ET SOUTENABILITE DU SYSTEME DE SANTE : L’ASSURANCE MALADIE INTENSIFIE SA MOBILISATION

15 octobre 2015

mailto:[email protected]




SOMMAIRE Communiqué de synthèse ................................................................................................... 3

I – La maitrise médicalisée des dépenses, vecteur d’amélioration de la qualité des soins et d’économies depuis 2005 ...................................................................................... 6

II – Un programme renforcé en 2015 et 2016 pour répondre aux nouveaux enjeux ........ 8

A/ Les actions relatives à la prescription médicamenteuse ......................................... 9

1. Un accompagnement important sur le médicament .................................................... 9 2. Un développement des actions consacrés à l’amélioration de la qualité des prescriptions pour les personnes âgées ........................................................................10 3. Une nouvelle impulsion pour encourager le recours aux génériques .........................13

B/ La mise en place de nouveaux dispositifs pour maîtriser l’évolution des indemnités journalières (IM) ..........................................................................................16

C/ Le renouvellement et le déploiement des actions visant à améliorer la pertinence des prescriptions de transports ....................................................................................18

D / Un accompagnement soutenu sur les produits et prestations remboursables (LPP) et les autres actes.................................................................................................20

III – Annexe ......................................................................................................................... 21

Principes et définition de la maîtrise médicalisée des dépenses ................................21


Communiqué de synthèse

Paris, le 15 octobre 2015

L’Assurance Maladie renforce ses actions de maîtrise médicalisée des dépenses pour répondre aux nouveaux enjeux

La différence entre la progression naturelle des dépenses de santé et l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam), voté chaque année par le Parlement, impose de réaliser des économies très importantes. Ainsi, en 2015, la progression de l’Ondam a été maîtrisée à 2,1%, ce qui implique 3,2 Mds € d’économies. Le PLFSS 2016 prévoit une progression de l’Ondam à 1,75%, alors que le tendanciel des dépenses de soins progressera la même année de 3,6%. Cela signifie que les objectifs d’économies sont fixés à 3,4 Md€.

Des actions doivent être engagées pour tenir ces objectifs ambitieux. Le plan d’actions déterminé sur la période 2015-2017 pour les atteindre s’organise autour de 4 axes principaux : 1. la qualité et l’efficience de la dépense hospitalière, 2. le virage ambulatoire, 3. la maîtrise des prix des produits de santé et le développement des génériques et 4. la pertinence et le bon usage des soins.

L’Assurance Maladie contribue activement à ce plan au travers des trois derniers. Plus particulièrement, les programmes d’action de maîtrise médicalisée définis chaque année s’inscrivent dans le cadre des actions relatives à la pertinence et au bon usage des soins. Un renforcement de ces actions a été adopté dès 2015 pour répondre aux nouveaux enjeux et notamment tenir les objectifs ambitieux de tenue de l’Ondam.

Les actions de maitrise médicalisée renouvelées et renforcées pour répondre aux nouveaux enjeux

Les programmes d’actions contribuent efficacement à la maîtrise de la dépense globale de soins de ville et au respect de l’Objectif national des dépenses d’Assurance Maladie (Ondam) tout en favorisant une plus grande qualité et accessibilité des soins. L’amélioration de l’efficience et de la pertinence des prescriptions des soins de ville les plus courants aide notamment à dégager les marges nécessaires pour garantir au plus grand nombre un accès aux traitements innovants.

Les efforts mis en œuvre au cours des dernières années sur ce volet sont poursuivis ; ils ont même été renforcés dès 2015. Ils s’appuient sur la poursuite des actions pour lesquelles de bons résultats ont été obtenus en 2014 mais ils intègrent également des nouveaux thèmes et un renforcement d’autres thèmes pour lesquels l’évolution des pratiques s’avère insuffisante (indemnités journalières, actes de masso-kinésithérapie, transports…).

La priorité est notamment donnée au renforcement des actions sur quatre thèmes prioritaires :

1. La réduction des prescriptions médicamenteuses inappropriées afin de diminuer le risque iatrogénique chez les personnes âgées.

En complément de la poursuite des échanges confraternels organisés pour sensibiliser les médecins généralistes au « réflexe iatrogénie », une expérimentation va être lancée pour tester l’intérêt et la compatibilité avec la pratique des médecins d’outils d’aide à la prescription qui permettent de repérer les prescriptions inappropriées, d’évaluer et d’analyser l’ensemble des molécules prescrites. Son but : améliorer la prescription chez les personnes âgées.


2. Le déploiement du recours au générique

Afin de soutenir les objectifs définis dans le cadre du Plan national de promotion des génériques lancé par la ministre des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes en 2015, l’Assurance Maladie renforcera ses actions à tous les niveaux. Au-delà de la poursuite des actions d’accompagnement des professionnels de santé, les dispositifs incitatifs (ROSP) devraient être revus afin d’encourager la mobilisation des médecins et des pharmaciens. Le suivi et le contrôle de l’utilisation abusive de la mention non substituables (NS) seront poursuivis. En soutien de l’ensemble de ces actions, une campagne nationale de promotion du générique à destination du grand public sera déployée en partenariat avec le ministère de des Affaires sociales et de la Santé et l’ANSM courant 2016.

3. L’amélioration de la gestion et du suivi des arrêts maladie et de la prévention de la désinsertion professionnelle

Il est possible d‘agir sur plusieurs facteurs comme l’identification tardive des personnes concernées, le manque de repères et d’échange pour évaluer la situation précise du patient ou encore la méconnaissance des solutions favorisant un retour à l’emploi. Différentes actions d’accompagnement sont mises en place à cet effet :

Les nouveaux échanges confraternels organisés depuis le mois de juin avec les médecins généralistes prescripteurs d’arrêts de travail pour leur présenter des repères sur leurs pratiques de prescriptions des informations utiles concernant les dispositifs d'aide à la reprise d'activité et les modalités simplifiées pour contacter le service médical de l’Assurance Maladie seront poursuivis.

Ils s’accompagneront de l’élaboration et de la diffusion de référentiels pour la prescription d’arrêts de travail au décours des pathologies chroniques complémentaires aux fiches repères validées par la HAS depuis 2009.

Une nouvelle fonction de « facilitation », expérimentée actuellement pourra être déployée sur l’ensemble du réseau selon les résultats observés. Cette fonction consiste à lever les freins organisationnels dans le suivi des arrêts maladie, à renforcer les échanges entre les médecins généralistes, les médecins du travail et les médecins conseils de l’Assurance Maladie et à accompagner les assurés dans les démarches en vue de reprendre une activité professionnelle.

4. La maîtrise des dépenses de transport sanitaire

Des actions sont mises en place pour renforcer la maîtrise des dépenses de transport sanitaire avec trois objectifs :

- Optimiser l’efficacité des plateformes de commande de transports par les établissements de santé par l’élaboration d’un cahier des charges national d’organisation donnant des repères et fixant les principes à respecter ainsi que les indicateurs de suivi et de résultats.

- Accroître, avec les établissements de santé, la contractualisation et l’efficacité des dispositifs existants pour maîtriser les prescriptions de transport (CAQOS) notamment avec un meilleur ciblage, des profils de prescriptions plus précis, des indicateurs de résultat et des plans d’actions personnalisés intégrés dans les objectifs de l’établissement.

- Encourager le recours au transport assis, tant que l’état du patient l’autorise, par la généralisation de la carte de transport assis pour les patients sous dialyse (dispositif en cours d’expérimentation).

