Download - - CIDBIMENAcidbimena.desastres.hn/RMP/pdf/2009/pdf/Vol12-1-2009.pdf · 31 PARÁMETROS DE NEUROCONDUCCIÓN MOTORA Y SENSITIVA EN ADULTOS SANOS Blanca Hidalgo, Damaris Larios (QDDG),

Universidad Nacional Autónoma de Honduras Vol. 12 N° 1 Enero - Abril 2009

Fundadores: Dr. Concepción Ferrufino Dra. María Teresa De Grima Dra. Martha Matamoros Dr. Tulio Rigoberto Nieto Dr. Jorge A. Sierra Dr. Carlos Vargas Pineda Dr. Emilso Zelaya Lozano

Dirección de Docencia Coordinador General de los Postgrados:

Dr. Carlos Vargas R

Directora: Dra. María Guadalupe Romero Andrade

Secretario: Administrador General: Dr. Cecilia Várela Dr. Carlos Vargas Pineda

Comité Editorial: Dr. Tito Alvarado Dra. Martha Matamoros Dr. Carlos Vargas Pineda Dr. Arturo Álvarez Dr. Carlos Sánchez Dra. Cecilia Varela Dr. Hugo Rodríguez Dr. Jorge Melendez Dra. María Guadalupe Romero Andrade Dra. Nora Rodríguez

Coordinación General Postgrados de Medicina Hospital Escuela, 1er. Piso, Boulevard Suyapa, Tegucigalpa

Honduras, Centro América E-mail: [email protected]

Dirección de nuestra edición en línea http://www.bvs.hn

mailto:[email protected]

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Universidad Nacional Autónoma de Honduras Vol. 12 N° 1 Enero - Abril 2009

TABLA DE CONTENIDO

EDITORIAL 1 ACREDITACIÓN EN LOS POSTGRADOS DE MEDICINA.

Carlos Vargas ARTÍCULOS ORIGINALES

3 CARACTERIZACIÓN Y MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CERVICAL EN EL INSTITUTO HONDURENO DE SEGURIDAD SOCIAL. Daniel Eduardo Guevara, Jesús Octavio Vallecillo

7 EFECTOS DE LA SUPLEMENTACIÓN CON ZINC EN LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD DEL PACIENTE PEDIÁTRICO CRÍTICO. José Rigoberto Mejía, Marta Matamoros, Lirio Munguía, María Félix Rivera

13 HIPONATREMIA EN EL PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO. Loriley Lagos Martínez, María Martha Matamoros, Walter Moneada, María Félix Rivera

19 INSUFICIENCIA ADRENAL AGUDA EN NIÑOS CON CHOQUE SÉPTICO EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL ESCUELA E IHSS DE TEGUCIGALPA. Edwin Cantillano, Carlos Sánchez, César Zavala, María Rivera

25 LUXACIÓN DE ARITENOIDES CON LA INSERCIÓN DE MÁSCARA LARÍNGEA PREINSUFLADA MITO O REALIDAD. José Díaz-Romero*, Armando Sánchez-Morazán

31 PARÁMETROS DE NEUROCONDUCCIÓN MOTORA Y SENSITIVA EN ADULTOS SANOS Blanca Hidalgo, Damaris Larios (QDDG), Karla Ortiz, Raxá Aguilar, Saira Rápalo, Edna Maradiaga, María Elena Herrera, Ivette Zelaya

39 PREDICTORES DE SOBREVIDA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS QUE RECIBIERON REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN EL INSTITUTO HONDURENO DE SEGURIDAD SOCIAL (IHSS) Y HOSPITAL ESCUELA (H.E.) DURANTE EL PERIODO DE AGOSTO DEL 2007 A AGOSTO DEL 2008. Sandra Rodríguez, Hilda Zerón, Lirio Munguía, María Félix Rivera

48 RESPUESTA NEUROENDOCRINA AL ESTRÉS AGUDO EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO CRÍTICAMENTE ENFERMO. Linda Yajeira Banegas, Flora Patricia Ordóñez, Cesar René Zavala

54 LA CASA DE MEDIO CAMINO COMO OPCIÓN TERAPÉUTICA PARA PACIENTES CON TRASTORNOS MENTALES CRÓNICOS: PRIMERA EXPERIENCIA EN HONDURAS. Sagrario Guifarro, Mauricio Orellana Folgar, Américo Reyes, Mario Aguilar, Lucy Martínez

64 PREVALENCIA DE VAGINOSIS BACTERIANA (VB) E INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO (ITU) EN EMBARAZADAS CON DIAGNÓSTICO DE AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO (APP) EN EL HOSPITAL ESCUELA. PERÍODO ENERO-AGOSTO 2008 Miranda H, Girón E

Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 12N°1 Enero - Abril 2009 1

EDITORIAL

Acreditación en los Postgrados de Medicina.

Dr. Carlos Vargas.

El desarrollo global del conocimiento trae consigo una serie de retos para las Universidades de los países en vías de desarrollo, la UNESCO y el Banco Mundial reunió al grupo de tareas sobre Educación Superior y Sociedad el cual concluyo que "sin mas y mejor educación superior, los países en desarrollo encontraran cada vez mas difíciles beneficiarse de la economía global basada en el conocimiento",

El 25 de Agosto del 2006 43 instituciones relacionadas con la educación superior de Centroamérica mediante la firma de un convenio crearon la Agencia Centroamericana de Acreditación de Postgrado (ACAP). Esta organización trae consigo los siguientes objetivos:

1. Promover el mejoramiento continuo de la calidad y pertinencia de los programas de postgrado.

2. Acreditar la calidad de los programas de postgrado del ámbito nacional como regional.

3. Obtener y mantener la acreditación y el reconocimiento cómo ACAP ante el Consejo Centroamericano de Acreditación y otros organismos.

4. Consolidar y promover la participación de instituciones y de sectores interesados en la calidad de los estudios de post grado.

5. Contribuir permanentemente con el desarrollo de Centroamérica y con la integración regional.

Quienes coordinamos los postgrados de Medicina estamos conscientes de la importancia de la acreditación, consideramos que si no nos preparamos para ese fin correríamos el riesgo de caer en la obsolescencia del conocimiento y postergarnos en la región Centroamericana, posibilidad esta que no estamos dispuestos a aceptar. Congruentes con este pensamiento, recientemente organizamos un taller sobre el proceso de evaluación acreditación, al que fueron convocados los jefes de departamento y los coordinadores de los 17 programas de postgrado, contando con la participación destacada del Director del Sistema de Estudios de Postgrado de la UNAH Dr Rolando Aguilera y de la Secretaria Ejecutiva de la ACAP Dra. Margarita Oseguera de Ochoa, a ambos les manifestamos nuestro reconocimiento por la valiosa información que nos aportaron, desde ahora consideramos este taller, como el primer paso de una serie de actividades hasta lograr la acreditación.

No queremos dejar pasar por alto que este proceso, trae consigo otra obligación que consideramos también de vital importancia en la búsqueda de la superación de nuestros postgrados y es la obligación de la acreditación de los hospitales que brindan sus instalaciones para los 17 programas con que hasta ahora cuentan nuestros postgrados, esta tarea le corresponde a la Secretaria de Salud y la IHSS.

En síntesis consideramos todo este proceso insoslayable, impostergable y necesario, la situación esta planteada y aceptamos el reto.

