dott. michele bertelli terapia intensiva polifunzionale · terapia intensiva e sedazione le...
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Dott. Michele BertelliTerapia Intensiva Polifunzionale
Qual è la Pressione arteriosa giusta per un paziente ricoverato in
Terapia Intensiva
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Garantire PAS > 90 mmHg
CPP = PAM – PIC
Le Emergenze Ipertensive
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Definizioni: eterogeneità
IPERTENSIONE SEVERA:
cittadino con valori pressori in più occasioni di
PAS > 180 mmHg e/o PAD > 110-120 mmHg
CRISI IPERTENSIVA:
aumento repentino dei valori della pressione arteriosa di un qualsiasi cittadino
generalmente PAD > 120 mmHg
È sinonimo di puntata ipertensiva.
Diverso per gli anglosassoni:
Hypertensive crises = Emergencies
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Definizioni
Emergenza Ipertensiva:Aumento dei valori di PA + danno d’organorichiede la riduzione dei valori pressori entro pochi minuti (< 1h).
Urgenza Ipertensiva:Aumento dei valori di PApermette una riduzione più lenta e graduale della PA anche in un periodo di 12-24 h
I valori pressori non sono i dati critici per la definizione e il trattamento
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Definizioni
Paziente APA 200/120 mmHg + emorragia cerebrale
→ EMERGENZA IPERTENSIVA
Paziente BPA 200/120 mmHg + aneurisma cerebrale
→ URGENZA IPERTENSIVA
Paziente CPA 200/120 mmHg
→ IPERTENSIONE ARTERIOSA GRAVE
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Urgenza Ipertensiva
“Crisi ipertensive in pazienti che NON presentano alcun danno d’organo,
pur avendo un rischio significativo di subire un danno d’organo,
nel tempo di pochi giorni,
in assenza di trattamento adeguato.”
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Emergenza IpertensivaSituazione clinica caratterizzata da:
Improvvisa aumento dei valori di PA(? PAD > 100-130 mmHg ?)
+Danno d’organo
1.SNC: alterazioni neurologiche, retinopatia
infarto o emorragia cerebrale
2.Cuore: scompenso cardiaco, EPA,
dissezione aortica
3.Reni: insufficienza renale
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Emergenze Ipertensive: classificazione
1) Cerebrovascolari1. Encefalopatia ipertensiva
2. Ipertensione maligna
3. Emorragia intracerebrale/ subaracnoidea
4. Stroke ischemico
2) Cardiache1. Angina instabile
2. Infarto miocardico acuto
3. Insufficienza ventricolare sx acuta/EPA
4. Dissezione aortica
5. Dopo intervento di by pass coronarico
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Emergenze Ipertensive: classificazione
3) Renali
1. Glomerulonefrite acuta
2. Ipertensione reno-vascolare
3. Post trapianto renale
4. Malformazione renale
4) Eccesso di catecolamine
1. Crisi da Feocromocitoma
2. Sindrome di Cushing
3. Iperaldosteronismo primitivo
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Emergenze Ipertensive: classificazione
5) Sostanze esogene1. Interazioni alimentari2. Interazioni farmacologiche (anti-MAO, SSRI)3. Cocaina, anfetamine
6) Vari1. Eclampsia2. Trauma cranico3. Emorragia post-operatoria 4. Epistassi massiva5. Ipertensione rebound6. Ustioni7. Iperreattività autonomica (Guillam-Barrè)
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Farmaci utili per
Emergenze
ed
Urgenze ipertensive
(in ordine alfabetico)
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1.Clonidina CATAPRESANR
α – agonista: recettori α1 → ↓ secrezione adrenergica
• Per ev: 150-300 γ in 5 min 1 fl = 150 γEffetto in pochi min
• Per os: 0,1 mg ogni 20 minEffetto in 30 min- 3h
Graduale riduzione della PAPuò dare effetto reboud e ipertensione paradossa inizialeEffetto sedativo centraleUtile anche nelle crisi d’astinenza
CONTROIDICAZIONI: bradiaritmia grave
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2.Esmololo BREVIBLOCR
β1-bloccante selettivo a breve durata d’azione