L’ensemble de ces actions, qui reposent sur le principe qu’une prescription plus pertinente et de meilleure qualité pour le patient peut s’accompagner d’économies, permettent chaque année de réaliser en moyenne 500 millions d’euros d’économies. Les premiers résultats


observés en 2015 permettent de confirmer l’intérêt des nouvelles actions mises en place cette année et laissent envisager une économie supérieure à celle obtenue en 2014.


I – La maitrise médicalisée des dépenses, vecteur d’amélioration de la qualité des soins et d’économies depuis 2005 Une démarche initiée par l’Assurance Maladie dès 2005

Chaque année, dans le cadre de la Loi de financement de la Sécurité sociale, l’Objectif national des dépenses d’Assurance Maladie (Ondam) définit l’effort à réaliser pour ramener progressivement les comptes de l’Assurance Maladie à l’équilibre tout en améliorant l’accessibilité et la qualité des soins.

Depuis 2005, l’Assurance Maladie établit chaque année un plan d’actions de maitrise médicalisée des dépenses de soins de ville qui permet de tenir l’objectif d’économies fixé dans le cadre de l’Ondam en améliorant la pertinence et le bon usage des soins : réduction des actes inutiles ou redondants, régulation des honoraires, maîtrise du volume de prescription des médicaments et lutte contre la iatrogénie, optimisation des dépenses de transport de patients…

Il consiste à encourager et à accompagner l’évolution des comportements en matière de prescriptions et de consommation sur l’ensemble des postes de soins de ville (médicaments, LPP, actes, biologie, masseurs-kinésithérapeutes, indemnités journalières et transports) conformément aux dernières recommandations en vigueur.

Les actions de maîtrise médicalisée sont redéfinies chaque année au regard des nouveaux enjeux de prise en charge et d’efficience et à partir de l’évaluation des dispositifs existants. Une partie de ses réflexions sont présentées dans le cadre du rapport « Charges et produits » remis au Ministère chargé de la Sécurité sociale et aux parlementaires dans le cadre de la préparation du projet de loi de financement de la Sécurité sociale.

Au cours de la précédente Convention d’Objectif et de Gestion (COG), les actions de maîtrise médicalisée ont permis des résultats notables en termes d’économies.

Ainsi l’Assurance Maladie réalise en moyenne 500 millions d’euros d’économies de maîtrise médicalisée chaque année. Le rendement des actions s’est accru sur la période 2010-2013 contribuant ainsi à une décélération de la progression des dépenses. En 2010-2013, les dépenses dans le champ de l’Ondam ont crû en moyenne de 2,3 points par an de moins qu’elles ne l’ont fait durant les dix années qui ont précédé la crise économique et financière (2,5% en 2010-13 contre +4,8% en 1999-2008).

Les résultats 2014 en synthèse

En 2014, ces actions ont favorisé des progrès en termes de santé publique et contribué à la réalisation de 460 millions d’euros d’économies (données à fin décembre). Elles ont participé à l’atteinte de l’Objectif national de dépense d’Assurance Maladie (Ondam) qui a été respecté en 2014 pour la cinquième année consécutive.

En 2014, les actions d’information et d’accompagnement conduites pour renforcer la pertinence des prescriptions médicamenteuses ont obtenu de bons résultats notamment sur les anti-hypertenseurs, les antibiotiques, les antiagrégants plaquettaires (AAP) et les antidiabétiques. Cette amélioration des pratiques au profit des assurés, a par ailleurs permis de dépasser l’objectif d’économies qui y était associé.

Les résultats observés dans le cadre de la Rosp1 en 2014 confirment, par exemple, une baisse du nombre de prescriptions d’antibiotiques aux patients adultes sans Affection de longue durée (ALD). Ces résultats sont encourageants mais l’accompagnement doit être poursuivi pour réduire les prescriptions inappropriées, notamment sur les cas les plus complexes.

1 Dispositif incitatif permettant la rémunération de professionnels de santé (médecins généralistes, cardiologues

et gastro-entérologues) en fonction de l’atteinte d’objectifs de pratiques médicales.


Les résultats ont été plus nuancés concernant la prescription d’anxiolytiques-hypnotiques, d’antidépresseurs et d’anticoagulants oraux (AOD) même si les indicateurs relatifs à la prévention des risques de iatrogénie médicamenteuse chez les personnes âgées de plus de 65 ans dans le cadre de la Rosp ont montré une diminution du nombre de patients consommant certains médicaments à risque iatrogénique élevé (benzodiazépines, psychotropes et vasodilatateurs) et/ou une réduction des durées de traitement.

Des progrès significatifs ont également été observés dans la prescription de transport sanitaire (notamment pour les prescripteurs hospitaliers) et la prescription d’examens de biologie. La diminution des dosages de vitamine D inappropriés a notamment permis de générer des économies supérieures à l’objectif fixé.

En revanche, les actions relatives aux dispositifs médicaux, aux indemnités journalières et aux actes de masso-kinésithérapie n’ont pas permis d’atteindre les objectifs fixés.


II – Un programme renforcé en 2015 et 2016 pour répondre aux nouveaux enjeux En 2015, la progression de l’Ondam a été maîtrisée à 2,1%, impliquant 3,2 milliards d’économies. Un objectif de 1,15 milliard d’euros d’économies a été fixé pour les actions relatives à la pertinence et au bon usage des soins et 700 millions d’euros d’objectifs ont été assignés à la maîtrise médicalisée des soins de ville (contre 600 M€ prévus en 2014) dans le cadre de la loi de financement de Sécurité sociale pour 2015.

Pour 2016, le projet de Loi de financement de la Sécurité sociale prévoit une évolution de l’Ondam à 1,75%, ce qui implique 3,4 milliards d’euros d’économies dont 1,2 milliard d’euros d’économies à réaliser par le bon usage et la pertinence des soins (vs 1,15 milliard d’euros prévu en 2015).

Le plan d’action sur la période 2015-2017 s’organise autour de 4 axes principaux :

1. La qualité et l’efficience de la dépense hospitalière ;

2. Le virage ambulatoire ;

3. La maîtrise des prix des produits de santé et le développement des génériques ;

4. La pertinence et le bon usage des soins.

L’Assurance Maladie intervient de manière forte sur au moins trois de ces quatre axes. Le programme d’actions de maîtrise médicalisée défini chaque année par l’Assurance Maladie s’inscrit dans le cadre des actions relatives à la pertinence et au bon usage des soins.

Pour tenir cet objectif et maîtriser la progression des dépenses d’assurance maladie, liée notamment à l’arrivée sur le marché des médicaments coûteux et au vieillissement de la population qui est corrélée à la polypathologie, les efforts mis en œuvre au cours des dernières années sur ce volet sont poursuivis et ont été renforcés dès 2015.

Ils s’appuient sur la poursuite des actions pour lesquelles de bons résultats ont été obtenus en 2014 mais intègrent également de nouveaux thèmes d’accompagnement et un renforcement des thèmes pour lesquels l’évolution des pratiques s’avère insuffisante (Indemnités journalières, actes de masso-kinésithérapie et transports…).

Les priorités sont notamment données à l’amélioration des pratiques en matière de prescriptions médicamenteuses à destination des personnes âgées (prévention du risque iatrogènique), au développement du recours aux génériques, et à l’optimisation des prescriptions d’indemnités journalières et de transports sanitaires sur lesquels des marges de progression importantes ont été identifiées.