Revista Médica de los PostGrados de Medicina UNAH Vol. 12N°1 Enero - Abril 2009 3

Caracterización y Manejo de la Insuficiencia Cervical en el Instituto Hondureño de Seguridad Social.

Characterization and Management of Cervical Insufficiency in the Honduran Institute of Social Security.

Daniel Eduardo Guevara *, Jesús Octavio Vallecillo +

Resumen La insuficiencia cervical afecta a muchas mujeres embarazadas, llevándolas a repercusiones perinatales adversas. En estados Unidos el porcentaje aumento de un 9.4% en 1981 a 12.1% en el 2002. En Honduras actualmente este diagnóstico también ha ido en incremento, probablemente debido ha que se esta realizando en mayor cantidad dicho diagnostico. Las causas de la insuficiencia cervical, pueden ser congénita y adquiridas como se ha visto con factores asociados a traumatismo cérvico previo 2,3,4,5,6,7 La insuficiencia cervical tiene incidencia que oscila entre el 0.05% ---1%, de los partos pretérminos que representan el 75% de las causas de mortalidad neonatal.(8,9,10). La insuficiencia cervical afecta principalmente en el segundo trimestre del embarazo, tratándose en la mayoría de los casos con la colocación de un cerclaje10,11,12,13,14. Objetivo: Se realizó la caracterización general y la evolución de las pacientes con cerclaje, así como las que se le dio manejo medico con reposo, con diagnóstico de insuficiencia cervical. Métodos: Fue un estudio de cohorte prospectivo, en el período de julio 2006 a junio 2008. Se tomo la muestra de 36 pacientes con diagnostico de insuficiencia cervical manejadas con cerclaje o con manejo conservador. Resultados: La incidencia fue de 0.92% en edades entre 18 - 36a. Con antecedente pérdidas anteriores 63.8%, partos pretérmino 47.2% y LUI en un 75%. Con una efectividad del cerclaje del 90.3% y en el manejo conservador el 60% y obteniéndose un buen pronostico para el RN de 87% Conclusión: El procedimiento de cerclaje con diagnostico oportuno en la insuficiencia cervical continua siendo el tratamiento de elección.

Palabras claves: insuficiencia cervical, cerclaje, pérdidas recurrentes.

Abstract Cervical insufficiency affects many pregnant women leading to many adverse perinatal outcomes. In US, the percentage increased from 9.4% en 1981 to 12.1% in 2002. In Honduras actually this diagnoses has increased too, probably because there has been an amount of early diagnosis. Of the possible causes of cervical insufficiency, congenital and there has been factors that involves cervical trauma. The cervical insufficiency incidence is between 0.05%-- 1% of the preterm labors that represent the 75% of the causes of neonatal mortality. Cervical insufficiency affects especially second trimester pregnancies, managed with cerclage in most of the cases. Objective: Elaboration of a general characterization and the evolution of the patients with cerclage, and the conservative management with bed rest, with the diagnosis of cervical insufficiency. Method: A cohort-prospective study was done in the period between July 2006 and June 2008. We took a sample of 36 patients with diagnosis of cervical insufficiency manage with cerclage or with conservative management. Results: The incidence was of 0.92% with ages between 18 and 36 years. With the history of previous loses 63.8% and preterm births 47.2% and D&C in 75%. With a effectiveness of cerclage of 90.3% and with conservative management of 60% and having a good neonatal prognosis (87%). Conclusion: The procedure of cerclage with the convenient diagnosis of cervical insufficiency is the best treatment option. Key Words: Cervical Insufficiency, cerclage, recurrent pregnancy loss.

* Médico Residente III, Universidad Nacional Autónoma de Honduras, Postgrado de Ginecología y Obstetricia f Médico Ginecoobstetra, Subespecialista Medicina Materno-Fetal, IHSS,

4 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 12N°1 Enero - Abril 2009

Introducción. El nacimiento de Recién Nacidos pretérmino ha aumentado considerablemente las causas de morbi-mortalidad perinatal a nivel mundial, por causas que pudieran detectarse y tratarse de manera oportuna. En Honduras se puede identificar la insuficiencia cervical como una de las causas de pérdida fetales que ha aumentado su incidencia en los últimos años, probablemente porque la población asiste con mayor responsabilidad en sus controles prenatales, lo que ha llevado a un mayor diagnostico medico y a un tratamiento oportuno mediante la colocación de un cerclaje.

La presente investigación pretende describir los resultados perinatales y características de las pacientes, la efectividad del tratamiento mediante el cerclaje aplicado, tratando de describir los factores que más afectan a nuestra población, dando seguimiento a las mismas desde su captación, hasta el momento de su alta del hospital.

Material y Métodos. Se efectúo un estudio tipo Observacional de cohorte prospectivo, el universo de la investigación lo comprendieron todas las pacientes con diagnostico de insuficiencia cervical que ingresan a las salas de GinecObstetricia del Instituto Hondureño de Seguridad Social durante el periodo de Julio del 2006 a Junio del 2008. Se tomaron 36 pacientes con diagnostico de insuficiencia cervical que fueron manejadas por el comité de alto riesgo del IHSS, ya sea con la colocación de un cerclaje o con manejo conservador según la especificidad de cada caso.

La recolección de datos se realizó captando a las mujeres que presentan Insuficiencia cervical en la sala de emergencia y consulta externa, aprobadas por el comité de alto riesgo para realizar cerclaje o dar manejo conservador, las cuales fueron abordadas por los médicos residentes, con la aplicación del Instrumento tipo encuesta. El análisis de la

Información recopilada se realizo a través del programa epi-info 2000, versión 3.4. En la presente investigación no se brindo un Consentimiento informado a cada una de las personas involucradas; ya que la misma no causo ningún daño directo ni indirecto a la paciente.

Resultados. La incidencia de la insuficiencia cervical en el IHSS, es de 0.92%(36/3913), nuestra población que se caracteriza, como lo muestra la Tabla 1.

Tabla 1. Características de la población que presenta insuficiencia cervical

Caracteristica Frecuencia(n) Porcentaje (%}

Edad <18a

18- 35a >35a

0 31/36 5/36

0 86.11 13.88

Procedencia Rural Urbana

0

36/36

0

100 Multíparas <3 gestas > 3 gestas

7/36 29/36

19.44 80.55

Raza Mestiza

36/36

100

Antecedente de perdidas anteriores

23/36

63.88

Antecedente de partos pretérminos

17/36

47.22

Antecedente de Legrado intrauterino

27/36

75

Antecedente de cirugía vaginal

1/36 2.77

Antecedente de cerclaje en emba-razos anteriores

5/36

13.88

Por ser de predominio mestizo, con una procedencia urbana en su totalidad. No se presenta esta patología en menores de 18a, es mayor su prevalencia entre 18 - 35a en un 86.11%(31/36), y solo se presenta en un 13.88%(5/36) en mayores de 35a. Un cuarta de quinta parte (80.55%) presento multiparidad por arriba de los 3 embarazos y solo una quinta parte (19.44%) menor de 3

Caracterización y manejo de la insuficiencia cervical... 5

embarazos. Dentro de los antecedentes de la población estudiada, el 63.88% (23/36) presentaron pedidas anteriores al embarazo actual. 47.22%(17/36) presentaron partos pretérminos en embarazos anteriores.

