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Douleurs abdominales rebelles
Benoit Coffin AP-HP Hôpital Louis Mourier, Colombes
INSERM E332
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Douleurs abdominales rebelles
1. Définition 2. Prise en charge initiale 3. Examens complémentaires 4. Diagnostics différentiels 5. Prise en charge thérapeutique
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Douleurs abdominales rebelles ?
• Définition ? • Douleur abdominale résistantes aux
traitements habituels lesquels ? – Antispasmodiques : 40 % SII résistant – Antalgiques 1 ou 2 : peu efficaces sur
les douleurs abdominales non lésionnelles
– Autres traitements ?
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Syndromes fonctionnels (Rome II)
• SDAF : syndrome de DA fonctionnelle
• > 6 mois • DA continue ou presque • Sans relations avec
événements physiologiques : – Alimentation, défécation,
cycle • Douleur non feinte • Absence de critères des
autres syndromes fonctionnels
• SII • DA : 12 semaines/12 mois • Améliorée par la
défécation • Survenue associée à
modification : – Fréquence des selles – Consistance des selles
• Sous types : diarrhée, constipation, alternance
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Épidémiologie - Coût
• SDAF ≈ 2 % • SII (Rome II) :
– 4 à 6 % – France : 4,7 %
• Douleurs rebelles ??
• SDAF = errance • 20 patientes, 7 ans
– Spécialistes : 5,8 – Endoscopie, Radio
• 6,4/patient – Chirurgie
• 2,7/patient – Psychiatre : 80 % – Traitements
« alternatifs » : 40 % Drossman et al, Dig Dis Sci 1993 Dapoigny et al, Eur J Gastroenterol 2004 Maxton et al, Br J Med Econ 1992
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Douleurs abdominales rebelles
1. Définition 2. Prise en charge initiale 3. Examens complémentaires 4. Diagnostics différentiels 5. Prise en charge thérapeutique
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Prise en charge initiale • Consultation initiale : élément clé • Caractères de la douleur :
– Aucun critère validé – Organique :
• crampes, brûlure, coup de couteau… • Intensité fluctuante
– Fonctionnelle : • termes sensoriels (nausée, invivable)…. • Intensité maximale
– Recherche éventuel facteur déclenchant • Stress • Chirurgie • Abus sexuels (?) ≈ 20 % au cours des TFD
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Prise en charge antérieure
• Traitements : – Lesquels, combien de temps
• Chirurgie antérieure : – SII : nombreuses interventions
• Cholécystectomie : OR : 2,09 (IC 95 % : 1,89-2,31) • Appendicectomie : OR : 1,45 (IC 95 % : 1,33-1,56) • Hystérectomie : OR : 1,45 (IC 95 % : 1,55-1,87) • Chirurgie du rachis lombaire : OR 1,22 (IC 95 %: 1,05-1,43) • Brides ??
Longstreth GH, Gastroenterology 2004
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Les signes d’alarme (red flags)
• Douleurs atypiques – Douleur nocturne
• Amaigrissement • Modification récente de symptômes anciens • Sang dans les selles • Anomalie lors de l’examen clinique. • Diarrhée chronique abondante
• Rome I + absence de signes d’alarme : valeur prédictive 100 % pour un diagnostic de TFI
Vanner et al, Am J Gastroenterol 1999
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Valeur prédictive des signes d’alarme (TFI = 214, organique = 66)
ASSOCIES A UNE PATHOLOGIE ORGANIQUE
• > 50 ans (OR : 2.96)
• Sang rouge (OR : 2.19)
• Diarrhée (OR : 2.69)
SANS VALEUR • Intensité de la douleur • Symptômes nocturnes • Amaigrissement • Anorexie
ASSOCIES AUX TFI
• Sexe féminin (OR : 0.43)
• Douleur > 6 fois année écoulée (OR : 0.21)
• Douleur diffuse (OR : 0.47)
• Douleur associée à une diminution de la consistance des selles (OR : 0.47)
Hammer et al, Gut 2004
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Douleurs abdominales rebelles
1. Définition 2. Prise en charge initiale 3. Examens complémentaires 4. Diagnostics différentiels 5. Prise en charge thérapeutique
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Quels examens complémentaires ? Faut-il les faire ? OUI
• Pratique clinique de patients en CHU : – Toujours et souvent répétés
• Endoscopies hautes et basses • Échographie abdominale • Scanner abdomino-pelvien • Transit du grêle
– Rarement fait mais inutile • Capsule vidéo : rentabilité nulle
– 20 patients, douleur chronique (6 à 96 mois) : aucune anomalie
• Faut-il les répéter ? NON
Bardan E et al, Endoscopy 2003
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Examen complémentaire Test de sensibilité digestive
• Jamais fait en pratique • 143 patients :
– TFI = 86 – Contrôle = 25 – Constipation = 26 – Divers = 31
• Utilité ? • Donner au patient un
support physiologique ?
Bouin M et al, Gastroenterology 2003
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Faut-il faire des biopsies ?
• Sans doute. – Maladie cœliaque ? – Gastro-entérite à éosinophiles ? – Colite microscopique ?