• Per ev: 0,5 mg/kg + infusione 25-300 γ/kg/minEffetto entro 60 sec, durata 10-20 min
Metabolizzato per idrolisi (no metabolismo epatico/renale)
Indicazioni: aritmie sopraventricolari
ipertensione post-operatoria
IMA
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3.Labetalolo TRANDATER
α-β bloccante (1α1, 5-10β ),a breve azione (Goodman, AmJTher 2007)
• Per ev: bolo 20-80 mg, infusione 1-2 mg/minEffetto entro 2-5 min, massimo in 5-15 min,
persiste 2-4 h
Metabolizzato completamente dal fegato
Riduce resistenza vascolare periferica senza ridurre il flusso
Riduzione FC
Mantiene costante CO, flusso cerebrale, renale, coronarico
Effetti collaterali: blocco AV, broncospasmo
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4.Nimodipina NIMOTOP, PERIPLUMR
Ca-antagonista diidropiridinico
• Per ev: 15 γ/kg/h (500 γ/h), sino 30 γ/kg/hEffetto entro 2 min, persiste 4 - 6 h
Spesso effetto non ben preventivabile (anziani)
Rischio di ipotensioni improvvise (segnalati casi di IMA)
Può dare tachicardia riflessa
Metabolismo epatico
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5.Nitroprussiato SODIO NITROPRUSSIATOR
Arterio e Veno dilatatore
• Per ev: 0,25-1,5 γ/kg/min sino 10 γ/kg/hEffetto entro pochi sec, per 1-2 min
Riduce sia pre che post carico cardiacoPuò ridurre il CBF ed aumentare la PICPuò ridurre il flusso regionale cardiaco in pz coronaropaticiPuò causare:
– Citotossicità: rilascio di ossido nitricorilascio di cianuro (Hydrocianocobalamina, B12a)
– Acidosi metabolica, ototossicità, necrosi tessutale– Nausea, vomito, contrazioni muscolari, sudorazione
N.B. Utilizzare flaconi e deflussori protetti dalla luceAttenzione nei pazienti con rischio di PIC aumentata
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6.Nitroglicerina VENITRIN, PERGANITR
Nitro-dur, Triniplst, Trinitrina
Venodilatatore, ad alte dosi dilatatore arterioso
• Per ev: 5-200 γ/min sino eff clinico; 0,1-7 γ/Kg/minEffetto immediato, persiste 3-5 min
Riduce il pre carico e la CO (rene, SNC)
Indicato nei pazienti con cardiopatia ipertensiva
(↓vasospasmo, ↓richieste di O2, ↑ flusso coronarico)
Metabolismo epatico
Controindicazioni: emorragia cerebrale, glaucoma angolo chiuso
N.B. Utilizzare set in polietilene (no PVC, perdita efficacia 20-50%)
Diluire in soluzione glucosata
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7. Isosorbide dinitrato Carvasin DINIKETR
Venodilatatore, ad alte dosi dilatatore arterioso
• Per ev: 2-10 mg/h
Riduce il pre carico e la CO (rene, SNC)
Indicato nei pazienti con cardiopatia ipertensiva
(↓vasospasmo, ↓richieste di O2, ↑ flusso coronarico)
Metabolismo epatico, metaboliti attivi
Controindicazioni: emorragia cerebrale, glaucoma angolo chiuso
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8.Urapidil EBRANTILR
Agonista recettori serotoninergici presinaptici centrali
↓ tono simpatico centrale
Antagonista recettori α1 adrenergici periferici
↑ vasodilatazione periferica
• Per ev: bolo 10-50 mg, ripetibile
perfusione 10-30mg/h sino 2 mg/min
Non riduce flusso renale né modifica PIC
Attenzione in IMA, scompenso cardiaco acuto
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Metoprololo SELOKENR
Propanololo INDERALR
Diltiazem DILZENER
Verapamil ISOPTINR
Nifedipina NIFEDICORR
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Trattamento ospedaliero
Approccio terapeutico dipende dalla
presentazione clinica di quel paziente
Le Emergenze Ipertensive
Utilizzare farmaci che si è abituati a maneggiare
Per via endovenosa
Ad azione rapida, facilmente dosabili, breve emivita
Utile monitoraggio cruento continuo della PA
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Trattamento ospedalieroraccomandazioni generali
• ↓ PA 10-20% nella prima ora
• ↓ PA di altro 15-20% nelle successive 2-3h(non necessario un ritorno rapido a PA “normale”)
(?? 180/110 mmHg ??)