El 75% (27/36) fueron sometidos a legrados intrauterinos en embarazos previos, y solo una paciente (2.77%) presentaba en antecedente de cirugía vaginal previa. Dentro de la población el 13.88%(5/36) ya se habían realizado cerclaje en embarazos previos por la insuficiencia cervical ya diagnosticada. En la Tabla 2. Se muestra el tratamiento aplicado el cual consistió en el uso o no del cerclaje con sus complicaciones. Utilizaron cerclaje el 86.11%(31/36) y el 13.88%(5/36) se le dio manejo conservador. Ninguna paciente se le realizo cerclaje antes de las 14 sg, el 27.77%(10/36) utilizaron cerclaje profiláctico entre las 14 -16 sg. Y la mayoría el 58.33%(21/36) se le realizo un cerclaje de emergencia por lo edad gestacional por arriba de las 16 sg.

Dentro de las complicaciones las pacientes que no utilizaron cerclaje solo el 5.55%(2/36) presento amenaza de parto pretérmino (App), pero con buen pronostico perinatal del recién nacido. Las que utilizaron cerclaje el 9.6% (3/31) fueron las que presentaron complicaciones con mal pronóstico para el recién nacido; que incluyo Rpm, App,

Con respecto al resultado perinatal de las que utilizaron cerclaje con las que no utilizaron; el 87% tuvo buen resultado utilizando cerclaje contra un 80% de las que no utilizaron. El 72.22% de los RN pesaron mas de los 2500 gramos y el 58.33% eran mayores de las 36 sg de las que utilizaron cerclaje.

Tabla 2. Tratamiento que se realizo en la insuficiencia cervical

Tratamiento Frecuencia (n) Porcentaje

Cerclaje <14SG 14-16 SG > 16 SG

31/36 0

10 21

86.11 0

27.77 58.33

No Cerclaje (manejo conser-vador con reposo)

5/36 13.88

Complicaciones Cerclaje; -App

9/36 *2

25 5.55

-Rpm *1 2.77

- Cerclaje flojo No cerclaje,

2 5.55

-App 2 5.55

-Rpm *1 2.77

* Son los embarazos que tuvieron resultado perinatal desfavorable. App = amenaza de parto pretérmino Rpm= ruptura prematura de membranas

Tabla 3. Resultados Perinatales del manejo de la insuficiencia cervical

Característica Con cerclaje Sin cerclaje

(n) | (%) Edad gestacional en que finaliza el embarazo < 28 sg. 28 - 34 sg. 35-36 sg. > 36 sg.

4/36

0 6/36 21/36

11.11

0 16.66 58.33

1/36 1/36 2/36 1/36

2.77 2.77 5.55 2.77

Peso fetal en el que finaliza el embarazo 1500-2000 2001-2500 >2500

4/36 1/36 26/36

11.11 2.77 72.22

1/36 1/36 3/36

2.77 2.77 8.33

Buen pronóstico del RN 27/36 75 (87%) 4/36 11.11 (80%)

Mal pronóstico del RN 4/36 11.11 (13%) 1/36 2.77 (20%)

6 Revista Medica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 12N°1 Enero - Abril 2009

Discusión. En el IHSS la incidencia es del 0.92 % del total de partos pretérminos que se da atención médica, siendo este tipo de población en estudio en su totalidad del área urbana, por lo que esto iría conforme a la mayor detección de esta patología porque hay un mayor acceso a los servicios de salud. La mayor prevalencia n31 (86.11%) se dio en mujeres con edad fértil entre los 18 a 35a años, con n29 (80.55%) que son multíparas y con los antecedentes presentes como menciona la literatura de traumatismos previos como ser legrados, en un 75% (n27). 13.88% (n5) pacientes ya se habían realizado cerclajes en embarazos anteriores por el diagnostico ya establecido.

El manejo brindado a la población fue con colocación de un cerclaje de tipo McDonald en el 100% de su totalidad, que correspondió al 86.11% (n31), y con manejo conservador en un 13.88% (n5). De las pacientes con cerclaje solo el 32.25% (n10) fue tipo profiláctico, el resto 67.75% (n21) fue de emergencia por el diagnostico oportuno en su control prenatal.

Las complicaciones que se presentaron fueron las descritas en la literatura como ser; amenaza de parto pretérmino y ruptura prematura de membranas, pero dando resultado perinatal adverso solo 13.88% (n5), con cerclaje el 11.11%(n4) y sin cerclaje el 2.77%(n1). El 87% (n27) de las pacientes que utilizaron cerclaje tuvieron buen resultado perinatal, con el 58.33% (n21) de recién nacido arriba de las 36 sg y el 72.22% (n26) arriba de los 2500 gramos de peso.

Referencias. 1. Lippincott Williams & Wilkins Clinical Obsetrics

And Gynecology Volume 47, Number 4, 775-783 _ 2004,

2. Hassan SS, Romero R, Maymon E et al. Does cervical cerclaje prevent preterm delivery in patients with a short cervix? Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1325-1331,

3. Willams. Williamsobstetrician, incompetencia cervical, 21 e di, pág. 1071-1074.

4. Dijkstra K, Funai EF, O'Neill L, Rebarber A, Paidas MJ, Young BK. Change in cervical length after cerclage as a predictor of preterm delivery. Obstet Gynecol 2000; 96: 346-50

5. Kaser, Hirsch, Ikle, Incompetencia cervical, Atlas de cirugía ginecológica, Marban, 2003, 5ta edi, Pág. 28-32

6. Dijkstra K, Funai EF, O'Neill L, Rebarber A, Paidas MJ, Young BK.Change in cervicaI length after cerclage as a predictor of preterm delivery.Obstet Gynecol 2000; 96: 346-50

7. Daskalis G.,Papanoniou S., Mesogitis S.; Management of cervical insufficiency and bulging fetal membranes; ACOG; Feb. 2006; Vol. 107, No. 2

8. Meta-analysis of randomnized triáls. Cervical Cerclage for prevention of preterm delivery: ACOG; Sept 2003; Vol. 102, No. 3

9. Debby A.; Sadan O.; Glezerman M.; Favorable outcome following emergency second trimester cerclage, International Journal of Gynaeco and Obstet. 2007, 96.

10. Stupin J.H.; Eur J. Emergency cerclage vrs bed rest for amniotic sac prolapse before 27 gestational weeks; Obstet and Gynaecol, 2007,11

11. Schwarcz R.; Duverges C; Ángel D.; Obstetricia; 5ta Edic. 2003, pag. 229.

12. Survey; Cervical cerclage: A review of the evidence. Obstetrical and Gynaecological 2007. Vol 63, No. 1.

13. Oyarzún Ebensperger E.; Alto riesgo obstétrico; Edic. 1; 1997. pag. 90.

14. Tsatsaris V, Victoire Senat M., Gervaise A., Fernández H.; Balloon replacement of fetal membranes to facilítate emergency cervical cerclage; ACOG; Aug. 2001; Vol. 98, No. 2.

Revista Médica de los PostGrados de Medicina UNAH Vol. 12N°1 Enero-Abril 2009 7

Efectos de la Suplementación con Zinc en la Morbilidad y Mortalidad del Paciente Pediátrico Crítico.

Effect Of Zinc Supplementation In The Morbidity and Mortality In The Pediatric Critical Condition.

