Scelta del Tipo di studio e disegno di ricerca

Dott. P. GiampaolinoUniversità degli Studi di Napoli “Federico II”

Dipartimento Universitario di Sanità Pubblica1

Ricerca Scientifica

Con il termine "ricerca scientifica" comunemente s'intende

l'insieme delle attività destinate alla scoperta e utilizzazione

delle conoscenze scientifiche.

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Effettuare una ricerca scientifica

farti conoscere dai pazienti!

renderti maggiormente utile ai pazienti (una cosa è usare un

farmaco già in commercio o una terapia chirurgica standard, ben

altra cosa è individuare nuovi percorsi diagnostico-terapeutici)!

acquisire titoli e competenze che saranno di ausilio nei concorsi di

assunzione (universitari e non universitari, pubblici e privati!), e di

lavorare in un setting di alto profilo!

metterti in luce con la comunità medico-scientifica locale,

nazionale ed internazionale!

girare il mondo per presentare i tuoi risultati ai congressi

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Ricerca Scientifica

puoi essere il chirurgo più forte del pianeta, ma se non pubblichi al concorso di assunzione ospedaliera verrai superato da

qualsiasi ricercatore che non ha mai dato un punto di sutura

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Primary Research

- Osservazionale

- Sperimentale

Secondary Research

- Revisioni

sistematiche

- LG evidence-based

- HTA reports

- Analisi economiche

- Analisi decisionali

Traditional sources

- Revisioni narrative

- LG non evidence-

based

- Editoriali

- Congressi, colleghi

- Libri

Organizzazione dell’informazione biomedica

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Formulazione del quesito clinico

Osservazione di fenomeni esistenti

Ricerca di evidenze scientifiche ed analisi dei dati

Pubblicazione dei dati

Applicazione delle evidenze (LG e pratica clinica)

Valutazione critica (peer review)

Organizzazione dell’informazione biomedica

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Ogni studio (ricerca di base o clinico) nasce dall’osservazione di

fenomeni esistenti o da una nuova ipotesi da valutare.

A tal proposito abbiamo 4 grandi gruppi di «Foreground Questions»:

Aetiology / Harm

Valutare i fattori di rischio di malattia

Prognosis

Valutare la storia naturale di malattia e la potenza dei fattori prognostici

Diagnosis

Valutare l’accuratezza dei test diagnostici

Treatment

Valutare l’efficacia degli interventi sanitari: preventivi, terapeutici,

assistenziali, educazionali, riabilitativi, etc

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Population: malattia/condizione

Intervention: intervento sanitario

Comparison: eventuale intervento di

confronto

Outcome: uno o più eventi rilevanti

Il sistema PICO analizza i 4 elementi fondamentali su cui si basa

l’oggetto della nostra ricerca:

Per sviluppare in maniera opportuna il quesito di una Foreground Question,

dobbiamo utilizzare il sistema PICO!!!

P

I

C

O

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PICO

Pico de Paperis

Nelle pazienti affette da endometriosi (P),

il trattamento con progestinici (I),

rispetto agli analoghi del GnRH (C),

è più efficace nel prevenire la ricorrenza di malattia dopo intervento

chirurgico laparoscopico (O)?

Per sviluppare in maniera opportuna il quesito di una Foreground Question,

dobbiamo utilizzare il sistema PICO!!!

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Individuato il quesito di ricerca….

quale tipo di studio devo utilizzare???

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STUDI SPERIMENTALI:• Studi randomizzati controllati

STUDI OSSERVAZIONALI:• Studi ecologici

• Studi longitudinali

• Caso - controllo

• Studi di coorte

STUDI EPIDEMIOLOGICI

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Studi prospettici o retrospettivi

caratterizzati dall’assenza di intervento

attivo da parte dei ricercatori, che si

limitano a osservare i fenomeni.

Definiti anche trial o sperimentazioni

cliniche, sono caratterizzati dall’intervento

attivo dei ricercatori. Sono sempre

prospettici.