• Dissezione aortica: PAS <110-120 mmHg in 5-20 min
Le Emergenze Ipertensive
Dissezione aortica acuta
NecessarioIniziare trattamento precoce ev
Monitoraggio ICU (PA cruenta, urine, stato neurologico)
Obiettivi
--↓PA (PAS <100-120 mmHg in 5-20’)
--↓Contrattilità Ventricolare (FC: 60 -80 bpm)
↓ stress di parete
Farmaci (Chest 2000; 118:214-227)
1. Esmololo o Metoprololo + Nitroprussiato (fenoldopam)
2. Trimetofano se β-bloccante e nitroprussiato inefficaci
Evitare: isolato uso di vasodilatatori
ChirurgiaTipo A (ascendente): sempre
Tipo B: ↓flusso, dolore incontrollabile …
Emergenza Ipertensiva e Stroke cerebrale ischemico
Pazienti (Wallace e Levy, JAMA 81; 246: 2177)
Frequente ipertensione post stroke
Dopo 10 gg da evento acuto 70% pazienti normotesi
Potenzialmente dannoso “normalizzare” PA
Indicazioni (Am Heart Ass: JAMA 92; BMJ 94; Circulation 94 e 2005; Chest 2000; AmJTher 2007)
Trattamento ponderato e cauto (es.↓ PA del 20% nelle prime 24h)
Valuta soprattutto se PAD > 120-140 mmHg e/o PAS > 220 mmHg
se trombolisi (180/100 o 110 mmHg)
Farmaci (Chest 2000; 118:214-227. Amer.Acad.Neurol 2000)
Labetalolo/Urapidil
Nitroprussiato, Nitroglicerina
Nicardipina (↓ischemia cerebrale) o fenoldopam
Evitare: agenti ad azione centrale (clonidina)
Emergenza Ipertensiva e Emorragia cerebrale
TeoriaPrecoce ↓PA → ↓edema vasogenico e previene sanguinamento
Teoria fisiopatologica non dimostrata
Rapida ↓PA → ↑ mortalità (CritCareMed 99;27: 480-485)
Vasospasmo e ↓perfusione area peri-emorragica
Indicazioni (ArchInterMed 86; BMJ 94; Drugs 95; Circulation 2005; AmJTher 2007. )
Trattamento ponderato e cauto Soprattutto se PAS > 180-200 mmHg e/o PAD > 105-120 mmHg
Farmaci (Chest 2000;118:214-227 Amer.Acad.Neurol 2000. )
Labetalolo /Urapidil
Nitroprussiato
Nicardipina o fenoldopam
Evitare: ACE-inibitori, somministrazioni per os, idralazina
agenti ad azione centrale (clonidina)
Ipertensione post-operatoria:•Arbitrariamente definita
•Entro 2-6 ore post intervento
•PAS > 190 mmHg e/o PAD > 100 mmHg
Emergenza Ipertensiva nel Perioperatorio
Cause (V.Gai, 648)
Iperattivazione simpatica
↑ Resistenze vascolari
Farmaci (AmJTher 2007; 14:135-139)
EsmololoUrapidilNitroglicerina (dopo chirurgia coronarica)Nitroprussiato
Controllare valori PA pre-operatoriControllare ipossiemia, ipercapnia, dolore, ipervolemia
Emergenza Ipertensiva e
Ischemia Miocardica Acuta
Cause ↑PA
↑ Lavoro cardiaco → ↑richieste di O2
Compressione coronarica (PP = PAD – P atrio dx)
Lesione endoteliale
Farmaci (Chest 2000; 118:214-227)
Labetalolo o Esmololo + Nitroglicerina+ nitroprussiato se PA non ben controllata+ morfina, O2
Isosorbide dinitrato per Aereosol 1,25 mg (AmJTher 2007)
Emergenza Ipertensiva e
Edema Polmonare Acuto
Farmaci (Chest 2000; 118:214-227)
Nitroprussiato + Nitroglicerina + Diuretico
Morfina
Ace-inibitori
C-PAP/Bi-PAP
Una pre-eclampsia è definita grave quando
a) L’ipertensione è grave
PAS > 160 mmHg e/o la PAD > 110 mmHg
b) L’ipertensione è moderata
PAS > 140 mmHg e/o PAD > 90 mmHgassociata a uno dei seguenti sintomi:
» epigastralgie,nausea,vomito,cefalea iperreflessiaosteotendinea, disturbi visivi
» proteinuria > 3,5 g/die, creatininemia > 100mmol/l
» oliguria < 20 ml/h
» emolisi,AST > 3 volte il valore normale
» trombocitopenia < 100000/mm3
Farmaci (Chest 2000; 118:214-227. AmJTher 2007; 14:135-139)
• α-metildopa (500-1500 mg/die)
non ha nessun effetto deleterio sul feto
• Calcio-antagonisti (Nicardipina,Nifedipina)
non hanno effetti sul feto,considerati di prima scelta
• β-bloccanti: • Atenololo (Tenormin)
diminuisce il flusso uterino
• Labetalolo (Trandate)
non riportati effetto sul feto
• Magnesio solfato / Idralazina
Evitare: ACE-inibitori, sartanici,
nitroprussiato (cianuri), diazossido (ipoglicemia)
Ipertensione severa gravidica
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Conclusioni
• Differenziare
Emergenze ed Urgenze ipertensive
• Preferire farmaci
ev, breve emivita, facilmente dosabili
• “First, do not Harm” (MedClinAm 2006; 90:439-451)
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La maggior parte delle
catastrofi osservate nel
trattamento delle crisi
ipertensive è
correlata a riduzione
troppo aggressiva della
pressione arteriosa”
Jansen e coll., 1987
Oversedation is probably very frequent in
today’s intensive-care units
Terapia Intensiva e sedazione
Le evidenze sugli effetti della sedazione nei pazienti ventilati/ricoverati in Terapia Intensiva
sono ormai molte e tutte concordi:
meno si seda meglio è.