José Rigoberto Mejía*, Marta Matamoros \ Lirio Munguíaft, María Félix Riveraftt

Objetivo: determinar el efecto de la suplementación con zinc en la morbi-mortalidad del paciente pediátrico crítico. Diseño: Estudio clínico, casos y controles. Centro: Unidades de Cuidados Intensivos pediátricas (UCIP) del hospital Escuela y hospital de especialidades-Instituto Hondureño de Seguridad Social. Pacientes: 49 sujetos admitidos entre septiembre-2007 y agosto-2008, 25 sujetos fueron suplementados con zinc (grupo caso), y 24 asignados al grupo control. Intervención: niños en condición crítica (casos) fueron suplementados con zinc. Los resultados clínicos fueron comparados entre ambos grupos. Principales variables: días de ventilador mecánico, estancia en UCIR escore de riesgo de mortalidad pediátrica (PRISM), estancia hospitalaria y mortalidad. Resultados: se aparejaron los sujetos en términos de edad, sexo, peso, días del ventilador, PRISM, días antibióticos, uso de esteroides, nutrición parenteral y mortalidad. Los pacientes en el grupo caso tuvieron menos días estancia que el grupo control, (p < 0.01). No se encontraron diferencias en la necesidad de ventilación mecánica, antibióticos, nutricional parenteral. Un sujeto falleció únicamente en el grupo control. Conclusión: existe una relación entre suplementar con zinc y menor estancia hospitalaria en el paciente pediátrico crítico. Lo que constituye una herramienta de intervención de bajo costo, que puede ser incorporado en el manejo en la UCIR Palabras clave: Zinc, Sepsis, mortalidad infantil, inmunidad.

Objective: to determine the effect of the supplementation with zinc in the critical pediatric patient. Design: Clinical study of cases and controls. Center: Pediatric Intensive Cares units (UCIP) of the Hospital Escuela and hospital of specialties of the Honduran Institute of Social Security. Patients: 49 subjects admitted between September-2007 and August-2008, 25 subjects were supplemented with zinc (group case). And 24 assigned to the group control. Interventions: children in critical condition (cases) were supplemented with zinc (2 mg/Kg/ day). The clinical results were compared between both groups. Main variables: days of mechanical ventilator, stance in PICU, and hospital, Pediatric Risk Score of Mortality (PRISM), and mortality. Results: the subjects in each group were equally matched in terms of age, sex, weight, days of the ventilator, PRISM, antibiotic days, steroid use, and parenteral nutrition. The patients in the group protocol had less days stance than the control group (p < 0.001). Were not differences in the necessity of the mechanical ventilation, antibiotic and steroid use, nutritional parenteral. One subject dead in the group control. Conclusion: a relation exists between supplementation with zinc and less hospital stance in the critical pediatric patient. This simple intervention can incorporate in the handling in the UCIR Key words: Zinc, immunity, sepsis, pediatric mortality

* Residencia de Cuidado Intensivo Pediátrico Hospital Escuela/IHSS. f Servicio de Cuidados Intensivos y Emergencia de Pediatría, Hospital Escuela. tt Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico, Hospital de Especialidades Instituto Hondureño de Seguridad Social. ftt Facultad de ciencias Médicas, Universidad Nacional Autónoma de Honduras.

Correspondencia: José Rigoberto Mejía Residencial Portal del Bosque, TH2 # 10 Comayagüela Tel. 234-3322 • e-mail: [email protected]



Introducción. El zinc es un micro nutriente esencial para mantener una función normal del sistema inmune, es necesario para el normal desarrollo y función de las células que median la inmunidad tanto la no específica como la específica, así como también en el desarrollo de la inmunidad adquirida. El déficit de zinc afecta múltiples aspectos del sistema inmune, desde las barreras físicas hasta los genes que regulan funciones en linfocitos. Incluso la deficiencia leve de zinc deprime la inmunidad en los humanos1,2.

Los niños con deficiencia de zinc presentan un incremento en la susceptibilidad a una gran variedad de agentes patógenos. Estudios de campo realizados en países en vías de desarrollo donde es frecuente la deficiencia de zinc han reportado una relación significativa entre los bajos niveles de zinc y un mayor riesgo de incidencia y severidad provocada por enfermedades infecciosas, La deficiencia de zinc conlleva unas mayores tasas de morbilidad-mortalidad infecciosa tales como diarrea, neumonía y malaria siendo estas las principales causas de mortalidad infantil a nivel nacional como internacional3,4,5,6.

La evidencia actual demuestra una significativa reducción en la incidencia y severidad de estas enfermedades infecciosas así como en la mortalidad de las mismas en aquellos niños que han sido suplementados con zinc7,8,9.

En Honduras, no existe evidencia de estudios realizados en este campo por lo que decidimos ser pioneros en la investigación de zinc y enfermedades infecciosas, cuyo objetivo fue determinar el efecto de la suplementación con zinc en la morbilidad, y mortalidad en el paciente pediátrico en condición critica .

Metodología. Diseño del estudio y población: Se diseñó un estudio experimental tipo ensayo clínico, de casos y controles.

En las unidades de cuidado intensivo

pediátrico (UCIP) del Hospital Escuela (HE) y en el Hospital de especialidades médicas del Instituto hondureño de Seguridad Social (IHSS) ubicados en la ciudad de Tegucigalpa, Honduras. Ambos hospitales son de atención de tercer nivel, tienen disponibilidad de 11 cupos, 6 de ellos en la UCIP del IHSS y 5 en la UCIP del HE. Estas UCIP atienden un promedio de 150-200 pacientes cada una por año. Se atiende paciente con patología médica, quirúrgica y trauma. Se ingresan pacientes con edades que comprenden desde recién nacidos hasta los 18 años de edad. Se seleccionó para el estudio una muestra de 49 pacientes pediátricos en condición crítico con edades comprendidas entre un mes hasta los 18 años de edad, los cuales fueron admitidos para ser atendidos en las UCIP El periodo de estudio comprendió desde septiembre del 2007 hasta agosto 2008, se excluyeron del estudio los sujetos a los cuales su tutor(es) o apoderados legal no dieron su consentimiento para participar en el estudio, los menores de un mes de vida, aquellos sujetos con una estancia en la UCIP menor de 48 horas, aquellos en que hubo persistencia de inestabilidad hemodinámica la cual fue establecida por la necesidad de una o mas aminas vasoactivas a dosis altas, acidosis metabólica (pH sanguíneo menor 7.2),los sujetos con vomito persistente (mas de un vómito por hora), diarrea grave, la oclusión o sub-oclusión intestinal, el sangrado digestivo activo, los sujetos que habían estado ingiriendo zinc durante los últimos 2 meses previo al estudio, los que presentaron condiciones medica y/o quirúrgica que contraindicaron el uso de la vía oral como ser: post quirúrgicos de intestino, íleo metabólico, toxico o infeccioso, enterocolitis, fístulas entero cutáneas de alto gasto y síndromes de mala absorción. El estudio fue aprobado por el comité de ética de la Facultad de Ciencias Medicas de la Universidad Nacional Autónoma

Efectos de la suplementación con zinc en la morbilidad y mortalidad... 9

de Honduras. Se obtuvo consentimiento informado y firmado de cada uno de los pacientes, (padre o tutor legal) se les explicó el propósito del estudio con los riesgos y beneficios de la intervención.