STUDI OSSERVAZIONALI

STUDI SPERIMENTALI

STUDI EPIDEMIOLOGICI

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Descrittivi

• Case report

• Case series

Analitici

• Studi caso-controllo

• Studi di coorte

Alfred L. Werker.

Le avventure di Sherlock

Holmes, 1939.

Studi Osservazionali

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I ricercatori osservano e descrivono, senza

effettuare analisi statistiche.

In assenza di un gruppo di confronto, non

permettono di valutare inferenze di causalità.

Generano ipotesi che devono essere valutate in

studi analitici.

Studi Osservazionali Descrittivi

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Studi Osservazionali Descrittivi

Case Report:

Descrizione di un singolo caso, di solito una patologia o condizione

rara, un insieme di patologie o condizioni rare, una patologia o

condizione rara ad andamento diverso da quello previsto, un

espediente medico-chirurgico innovativo.

Case Series:

Descrizione di una serie di casi che condividono una o più caratteristiche

(di solito una patologia singola presa in esame, un particolare tipo di

intervento terapeutico, etc)

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Studi Osservazionali Analitici

I ricercatori non si limitano a osservare e descrivere, ma analizzano i dati delle

osservazioni.

Formalmente gli studi analitici prevedono un gruppo di

confronto/controllo, ma in realtà alcuni vengono condotti su un solo

gruppo di pazienti.

La differenza sostanziale con gli studi descrittivi è la presenza

di analisi statistiche che permettono di calcolare misure di

associazione.

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Studi Caso Controllo

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Studio Sperimentale Vs Studio Osservazionale

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•È uno studio retrospettivo che partendo dalla presenza o assenza dell’esito (endpoint) raccolgono informazioni relative all’esposizione ai fattori di rischio.

•Parte dall’effetto osservato (risultato) e procede a ritroso per evidenziarne una possibile causa (esposizione)

•Compara frequenza di esposizione tra i casi e frequenza di esposizione tra i controlli

Cos’è uno studio caso-controllo

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Disegno dello studio caso - controllo

• Retrospettivo

• Un gruppo di soggetti è con la patologia e un gruppo ne è privo

• Osserva retrospettivamente per evidenziare differenze nelle variabili predittive

• Prova a spiegare perchè i casi hanno sviluppato la malattia ed i controlli no 20

•Efficienza in termini di tempo e costi

– Bastano i dati di un singolo centro

– Esistono database e registri di grandi dimensioni

Perché uno studio caso-controllo

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• Può essere studiato un risultato per volta- vs. studi di coorte, trasverali o i trial che studiano molteplici risultati

contemporanemante

• Non permette di studiare prevalenza ed incidenza della malattia

• Difficoltà nello stabilire relazioni temporali tra esposizione ed effetto

• Suscettibile a bias

Difetti dello studio caso-controllo

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In Statistica : Bias è un errore dovuto al fatto che sistematicamente

alcuni gruppi o esiti sono favoriti rispetto al altri

Si tratta piuttosto di una preferenza , un’inclinazione

➢ Che impedisce un giudizio imparziale

➢ O porta a decisioni o azioni ingiuste a causa di un pregiudizio

In pratica il bias è:

Un’errore che si presenta in misura diversa nei diversi gruppi considerati

• Intenzionalmente o involontariamente

• Ovvero una inappropriata generalizzazione dei risultati di uno studio ad una

popolazione che differisce da qualla studiata

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Tipologie di bias

Di Selezione

➢ Scelta della popolazione

Di Informazione

➢ Raccolta

➢ Analisi

➢ Interpetrazione dei dati

Confondimento

➢ Le variabili misurate e considerate nell’analisi

sono scelte in modo «erroneo»

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Casi

• Rigorosamente diagnosticati e definiti, per ridurre il potenziale confondimento di non-casi in casi

• Utilizzare criteri oggettivi ben definiti per massimizzare la validità dei “caseness”

• Il più omogenei possibile: dovrebbe essere studiata solo una singola malattia ben definita

Come condurre uno studio caso controllo

Di alta qualità

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Controlli

• Idealmente, i controlli dovrebbero essere completamente comparabili ai casi in ogni aspetto, eccetto la malattia