A/ Les actions relatives à la prescription médicamenteuse 1. Un accompagnement important sur le médicament Certaines actions s’appuyant sur la Rosp médecins déployées en 2014 ont été renouvelées et renforcées en 2015 et en 2016. Elles portent sur :

- le suivi et le contrôle des demandes d’accord préalable pour les initiations de traitement d’hypocholestérolémiants ;

- la prescription d’antibiotiques ;

- la prescription d’anti-dépresseurs dans le répertoire et la limitation dans le temps ou l’éviction des traitements non pertinents d’anxiolytiques/hypnotiques.

- Les initiations de traitement et les associations fixes d’anti-hypertenseurs

- la prescription d’antiagregants plaquettaires

-

Des progrès très satisfaisants en termes d’amélioration de l’efficience de la prescription de statines ont été observés suite à la mise en place le 1er novembre 2014 du dispositif de demande d’accord préalable relative aux initiations de traitement de rosuvastatine (Crestor®) et d’ézétimibe seul (Ezetrol®) ou en association fixe avec la simvastatine (Inegy®)

Depuis cette date, on observe une augmentation progressive et continue du nombre de demandes d’accord préalable reçues par les services médicaux des Caisses primaires d’Assurance Maladie qui s’accompagne d’une évolution spontanée des prescriptions. Plus de 21 000 demandes d’accord préalable ont été reçues.

L’analyse de la consommation de statines de janvier à juin 2015, par comparaison à celle observée en 2014, montre une baisse des volumes de – 8,8% des statines concernées par ce dispositif contre + 4,9% pour les autres traitements. Cela confirme l’effet du dispositif.

Sur la même période, les dépenses associées au Crestor ont enregistré une baisse de 20 millions d’euros au premier semestre 2015.

L’action portant sur les antidiabétiques a été poursuivie en 2015. Elle consiste à rappeler aux médecins généralistes les recommandations les plus récentes de la HAS sur la prescription des gliptines et AGLP1 (initiation, maintien, arrêt). Ces thérapeutiques ne doivent être envisagées qu’en cas d’échec ou d’intolérance des thérapeutiques classiques, en troisième intention. Cette action vise à améliorer la qualité des soins apportés aux patients diabétiques par une réduction des prescriptions hors AMM2 et hors ITR3 (229 000 patients concernés en 20134) et elle s’accompagne d’économies significatives. Elle vient soutenir les différentes actions réalisées sur ce thème depuis plusieurs années à destination des patients et des professionnels de santé comme le programme sophia ou la Rosp. D’autres actions d’accompagnement visant la réduction des prescriptions hors AMM des médicaments de l'insuffisance pancréatique exocrine (MIPE), et l’amélioration de la prescription des anticoagulants oraux directs ont également été renouvelées. De nouvelles actions ont été déployées afin de couvrir de nouveaux enjeux. Une action d’accompagnement des services experts de lutte contre les hépatites virales, des prescripteurs et des Pharmacies à Usage Intérieur (PUI) a ainsi été mise en place début 2015 pour leur apporter des renseignements sur les indications et les conditions de

2 Autorisation de mise sur le marché

3 Indication thérapeutique remboursable

4 Rapport Charges & Produits pour 2016, page 84, juillet 2015


prescription des nouveaux médicaments de l’hépatite C (nouveaux antiviraux d'action directe - NAAD) qui représentent un enjeu sanitaire et économique majeur. 2. Un développement des actions consacrés à l’amélioration de la qualité des prescriptions pour les personnes âgées

La iatrogénie médicamenteuse : un enjeu de santé publique et économique majeur

Du fait de l’augmentation constante de la consommation de médicaments dans la population âgée, liée notamment au développement de la polypathologie avec l’âge, le risque d’événements indésirables liés à la prescription médicamenteuse est particulièrement élevé chez les personnes âgées. Plus de 530 000 patients de plus de 75 ans (ou de plus de 65 ans avec affection de longue durée), soit 10% d’entre eux, se voit délivrer plus de dix molécules par mois. Plus de 5% se voit même prescrire plus de dix molécules sur une même ordonnance.

Source : Rapport Charges & produits pour 2015

Les accidents iatrogéniques des sujets âgés seraient pourtant évitables dans respectivement 27,6 et 50% des cas en ambulatoire et en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ; cette évitabilité augmente à 42,2 et 72% si on ne considère que les accidents sévères5. Une mobilisation de l’Assurance Maladie depuis 2006

Dès 2006, l’Assurance Maladie a fait de cet enjeu une priorité et développé un programme d’actions sur la base des recommandations établies par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) en 20056 et des outils d’aide au diagnostic du risque iatrogènique élaborés par la HAS en 20067 pour aider les professionnels de santé dans leur pratique quotidienne. Ce programme comprenait une campagne d’information à l’attention des assurés soulignant l’importance de bien observer son traitement et la nécessité de signaler aux médecins consultés tous les médicaments pris (y compris en automédication) et des actions d’information et d’accompagnement ciblant les médecins ayant une patientèle poly-pathologique importante.

Des objectifs dans ce domaine ont été inscrits dans la convention médicale, puis intégrés dans la Rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp). Les médecins généralistes se sont ainsi engagés dans un programme de prévention de la iatrogénie

5 Bonnet-Zamponi D, Legrain S, Prescription médicamenteuse et iatrognéie chez le sujet âgé. EMC – Traité de

Médecine Akos 2013 ;8(3) :1-9 Article 3-1040]. 6

Recommandations visant à prévenir la iatrogénie chez le sujet âgé, certaines d’ordre général, d’autres ciblant les classes thérapeutiques les plus fréquemment en cause dans les effets indésirables. Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS). Prévenir l’iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé. Paris : AFSSAPS ; 2005. 7

Haute Autorité de santé (HAS). Prescrire chez le sujet âgé (plus de 75 ans ou plus de 65 ans polypathologique). Paris : HAS; 2006. [Consulté le 22/03/2012]. Disponible sur : www.has-sante.fr.

http://www.has-sante.fr/


médicamenteuse chez les personnes âgées, notamment pour les prescriptions des benzodiazépines (BZD), de psychotropes et de vasodilatateurs8.

Depuis 2006, ces actions ont été reconduites et développées également à destination des Ehpad. Un programme d’action enrichi depuis fin 2014

Du fait de la complexité des situations auxquelles les médecins sont confrontés au quotidien (polypathologies, réticences au changement de traitement…), la mutation des pratiques en matière de prescription médicamenteuse à destination des personnes âgées est longue et délicate. Alors que la iatrogénie médicamenteuse représente un enjeu croissant de santé publique, l’Assurance Maladie poursuit et renforce sa mobilisation pour mieux accompagner les professionnels de santé dans ce domaine.

A cet effet, un nouveau programme d’action a été mis en place dès fin 2014. Il vise à faire évoluer les pratiques en intervenant à différents niveaux :

- Renforcer l’information et la mobilisation des médecins généralistes et du personnel des Ehpad

Une nouvelle campagne d’échanges confraternels avec des médecins généralistes a été initiée depuis fin 2014 :

- afin de susciter le réflexe iatrogénique : il consiste pour le médecin à se poser systématiquement la question de la nature iatrogénique de tout nouveau symptôme signalé ou identifié chez la personne âgée.

- de proposer des solutions face à différents types de plaintes exprimées par les patients. Quatre situations cliniques qui sont à l’origine de la majorité des prescriptions de psychotropes sont abordées dans le cadre de ces échanges : les signes anxieux, les plaintes relatives au sommeil, la dépression et les troubles du comportement dits « productifs » survenant dans la maladie d’Alzheimer et les pathologies apparentées.