Intervención: Los sujetos fueron rando- mizados según la llegada a la UCIP para ubicarse en uno de los dos grupos; el primer paciente que ingreso en el mes de septiembre 2007 a la UCIP se le suplemento con jarabe de Zinc (Pharmezinc®) y que cumplieron con los criterio de inclusión, al siguiente paciente en ser admitido a la UCIP se le asigno como sujeto control y que no cumplió ningún criterio de exclusión y así sucesivamente. Igual procedimiento se realizo en ambas UCIP A los sujetos en al grupo control se les administró Pharmezinc® (presentación en jarabe de 2 miligramos por mililitro) a dosis de 2 miligramo por kilogramo de peso (máximo 60 mg por día) el cual se dio por vía oral o por medio de sonda oro-gástrica o naso-gástrica. Posterior a la administración del jarabe si fue el caso de la última vía se pasó una cantidad de 15-30 ml de agua para el lavado de la sonda y se cerró la misma durante los siguientes 30 minutos. Se inició a suplementar con zinc luego de 24 a 48 de estar hospitalizado en la UCIP y se continúo su administración durante el tiempo que duró su estancia en la UCIP hasta un máximo de 2 semanas.

Al alta de UCIP se recomendó a los médicos que continuaron en el cuidado del paciente de las salas a donde se realizó el traslado para que completaran los 14 días de suplementación con zinc esta recomendación no fue supervisada por los investigadores. Todos los pacientes permanecieron al cuidado del mismo equipo médico adjunto: intensi-vistas pediátricos, residentes de intensivo pediátrico y residentes de tercer año de pediatría.

Definición de variables y seguimiento: a su ingreso a la UCIP se registró la información

en cuanto a su peso, edad, genero, motivo de ingreso a la UCIP (medico, trauma y/o quirúrgico) y el escore de probabilidad de muerte Pediátrica (PRISM), el uso de catéter venoso central. En el seguimiento se determinó los días de uso de esteroides, el soporte con nutrición parenteral, los cultivos bacteriológicos positivos, los días de soporte con ventilación mecánica, días de estancia en la UCIP y al momento del alta hospitalaria se consignó los días de estancia hospitalaria, la condición de salida y la mortalidad. Para el análisis de datos se utilizaron frecuencias, porcentajes, medias y desviación estándar. Para los niveles de significancia se consideró para un 95% de confianza donde el valor de p< de0.05 fue significativo. Se utilizó prueba de X2 para datos de las variables cualitativas y prueba de t-student para el análisis de datos con variables cuantitativas. Los datos fueron vaciados y analizados en el programa de Microsoft Excel 2003 (Microsoft™ 2003).

Resultados. Un total de 49 sujetos se incluyeron en el estudio, 25 fueron asignados al grupo casos y 24 al grupo control. La edad, género y peso de los sujetos en; el grupo caso fue similar al compararla al grupo control. No hubo significancia estadística al comparar el PRISM entré el grupo caso y el grupo control (p<0.19) la distribución por motivo de ingreso a la UCIP uso de catéter venoso central, uso de aminas vasoactivas, días de uso de antibióticos, días de uso de esteroides, días de soporte con nutrición parenteral y cultivos bacteriológicos fue similar en ambos grupos. (Véase cuadro # 1) en promedio la administración con zinc en los sujetos del grupo casos fue de 10.8 días, tiempo promedio que duró su hospitalización en UCIP EL grupo control tuvo un mayor promedio de días de esteroides (3.5 días vrs 0.8 días) sin embargo la diferencia no fue estadísticamente significativo (p=0.09).


Cuadro #1. Datos demográficos y clínicos de 49 pacientes pediátricos en condición crítica

durante el periodo de septiembre-2007 a agosto-2008.

Variables casos (n=25) control (n=24) valor de p4

Edad (meses) 57.2 ± 49.9 50.2 ±47.8 0.30

Género masc/feme (%) 14/11 (56/44) 11/13(46/54) 0.32 Peso (kilogramos) 18.04±12.7 17.96 ±12.9 0.47 Diagnóstico (%)

Medico 21 (84) 20 (83) 0.28 Quirúrgico 6(24) 0(0) 0.008 Trauma 4(16)

16.6 ±11.9

5(21) 0.27 PRISM1 14±9,6 0.19 CVC2 (%) 15(60) 15(63) 0.78 Aminas vaso activas (%) 14(56) 13(54) 0.22 Días de antibióticos 14.2 ±6.9 11,92+5.4 0,09 Días de NP3 (media) 25(1) 17(0.71) Días de esteroides5 (media) 25 (0.8) 85 (3.5) 0.09 Cultivos positivos (%) 9(36) 6(25) 0.53

1 PRISM Escore de probabilidad de mortalidad pediátrica 2 CVC: # de pacientes con catéter venoso central 3 NP: soporte nutricional parenteral 4 p variable cualitativas X2, variable cuantitativas t-student 5 Días totales de uso de esteroides por grupo

Los sujetos en el grupo casos necesitaron menos días de soporte respiratorio en modalidad invasiva, que el grupo control (5.2 días vrs 6.4 días) pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0.056). Al comparar días de estancia en la UCIP y condición de salida no se encontró significancia estadística. Cuando se comparó la variable días de hospital se encontró que los sujetos en el grupo control tuvieron menos días (18.7 días vrs. 20.5 días) esta diferencia fue estadísticamente significativa con un valor de p 0.01. Solamente una muerte ocurrió durante el tiempo que duro el estudio en un sujeto del grupo control en la UCIP del HE por complicación de sepsis severa/choque séptico. Debido al pequeño número de sujetos esta variable no se pudo comparar. Discusión. En este estudio los sujetos que recibieron

suplementación con zinc tuvieron días

estancia en sala de UCIP similares para ambos grupos no así los días estancia en el hospital donde en el grupo de caso; esta variable fue menor (18.8 días vrs 20.5 días) con una p 0,01. También en el grupo casos se dio una menor necesidad de soporte ventilatorio en modalidad invasiva. La menor estancia hospitalaria fue estadísticamente significativa al compararla con el grupo control no así la necesidad de soporte ventilatorio. La menor estancia en el hospital es un efecto positivo de la suplementación con zinc. Esta reducción en estancia hospitalaria es consistente con reportes previos realizados en grupos poblacionales pediátricos y neonatales los que informan una reducción en la incidencia y severidad por enfermedades infecciosas 10,11Procesos en los cuales esta involucrado la respuesta inflamatoria condiciones que son las principales causas de ingreso de los sujetos del estudio.

Efectos de la suplementación con zinc en la morbilidad y mortalidad... 11

Los beneficios de la suplementación con zinc no solo han sido reportados en pacientes con enfermedades infecciones si no que también se ha demostrado beneficio en otras condiciones fisiopatológicas donde esta involucrado la respuesta inflamatoria, procesos tales como el trauma cráneo encefálico el politrauma, las quemaduras, enfermedades inflamatorias crónicas e incluso el cáncer. 12,13,14. Estudios recientes en pacientes en condición crítica han encontrado que entre los niños que mueren de sepsis hay involucramiento genético el cual favorece la sobreexpresión de metalotioninas, proteínas captadoras de zinc lo que condiciona una deficiencia aguda de zinc durante el proceso agudo de la enfermedad, al igual que han reportado un mejor pronostico en pacientes en los cuales esta deficiencia aguda de zinc no se presenta. Otros hallazgos han mostrado patrones alterados en las proteínas del huésped que son dependientes de concentraciones de zinc o que toman parte en la homeostasis de este elemento. No se sabe como el zinc esta involucrado en un mejor pronóstico en estas condiciones al igual que hay poca información sobre los efectos negativos de la deficiencia aguda de zinc15.

