dossier de subvention 2017 - baume les dames de subvention... · nbr de mois compte de résultat...
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Association :
-
Le présent dossier est à retourner en Mairie avant le : 15/03/2017
- Dossier de demande au format Excel ou Open Office
- Copie papier avec signature du Président de l'Association
- Copie des statuts de l'Association *
- Copie du récépissé de déclaration de l'Association *
- RIB au nom de l'Association
* Pour une première demande ou en cas de modification
Montant de la subvention sollicitée : - €
VILLE DE BAUME LES DAMESPlace de la République - 25110 BAUME LES DAMES
Dossier
de Subvention
2017
Ville de Baume les Dames
-
-
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Infos complémentaires
Fichier Excel xlsx : version Excel 2007 et suivantes
1 Page de garde Automatique
2 Renseignements généraux A documenter obligatoirement
3 Licenciés adhérents A documenter obligatoirement
4 Complément assoc sportives A documenter par les associations sportives
5 Compte de résultat A compléter obligatoirement à partir du dernier exercice
6 Bilan Obligatoire pour la situation de trésorerie en fin d'exercice
7 Subvention demandée A documenter obligatoirement
8 Déclaration sur l'honneur Choisir le signataire
L'imprimer et la signer
Joindre un RIB au nom de l'association
Renseignements généraux
Nom de l'Association
Sigle ou acronyme
Objet social
Activités principales
Catégorie assoc
1 - Adresse du siège social
Rue simplifiée
N° Adresse BLD
Compl. ou ext BLD
Code postal Commune
2 - Adresse de correspondance (si différente du siège social)
Rue simplifiée
N° Adresse BLD
Compl. ou ext BLD
Code postal Commune
3 - Téléphonie / mail / site Internet
N° tel fixe N° portable
E mail correspondance
Site Internet
4 - Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association
Nom
Adresse 1
Adresse 2
Code postal Commune
5 - Représentants
Président Titre :
Nom Prénom
Rue simplifiée
N° Adresse BLD
Compl. ou ext BLD
Code postal Commune
N° tel fixe N° portable
E mail correspondance
Site Internet
Dossier de subvention 2017.xlsx // Renseignements généraux 3/12 - 15/02/2017
Secrétaire Titre :
Nom Prénom
Rue simplifiée
N° Adresse BLD
Compl. ou ext BLD
Code postal Commune
N° tel fixe N° portable
E mail correspondance
Site Internet
Trésorier Titre :
Nom Prénom
Rue simplifiée
N° Adresse BLD
Compl. ou ext BLD
Code postal Commune
N° tel fixe N° portable
E mail correspondance
Site Internet
Référent dossier de subvention
6 - Renseignements administratifs et juridiques
N° siret : N° RNA :
Date de publication de la création au Journal Officiel :
Votre association est-elle reconnue d'utilité publique :
Date de clôture des comptes Durée de l'exercice :
Nb salariés en CDI - en CDD - ETP -
Services civiques - Contrats aidés -
Dossier de subvention 2017.xlsx // Renseignements généraux 4/12 - 15/02/2017
Répartition des licenciés ou adhérents par communes de domicile
Nom de l'Association
Sigle ou acronyme
Licenciés ou adhérents au : 00/01/00
Communes EPCI origine Adultes
(+ 17 ans)
Jeunes
(- 18 ans)
Adultes
(+ 17 ans)
Jeunes
(- 18 ans) Cumul %
CCPB - - - - -
CCVA - - - - -
CCDBB - - - - -
Sous-total - - - - -
DEP25 - - - - -
EXT 25 - - - - -
Cumul - - - - -
Baume les Dames CCPB -
Adam les Passavant CCPB -
Aïssey CCPB -
Autechaux CCPB -
Autres / Dpt 25 DEP25 -
Autres Extérieurs Dpt 25 EXT 25 -
Battenans les Mines CCDBB -
Blarians CCDBB -
Breconchaux CCVA -
Bretigney Notre Dame CCPB -
Cendrey CCDBB -
Champlive CCVA -
Chatillon-Guyotte CCVA -
Corcelle Mieslot CCDBB -
Côtebrune CCPB -
Cusance CCPB -
Dammartin les Templiers CCVA -
Esnans CCPB -
Flagey-Rigney CCDBB -
Fontenotte CCPB -
Fourbanne CCPB -
Germondans CCDBB -
Glamondans CCVA -
Grosbois CCPB -
Guillon les Bains CCPB -
Hyèvre-Magny CCPB -
Hyèvre-Paroisse CCPB -
La Bretenière CCDBB -
La Tour de Scay CCDBB -
Laissey CCVA -
Le Puy CCVA -
L'Ecouvotte CCVA -
Lomont sur Crête CCPB -
Luxiol CCPB -
Moncey CCDBB -
-
-
Masculin Féminin
Dossier de subvention 2017.xlsx // Licenciés, adhérents 5/12 - 15/02/2017
Répartition des licenciés ou adhérents par communes de domicile