E, se si può, è meglio evitare la sedazione
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Nei tubi tracheali
….è espresso il diametro interno in mm
Nei tubi tracheali
….è espresso il diametro interno in mm
Scala French
La scala French o scala di Charriere è un sistema di misura comunemente utilizzato per misurare la dimensione (diametro esterno) di un catetere.
Viene spesso abbreviato come Fr, ma può spesso abbreviato anche in FR o F.
Può essere espresso anche come CH o Ch (per Charrière, il suo inventore).
1 Fr = 0,33 mmIl diametro del catetere in millimetri può essere determinato
dividendo la dimensione in French in 3
Gauge(inglese per "calibro")
è un'unità di misura di diametro che non fa parte del sistema internazionale
il diametro interno di un ago in gaugecorrisponde
al numero di cateteri che entrano in un cm2
Profilassi TVP
Il paziente ricoverato in T.I.
si raccomanda che la valutazione del rischio tromboembolico/emorragico sia eseguita come procedura di routine e che la tromboprofilassisia iniziata come routine in tutti i pazienti che
non presentano controindicazioni
Profilassi TVP
Mezzi di profilassi del tromboembolismo venoso
1. MOBILIZZAZIONE PRECOCE
2. TERAPIA FARMACOLOGICA
3. COMPRESSIONE PNEUMATICA INTERMITTENTE (CPI)
4. CALZE ELASTICHE A COMPRESSIONE GRADUTA (CCG)
Sono efficaci per la profilassi della TEV nei pazienti a rischio con controindicazione assoluta alia profilassi farmacologica per alto rischio emorragico
Profilassi TVP
TERAPIA FARMACOLOGICA
Sebbene possa essere giustificato l'uso dell'eparina non frazionata (ENF),
sono da preferire le
Eparine a Basso Peso Molecolare (EBPM) e Fondaparinux per il minor rischio di
piastrinopenia da eparina e per la più vantaggiosa somministrazione
(unica iniezione al giorno).
Controindicazioni assolute alla profilassi con terapia farmacologica:
• sanguinamenti in atto • piastrinopenia «20.000/mL)• interventi chirurgia oculare recente• puntura lombare, anestesia lombare o epidurale nelle 4 h precedenti o
prevista nelle 12 ore successive alla somministrazione.• coagulopatie congenite non trattate (emofilia e malattia di von
Willebrand grave).
• per piastrinopenie fra 20.000 e 50.000/mL e indicata la valutazione individuale del rapporto rischio emorragico/rischio trombotico.
Le linee guida internazionali indicano per la profilassi nel paziente medico i seguenti farmaci:
• ENF (eparina calcica) 5.000 UI sc 2-3/dì
• enoxaparina 4.000 UI sc 1/dì
• dalteparina 5.000 UI sc 1/dì
• fondaparinux 2,5 mg sc 1/dì
• nadroparina 3.800 UI sc 1 1/dì
• parneparina 4.250 UI sc 1/dì
• reviparina 4.200 UI sc 1/dì
• È raccomandata la profilassi con EBPM neipazienti con lesione midollare acuta
• Nei pazienti con trauma cranico è consigliatol’inizio precoce della profilassi meccanica, laprofilassi farmacologica è suggerita a partiredal terzo giorno post-trauma, eventualmentedopo esame (TC o RMN) con documenta unanon evoluzione del quadro emorragicocerebrale
• La terapia con eparina a basso peso molecolare sia quella somministrata a scopo terapeutico che profilattico non richiede monitoraggio di laboratorio*
Gli aumenti dell'aPTT (tempo di tromboplastina parzialmente attivata) e dell'ACT (tempo di coagulo attivato) che possono verificarsi a dosaggi elevati, non sono linearmente correlati con l'aumentata attività antitrombotica dell'enoxaparina sodica e sono quindi esami inadatti e inaffidabili per il monitoraggio dell'attività dell’EBPM.
• Le eparina EBPM possono essere somministrate per via sottocutanea in una o due somministrazioni (a domicilio, dallo stesso paziente), usando dosi fisse proporzionate al peso corporeo del soggetto.