7 732 médecins généralistes sont concernés par cette campagne et plus de 85% ont déjà été rencontrés à fin septembre 2015. Lors de l’entretien, un profil de prescription défini à partir des bases de remboursement de l’Assurance Maladie permet au médecin d’analyser sa pratique en la matière par rapport à celles de ses confrères (moyenne) et aux recommandations en vigueur. Les premiers résultats encourageants conduisent à étendre cette action à plus de 30 000 médecins généralistes à partir de novembre 2015.

Une nouvelle action à destination des Ehpad sans pharmacie à usage intérieur9 a également été lancée dans le but d’améliorer la qualité et la sécurité des prescriptions des médicaments. Un éclairage sur les consommations médicamenteuses des résidents est fourni à cette occasion aux équipes des Ehpad. Ces entretiens portent principalement sur les consommations de psychotropes et d’anticoagulants oraux et les prescriptions de neuroleptiques chez les patients atteints de maladies d’Alzheimer ou apparentée et la promotion des traitements non pharmacologiques de ces maladies. 4 515 visites sur site en présence de la direction de l’établissement, du médecin coordonnateur et si possible des équipes soignantes ont été réalisées depuis le début de l’année 2015.

- Améliorer les outils d’aide à la prescription

8

Arrêté du 23 mars 2006 portant approbation de l’avenant n° 12 à la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes (JO du 30 mars) ; arrêté du 2 mai 2007 portant approbation de l’avenant n° 23 à la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes (JO du 03 mai) ; arrêté du 22 septembre 2011 portant approbation de la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes (JO du 25 septembre). 9 Il s’agit des seuls EHPAD pour lesquels les remboursements de médicaments sont enregistrés dans les bases

de l’Assurance Maladie puisque pris en charge en sus du forfait global de soins des établissements.


Afin de pouvoir apporter un soutien efficace et compatible avec la pratique quotidienne des médecins généralistes, l’Assurance Maladie va tester l’intérêt et l’appropriation d’outils d’aide pour améliorer la prescription chez la personne âgée notamment lors des consultations pour renouvellement de l’ordonnance. Ces outils s’inspirent de dispositifs mis en place dans d’autres pays (notamment STOPP/START).

Une expérimentation va être lancée dans 10 Caisses primaires d’Assurance Maladie dans le but d’observer, avec un panel élargi de médecins généralistes, l’utilisation de différents outils pour repérer le mésusage, évaluer et analyser l’ordonnance.

Plusieurs éléments sont proposés aux médecins dans le cadre de cette expérimentation :

- des tableaux de bord réalisés à partir de l’historique de remboursements permettant de connaître l’ensemble des traitements qui sont prescrits au patient et ainsi d’avoir une vision globale de sa prise en charge ;

- des outils permettant de revoir l’ordonnance sur le modèle du programme Prescription Médicamenteuse chez le Sujet Agé (PMSA) simplifié : l’outil STOPP/START. Il s’agit d’un outil de détection de la prescription médicamenteuse inappropriée chez la personne âgée qui, en ciblant les médicaments les plus couramment prescrits dans la population gériatrique, considère à la fois les principales interactions médicamenteuses, les interactions des médicaments avec les co-morbidités, les événements indésirables liés directement à la prescription de ces médicaments et l’omission des prescriptions médicamenteuses considérées comme appropriée.

- des argumentaires pour expliquer la modification de la prescription auprès de son patient.

Cette démarche globale de l’Assurance Maladie s’inscrit dans le plan d’action pour une politique du médicament adaptée aux besoins des personnes âgées qui a été défini lors de la préparation de la loi d’orientation et de programmation pour l’adaptation de la société au vieillissement et qui est pris en compte dans la Stratégie nationale de santé.

Des premiers effets ont été observés au cours des derniers mois sur la iatrogénie.

L’analyse de la consommation de médicaments des patients âgés de 66 à 75 ans avec ALD ou de plus de 75 ans montre en effet une réduction progressive du nombre moyen de molécules délivrées au cours des derniers mois par comparaison à 2014.

Ainsi, on observe que de janvier à juin 2015, le nombre moyen de molécules par patients âgés de 66 à 75 ans avec ALD ou de plus de 75 ans a diminué d’environ 0,48% par rapport à la même période en 2014. Cette tendance s’accroît progressivement sur l’année avec des baisses observée de 0,80 % entre janvier et juillet et de 0,90% entre janvier et août par comparaison à la même période l’année précédente.

Ces premiers effets positifs encouragent la poursuite des actions mises en place pour aider les médecins à mieux identifier les prescriptions médicamenteuses inappropriées et les facteurs de risque iatrogénique chez les personnes âgées.


3. Une nouvelle impulsion pour encourager le recours aux génériques

Les génériques représentent un levier efficace au service de l’efficience des soins. Chaque année le recours aux médicaments génériques engendre des économies importantes pour l’Assurance Maladie. Plus de 7 milliards d’euros ont été économisés au cours des cinq dernières années par la substitution soutenue notamment par les différents dispositifs d’information (campagne tiers payant contre générique) et d’incitation (Rosp pharmaciens et médecins) mis en place par l’Assurance Maladie.

Ces économies contribuent à garantir un accès pour tous aux innovations tout en permettant le maintien d’un arsenal thérapeutique éprouvé et bien maîtrisé. Même si l’attention se focalise aujourd’hui sur les médicaments de spécialité coûteux, des gains d’efficience restent à faire dans la prescription de médicaments courants, mettant à profit la générication de classes entières. L’usage des génériques peut encore être amélioré, car les pratiques sont variables selon les prescripteurs, qu’ils soient hospitaliers ou libéraux.

En 2014, la part des groupes génériques dans le marché total était de 42,1% en volume et 27,8% en valeur.10 La part de marché des médicaments génériques dans le total du médicament remboursé reste en France très inférieure à celle de ses principaux voisins européens. En 2013, sur une base de calcul permettant la comparaison internationale11, elle s’élevait à 48% au Royaume-Uni, 51% en Allemagne, 63% aux Pays-Bas alors qu’elle atteignait à peine 33% en France.

Dans ce contexte, le développement du marché des génériques reste un axe majeur du plan Ondam 2015 – 2017. Le 24 mars 2015, la ministre des Affaires sociales et de la Santé a réaffirmé l’objectif d’augmenter la prescription de cinq points dans le répertoire des médicaments génériques sur la période 2015 – 2017 et lancé un Plan national de promotion des génériques, organisé autour de 7 axes :

- Renforcer la prescription et l’utilisation des médicaments génériques à l’hôpital et dans les transitions hôpital-ville ;

- Renforcer la prescription et l’utilisation des médicaments génériques en EHPAD, en lien avec le plan nation d’action pour une politique du médicament adaptée aux besoins des personnes âgées ;

- Renforcer la prescription et l’utilisation des médicaments génériques en ville ; - Mettre en œuvre une communication, une information et une formation adaptées pour

renforcer la confiance des patients et des prescripteurs dans les médicaments génériques ;

- Encourager les efforts et sanctionner les entraves ; - Développer et rendre attractifs la réalisation des essais et la production de

médicaments en France pour accroître la confiance et capitaliser sur un domaine d’excellence ;

- Adopter une politique de prix adaptée et faire évoluer le répertoire. Engagée de longue date pour accompagner le développement des génériques en France, l’Assurance Maladie se mobilise à nouveau dans le cadre de cette nouvelle démarche qui vise à lever les derniers freins à l’usage des médicaments génériques pour toutes les situations pour lesquelles cet usage est possible. En complément de la poursuite des actions conduites au sein du CEPS pour optimiser la politique de prix des médicaments génériques et auprès des prescripteurs en ville et à l’hôpital pour renforcer l’efficience des prescriptions quand cela est possible, plusieurs dispositifs sont mis en place ou renouvelés. Ils ont pour objectifs d’améliorer la connaissance du générique, d’encourager l’évolution des pratiques des patients et des professionnels de santé et d’assurer le respect du bon usage des soins.

