dostęp żylny w leczeniu żywieniowym pozajelitowym · Żywienie pozajelitowe krótkoterminowe...
TRANSCRIPT
Dr n.med. Jacek Szopiński
Poradnia Domowego Żywienia Do- i Pozajelitowego
Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej
Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy
Dostęp żylny w leczeniu
żywieniowym pozajelitowym
Drogi podaży żywienia pozajelitowego
Gdzie znajduje się zakończenie cewnika
naczyniowego ?
Obwodowa
- zakończenie w powierzchownych żyłach obwodowych
Centralna - zakończenie w żyłach centralnych (żyła główna górna lub
żyła główna dolna)
Sposób podaży żywienia pozajelitowego
Krótkoterminowa (dni / tygodnie)
cewniki obwodowe (do 7-8 dni)
cewniki obwodowe o średniej długości
cewniki centralne nietunelizowane
cewniki centralne wprowadzane obwodowo
Średnioterminowa (do 3 miesięcy) cewniki Hohna
cewniki centralne wprowadzane obwodowo
cewniki centralne tunelizowane
porty naczyniowe
Długoterminowa (ponad 3 miesiące) cewniki centralne tunelizowane
porty naczyniowe
Żywienie pozajelitowe krótkoterminowe
Dojście obwodowe
WSKAZANIA
- Zakażony dostęp centralny
- Przewidywany krótki okres interwencji żywieniowej
- Przeciwwskazania do żywienia drogą żył centralnych
WARUNKI
- Osmolarność < 850 mOsm/l (max. 1100)
- Stała obserwacja w kierunku zakrzepowego
zapalenia żył
- Nie stosować w domu celem żywienia
- Maksymalna podaż kalorii 2000 /dobę
ZALETY
- Uniknięcie powikłań związanych z dostępem centralnym
- Łatwe rozpoznanie powikłań
- Łatwy dostęp naczyniowy
Dojście obwodowe
Średnica kaniuli powinna być równa lub mniejsza
od 1/3 średnicy światła wypełnionej żyły (USG)
Nie żyły ręki /stopy ale minimum żyły
okolicy zgięcia łokciowego
Dojście obwodowe
POWIKŁANIA
Zakrzepowe zapalenie żyły powierzchownych (3-35% pacjentów)
Aseptyczna technika zakładania
Mocowanie bezszwowe (systemy samoprzylepne, folie)
Średnica ≤ 1/3 średnicy światła naczynia
Efekt drażniący ma osmolarność ale także
pH – optymalne 5-9
Używanie cewników silikonowych lub poliuretanowych zamiast teflonowych
Podawanie roztworów opartych na tłuszczach (działanie ochronne na śródbłonek)
Zakrzepica żylna
Krwiaki
Martwica skóry
Ropień
Dojście obwodowe
CEWNIKI O ŚREDNIEJ DŁUGOŚCI (Midline Catheter)
Cewniki poliuretanowe lub sylikonowe zakładane zwykłą techniką przezskórną w
okolicy zgięcia łokciowego lub do żył głębokich ramienia (USG)
Długość 20-25 cm; średnica 3-5 F
Możliwość wykorzystywania wkłucia obwodowego ponad 7 dni
Dojście centralne
WSKAZANIA
Potrzeba licznych dostępów dożylnych
Konieczność monitorowania ośrodkowego ciśnienia żylnego
Brak skutecznych dostępów obwodowych
Wielokrotna podaż płynów / leków / chemioterapeutyków IV
Niezgodność farmaceutyczna podawanych leków
Czasowy dostęp do hemodializy
Żywienie pozajelitowe Czas żywienia > 7-8 dni
Płyny o pH <5 lub >9
Płyny o osmotyczności > 600 mOsm/l
Osmolarność > 10% glukozy
Osmolarność > 5% roztwór aminokwasów
Podaż leków drażniących lub uszkadzających śródbłonek naczyniowy
Żywienie pozajelitowe krótkoterminowe
Dojście centralne
PRZECIWWSKAZANIA
Brak zgody pacjenta
Zaburzenia krzepnięcia
Wcześniejsze zabiegi operacyjne / urazy okolicy wkłucia
Zakażenie w okolicy planowanego wkłucia
Odwodnienie
Anatomia (deformacje, urazy, guzy, brak możliwości ułożenia)
Specyficzne: rozedma, wyniszczenie, otyłość – dostęp
podobojczykowy
Żywienie pozajelitowe
Dojście centralne = Zakończenie cewnika w żyle głównej
DOSTĘP
Żyła szyjna zewnętrzna
Żyła szyjna wewnętrzna (różna wysokość)
Żyła podobojczykowa (dostęp nad/podobojczykowy)
Żyła odłokciowa
Żyła odpromieniowa
Żyła udowa
Inne ( w tym przetoki tętniczo-żylne)
Dojście centralne
Żyła szyjna wewnętrzna ?