Nom de l'Association
Sigle ou acronyme
Licenciés ou adhérents au : 00/01/00
Communes EPCI origine Adultes
(+ 17 ans)
Jeunes
(- 18 ans)
Adultes
(+ 17 ans)
Jeunes
(- 18 ans) Cumul %
-
-
Masculin Féminin
Montivernage CCPB -
Ollans CCDBB -
Osse CCVA -
Ougney-Douvot CCVA -
Passavant CCPB -
Pont les Moulins CCPB -
Pouligney-Lusans CCVA -
Rigney CCDBB -
Rignosot CCDBB -
Rougemontot CCDBB -
Roulans CCVA -
Saint Juan CCPB -
Saint-Hilaire CCVA -
Sechin CCVA -
Silley-Bléfond CCPB -
Thurey le Mont CCDBB -
Val de Roulans CCVA -
Valleroy CCDBB -
Vauchans CCVA -
Vennans CCVA -
Vergranne CCPB -
Verne CCPB -
Villers Grelot CCVA -
Villers Saint Martin CCPB -
Voillans CCPB -
Dossier de subvention 2017.xlsx // Licenciés, adhérents 6/12 - 15/02/2017
Renseignements complémentaires Associations Sportives
Nom de l'Association
Sigle ou acronyme
Objet social
Activités principales
Date de référence 00/01/00 Saison sportive :
Compétition Loisirs Les deux
Votre association engage des dépenses de déplacements pour les équipes de compétition
Votre association engage des dépenses d'arbitrage pour les équipes de compétition
Nombre de licenciés
Public Masculin Féminin Cumul % Saison N-1 Variation
-10 ans - -
-18 ans - -
+ 17 ans - -
+ 60 ans - -
Cumul - - - - -
Vérif 0 0 0
Cadres diplomés
Hommes Femmes Cumul Hommes Femmes Cumul
Diplômes fédéraux - -
Diplômes d'état - -
- - - - - -
Arbitres
Hommes Femmes Cumul Hommes Femmes Cumul
Nbre d'arbitres - -
Equipes engagées
Hommes Femmes Cumul Hommes Femmes Cumul
- 18 ans - -
+ 18 ans - -
- - - - - -
+ Haut niveau joué Saison N Saison N-1
Cumul
Saison N Saison N-1
Cumul
Saison N Saison N-1
-
-
-
-
Saison N Saison N-1
Dossier de subvention 2017.xlsx // Compléments assoc sportives 7/12 - 15/02/2017
Nom de l'Association
Sigle ou acronyme
00/01/00
-
D/R Classe N° cpt Libellé N N-1 Budget
D 60 6040 Achats d'études, prestations, travaux ext
D 60 6061 Fournitures eau, gaz, électricité, carburants
D 60 6063 Achats de petit matériel, petit équipement
D 60 6064 Fournitures de bureau
D 60 6070 Achats denrées, marchandises pour buvettes
D 60 6071 Autres achats de marchandises
Total 60 - - -
D 61 6122 Leasing
D 61 6132 Location de locaux
D 61 6135 Location de matériel
D 61 6152 Entretien de locaux
D 61 6155 Entretien de matériel
D 61 6161 Assurances
D 61 6162 Achats de licences
D 61 6181 Documentation
D 61 6185 Frais de formation, colloques, séminaires
Total 61 - - -
D 62 6211 Personnel extérieur
D 62 6226 Honoraires
D 62 6230 Publicité
D 62 6238 Dons
D 62 6251 Frais de déplacements (sauf compétitions)
D 62 6252 Frais de déplacements sur compétitions
D 62 6256 Missions et réceptions
D 62 6261 Frais de poste
D 62 6262 Frais de télécom
D 62 6275 Services bancaires
D 62 6281 Cotisations fédérales & autres
Total 62 - - -
D 63 6335 Taxes sur salaires
D 63 6351 Taxes foncières
D 63 6350 Autres taxes
Total 63 - - -
D 64 6411 Salaires
D 64 6452 Charges sociales sur salaires
Total 64 - - -
D 65 6540 Droits d'auteurs
D 65 6580 Charges diverses de gestion courante
Total 65 - - -
D 66 6610 Intérêts sur emprunts
D 66 6615 Agios de banque & autres frais financiers
Total 66 - - -
D 67 6710 Amendes
D 67 6720 Bourses, prix, récompenses,
Nbr de mois
Date d'arrêté
-
-
Compte de résultat
Dossier de subvention 2017.xlsx // Compte de résultat et prévis 8/12 - 15/02/2017
00/01/00
-
D/R Classe N° cpt Libellé N N-1 Budget
Nbr de mois
Date d'arrêtéCompte de résultat
D 67 67520 Valeur net comptable d'éléments d'actif cédés
D 67 6780 Autres charges exceptionnelles
Total 67 - - -
D 68 6810 Dotations aux amortissements
Total 68 - - -
Total général Cumul dépenses - - -
R 70 7061 Fêtes et manifestations
R 70 7062 Ventes d'espaces publicitaires
R 70 7063 Ventes de prestations diverses
R 70 7071 Buvette
R 70 7072 Ventes de marchandises ou matériel
R 70 7081 Location de matériel
Total 70 - - -
R 74 7401 Subventions Etat
R 74 7402 Subventions Région
R 74 7403 Subventions Département
R 74 7404 Subventions intercommunalité
R 74 7405 Subventions Communes
R 74 7406 Fonds Européen
R 74 7407 Autres établissements publics
R 74 7408 Subventions DRJS
R 74 7409 Subventions fédérations