El estrés oxidativo es una de las principales causas de enfermedad endotelial, al igual que en el inicio de la disfunción orgánica, se ha comprobado que el zinc ejerce una actividad antioxidante en las células endoteliales, esta actividad antioxidante la ejerce al incrementar la estabilidad de las biomembranas y proteger a los grupos thioles de la oxidación. La aplicación de zinc exógeno favorece la expresión de proteínas con funciones protectoras manteniendo la integridad estructural de la célula endotelial, cuando existe deprivación de zinc se ha demostrado que se incrementa el estrés oxidativo induciendo la muerte de las células por apoptosis16.

El zinc es esencial para el desarrollo, maduración y movilización de los granulocitos y juega un rol importante en la

producción de citoquinas dependientes de los macrófagos teniendo responsabilidad para el desarrollo y función de las diferentes líneas de defensas ante los patógenos, protegiendo de la sobre expresión que se presenta en la respuesta inflamatoria16,17. Los posibles efectos del zinc para la reducción de estancia hospitalaria pueden ser debido a una mas rápida regeneración de epitelios de mucosa gástricas, respiratorio y piel, una mejora en el funcionamiento del sistema inmune lo que conlleva una rápida recuperación del paciente. Muchos estudios han reportado un beneficio preventivo con la suplementación con zinc en la mayor resistencia a la infección del tracto respiratorio bajo, la gastroenteritis aguda y malaria. Estos beneficios se han reportado incluso con el uso de periodos cortos (14 días) de suplementación con zinc.3

Esta intervención es una medida de bajo costo que puede ser implementada en los pacientes pediátricos en estado crítico. Sin embargo mas estudios que involucren un mayor número de sujetos, que sean doble ciego, involucre un mayor tiempo en el seguimiento serán necesarios para determinar el beneficio en la morbilidad y en la mortalidad en pacientes pediátricos en condición crítica.

Agradecimientos. Esta investigación fue en parte financiada por la casa Pharmedic S.A.

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Hiponatremia en el Paciente Crítico Pediátrico. Hyponatremia In Critical Care Patient.

Loriley Lagos Martínez*, María Martha Matamoros \ Walter Moncadatf, María Félix Rivera n

Objetivo: Determinar las principales causas y la evolución de los pacientes críticos con hiponatremia ingresados en las salas de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPs). Material y método: Estudio descriptivo, transversal, en las UCIPs del Hospital Materno Infantil y del Instituto Hondureno de Seguridad Social de Tegucigalpa, Junio de 2007-2008. Se incluyeron todos los pacientes con sodio sérico <136 mEq/L, hiposmolalidád plasmática, euglicémicos, sin hiperlipidemia ni hiperproteinemia. Los datos se analizaron en el programa Excel XP Resultados: Cuarenta pacientes (8%) del total de 452 ingresos desarrollaron hiponatremia. La edad promedio fue de 34,2 meses (1 SD 33,09), 30/40 (75%) desarrollaron hiponatremia en las primeras 48 horas de su ingreso, de los cuales 9/40 (22%) ingresaron con hiponatremia, 7/40 (17,5%) presentaron hiponatremia entre 48 horas y una semana. Los aportes de sodio en ese momento fueron promedio 3,7 mEq/Kg/d (1 SD 1,7). 20/40 (50%) recibieron diurético de asa, el promedio de sodio urinario en este grupo fue de 51 mEq/L. 34/40 (91,43%) presentaron hiponatremia leve, 4/40 (5,71%) moderada y ninguno severa. La hiponatremia resolvió en promedio en 48,9 horas. 12/40 (30%) fueron pacientes postquirúrgicos. 22/40 (55%) sufrían neumonía. 6/40 (15%) pacientes sufrieron pérdidas gastrointestinales. 4/40 cursaron con Síndrome de Secreción Inadecuada de Hormona Antidiurética, todos ellos padecían neumonía. 2/40 (5%) presentaron Síndrome Cerebral Perdedor de sal. Conclusión: El factor más frecuente asociado a hiponatremia fue el uso de diurético, por lo que deberá considerarse en adelante, un incremento en aportes de sodio, respecto a los básales. Palabras claves: hiponatremia, niveles de sodio, Síndrome Cerebral Perdedor de Sal, Secreción Inapropiada de Hormona Antidiurética.

Objective: To determine the causes and evolution of critical patients with hiponatremia hospitalized in the Intensive Care Units (ICU). Materials and methods: Descriptive, transversal study, done in the ICU of the Materno Infantil hospital and the Instituto Hondureño de Seguridad Social hospital, Tegucigalpa, from June 2007- 2008. The patients included had a serum sodium of <136 mEq/L, plasma hypoosmolality, with normal glycemia, without hiperlipidemia or hiperproteinemia. All data were analyzed in the Excel program. Results: Forty (8%) of the total patients hospitalized (452) developed hiponatremia. The average age was of 34.2 months (1 SD 33.09). 30/40 (75%) developed hiponatremia within first 48 hours, and 9 of them had hiponatremia at hospitalization. 3/40 (7.5%): was developed within the first week of their admission. The sodium dose given at the time of diagnosis was 3,7mEq/kg/d (1SD 1.7). 50% of the patients were receiving a diuretic, the average urinary sodium in this group was of 51 mEq/L. 36/40 (91.43%) had a low hiponatremia, 4/40 (5.71%) had a médium range hiponatremia and none had a severe hiponatremia. Hyponatremia resolved in an average of 48.9 hours. 2/40(30%) were patients hospitalized for post surgery care. 22/40 (55%) had pneumonía. Six patients suffered gastrointestinal losses. 4/40 developed Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion Syndrome, all of them had neumonía. We found 2/40 (5%) cases of Cerebral Salt Wasting Syndrome. Conclusión: The most frequent factor associated with hiponatremia was the use of diuretics. Recommendation of increasing sodium concentration in solutlons, in critical patients is advised. Clue words: Hyponatremia, sodium concen-trations, cerebral salt wasting syndrome, inappropriate secretion of antidiuretic hormone.

* Residente II Cuidados Intensivos Pediátricos t Intensivista Pediatra Jefe Programa Cuidados Intensivos Pediátricos UNAH t+ Intensivista Pediatra Jefe Servicio Cuidados Intensivos IHSSS tft Epidemiólogo y Metodólogo, UNAH.

14 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH VoJ.12N°1 Enero - Abril 2009

Introducción. La hiponatremia es la alteración electrolítica más frecuente en pacientes hospitalizados, la cual refleja un exceso de agua y/o un déficit de sodio en el compartimiento extracelular1.

Para poder determinar el origen de ésta, en primera instancia será necesario confirmar que ésta es hipotónica y en segundo lugar, cuál es la respuesta del riñón a esa hipotonicidad, tomándose en cuenta para ello, la historia clínica, el examen físico y los datos laboratoriales.2 Muchas han sido las causas asociadas a hiponatremia en el paciente pediátrico, que van desde las de un origen renal, gastrointestinal, hormonal, hasta los estados edematosos3.