10

Comité Economique des Produits de Santé, Rapport d’activité 2014, publié en septembre 2015. Disponible sur : http://www.sante.gouv.fr/les-activites-du-ceps.html 11

IMS Health MIDAS 2013, traitement Cnamts - selon la définition du générique d’IMS, hors paracétamol


- Une révision de la Rosp pharmacien à l’étude

La rémunération sur objectif de santé publique (Rosp) portant sur la délivrance de médicament générique mise en place par la convention nationale dès juin 2012, a permis de donner un nouvel élan à la dynamique du générique. Le taux de substitution qui s’élevait à un peu plus de 71 % en 2012, s’est établi à 83,3 % à fin 2014.

Ce dispositif dont les fondamentaux ont été convenus pour 3 ans, doit aujourd’hui évoluer afin de positionner la Rosp de façon pérenne. Ainsi, la référence au second semestre 2011, comme point de départ du calcul de la Rosp, doit être actualisée.

Afin de maintenir la dynamique enclenchée, l’effort des pharmaciens doit continuer d’être soutenu. Les résultats étant globalement satisfaisants, il conviendrait pour l’avenir de favoriser les plus performants d’entre eux afin de les inciter à la substitution maximale. Pour ce faire, des mesures nouvelles, telles la modulation de la rémunération en fonction des résultats obtenus sur la substitution par le pharmacien, semblent pouvoir être envisagées.

Par ailleurs, afin de maintenir la qualité de la dispensation des génériques, l’engagement de stabilité de la délivrance de la même marque de génériques aux patients de plus de 75 ans, pourrait être renforcé.

L’objectif national de substitution est actuellement fixé à 85% et le nouveau dispositif devrait permettre de l’atteindre, voire de le dépasser.

- Le suivi des actions de contrôle de l’usage abusif de la mention « Non substituable » (NS)

L’Assurance Maladie évalue en moyenne le coût de l’usage abusif de la mention non-substituable à 110 millions d’euros par an. Dans ce contexte, elle a initié en 2014 une action de contrôle des praticiens qui en feraient un usage abusif et inapproprié. Elle a pour objectif de sensibiliser les médecins concernés au caractère inapproprié et coûteux de l'usage abusif qu’ils font de la mention NS.

Environ 500 médecins qui utilisent de façon quasi systématique et répétée la mention NS (taux de NS supérieur à 30%), montrant une attitude atypique par rapport à leurs confrères pour des molécules et des situations médicales pour lesquelles a priori il n'y a pas matière à le faire, ont été concernés par cette action.

La réalisation d'une analyse de leur activité par le Service du Contrôle Médical permet de déterminer si ce dernier conclut à un abus de l'utilisation du NS. Le médecin est alors susceptible de faire l'objet :

- d'un avertissement avec un risque second d'un prononcé de pénalité s'il récidive, - du prononcé d'une pénalité financière (art L 162.1.14 CSS) proportionnelle au

montant de l'indu de l'Assurance Maladie.

L’observation des taux d’utilisation de la mention NS des médecins ciblés par ce dispositif en 2014 et en 2015 montre une évolution significative de leurs pratiques entre 2013 et 2015. 29% d’entre eux sont déjà passés sous la barre des 10% de NS.

Parallèlement, on observe une légère évolution à la hausse de l’utilisation de cette mention chez les médecins qui n’ont pas été concernés par cette démarche.

Dans ce contexte, la poursuite de ces actions est envisagée pour 2016. Elle sera ajustée afin de prendre en compte les enseignements de cette première action (ex. : ajustement des ciblages, actions d’alertes et d’accompagnement…).


- Le lancement d’une campagne de communication nationale tripartite en 2016

Dans le cadre du Plan d’action de promotion des médicaments génériques, l'Assurance Maladie lance, en partenariat avec le ministère des Affaires sociales et de la Santé, et l'ANSM, une campagne de communication au 1er semestre 2016.

Elle a pour objectif de changer le regard porté sur ces médicaments et d’améliorer la connaissance des publics sur leur efficacité et leur sécurité.

A destination du grand public et des professionnels de santé et visant à consolider la confiance dans les médicaments génériques, cette première prise de parole tripartite se positionne en soutien de l'ensemble des actions du plan national et des objectifs de maîtrise médicalisée.


B/ La mise en place de nouveaux dispositifs pour maîtriser l’évolution des indemnités journalières (IM) Une évolution à la hausse des indemnités journalières en 2014

Après deux années de recul en 2012 et en 2013, les dépenses d’indemnités journalières maladie et AT-MP ont augmenté de +4,5% en 2014, sous l’effet notamment d’une croissance de +3,4% du nombre d’indemnités journalières (IJ). Le régime général a versé en 2014 près de 12 milliards d’euros d’IJ dont 9,3 milliards d’euros pour la maladie et les accidents du travail et maladies professionnelles.

L’analyse de ces évolutions a permis d’observer trois facteurs d’accroissement des indemnités journalières sur l’année 2014 :

L’augmentation de + 11% des indemnités journalières des bénéficiaires de 60 ans et plus (contre +1,5% pour la tranche d’âge 55 - 59 ans)12 contribue pour 17% à la croissance de la dépense.

La forte dynamique du temps partiel thérapeutique (+10% entre les 10 premiers mois de 2013 et de 2014) explique 15% de la croissance des indemnités versées. L’augmentation du nombre de journées indemnisées est principalement due à une augmentation du nombre de bénéficiaires (+6,4%), qui est particulièrement élevée dans certains départements ;

Une forte progression des indemnités journalières chez les personnes bénéficiaires d’une pension d’invalidité, liée en premier lieu à la croissance du nombre de pensionnés.

Un double enjeu : améliorer la prescription d’arrêts de travail et prévenir la désinsertion professionnelle

Au même titre que la prescription médicamenteuse, la prescription d’arrêt de travail fait l’objet chaque année, dans le cadre du plan national de gestion du risque, de visites des délégués de l’Assurance Maladie ou d’échanges confraternels conduits par les médecins du service médical visant à donner des repères aux médecins sur la prescription d’arrêt de travail.

Ces échanges s’appuient sur le partage d’outils d’aide à la prescription et sur la remise au médecin d’un bilan de sa prescription lui permettant de se positionner par rapport à ses confrères. Des fiches repères qui définissent une durée indicative en fonction de la situation des patients pour les principaux motifs d'arrêts de travail (62 fiches, plus de 60% des pathologies couvertes) sont présentées dans le cadre de ces échanges afin d’en encourager l’utilisation dans le cadre de la consultation. Elles sont élaborées par l’Assurance Maladie et sont soumises à l’avis de la HAS.