• Ciò implica che i controlli sono selezionali in maniera simile ai casi: casi ospedalizzati implicano controlli ospedalizzati

– Una popolazione di casi implica una popolazione di controlli

Come condurre uno studio caso controllo

Di alta qualità

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• Vantaggi– Temporalmente ed economicamente efficiente

• Svantaggi– Soggetto a bias– Non misura prevalenza ed incidenza delle malattie– Impossibile misurare il rischio attribuibile o eccessivo- Difficoltà nello stabilire la relazione temporale tra

esposizione ed effetto

Sommario: disegno caso-controllo

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Studio di Coorte

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(Cartabellotta A, GIMBE)

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•I gruppi da comparare sono scelti in base

all’ESPOSIZIONE

•Quando i gruppi da comparare sono scelti in

base al RISULTATO

• Studio Caso-Controllo

Studio di Coorte

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Patient OutcomeExposure

Patient OutcomeNO Exposure

Studio di Coorte

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•Prospettico

• Procede in avanti nel tempo

•Retrospettivo

• Osservazione dati

Studio di CoorteTempo

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• L’esposizione può essere casuale o non casuale

• Se l’esposizione non è casuale per una forzatura

dell’investigatore, non si tratta di una coorte ma di uno

studio randomizzato

Studio di CoorteProblemi di esposizione

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ESPOSIZONE CASUALE

• Buono per esposizioni rare

• Quando la sequenza temporale può essere stabilita–Fare attenzione in caso di coorti retrospettive

• Permette lo studio di più effetti derivanti da una singola esposizione

• Permette misurazioni dirette della malattia nel gruppo degli esposti e in quello dei NON esposti

Studio di CoorteQuando è utile?

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• Spesso è richiesto un ampio numero di soggetti• Poco utile per le malattie rare

• Tempi protratti per seguire i soggetti (dipende da cosa si sta studiando)

• Ampio numero di soggetti e tempi lunghi = studio costoso

Studio di CoorteSvantaggi

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Studi Sperimentali

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(Cartabellotta A, GIMBE)

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Trials non controllati:

Il trattamento sperimentale viene assegnato a tutti i pazienti

consecutivamente arruolati ed eleggibili. L’efficacia del trattamento verrà valutata come beneficio assoluto (%).

Trials controllati NON randomizzati:

Presenza di un gruppo di controllo, i cui esiti vengono confrontati con

quelli del gruppo dei pazienti trattati. L’assegnazione dei pazienti ai due gruppi NON è casuale.

Trials controllati randomizzati:

Presenza di un gruppo di controllo, i cui esiti vengono confrontati con

quelli del gruppo dei pazienti trattati. L’assegnazione dei pazienti ai due gruppi è casuale. Rappresentano il gold standard della

sperimentazione clinica.

Studi Sperimentali ( Clinical Trials)

SONO SEMPRE PROSPETTICI38

Trial non

controllato

P T

Follow-up Esiti T

Trial controllato

non randomizzatoP

T

C

Esiti T/CFollow-up

Trial controllato

randomizzatoP

T

C

Esiti T/CFollow-upR

P= Pazienti; T= Trattati; C= Controlli; R= Randomizzazione

Studi Sperimentali ( Clinical Trials)

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• Quando si ritiene che un nuovo trattamento potrebbe essere migliore del trattamento in corso, o di nessun trattamento

• Quando esistono due o più trattamenti standard, ma non conosce quale sia migliore

Studio Randomizzato ControllatoQuando

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•Parlare con uno statistico prima di iniziare

•Non dopo aver finito!

Studio Randomizzato ControllatoPrima regola

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•Perchè randomizziamo?