Il trattamento domiciliare è più gradito dalla maggioranza dei pazienti rispetto al ricovero ospedaliero.
VANTAGGI DELLE EBPM RISPETTO ALL’EPARINA NON FRAZIONATA
enoxaparinaCLEXANE ®
POSOLOGIA E MODALITA' D'ASSUNZIONE
Trombosi Venosa Profonda
TRATTAMENTO
• ogni iniezione di 100 U.I. aXa/kg di peso corporeo
• una iniezione ogni 12 ore per 10 giorni.
enoxaparinaCLEXANE ®
POSOLOGIA E MODALITA' D'ASSUNZIONETrombosi Venosa Profonda
PROFILASSI
4.000 U.I. aXa (0,4 ml)/die una volta al giorno.
PRECAUZIONI PER L’USO:
1. PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE (Clearance < 30 ml/h)
2. PAZIENTI E PESO CORPOREO basso peso corporeo ( U<57 kg, D<45Kg) e obesi
3. PAZIENTI ANZIANI
enoxaparinaCLEXANE ®
IN CASO DI SOVRADOSAGGIO
La dose di protamina deve essere pari a quella di enoxaparina :
1 mg o 100 unità anti-eparina di protamina
per neutralizzare
1 mg (0,1 ml = 100 U.I. aXa) di enoxaparina
In queste condizioni, e anche in caso di dosaggi elevati di protamina, l'attività anti-Xa non viene mai totalmente
neutralizzata (massimo: 60% circa) e permette la persistenza di un'attività antitrombotica.
In casi di assunzione orale massiva
→ non gravi conseguenze (minimo assorbimento)
PROFILASSI GASTRO-DUODENOPATIA DA STRESS
Sono da considerare a rischio per ulcera da stress i pazienti ricoverati in Unità di Cura Intensiva (TI):
• Con sanguinamento gastro-intestinale in atto
• Con anamnesi positiva per ulcera peptica
• Sottoposti a ventilazione meccanica per più di 48 ore
• Con piastrinopenia (PLT < 50000)
• Con coagulopatia ( aPTT Ratio/INR > 1.5)
• Con shock
PROFILASSI GASTRO-DUODENOPATIA DA STRESS
Sono da considerare a rischio per ulcera da stress i pazienti ricoverati in Unità di Cura Intensiva (TI):
• Con sanguinamento gastro-intestinale in atto
• Con anamnesi positiva per ulcera peptica
• Sottoposti a ventilazione meccanica per più di 48 ore
• Con piastrinopenia (PLT < 50000)
• Con coagulopatia ( aPTT Ratio/INR > 1.5)
• Con shock
PROFILASSI GASTRO-DUODENOPATIA DA STRESS
Farmaci
• Antiacidi, bismuto, sucralfato.Il loro utilizzo è limitato alla terapia sintomatica, ma non esiste alcunaevidenza sulla prevenzione dell’ulcera
• H2-bloccanti.La ranitidina a dosi standard riduce l’incidenza di ulcera duodenale, ma nonha alcun effetto sull’ulcera gastrica. Raddoppiando il dosaggio (ad esempioranitidina 600 mg o equivalenti), riescono a prevenire anche l’ulceragastrica.
• Inibitori di pompa.L'omeprazolo è efficace nella prevenzione dell’UG/UD ed è superiore sia allaranitidina che al misoprostolo nel prevenire la recidiva dell’ulcera da FANS.Sono ben tollerati.
PROFILASSI GASTRO-DUODENOPATIA DA STRESS
• Se è possibile la somministrazione per os o per SNG
– Omeprazolo 40 mg die (1 cp die) o lansoprazolo 30 mg/die o altri PPI
• Quando si somministra omeprazolo o pantoprazolo per SNG od OS,
• i microgranuli interni alla capsula non devono essere rotti
• possono occludere il SNG.
– È consigliabile lansoprazolo 30 mg/dose in forma orodispersibile (la compressa più essere frantumata e sciolta in liquido).
• Se NON è possibile la somministrazione per os o per SNG
– Omeprazolo 40 mg x 2 ev die
Ipertermia
Le fluttazioni circadiane fanno sì che la temperatura minima sia registrata nelle prime ore del mattino e
la massima tra le 16 e le 18.