Pour les médecins dont les prescriptions d’arrêts de travail sont significativement supérieures à la moyenne de leurs confrères, l’Assurance Maladie peut par ailleurs procéder à une Mise Sous Objectifs (MSO) ou à une Mise Sous Accord Préalable (MSAP) pour ceux qui refuseraient le premier dispositif. Il consiste en un contrôle préalable par le service médical de l’Assurance Maladie de chacun des arrêts de travail prescrits par le médecin concerné. Face à une nouvelle hausse des montants des indemnités journalières versées, et afin de tenir les objectifs fixés dans le cadre de l’Ondam, l’Assurance Maladie renforce l’accompagnement des médecins pour les aider au quotidien dans la prescription et le suivi des arrêts de travail et prévenir la désinsertion professionnelle à travers différentes actions :

12 Données portant sur les arrêts terminés en 2013 et 2014, 10 premiers mois. Globalement les indemnités journalières maladie bénéficiant aux plus de 60 ans représentent 7% des dépenses totales, mais seulement 6% si l’on considère uniquement les arrêts terminés, du fait d’une importance moindre des arrêts longs au sein des arrêts terminés où les plus de 60 ans sont surreprésentés.


La mise en place dès le mois de juin 2015 d’un nouveau dispositif d’accompagnement à destination des médecins généralistes.

Afin de leur apporter une aide concrète sur la prescription d’IJ et l’accompagnement en fin d’arrêt de travail, des échanges confraternels entre les médecins généralistes et les médecins conseils de l’Assurance Maladie sont organisés autour de plusieurs sujets :

- Le partage d’outils simplifiés permettant de connaître les dispositifs d'aide à la reprise d'activité et notamment l'aide que le service social de l'Assurance Maladie peut apporter à ces patients ;

- La présentation des modalités simplifiées pour contacter les médecins conseils (ligne dédiée et toute autre information permettant un contact simple et direct selon le contexte local) lorsque la situation du patient le nécessite, par exemple lorsque la reprise ne sera pas possible dans le même emploi ;

- des échanges concrets avec un médecin conseil sur des « cas patients » permettant d’aborder les solutions existantes, notamment pour prévenir la désinsertion professionnelle (aides à disposition, interactions possibles entre médecin traitant, médecin conseil, médecin du travail et service social…) et optimiser la prescription d’arrêt de travail ;

- des données comparatives leur permettant de situer leur pratique par rapport à celle de leurs confrères. Pour cela, les nouveaux profils établis prennent en compte des spécificités de leur patientèle (âge, contexte socio-économique…)

L’élaboration et la diffusion de recommandations (référentiels) pour la prescription d’arrêts de travail dans le cas des pathologies chroniques.

La démarche des fiches repères initiée par l’Assurance Maladie est élargie, en collaboration avec la HAS, à la production de recommandations sur les pathologies chroniques les plus génératrices d’arrêt de travail. Elle vise à mieux anticiper et accompagner la reprise du travail dans le cadre de ces maladies chroniques. Les premières devraient être prêtes à la fin de l’année 2015 (lombalgie) et le travail se poursuivra en 2016 (dépression, maladies respiratoires chroniques…).

Les parcours de soins pour ces situations et ces pathologies ont été analysés avec les professionnels de santé spécialistes et les médecins généralistes afin d’identifier ensemble, au regard des recommandations de bonne pratique, une amélioration de la prise en charge favorisant la reprise d’une activité professionnelle.

Ces nouvelles recommandations viennent compléter celles élaborées pour les motifs d’arrêts de durée limitée (post-intervention chirurgicale, par exemple).

L’expérimentation d’une fonction de facilitation pour mieux prévenir et accompagner les risques de désinsertion professionnelle

En parallèle du lancement des échanges confraternels, une nouvelle fonction est expérimentée dans 3 échelons locaux du Service Médical (Doubs, Loire-Atlantique et Bouches-du-Rhône) pour renforcer l’accompagnement des médecins traitants sur le terrain et assurer un meilleur suivi des assurés en risque de désinsertion professionnelle.

En pratique, le « facilitateur » assiste le médecin conseil dans ses relations avec les médecins traitants prescripteurs d’arrêts de travail, les médecins du travail et les assurés en risque de désinsertion professionnelle. Il est l’interlocuteur quotidien et unique des médecins traitants et du médecin du travail sur les questions d’ordre administratif et assure le relais auprès du médecin conseil pour les questions d’ordre médical. Pour les patients identifiés comme étant en risque de désinsertion professionnelle, il assure leur signalement auprès du service social afin qu’ils puissent être informés au plus tôt des solutions adaptées à leur situation (ex. : aménagement de poste, reprise à temps partiel…) et les guident dans les démarches administratives à réaliser. Un suivi est effectué afin d’encourager l’assuré à réaliser les démarches (rencontre du médecin du travail, rencontre du service social…).


Des premiers effets intéressants sont observés après les trois premiers mois d’expérimentation en matière d’anticipation des démarches et d’organisation de la reprise de travail. La prise de rendez-vous avec le médecin conseil et la mise en relation avec le service social sont facilitées et les décisions sont prises de manière plus précoce. Sur le terrain, les médecins généralistes ont d’ores et déjà commencé à identifier et à s’appuyer sur cet interlocuteur.

C/ Le renouvellement et le déploiement des actions visant à améliorer la pertinence des prescriptions de transports En 2014, l’augmentation des dépenses par rapport à 2013 a été de 3,4% dont 2,2% en volume. Le ralentissement par rapport à la croissance de 2013 (4,9%) résulte d’un effet prix moindre (0,7% en 2014 contre 4% en 2013) et d’un effet de 0,35% lié à la mise en place des contrats d'amélioration de la qualité et de la coordination des soins qui proposent des mesures incitatives au développement du Véhicule de Soins Légers (VSL) avec des objectifs individuels et une contrepartie financière qui est fonction de l'atteinte de ces objectifs.

La part croissante du taxi dans le transport assis professionnalisé (TAP) (57% en 2009 vs 66% en 2014) contribue à la croissance des dépenses du fait de la différence de tarification des courses de transports assis professionnalisés entre les VSL et les taxis. On estime qu’un transport en taxi coûte 50 euros contre 30 euros en VSL.

Au cours des dernières années, différentes actions ont été mises en place ou expérimentées pour maîtriser les dépenses. Des améliorations de ces actions ont été amorcées dès 2015 afin de renforcer leur impact et elles seront poursuivies en 2016. Ces mesures représentent un potentiel d’économies de 550 millions d’euros cumulés sur trois ans.

Le renouvellement des contrats d’amélioration de la qualité et de l’organisation des soins (CAQOS) entre Assurance Maladie, ARS et établissements

Près des deux tiers des prescriptions de transports (63%) sont le fait des établissements. C’est pourquoi, depuis 2011, les Agences Régionales de Santé et l’Assurance Maladie peuvent conclure des Contrats d'Amélioration de la Qualité et de l'Organisation des Soins (CAQOS) avec les établissements dont l’évolution des prescriptions de transports remboursées sur l’enveloppe des soins de ville est supérieure à un taux d’évolution fixé annuellement (3% pour 201513). D’une durée de 3 ans, ces contrats fixent aux établissements signataires un objectif de dépenses de transport pour chaque année, avec versement d’un intéressement en cas d’atteinte des objectifs et reversement à la charge de l’établissement dans le cas contraire. Afin d’accroître l’efficacité de ces contrats et le nombre de contrats signés, plusieurs aménagements ont été apportés au dispositif dès 2015 :

- Les critères de sélection des établissements ont été élargis : le critère de taux d’évolution a été complété par un critère de montant minimal de prescription de transports ;

- Grâce à la création de profils affinés en fonction du type d’activité de l’établissement (dialyse, MCO…), les outils de ciblage ont été améliorés. Ainsi, les profils sur la dialyse permettent de prendre en compte, pour les établissements privés, à la fois les prescriptions réalisées par l’établissement de dialyse lui-même, mais aussi par les néphrologues libéraux. L’indicateur du nombre de transports en ambulance permet par ailleurs de cibler les établissements qui ont un recours élevé à l’ambulance14 ;

13

Arrêté du 22 décembre 2014 fixant le taux prévisionnel d'évolution des dépenses de transports résultant de prescriptions médicales effectuées dans les établissements de santé et remboursées sur l'enveloppe des soins de ville pour la période allant du 1er janvier 2015 au 31 décembre 2015. 14

Cet indicateur tient compte de l’âge des patients, qui peut expliquer des niveaux besoins différents.