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Maladie cœliaque
• Sanders et al (Lancet 2001) : 300 SII vs 300 controles – Ac antigliadines (Ig G et IGA) et
antiendomysium – Si positif : FOGD + biopsies – 66 patients (22 %) : Ac + – 14 patients (4,7 %) : atrophie villositaire
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Gastro-entérites à éosinophiles
• Entité rare : – Age moyen : 35 ans – Hommes : 60 % environ
• Formes anatomiques – Muqueuse, musculaire, séreuse
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Symptômes révélateurs • Symptômes type troubles fonctionnels
intestinaux – Douleurs abdominales : 78 % – Diarrhée chronique : 41 %
• Symptômes dyspeptiques – Nausées : 53 % – Vomissements : 52 %
• Ascite : 7,5 % – Riches en éosinophiles
• Pseudo-obstruction intestinale (exceptionnelle)
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Diagnostic • Hyperéosinophilie : 75
% • Biopsies :
– Infiltrat – Valeurs seuils ?
• > 15 PNE/champ
• Muqueuse : 64 % • Musculeuse : 27 % • Séreuse : 9 % • Dosage fécal ECP
Duodénite éosinophiles
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Coloscopie : biopsies systématiques ?
• Recherche d’une colite microscopique – Colite collagène ou colite lymphocytaire – Symptômes :
• Diarrhée chronique • ± douleurs abdominales (40 %)
• Mc Intosh (Am J Gastroenterol 1992)
– Aucune anomalie retrouvée • Patients SII : n = 89 • Contrôles : n = 59
• Interet ?
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Douleurs abdominales rebelles
1. Définition 2. Prise en charge initiale 3. Examens complémentaires 4. Diagnostics différentiels
1. Douleurs génétiques 2. Douleurs pariétales
5. Prise en charge thérapeutique
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Démarche diagnostique
• Rechercher une maladie susceptible d’expliquer les symptômes douloureux chroniques.
• Les douleurs génétiques • Les douleurs pariétales
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Mme S, 34 ans • DAA diffuses, très intenses (EVA 9-10),
évoluant par crises (4-5 /an) depuis 2 ans environ
• Prise en charge – GE = échec des antispasmodiques – Echec des antidépresseurs
• Appendicectomie, cholécystectomie pour lithiase
• Pas d’éléments déclenchant évident • Patiente prostrée, myalgies diffuses, troubles
de la marche depuis 48 h…hyporéfléxie • Biologie : hyponatrémie 128 mM/l • Diagnostic ?
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Porphyrie aiguë intermittente (PAI)
• Porphyries = Maladies monogéniques, transmission autosomique
• Porphyrie aiguë intermittente : • Maladie génétique, • Voies métaboliques connues • Se manifestant par des douleurs abdominales
– Mutation de la PBG-désaminase (170 mutations) – Prévalence : 0,6 % – Pénétrance incomplète < 10 %
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Défaut partiel dans la synthèse de l’hème
Déficit enzymatique
COOH
CH2
CH2
C=O
CH2
NH2
ALA
COOH
CH2
CH2
CH-NH2
COOH
Glutamate
ALA = neurotoxique ? Analogie de structure avec le Glutamate Agoniste partiel ?
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La crise de PAI • Douleur abdominale aiguë, +++
• Neuropathie végétative : HTA, tachycardie, iléus… • Troubles psychiques : anxiété, hallucinations, agitation • Neuropathie motrice, sensitive
• Bilan morphologique : normal • Biologie standard : normale • Diagnostic : ALA et PBG urinaires • Facteur déclenchant :
• Médicaments, infections, cycle génital ….
• Traitement : milieu spécialisé • Symptomatique : opiacés • Hémine
• Centre Français des Porphyries, Hôpital Louis Mourier 01 47 60 61 62
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M M… 34 ans, tunisien
• DAA depuis 3 jours, fièvre 38°C • Douleurs diffuses, intenses EVA 8 • Constipation • Abdomen sensible, météorisé • ASP : RAS • Notion de crises antérieures identiques, 3-4/
an • Appendicectomie il y a 2 ans
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Fièvre méditerranéenne • Mutations sur le gène MEFV (Chr 16) • 40 mutations identifiées • DAA intenses, contexte fébrile • Météorisme, iléus laparotomie • Hyper-leucocytose, • Syndrome inflammatoire • Risque : amylose • Traitement préventif
– colchicine
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Douleurs abdominales rebelles
1. Définition 2. Prise en charge initiale 3. Examens complémentaires 4. Diagnostics différentiels
1. Douleurs génétiques 2. Douleurs pariétales
5. Prise en charge thérapeutique
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Douleurs pariétales 43 patients pris en charge par GE pour SDAF
Échec thérapeutique
Mc Garrity et al, Am J Gastro 2000
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Douleurs musculaires
• Facteur favorisant : – mise en tension par mouvements,
microtraumatismes répétés – Douleur viscérale initiale avec attitude
antalgique • Examens :
– points gâchettes, – augmentation tonus musculaire
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Douleur du psoas • Expérience de Rouen
– 74 patients Rome II : 50 %
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Atteinte des nerfs cutanés abdominaux
• Douleur très localisée (pointe du doigt) • Sensibilité superficielle, diamètre < 2,5 cm,
augmentation de la douleur lors de la mise en tension (signe de Carnett)
• Topographie : bord externe du grand droit • Augmentation lors des efforts de poussée
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Feuillet antérieur de la gaine des droits
Muscle grand droit
Coussinet adipeux
Pression intra abdominale
Feuillet postérieur de la gaine des droits
Bande fibreuse
Nerf
Test diagnostic : injection anesthésiques ± corticoïdes
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Douleurs costales Syndrome de Cyriax
• Sub-luxation de l’extrémité antérieure d’une des 8ème, 9ème ou 10ème cote.