• Per formare gruppi quanto più simili tra di loro

• Base teorica per i test statistici

• Minimizzare i bias consapevoli e inconsapevoli durante la fase di assegnazione dei trattamenti

Studio Randomizzato Controllato

Metodo randomizzato per assegnare i trattamenti

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Metodi per condurre un’assegnazione randomizzata

• Buste sigillate

• Randomizzazione centrale per telefono– Tradizionalmente utilizzato per gli studi multicentrici

• Microcomputer– Sta rimpiazzando il telefono

• Randomizzazione da parte della farmacia– Non così infallibile come si potrebbe pensare

Studio Randomizzato Controllato

Metodo randomizzato per assegnare i trattamenti

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Ho individuato il quesito di ricerca ed il tipo di studio da utilizzare…

come disegno lo studio?

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Lo sperimentatore sceglie il disegno di ricerca in

base:

➢Problema oggetto di studio;

➢Ipotesi formulate;

➢Aspetti etici.

Scelta del disegno di ricerca

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Background:

Sintetizzare quali sono le

evidenze disponibili e quali

mancano sull’argomento, e le eventuali criticità!

Importante una corretta bibliografia: aggiornata, da riviste ad alto IF, citata

correttamente!

1.Vancouver Style (nel testo con numeri tra parentesi quadre o in superscript):

[1] Abdool Z, Thakar R, Sultan AH. Postpartum female sexual function. Eur J Obstet Gynecol

Reprod Biol. 2009;145(2):133-7.

2.Harvard Style [nel testo con primo autore et al, anno di pubblicazione: (Laganà et al, 2014)]:

Baillargeon JP, Carpentier A. 2007. Role of insulin in the hyperandrogenemia of lean women

with polycystic ovary syndrome and normal insulin sensitivity. Fertil Steril 88:886-893.

Scelta del disegno di ricerca

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Prima di essere messo in atto, il disegno

di studio deve essere approvato

ufficialmente da:

➢ Comitato Etico Indipendente o

Institutional Review Board (IRB)

➢ Consiglio del Dipartimento

(Universitario o Assistenziale) della

struttura in cui si intende sviluppare

lo studio stesso.

IMPORTANTE!!!

Scelta del disegno di ricerca

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1. Scelta della rivista:

- Lo studio deve ricadere strettamente entro gli scopi della rivista.

- La rivista deve essere possibilmente indexata sui maggiori motori

di ricerca ( PubMed/MEDLINE!)

- La rivista deve avere (possibilmente) un Impact Factor il più alto

possibile.

- Una volta scelta la rivista, tutto il Manoscritto deve essere

conforme alle Linee Guida per gli Autori della rivista stessa.

Scelta del disegno di ricerca

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2. Composizione dell’articolo (studi sperimentali):

Title page: titolo del lavoro, Autori, Affiliazione degli Autori,

riferimento per la corrispondenza (Corresponding Author).

Abstract: riassunto sintetico che racchiude scopo del lavoro,

materiali e metodi, risultati e conclusioni. A seconda delle riviste

può essere obbligatorio un abstract «strutturato». Di solito non

più di 250 parole. NO riferimenti bibliografici.

Parole Chiave: identificano di cosa tratta il lavoro.

Scelta del disegno di ricerca

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2. Composizione dell’articolo (studi sperimentali):

Introduction: analizza sinteticamente le evidenze disponibili

sull’argomento, quelle non ancora disponibili, e lo scopo del lavoro.

Materials and Methods: spiega al lettore quali pazienti sono

stati arruolati (inclusione/esclusione), dove e quando sono stati

arruolati, quali test/analisi sono stati effettuati, con quali metodi

statistici è stata effettuata l’analisi dei dati. Infine dà informazioni sulla conformità dello studio con i parametri etici e

standard di ricerca.

Scelta del disegno di ricerca

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2. Composizione dell’articolo (studi sperimentali):

Results: esprime i risultati dei test utilizzati, senza dare alcun

commento ai dati stessi.

Discussion: analizza i risultati ottenuti alla luce delle attuali

evidenze, li confronta con le altre casistiche presenti in

letteratura, evidenzia punti di forza e di debolezza dello studio,

indirizza gli eventuali sviluppi della futura ricerca.

Conclusion: informa sinteticamente il lettore dei risultati dello

studio.

Scelta del disegno di ricerca

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