Żyła podobojczykowa ?
Dojście centralne
Żyła szyjna wewnętrzna ?
Żyła podobojczykowa ?
Dojście centralne
Żyła szyjna wewnętrzna ?
Żyła podobojczykowa ?
Rodzaje dostępów centralnych
Dojście centralne (CVA – Central Venous Access)
CEWNIKI CENTRALNE (CVC Central Venous Catheter)
=> NIETUNELIZOWANE (np. Hohna)
=> TUNELIZOWANE (np. Hickmana, Browiaka, Groshonga)
CEWNIKI CENTRALNE WPROWADZANE OBWODOWO (PICCs Peripherally
Inserted Central Catheter)
CENTRALNE PORTY NACZYNIOWE (CVP Central Venous Port)
Zakładanie dostępu centralnego
W warunkach sali operacyjnej lub wydzielonej
aseptycznej sali zabiegowej
Odkażenie skóry alkoholowy roztwór
chlorheksydyny
Metodą Seldingera (po prowadnicy)
Żyła szyjna wewnętrzna („kąt żylny” niski dostęp)
lub żyła podobojczykowa (dostęp podobojczykowy)
NIE żyła udowa (↑ ryzyko zakażenia i zakrzepicy)
Zakładanie pod kontrolą USG (siła A)
Nie zaleca się wenesekcji (siła A)
Zakładanie dostępu centralnego
Metoda Seldingera
Zakładanie dostępu centralnego
Zakładanie dostępu centralnego
Dojście centralne nietunelizowane
CEWNIK CENTRALNY „ZWYKŁY”
Dojście centralne nietunelizowane
CEWNIK HOHNA
Cewnik sylikonowy
Mankiet antybakteryjny
Dojście centralne tunelizowane
CEWNIK HICKMANA
Cewnik sylikonowy
impregnowany solami
srebra
Mankiet wrastający w tkanki
Zakładanie dostępu centralnego
Zakładanie dostępu centralnego
Zakładanie dostępu centralnego
Zakładanie dostępu centralnego
Zakładanie dostępu centralnego
Zakładanie dostępu centralnego
Zakładanie dostępu centralnego
Zakładanie dostępu centralnego
Zakładanie dostępu centralnego
Zakładanie dostępu centralnego
Zakończenie cewnika
w obszarze
1/3 dolna część
żyły głównej górnej –
1/3 górna
część prawego przedsionka
zawsze kontrola położenia
(fluoroskopia, RTG, EKG)
Zbyt nisko: zastawka – uszkodzenia
mechaniczne i zakrzepowe
> 4 cm od ujścia: zakrzepowe
Zakładanie dostępu centralnego
Zakładanie dostępu centralnego
Zakładanie dostępu centralnego
Dojście centralne wprowadzane obwodowo
PICCs (Peripherally Inserted Central Catheter)
Dojście centralne PORT NACZYNIOWY
Silikonowa membrana
(do 2000 wkłuć)
Ceramiczna lub tytanowa
podstawa
Dojście centralne PORT NACZYNIOWY
Dojście centralne PORT NACZYNIOWY
Igła Hubera Igła tradycyjna
Zapalne Zapalenie żyły
Zapalenie wsierdzia Sepsa Zapalenie szpiku
obojczyka / I żebra
Powikłania związane z dostępem centralnym
POWIKŁANIA ZWIĄZANE Z
ZAKŁADANIEM LUB UŻYTKOWANIEM
CEWNIKA CENTRALNEGO DOTYCZYĆ BĘDĄ
10 % CHORYCH
Techniczne Złe wkłucie
Nakłucie tętnicy
Złe położenie cewnika
Wprowadzenie do tętnicy
Zapętlenie cewnik
Miejscowe Krwiak tkanek miękkich
Miejscowe zakażenie
Rozedma podskórna
Nakłucie tarczycy
Nakłucie tchawicy
Powikłania związane z dostępem centralnym
Naczyniowe Przebicie dużych
naczyń
Uszkodzenie przewodu
piersiowego
Przetoka tętniczo-żylna
Sercowe Zaburzenia rytmu serca
Przebicie serca
Tamponada
Oddechowe Odma opłucnowa
Wodniak opłucnej
Chylothorax
Przetoka żylno-
oskrzelowa
Oddechowo-
krążeniowe Krwiak opłucnej
Krwiak śródpiersia
Odma śródpiersia
Powikłania związane z dostępem centralnym
Neurologiczne Uszkodzenie splotu
ramiennego
Uszkodzenie nerwu
przeponowego
Zespół Hornera
Zakrzepowe Zakrzepy żylne
Zatkanie cewnika
Powikłania Całkowita Zgony
Tamponada worka osierdziowgo 11 10
Zator (prowadnica, cewnik) 12 0
Uszkodzenia naczyń (bez t. płucnej) 13 5
Hemothorax 6 4
Hydrothorax 3 1
Uszkodzenie t.szyjnej 3 0
Tętniak t. podobojczykowej 1 0
Uszkodzenie t. płucnej 2 2
Odma opłucnowa 7 1
Zator powietrzny 1 0
Płyn pozanaczyniowo 1 0
RAZEM 48 20
[Central Line complications from ASA Closed Claims Project.