Total 74 - - -
R 75 7501 Licences
R 75 7502 Cotisations
R 75 7503 Dons & legs
R 75 7504 Autres produits
Total 75 - - -
R 76 7610 Produits financiers
Total 76 - - -
R 77 7750 Produits de cession d'éléments d'actif
R 77 7780 Autres produits exceptionnels
Total 77 - - -
R 78 7810 Reprises sur amortissements
Total 78 - - -
Total général Cumul recettes - - -
R Recettes - - -
D Dépenses - - -
Résultat - - -
Dossier de subvention 2017.xlsx // Compte de résultat et prévis 9/12 - 15/02/2017
Nom de l'Association
Sigle ou acronyme
00/01/00
-
A/P Classe N° cpt Libellé Montant brut Amortis
Provisions Montant net Net N-1
Actif 2 2110 Terrains, constructions, agencts -
Actif 2 2155 Matériel -
Actif 2 2182 Matériel de transport -
Actif 2 2183 Matériel et mobilier de bureau -
Total 2 Immobilisations - - - -
Actif 3 3070 Stock matières, marchandises -
Actif 3 3030 Stock travaux en cours -
Total 3 Stocks - - - -
Actif 4 4110 Clients -
Actif 4 43/44 Autres créances -
Actif 4 4687 Produits à recevoir -
Total 4 Autres créances - - - -
Actif 5 5110 Banques (soldes en fin d'exercice) -
Actif 5 5310 Caisse (solde en fin d'exercice) -
Total 5 Trésorerie - - - -
Total général ACTIF - - - -
Passif 1 Fonds de réserve -
Passif 1 Autres réserves -
Passif 1 Résultat -
Total 1 Capitaux propres - - - -
Passif 2 1610 Emprunts -
Passif 2 1680 Autres dettes financières -
Passif 2 5110 Découverts bancaires -
Total 2 Dettes financières - - - -
Passif 4 4010 Fournisseurs -
Passif 4 4210 Personnel -
Passif 4 4310 Dettes / organismes sociaux -
Passif 4 4410 Dettes / organismes fiscaux -
Passif 4 4686 Autres dettes, charges à payer -
Total 4 Autres dettes - - - -
Total général PASSIF - - - -
Actif Cumul actif - - - -
Passif Cumul passif - - - -
- - - -
Résultat // Bilan - -
Résultat // Compte de résultat - -
Vérification - -
-
-
Bilan Date d'arrêté
Nbr de mois
Dossier de subvention 2017.xlsx // Bilan 10/12 - 15/02/2017
Demande de subvention
Nom de l'Association
Sigle ou acronyme
Sollicite une subvention de fonctionnement de :
Merci d'en justifier ci-dessous les besoins et l'utilisation qui en découlera
Elements complémentaires pour justifier la pertinence d'une subvention
L'association participe à l'animation festive ou sociale de la commune (forum des associations,
Si oui, indiquer les évènements marquants
Avez-vous sollicité d'autres subventions auprès de financeurs publics, si oui, indiquer les ci-dessous
-
-
Dossier de subvention 2017.xlsx // Subvention demandée 11/12 - 15/02/2017
Déclaration sur l'honneur
Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toute demande (initiale ou renouvellement)
quel que soit le montant de subvention sollicitée.
Le signataire doit être obligatoirement, le Président, le Trésorier ou le secrétaire de l'association
Je soussigné(e) :
Fonction :
Nom :
Prénom :
Représentant légal de l'association :
- Certifie que l'association est régulièrement déclarée,
- Certifie que l'association est en règle au regard de l'ensemble des déclarations sociales
et fiscales, ainsi que des cotisations et paiements correspondants,
- Certife exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de
l'ensemble des demandes de subventions déposées auprès d'autres financeurs publics
ainsi que l'approbation du budget par les instances statutaires
- Certifie exacte la situation de trésorerie de l'association à la date d'arrêté des comptes
- Sollicite une subvention d'un montant de :
- Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire de
l'association :
Nom du titulaire du compte
Banque
Domiciliation
Fait le : à :
#N/A
0
Signature
-
#N/A
#N/A
l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'exerce auprès du Service ou de l'Etablissement
auprès duquel vous avez déposé votre dossier
-
Joindre obligatoirement un RIB au nom de l'association
Attention :
Toute fausse déclaration est passible de peines d'emprisonnement et d'amendes prévues par
les articles 441-6 et 441-7 du Code Pénal
Le droit d'accès aux informations prévues par la Loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à
Dossier de subvention 2017.xlsx // Déclaration 12/12 - 15/02/2017