Febbre
• Se T > 38,3 °C
• Può essere pericolosa in caso di ‒ Paziente con Trauma Cranico‒ Paziente Cardiopatico
• In tutti gli altri casi:‒ Può avere un ruolo benefico‒ Valutare se è vantaggioso trattarla
Trattamento
Farmaci1° linea:
Paracetamolo 1 gr ev (max 3 gr/24h, attenzione se insufficienza epatica)
Trattamento
Farmaci
2° linea: Diclofenac (eventuale bolo di 0,2 mg/kg, a seguire
infusione 0.004 -0.08 mg/kg/h)
Trattamento
Farmaci3° linea: Casi selezionati: Cortisone urbason 20 mg ev (max
1 mg/kg) (non evidenza in letteratura)
Raffreddamento fisico• Applicazione di ghiaccio• Infusione fredde• CVVH
…ma il paziente deve essere sedato
Morso di vipera
zanne velenifere
denti non veleniferi
DA FARE
• Tranquilizzare il paziente
• Immobilizzare e bendare l’arto colpito come per
una frattura (bendaggio linfostatico)
• Trasportare sempre il paziente in ospedale
• Se è possibile la persona colpita non dovrebbe
camminare e fare sforzi
TRATTAMENTO EXTRAOSPEDALIERO
Seconda fase: trattamento specifico
DA NON FARE
• Incidere la zona della ferita
• Succhiare la ferita
•Applicare lacci emostatici
• Somministrare alcolici
• Somministrare siero antiofidico
TRATTAMENTO EXTRAOSPEDALIERO
Antidepressivi
triciclici
Reazioni avverse CHEMIOTOSSICHE
73
Reazioni avverse CHEMIOTOSSICHE
74
Reazioni avverse CHEMIOTOSSICHE
75
Mezzo di
contrasto
Mezzo di Contrasto
↑PGE↑ ANP↑ Adenosina
↑Endotelina↑ Vasopressina↓PGI2
Ischemia sistemica↑Viscosità
ematica
↑Peso osmotico a
livello del tubulo distale
↓Flusso sangue ↓Apporto di O2 ↑Consumo di O2
Tossicità diretta cellulare Ischemia della midollare renale
CIN (NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO)
Reazioni avverse CHEMIOTOSSICHE
78
PREVENZIONE:
• Sospensione farmaci nefrotossici• Idratazione• ???? Acetil-cisteina/ Bicarbonato
Paracetamolo
Reazioni avverse CHEMIOTOSSICHE
81
Reazioni avverse CHEMIOTOSSICHE
82
Reazioni avverse CHEMIOTOSSICHE
83
PREVENZIONE:
• Acetil-cisteina
Alcool
• NON dipende tossicità intrinseca della molecola
• NON dipendente concentrazione plasmatica
REAZIONE ALLERGICA
REAZIONI ALLERGICHE
A. REAZIONI ANAFILATTICHEREAZIONI ALLERGICHE (PROPRIAMENTE DETTE)
B. REAZIONI ANAFILATTOIDIREAZIONI PSEUDOANAFILATTICHE
REAZIONI ALLERGICHE
A. REAZIONI ANAFILATTICHE
Sindrome acuta risultante dalla brusca liberazionedi mediatori chimici sostenuta da meccanismiimmunologici da parte di cellule infiammatorie
Attivata da una risposta immunitaria specifica (anticorpale o cellulare)
REAZIONI ALLERGICHE
B. REAZIONI ANAFILATTOIDI
Sindrome acuta risultante dalla brusca liberazionedi mediatori chimici NON sostenuta da meccanismiimmunologici
MAI attivata da una risposta specifica
B. REAZIONI ANAFILATTOIDIMeccanismo patogenetico
Meccanismo non noto? Degranulazione diretta di basofili e mastociti? Alterata sintesi acido aracidonico? Attivazione via alternativa del complemento
Istamina TriptasiFattori chemiotaticiLeucotrieni Fattore attivante le piastrineSerotonina
A. REAZIONI ANAFILATTICHE
B. REAZIONI ANAFILATTOIDI
Medesima clinica
CLASSIFICAZIONE
REAZIONE ALLERGICA LIEVE1° tipo / Fisiologiche
Manifestazioni dermatologiche limitateEritema, prurito…
Rinite, congiuntiviteNauseaAlterazione del gusto, sapore metallicoSensazione di caloreSudorazioneAnsia
REAZIONE ALLERGICA MODERATA2° tipo / Lieve
Manifestazioni dermatologiche generalizzateEritema, prurito…
Rinite, congiuntiviteNausea, vomito con dolori addominaliAngioedema del voltoEdema delle mucoseLieve dispneaCefaleaDisestesia perioraleTosse, starnuti