- Un plan d’actions modulables a été intégré dans le modèle de contrat-type. Le PLFSS pour 2016 prévoit de simplifier encore la contractualisation avec les établissements de santé en permettant la mise en place d’un contrat « unique » sur l’ensemble de ces prescriptions, produits de santé ou transport ou la pertinence des soins.

Le déploiement de la « carte de transport assis » pour les patients transportés pour dialyse

Une grande hétérogénéité des pratiques a été observée sur l’ensemble du territoire dans les modes de transport choisis dans les situations de transports récurrents telles que celle des patients dialysés plusieurs fois par semaine. Afin d’améliorer la pertinence du mode de transport choisi dans ces situations et notamment d’encourager le recours au transport assis quand la situation du patient le permet, une expérimentation de « carte de transport assis » a été mise en place dans une vingtaine de départements dans lesquels le recours à l’ambulance était particulièrement important. Le déploiement a commencé en novembre 2014 pour les premiers d’entre eux.

En pratique, le prescripteur établit une prescription simplifiée de transport assis professionnalisé, sans nécessité de renouvellement. Le service médical délivre au patient une carte de transport assis de même durée. Si l’évolution de l’état de santé du patient le justifie, le praticien peut alors prescrire un transport en ambulance.

A fin août 2015, 59 protocoles ont été signés avec les directions d’établissements situés dans les départements pilotes et 6 sont en cours de signature. 2 621 cartes de transports assis ont été délivrées à la suite des demandes réalisées par 135 néphrologues issus de 108 centres de dialyse.

6 mois après la délivrance des premières cartes, on constate :

- Un bon déploiement du dispositif dans les sites pilotes avec une adhésion des établissements, des prescripteurs de transport et des assurés ;

- Une simplification de la prescription de transport sur sa partie administrative bien perçue par les néphrologues ;

- Une opportunité/moyen de sensibiliser les prescripteurs et de les associer à la démarche de maîtrise des dépenses liées aux transports ;

L’évaluation de l’impact sur la consommation de transport en ambulance qui interviendra à l’automne 2015 permettra de confirmer la pertinence de ce dispositif et d’ajuster ses conditions de fonctionnement. Sur la base de cette évaluation, il pourra être déployé en 2016.

L’organisation des plateformes de commande des transports

Des plateformes de gestion des transports ont été mises en place afin d’améliorer la gestion des sorties d’établissements de santé et la commande de transports. Elles permettent de centraliser la commande en lien avec l’établissement des prescriptions médicales de transports et de garantir l’accès au moyen de transports adapté à l’état de santé du patient, en faisant appel à l’ensemble de l’offre disponible via un poste de régulation des modes de transports informatisé. Certaines sont gérées par les établissements de santé et d’autres par les entreprises de transport elles-mêmes. Ce mode d’organisation doit garantir l’adéquation entre la prescription de transport rédigé en amont du transport et le transport réalisé.

Ces plateformes présentent ainsi plusieurs avantages :

- Pour l’établissement de santé, elles simplifient la commande du transport en lui apportant un point d’entrée unique et fluidifient l’organisation des sorties ; par ailleurs, elles ont comme bénéfice de permettre aux soignants de se recentrer sur leur cœur de métier.


- Pour l’ARS et l’Assurance Maladie, ce dispositif doit permettre de renforcer la pertinence de la commande de transport en favorisant le transport assis dès lors qu’il correspond aux besoins du patient voire de faciliter l’organisation du transport partagé notamment.

Le bilan économique de ces plateformes gérées par les transporteurs est cependant mitigé. Les expérimentations ont notamment permis dans certaines régions de mieux maîtriser la part du transport en ambulance mais sans conduire à une maîtrise de l’évolution globale des dépenses de transports, en favorisant le recours aux autres modes de transport moins onéreux.

À l’inverse, des plateformes mises en place dans le Nord par la Cpam et plusieurs établissements de santé (CH de Roubaix notamment) ont produit une diminution significative de la part des transports en ambulance générant, pour chaque demande traitée, une économie liée au changement de mode de transport de 11,50 euros en moyenne par transport.

Dans ce contexte, il est apparu utile de développer le dispositif de plateforme de commande de transport, éventuellement commune à plusieurs établissements de santé, en renforçant la maîtrise publique et la prise en compte des objectifs de régulation des dépenses d’Assurance Maladie. Pour cela, un cahier des charges national d’organisation des plateformes de centralisation des commandes et de régulation des transports a été établi. Il fixe les principes à respecter ainsi que les indicateurs de suivi et de résultats à atteindre

Il comprend un certain nombre de garanties en termes de qualité de service pour le patient (ponctualité, suivi des éventuels incidents…) et sur la neutralité de la plateforme par rapport aux différents transporteurs.

Les principes et le contenu de ce cahier des charges sont en cours de concertation avec les différents acteurs (fédérations hospitalières, transporteurs sanitaires) en vue d’arrêter les modalités de déploiement du dispositif rénové des plateformes d’ici la fin de l’année.

D / Un accompagnement soutenu sur les produits et prestations remboursables (LPP) et les autres actes

Plusieurs actions sont poursuivies ou développées pour optimiser la prescription de certains produits et prestations remboursables (LPP). Elles ont pour objectif :

- L’amélioration de la détection et de la prise en charge des patients dénutris et du recours aux compléments nutritionnels oraux (CNO) ;

- Le rappel des recommandations de prises en charges de bandelettes et lecteurs de glycémie chez les patients diabétiques de type II non insulino dépendants ;

- L’évaluation des demandes de prises en charge des forfaits de ventilation assistée 6 qui correspondent en réalité à un forfait PPC (Pression Positive Continue) ou qui ne seraient pas médicalement justifiées.

Une démarche d’accompagnement sur la pertinence des examens d’imagerie des articulations des membres inférieurs hors urgence, sera initiée d’ici la fin de l’année pour promouvoir le bon usage des examens d’imagerie.

De nouvelles actions ont été développées sur la cholécystectomie et la thyroïdectomie auprès de médecins généralistes ciblés. Elles viennent compléter les démarches d’accompagnement sur la pertinence des soins à l’hôpital réalisées sur ces thèmes ainsi que sur la chirurgie bariatrique et l’amygdalectomie. Ces actions, qui concernent certaines régions, sont définies en concertation avec les ARS.