• compression du nerf costal • 3 % des DA ? (Barki et al 1999)
• Retard diagnostic : sémiologie trompeuse
• Diagnostic : crochetage de l’auvent costal
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Adhérences ? • SII : risque d’avoir une
intervention digestive plus élevé.
• Adhérences : cause de douleurs chroniques ?
• Étude randomisée – 100 patients avec DA
adhérences – Coelioscopie – adhésiolyse vs pas de
traitement
Symptômes à 1 an
Swank DJ, Lancet 2003
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Douleurs abdominales rebelles
1. Définition 2. Prise en charge initiale 3. Examens complémentaires 4. Diagnostics différentiels 5. Prise en charge thérapeutique
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Relation médecin-patient
- Docteur, j’ai mal…. - Vous n’avez rien… Source
d’incompréhension, Nomadisme
médical
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Prise en charge thérapeutique La relation médecin patient
• Attitude empathique
• Acceptant la plainte
• Maintien d’une certaine distance
• Effet bénéfique à long terme ?
Owens DH et al, Ann Intern Med 1995
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Plan thérapeutique • Objectif irréaliste : la guérison
– Patient lassé des promesses non tenus • Objectif réaliste : l’amélioration
– Mise à plat des symptômes – Carnet patients
• Douleur, troubles du transit… – Expliquer :
• L’origine des symptômes : – Hypersensibilité viscérale
• Les mécanismes d’action des médicaments
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Quels traitements ?
• Antalgiques – Niveau 1 ou 2 sans effets – Niveau 3 :
• A ne pas utiliser • Effets secondaires….constipation
• Antispasmodiques – Sans efficacité en traitement de fond…. – Rôle d’appoint pour le traitement
symptomatique de la douleur aiguë ?
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Antidépresseurs
• Désipramine vs placebo, – 12 semaines
• 50 mg 1 sem • 100 mg 1 sem • 150 mg 9 sem
– NNT : 5,2 patients
Drossman DA et al, Gastroenterology 2002
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Antidépresseurs
Efficacité globale Douleur abdominale Jackson et al, Am J Med 2000
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Quel antidépresseur ? Comment le prescrire ?
• Tricycliques : effet démontré, indépendant – Du trouble du transit – De l’existence ou non de troubles de l’humeur
• Inhibiteur Recapture Sérotonine : effet discuté • Association ? • Expliquer l’ action antalgique :
– Effet régulateur des afférences sensitives ? • Doses faibles, augmentation progressive par
palier • Délai d’action : retardé, quelques semaines
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Relaxation hypnose • Rationnel :
– IBS forme sévère : faible efficacité des traitements antispasmodiques et modificateurs du transit
– Il existe des facteurs psychosociaux • Étude contrôlée :
– 30 patients IBS sévère : suivi 1 an, échec des traitements (moyenne 6)
– Groupe hypnose : • Notion de physiologie expliquée aux patients • 7 sessions de 30 min sur 2 mois + cassettes pour auto-
hypnose – Groupe contrôle :
• 7 sessions de psychothérapie de 30 min + placebo
Whorwell PJ et al, Lancet 1984
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Résultats Douleur Ballonnements
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Suivi à long terme Whorwell PJ et al, Gut 1987
• 50 patients : 15 + 35 • 7 séances + auto-
hypnose • Suivi médian 18 mois • Fonction age
– < 50 ans : 95 % – > 50 ans : 20 %
38 7 5
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Symptômes extra digestifs
25 patients traités vs 25 IBS en attente Houghton LA, Aliment Pharmacol Ther 1996
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Qualité de vie et composante économique
• Arrêts de travail – 79 % vs 32 %
• Visites MG : – 58 % vs 21 %
Houghton LA, Aliment Pharmacol Ther 1996
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Prise en charge par CETD 43 patients pris en charge par GE pour SDAF
Échec thérapeutique
Mc Garrity et al, Am J Gastro 2000
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Prise en charge par CETD
Mc Garrity et al, Am J Gastro 2000
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Conclusion
• SDAF = challenge pour le gastro-entérologue
• Rechercher un diagnostic : – Jusqu’où aller ?
• Traitement délicat : – Multidisciplinaire ? – CETD ? – Place pour les antidépresseurs et les
techniques de relaxation.