REAZIONE ALLERGICA GRAVE3° tipo / Moderata
…Compromissione muscolatura lisciaMancato controllo sfinterico, diarreaBroncospasmoDispneaIpotensione arteriosa /ipertensioneTachicardia / BradicardiaDolore toracicoSincope
REAZIONE ALLERGICA GRAVISSIMA4° tipo / Grave
…Edema laringeoBroncospasmo serrato
Cianosi… insufficienza respiratoriaIpotensione arteriosa grave, aritmie
Shock, ACC Convulsioni, comaAngioedema progressivo
REAZIONE ALLERGICA LIEVE
TRATTAMENTO
Interrompere la somministrazioneMantenere paziente supinoMonitoraggioSorveglianza per 1h
Clorfenamina Trimeton ®
10 mg im/ev (ogni 12h per 48h)
Metoclopramide Plasil ® 10 mg im
Cetirizina Zirtec® 10 mg os (ogni 12h per 48h)
REAZIONE ALLERGICA MODERATA
TRATTAMENTO
Interrompere la somministrazioneMantenere paziente supinoMonitoraggioSorveglianza per 2h
Clorfenamina 10 mg im (ogni 12h per 48h)
Metilprednisolone Solu-Medrol®, Urbason®
80 mg evSoluzione elettrolitica 1000 mlMetoclopramide 10 mg im
REAZIONE ALLERGICA GRAVETRATTAMENTO
…O2 in maschera 100%Salbutamolo Ventolin® puff se broncospasmoClorfenamina 10 mg imMetilprednisolone 80 mg ev/Idrocortisone 200 mg ev
Soluzione elettrolitica 20 ml/kg mlAdrenalina 0,3 mg ev / 0,5 mg sc
REAZIONE ALLERGICA GRAVISSIMATRATTAMENTO
…BLS → A.B.C.Ventilazione in maschera O2 100%Salbutamolo puff se broncospasmoAdrenalina 0,3 mg evSoluzione elettrolitica 20ml/kg ml
REAZIONE ALLERGICA ???
Come si manifesta la reazione anafilattica durante l’anestesia?
Come si accorge l’anestesia?
Che numeri ?
1.Curari 60%
2.Lattice 20%
3.Antibiotici 15%
4.Anestetici locali
5.Oppioidi
6. Ipnotici
7.FANS
8.Alogenati
9.Colloidi
10.Disinfettanti
11.Altro (eparina, neostigmina…)
1.Curari 60%
DEPOLARIZZANTImimano l’azione dell’Ach
NON DEPOLARIZZANTIcompetono con l’Ach
- steroidei: rocuronio, vecuronio
- benzilisochinolinici: atracurio, cis-atracurio, mivacurio,
Curari 60%
Curari 60%
BENZIL-ISO-
CHINOLINICI
109
2. Lattice 20%
110
2. Lattice
111
2. Lattice
3.Antibiotici 15%
La maggior parte dei pazienti che ha una storia di
rash seguente a somministrazione di penicillina
non è allergico a cefalosporine.
Si consiglia di evitare cefalosporine di 1° e 2°
generazione
PENICILLINECOMMERCIALE PRINCIPIO CLASSE SOMM. DOSAGGIO INDICAZIONI
PENICILLINA G Penicillina Penicillina e.v / i.m. GRAM+, gastrosensibile, alte R
PENICILLINA V Penicillina Penicillina e.v / i.m. GRAM+, gastrosensibile, alte R
DIAMINOCILLINA Benzatin- Penici G Penicillina-ritardo e.v / i.m. 1-2- volte/mese Profilassi malattia reumatica
AMPLITAL Ampicillina Penic semi-sint ev./ im./os 1 - 3 g x 4 /die
VELAMOX Amoxicillina Penic semi-sint per os 1 g x 3 /die
ZIMOX Amoxicillina Penic semi-sint per os 1 g x 3 /die
COMMERCIALE PRINCIPIO CLASSE SOMM. DOSAGGIO INDICAZIONI
AUGMENTIN Amoxi. + Ac Clav Penic semi-sint + inib ev./ im./os 1 g x 3/die
CLAVULIN Amoxi. + Ac Clav Penic semi-sint + inib ev./ im./os 1 g x 3/die
UNASYN Ampic. + sulbact. Penic semi-sint + inib e.v / i.m. 1 - 3 g x 2 - 4/die
Isoxazil-penicilline
PENTASPHO Oxacillina Penic semi-sint ev./ im./os R a B-lattamasi
Ureido-penicilline vs Pseudom
STAFICYN Meticillina Penic semi-sint e.v / i.m. R a B-lattamasi, SPT Gram +
AVOCIN Piperacilllina Penic semi-sint e.v / i.m. 4-24 g in 3 - 6 somm/die spt Gram -
TAZOCIN Piperacil+ Tazob. Penic semi-sint + inib e.v / i.m. 4,5 mg x 2 - 4 /die spt Gram -, no BEE (8-12 mg pc)
Carbo-penicilline vs Pseudom
TIMETIN, CLAVUCAR Ticarcillina+ Clav Penic semi-sint e.v / i.m. 9-19 g in 3 - 6 somm/die
GEOPEN Carbenicillina Penic semi-sint e.v / i.m.