En este sentido, el Síndrome de Secreción Inadecuada de Hormona Antidiurética y el Síndrome Cerebral Perdedor de Sal constituyen dos de las causas potenciales de hiponatremia en pacientes con desórdenes del Sistema Nervioso Central 4, y encierran una atención especial. Estos pacientes son ingresados con frecuencia en las Unidades de Cuidados Intensivos y requieren manejos totalmente diferentes entre sí para lograr la mejoría clínica y laboratorial.5

Sin embargo, el entorno clínico que se ha asociado más frecuentemente en niños, en la actualidad, ha sido el postquirúrgico, situación en la que, los estímulos no osmóticos para la liberación de Hormona Antidiurética, como dolor, ansiedad, náuseas, y el uso de agentes farmacológicos tipo narcóticos y anestésicos inhalados, son condiciones que se suman, frecuentemente, a la administración de líquidos hipotónicos mientras la excreción de orina hipotónica está alterada.6

Una complicación seria de la hiponatremia es el daño cerebral, sobre todo si tiene un tiempo de instalación menor de 48horas y con valores de sodio sérico por debajo de 125 mEq/L, constituyendo el mayor peligro para estos pacientes, el desarrollo de edema cerebral y el riesgo de hemiación, los cuales

con frecuencia pudieran resultar en secuelas neurológicas permanentes graves y hasta la muerte7. Por otro lado, la complejidad de los varios tipos de fluidos y electrolitos que se administran al paciente y los que éste pierde hace difícil predecir acertadamente el efecto de una terapia establecida, en los cambios de la concentración del Sodio plasmático.8

Observándose que la rápida corrección de las disnatremias, en general, también puede resultar en una significativa morbilidad y mortalidad en el paciente, 9 es por eso que hemos visto la necesidad de realizar un estudio que nos lleve a conocer cuáles son las principales causas y la evolución de los pacientes críticos con hiponatremia ingresados en las salas de Cuidados Intensivos y Emergencia del Hospital Materno Infantil y la Unidad de Cuidados Intensivos del IHSS de Tegucigalpa en el período de Junio del 2007-2008.

Material y métodos. Estudio descriptivo, prospectivo, transversal que se desarrolló en las Unidades de Cuidados Intensivos de Pediatría del Hospital Materno Infantil y del Instituto Hondureño de Seguridad Social de Tegucigalpa, en el período de Junio de 2007-2008.

Se incluyeron en el estudio todos los • pacientes críticos Ingresados en las unidades, que presentaron sodio sérico <136 mEq/L 1,10, a su Ingreso o durante su hospitalización en la unidad de cuidados intensivos.

Se definió como hiponatremia hipotónica todo paciente que presentó sodio sérico <136 mEq/L, osmolalidad plasmática < 280 mosm/L, con glucometrías 80-120 mg/ dl sin historia previa de hiperlipidemia o hiperproteinemia (proteínas séricas totales > 5.5 mg/dl)2.

La recolección de datos se hizo en base a un cuestionario, el cual se llenó a partir del expediente clínico. Determinando según los datos obtenidos si la hiponatremia era verdadera; excluyendo las causas de

Hiponatremia en el paciente crítico pediátrico... 15

Hiponatremia hipertónica e isotónica. En base a exámenes de laboratorio. Se estableció el estado del espacio extra celular, por examen físico, medición de balances hídricos y gasto urinario. Se midió la función renal en base a niveles de BUN y creatinina sérica. La osmolalidad plasmática según la siguiente fórmula: Sodio sérico X2 + Glucemia/18 + BUN/2.8 2 y se determinó qué solución endovenosa fue utilizada en la resucitación y en los líquidos de mantenimiento.

Se determinó la respuesta renal frente a la hiponatremia, midiendo electrolitos en orina al azar, donde se hizo un punto de corte de <20 mEq/L como una respuesta apropiada del riñon sano frente a la hiponatremia 11.

Se clasificaron los pacientes en tres grupos, en base al grado de hiponatremia: leve (sodio sérico 125-135 mEq/L), moderada (115-124 mEq/L) y severa (< 115 mEq/L) 1.

Se documentaron los aportes de sodio por Kg de peso, los balances hídricos, el uso de diuréticos. Se documentó la condición de base por la que el paciente fue ingresado a las unidades y los problemas actuales de los mismos.

Se definió como caso de SIHAD a aquellos pacientes con hiponatremia hipotónica, sin deshidratación o con discreto edema, con función renal normal, con sodio urinario por encima de 20 mEq/L y oligoanuria (definida como gasto urinario menor de 1 ml/Kg/h) 12

Se definió como caso de Sd Cerebral perdedor de sal a aquellos pacientes con hiponatremia hipotónica, deshidratación, poliuria (diuresis mayor de 4ml/Kg/h) y sodio urinario por encima de 20 mEq/L 13.

En cada caso nuevo de hiponatremia se registró la evolución clínica hasta la resolución de las causas que la produjeron, un nuevo episodio de hiponatremia en el mismo paciente, fue registrado como caso nuevo.

Todos los datos se analizaron en el programa Excel XP por medio del cual se realizaron promedios, frecuencias, proporciones e intervalos de confianza del 95%.

Resultados. Cuarenta (8%) del total de pacientes ingresados (452) durante el período de estudio, desarrollaron hiponatremia. La edad promedio fue de 34,2 meses (1 SD 33,09), oscilando entre 13 años y 1 mes (figura 1). 30/40 (75%) desarrollaron hiponatremia en las primeras 48 horas de su ingreso, de los cuales 9/40 (22%) ingresaron con hiponatremia a la UCIR 7/40 (17,5%) presentaron hiponatremia después de 48 horas y dentro de la primera semana 3/40 (7,5%) después de la primera semana de ingreso. Los aportes de sodio al momento de presentar hiponatremia fueron en promedio 3,7 mEq/Kg/d con 1 SD 1,7 mEq/Kg/d, con aporte de líquidos totales para menores de 10 Kg de peso de 85 ml/ Kg/d en promedio y para mayores de 10 Kg de peso de 1,680 ml/m2 SC (figura 1).

20/40 estaban recibiendo diurético de asa cuando se presentó hiponatremia, el promedio de sodio urinario en este grupo fue de 51 mEq/L. 12/40 (30%) del total de casos tuvo gasto urinario por encima de 4 ml/Kg/h, de estos, la mitad (6/12) no habían recibido diurético en ese momento. 36/40


(91,43%) presentaron hiponatremia leve, 4/40 (5,71%) presentaron hiponatremia moderada y ninguno presentó grado severo. El tiempo de resolución promedio de la hiponatremia fue de 48,9 horas. 26/40 (65%) no tenían antecedentes patológicos de importancia al ingreso, 8/40 (20%) tenían una enfermedad del sistema nervioso central como antecedente, de las cuales se reportaron Hidrocefalia congénita y Tumor Cerebral, 5/40 (12,5%) padecían una enfermedad cardiopulmonar como cardiopatías congénitas y neumopatía crónica. 12/40 (30%) fueron pacientes que ingresaron para cuidados postquirúrgicos. 22/40 (55%) sufrían neumonía al momento del diagnóstico de hiponatremia. 10/40 (25%) tuvieron sepsis. (Cuadro No.1). Dos pacientes ingresaron con hiponatremia

por diarrea con deshidratación y cuatro por apendicitis complicada con deshidratación. De los pacientes que se definieron como SIHAD (4/40) todos cursaron con neumonía grave.