III – Annexe

Principes et définition de la maîtrise médicalisée des dépenses

Une démarche engagée par l’Assurance Maladie depuis 2005 Le principe de maîtrise médicalisée, qui vise une optimisation des dépenses de soins par l’amélioration qualitative du système de soins, a été réaffirmé par la loi de réforme du 13 août 2004 relative à l’Assurance Maladie.

Elle consiste à encourager et accompagner l’évolution des comportements en matière de prescriptions et de consommation des soins en ville ainsi qu’à l’hôpital. La maîtrise médicalisée des dépenses est fondée sur les principes suivants :

- Des référentiels médicaux

Les actions de maîtrise médicalisée contribuent à diffuser et faire connaître auprès des médecins les dernières recommandations en vigueur.

Elle s’appuie sur l’élaboration et la mise à disposition de protocoles et référentiels de bonnes pratiques par les organismes nationaux à caractère scientifique ou règlementaires : la Haute Autorité de Santé (HAS), l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), l’Institut National du Cancer (INCa).

Elle repose également sur les référentiels de pratique médicale qui encadrent la prise en charge élaborés par l’Assurance Maladie dans le cadre de l’article L. 161-39 du code de la sécurité sociale.

- Des objectifs quantifiés, contractualisés et négociés avec les professionnels de santé

Dès la convention médicale de 2005, le corps médical s’est engagé dans cet effort collectif pluriannuel visant au bon usage des soins et au respect des règles de la prise en charge collective. A travers la convention médicale de 2011, les professionnels de santé ont réaffirmé leur souhait de poursuivre et renforcer les démarches en faveur de la maîtrise médicalisée des dépenses15. Elle figure par ailleurs dans les objectifs du développement professionnel continu d’un médecin, définis par l’article. L. 4133-1 du code de santé publique. Les engagements conventionnels liés à la maîtrise médicalisée des dépenses répondent aux objectifs suivants :

- Réduire les écarts de consommation de soins et de prestations non expliqués par l’état sanitaire des populations observées. Les engagements peuvent ainsi porter sur la réduction de disparités régionales inexpliquées ou sur la réduction de surconsommations au regard de constats dans des pays comparables.

- Optimiser les pratiques de diagnostic ou de soins, notamment par le respect de recommandations et/ou de stratégies moins onéreuses à efficacité comparable.

- Renforcer le respect des dispositions législatives et réglementaires relatives aux conditions de prise en charge des actes et prescriptions (indications remboursables, conditions de réalisation, relations avec ALD...).

15

Titre 3 Valoriser la qualité des pratiques médicales et favoriser l’efficience du système de soins – Sous-Titre 4 La maîtrise médicalisée des dépenses - Articles 20 à 25.


Les thèmes et objectifs de la maîtrise médicalisée sont définis annuellement avec les professionnels de santé au regard de l’Ondam et à partir de l’analyse des pratiques. Ils portent sur l’ensemble des activités de prescriptions des professionnels de santé : médicaments, indemnités journalières, transports, biologie, Masseurs Kinésithérapie, biologie, produits et prestations (LPP), et autres actes. Chaque année, la Commission Paritaire Nationale (CPN) examine les thèmes et les objectifs à fixer et les mesures d’accompagnement nécessaires pour les atteindre. Tout au long de l’année, les instances régionales et locales assurent le pilotage du suivi des engagements sur le territoire (diagnostic de la situation, suivi des pratiques, actions rectificative ou de soutien…). La commission paritaire régionale (CPR) établit un diagnostic de la situation de la région au regard des objectifs à atteindre. Elle assure le pilotage régional du suivi des engagements et propose toute mesure de nature à tenir les objectifs fixés à la région.

- Une dynamique de programmes nationaux portée par l’ensemble du réseau régional et local de l’Assurance Maladie.

En tant qu’opérateur principal de la gestion du système de soins, l’Assurance Maladie déploie un ensemble d’outils, d’actions, de programmes portés sur le terrain par le réseau.

Des actions annuelles de maîtrise médicalisée sont définies dans le cadre du plan national de gestion du risque UNCAM en cohérence avec les priorités déterminées par le contrat d’objectifs pluriannuels de gestion du risque communs aux trois régimes membres de l’UNCAM signé entre l’Etat et l’UNCAM.

Les objectifs relatifs à la maîtrise médicalisée en ville sont plus spécifiquement pilotés par le réseau de l’Assurance Maladie alors que ceux en lien avec l’efficience de la dépense hospitalière sont pilotés par les ARS. Les programmes d’action de la maîtrise médicalisée reposent sur différents leviers :

- des rencontres individuelles entre les professionnels de santé et les représentants de l’Assurance Maladie.

Ces échanges reposent sur la délivrance de messages sur le bon usage ou l’efficience d’une prestation. Ils reposent sur des supports validés par la HAS, construits à partir d’un référentiel médical ou médico économique. Selon la nature et la complexité du sujet abordé, ces actions d’information peuvent prendre la forme de courriers ciblés diffusés auprès de professionnels de santé, de visites réalisées par les délégués de l’Assurance Maladie (DAM) ou d’échanges confraternels réalisés par les médecins conseils du service médical de l’Assurance Maladie.

En 2014, plus de 532 000 rencontres ont été réalisées auprès des professionnels de santé libéraux, 72% par les Délégués de l’Assurance maladie, 12% par les Praticiens Conseils (médecins et pharmaciens) et 16% par les Conseillers Informatiques Service.

Un peu plus de la moitié des médecins généralistes (51%) ont été vus 3 à 4 fois dans l’année par les DAM en face à face, 30% ont été vus 1 à 2 fois et 19% 5 fois et plus.

Les pharmaciens (18% des contacts) et les masseurs-kinésithérapeutes (14% des contacts, notamment sur les référentiels de kinésithérapie et l’avenant 4), sont les autres professionnels de santé les plus visités.

Les 2/3 des échanges confraternels (67%) ont été menés auprès des médecins généralistes dont 60% ont porté sur la pratique globale des médecins. Ces échanges ont été mis en place en 2014 afin de conforter les résultats de la ROSP. 26 450 échanges confraternels Pratique Globale ont été menés sur cette période.

Par ailleurs, près de 11 700 visites ont été réalisées auprès des établissements.


- Des outils d’information et d’aide à la prescription

Différents types de supports sont remis aux médecins (ou aux différents professionnels de santé) dans le cadre des échanges avec les délégués et les médecins conseils de l’Assurance Maladie : mémos, recommandations, relevés de situations permettant un suivi de leur activité par profil.

D’autres supports sont également utilisés pour partager avec les professionnels de santé des informations utiles et des actualités scientifiques, médicales ou médico-économiques, en lien avec les thèmes de maîtrise médicalisée. Ils sont remis dans le cadre des entretiens et mis à disposition des professionnels de santé sur ameli.fr.

Enfin, les supports à destination des patients élaborés dans le cadre des actions et portés auprès des médecins sont également mis à disposition de l’ensemble des assurés sur le site d’information de l’Assurance Maladie www.ameli-sante.fr.

- La Rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP).

Ce dispositif incitatif qui permet la rémunération de professionnels de santé (médecins généralistes, cardiologues et gastro-entérologues) en fonction de l’atteinte d’objectifs de pratiques médicales, constitue un élément majeur de valorisation de la qualité des pratiques. Il représente également un levier de mobilisation des professionnels de santé sur certains thèmes de la maîtrise médicalisée définis en lien avec les indicateurs du dispositif notamment pour le suivi des malades chroniques atteints de diabète et d’hypertension artérielle ainsi que la prévention de la iatrogénie médicamenteuse.

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