114
COMMERCIALE PRINCIPIO SOMM. DOSAGGIO INDICAZIONI
I Generazione spt Gram +
TOTACEF Cefazolina e.v / i.m. 1g x 3 /die spt Gram +,SOLO parenterale
II Generazione Gram +
APATEF Cefotetan e.v / i.m. 0,5 - 1 g x 2 - 3 /die Cef semis.
MEFOXIM Cefoxitina e.v / i.m. 3-12 g x 3-4 /die
PANACEF Cefaclor per os 0,5-1 g x 3-4 /die Cef semis. Per os
COMMERCIALE PRINCIPIO SOMM. DOSAGGIO INDICAZIONI
III Generazione spt Gram - (meno attive delle altre sui Gram +, non coprono enterococchi)
CEFIXORAL Cefixime per os 0,4 g in 1-2 /die
GLAZIDIM Ceftazidime e.v / i.m. 1-2 g x 2-3 /die; 3gr x 4; 6gr/die cont
MONOCID Cefonicid e.v / i.m. 1-2 g in 1-2 /die
ROCEFIN Ceftriazone e.v / i.m. 1 - 2 - 4 g x 1 - 3 /die
ZARIVIZ Cefotaxime e.v / i.m. 1-2 g x 3-4 /die
IV Generazione
MAXIPIME Cefepime e.v / i.m. 1 - 2 g x 2-3 /die
115
CEFALOSPORINE
A. REAZIONI ANAFILATTICHEFattori di rischio
•Asma•Allergie ad alimenti, pollini, farmaci•Precedente reazione allergica a mdc•Due genitori atopici
•Uso di β-bloccanti, ACE-inibitori •Un genitore atopico•Precedenti contati con mdc•Recenti trattamenti con antibiotici•Uso frequente di alimenti conservati, erbicidi
•Accesso venoso sicuro ed accessibile
•Monitoraggio funzioni vitali
•Disponibilità immediata materiale emergenza
Solo a pazienti a RISCHIO, (mdc ionici):
•Precedente reazione dopo somministrazione mdc
•Asmatici
•Allergici in terapia
Valutare possibilità di Mdc non ionici
FARMACI:
•Cortisonico: Prednisone Deltacortene® 50 mg 8h prima
•Anti-H1: Cetirizina Zirtec® 10 mg 1 cp 2h prima
•Anti-H2: Ranitidina Ranidil® 150 mg 8h prima
REAZIONI ALLERGICHE
PROFILASSI
In esame urgente
•Metilprednisolone 1-5mg/kg - Idrocortisone 200mg ev
•Ranitidina 50 mg ev•Clorfenamina 10 mg im
Può essere utile:
•Prelievo ematico per dosaggio triptasi
(entro 2h da inizio sintomatologia)
•Inviare paziente a Servizio di Allergologia
(accertamenti in day hospital)
REAZIONE ALLERGICA RITARDATADa 1h a 1 settimana dopo la somministrazione
REAZIONE ALLERGICA IMMEDIATA
Entro 20-30 minuti dalla somministrazione
NO
Adrenalinasc o im: 0,3 - 0,5 mg ogni 10-20 min (0,1 - 0,2 mg in loco di lesione)ev: 0,1 mg in bolo lento 5' ogni 3-5-10 min (1-4-10 γ/min)aereosol: se edema laringeo / se non possibile ev (raddoppia dose) OT
Liquidi
Salbutamolo puff / Albuterolo 2,5 - 5 mg per aereosol ogni 20‘
Anti H1: Clorfeniramina (Trimeton): 10 - 20 mg ev ogni 6h
Anti H2: Ranitidina: 50 mg ev ogni 6h
CortisonicoIdrocortisone: ev 5 mg/kg (250 mg) a.b. ogni 6-8h (2,5 mg/kg)Metilpredisolone (Urbason, Solu-Medrol): 1 mg/kg (125 mg) ev a.b. ogni 6-8h (1 mg/kg)
Glucagone (se β-blocc): 1 mg in SG 5% 1000 ml a 5-15 ml/min (5-15 γ/min)
? VARI: Ketamina racemica, Sevorane, Magnesio Solfato (1-2 gr in 20 min)
REAZIONE ASMATICA GRAVISSIMA
Take home message
Allergie
•Accesso venoso sicuro ed accessibile
•Monitoraggio funzioni vitali
•Disponibilità immediata materiale emergenza