ASA Newsletter 1996;60:222-5]
Powikłania związane z dostępem centralnym
Powikłania Całkowita Zgony
Tamponada worka osierdziowgo 11 10
Zator (prowadnica, cewnik) 12 0
Uszkodzenia naczyń (bez t. płucnej) 13 5
Hemothorax 6 4
Hydrothorax 3 1
Uszkodzenie t.szyjnej 3 0
Tętniak t. podobojczykowej 1 0
Uszkodzenie t. płucnej 2 2
Odma opłucnowa 7 1
Zator powietrzny 1 0
Płyn pozanaczyniowo 1 0
RAZEM 48 20
[Central Line complications from ASA Closed Claims Project.
ASA Newsletter 1996;60:222-5]
Powikłania związane z dostępem centralnym
Najczęściej spotykane patogeny
Przyczyny - elementy układu infuzyjnego (korki, łączniki. kraniki) - uszkodzone / nieszczelne połączenia - zainfekowana mieszanina żywieniowa - używanie CVC do innych celów (OCŻ, leki) - zakażenie podczas zakładania (gorączka 3-go dnia)
- Staphylococcus epidermidis (27%)
- Staphylococcus aureus (26%)
- Candida species (17%)
- Klebsiella
- Serratia
- Enterococcus
- Pseudomonas
Powikłania związane z dostępem centralnym
Powikłania związane z dostępem centralnym
Powikłania związane z dostępem centralnym
Powikłania związane z dostępem centralnym
Skażenie nasadki
cewnika:
-egzogenne
(personel)
-endogenne (skóra)
skażenie cewnika przed
wprowadzeniem
Skażone płyny
Infuzyjne:
-zewnątrzpochodne
-wewnątrzpochodne
Flora skórna:
-Endogenne,
-Egzogenne:
personel
Skażone śr. dezynfekcyjne
Zakażone rany
Powłoka fibrynowa
zakrzep
Hematogenna
z odległych ognisk zakażenia
Powikłania związane z dostępem centralnym
Zakażenie odcewnikowe
Objawy kliniczne zakażenia :
lokalne- miejscowa bolesność,
zaczerwienienie, obrzęk i ocieplenie skóry z
towarzyszącym surowiczo- ropnym wyciekiem z
ujścia kanału,
odcewnikowe- dreszcze i gorączka
pojawiająca się ok. 1-2h po podłączeniu wlewu,
w/w objawy mogą wystąpić również po płukaniu
cewnika ( np. po pobraniu krwi)
uogólnione- początek może objawiać się
stanami podgorączkowymi lub gorączką
z dreszczami, bóle mięśni, złe samopoczucie,
bóle gardła, duszność
progresja zakażenia -> pogorszenie stanu
ogólnego do objawów niewydolności narządów
włącznie w przebiegu wstrząsu septycznego.
Profilaktyka zakażeń CVC
1. Unikać niepotrzebnego użycia
2. Używać tylko do żywienia lub oddzielny port
3. Rygorystycznie przestrzegać zasad jałowego przygotowania
preparatów
4. RYGORYSTYCZNIE przestrzegać jałowości podłączania i odłączania
oraz zamknięcia na czas pomiędzy przetoczeniami
Zwykły (nietunelizowany)
Tunelizowany - wyłączenie z użytkowania
- plomba antybiotykowa: wankomycyna, klindamycyna,
gentamycyna, 70% alkohol
- „leczenie cewnika” 8-12 godzin -> jeśli nieskuteczne usunąć
NIE WYMIENIAĆ PO PROWADNICY
- USUNĄĆ
- posiew: końcówki cewnika, fragmentu przy skórze, portu, krew
przez cewnik i z obwodu
Zakażony CVC