Se documentaron dos casos de Sd Cerebral Perdedor de sal en paciente con trauma encefalocraneano severo (TEC) y meningoencefalitis, cuyas hiponatremias resolvieron en 1 semana y 2 semanas respectivamente, fueron dados de alta con secuelas severas. El paciente con TEC presentó hiponatremia por diuréticos, posteriormente hubo un período de hiponatremia dilucional con balances hídricos bastantes positivos en 24 horas y luego se estableció un Sd cerebral perdedor de sal.

Aunque no hubo pacientes con falla renal asociada, si se documentó el ingreso de una paciente con acidosis tubular proximal. 11/40 (27,5%) tuvieron más de un factor de riesgo para el desarrollo de hiponatremia.

Discusión. El factor más importante de riesgo para hiponatremia, encontrado en esta serie fue el uso de diurético de asa, el cual puede causar un importante incremento de la excreción urinaria de sodio y cloro, hasta un 25% de la carga filtrada 14. Esta asociación con diuréticos se ha descrito como la principal causa de hiponatremia desarrollada en la comunidad en dos series en adultos 15, aunque el mecanismo de acción del diurético de asá puede afectar tanto la capacidad de dilución como de concentración del riñón. Ha sido más frecuentemente asociado el uso crónico de los diuréticos de asa con la hiponatremia, es de hacer notar que la incidencia incrementa al presentarse una enfermedad concomitante9.

La incidencia reportada en esta serie de hiponatremia, fue menor respecto a grandes series revisadas desde 1985 1 donde pudieron documentarse hasta 42,6% para casos leves y 12% para hiponatremias severas en pacientes adultos hospitalizados. A pesar de que el punto de corte para la definición de hiponatremia que varía en múltiples estudios desde 130 a 136 mEq/, lo cual refleja una incidencia todavía menor en nuestro estudio. Ocupan un lugar

Hiponatremia en el paciente crítico pediátrico... 17

importante, en estos reportes, aquellas hiponatremias que ocurrieron dentro del hospital, de las cuales correspondió el 78% de nuestros pacientes, en términos generales, superior a lo reportado por Baran y Hutchinson1

La mayoría de nuestros casos (91.43%) presentaron hiponatremia leve, a pesar de que todos los pacientes, excepto los que ingresaron por diarrea, estaban recibiendo aportes básales de sodio o por encima de los requerimientos del mismo, lo cual llama la atención acerca de cuánto debería ser el aporte inicial en estos pacientes en los que no había pérdidas gastrointestinales evidentes y en los que el gasto urinario no estaba por encima de lo esperado para su peso actual.

Dentro de las entidades con mayor relevancia, se encontraron 4 casos de SIADH, todos sufrían neumonía y estaban bajo ventilación mecánica. En este sentido, las entidades asociadas dentro de la literatura incluyen neumonías bacterianas, virales, tuberculosis y hasta infecciones por hongos 7, el mecanismo propuesto para el desarrollo de hiponatremia ha sido una secreción inadecuada de hormona Antidiurética o un reset en el osmostato en este grupo de pacientes en especial 1,7.

Es evidente que en el transcurso de una enfermedad crítica como lo es neumonía grave, sepsis y cardiopatías congénitas en falla o postoperatorio cardiovascular, es frecuente la utilización de diuréticos de asa, lo cual condiciona una pérdida adicional de sodio por la vía renal14 y esto potenciar el riesgo de hiponatremia.

Los pacientes postquirúrgicos, de cualquier etiología, fueron un grupo importante, dentro de los casos reportados de hiponatremia, tal como se ha reportado en estudios previos, los estímulos no osmóticos en esta población, como dolor, anestesia, stress, son condiciones que pudieran desencadenar los mecanismos fisiopatológicos que desem-bocan en una hiponatremia verdadera 6.

El riesgo de desarrollo de hiponatremia en esta población, que ha cobrado importancia en los últimos años, ha llevado a la recomendación por parte de la National Patient Safety Agency a solamente utilizar soluciones como solución salina al 0,9%, solución mixta al 0,9%, solución Hartman o albúmina al 4,5% de rutina en todo paciente postquirúrgico, el monitoreo por aproximadamente 24 horas de electrolitos séricos, junto con balances hídricos y si hubiera una preparación del colon antes de la cirugía, es recomendable el control de estos factores previo al procedimiento 16.

Si bien es cierto, la hiponatremia es la alteración electrolítica más frecuente en el paciente crítico, el paciente con enfermedad del sistema nervioso central ocupa una atención especial, ya que el riesgo de desarrollo de encefalopatía hiponatrémica en ellos es mayor 17, los dos casos reportados en este estudio presentaron las características de un Sd Cerebral Perdedor de Sal y se asociaron a injuria severa, tal como en recientes reportes, el mecanismo por el cual estos pacientes desarrollan un desgaste de sodio sigue incierto, aunque se ha vinculado la presencia de péptidos natriuréticos o la denervación renal en estas patologías17

No se pudo determinar el grado de contribución de la hiponatremia a las secuelas por muchos factores asociados, la de corrección se realizó a la velocidad que actualmente está recomendada, no hay métodos de imágenes que se hayan realizado a los pacientes de forma rutinaria y en su mayoría los casos que se desarrollaron fueron leves.

En conclusión, deberá considerarse, en adelante, un incremento en los aportes de sodio, respecto a los básales, en aquellos pacientes críticos, cuyos balances positivos hacen necesario el uso de diuréticos poten-tes, como parte del tratamiento farmaco-lógico para conseguir balances hídricos negativos y en quienes la natriuresis no constituye un objetivo terapéutico.


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Insuficiencia Adrenal Aguda en Niños con Choque Séptico en Unidades de Cuidados Intensivos del Hospital Escuela

e IHSS de Tegucigalpa.

Acute Adrenal Insufficiency in Children With Septic Shock to the Intensive Care Units of Hospital Escuela e IHSS of Tegucigalpa.

Edwin Cantillano*, Carlos Sánchez \ Cesar Zavalatt, Mana Riveratn

Objetivo: Caracterizar la insuficiencia suprarrenal aguda en pacientes con choque séptico ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Escuela y Hospital de Especialidades del Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS) de Tegucigalpa del mes de Julio del año 2007 a Septiembre del año 2008. Materiales y métodos: Estudio descriptivo transversal observacional en 36 niños admitidos en unidad de cuidados intensivos pediátrico con choque séptico refractario a catecolaminas. Se aplicó un instrumento de recolección de datos tipo cuestionario, se tomaron niveles de cortisol basal y a las 48 hrs. de instaurado el choque séptico. Resultados: Insuficiencia adrenal aguda se definió como un nivel de cortisol basal < 20 ug/ di, fue observada en 50% de niños (18/36), (Cl 95%, 37.1-62.9%), todos con choque séptico resistente a catecolamina. La edad media fue 41.3 ± 57.4 meses, distribución por sexo 56% femenino y 44% masculino (Cl 95%, 38.1-72.1%). La puntuación media de PIM 2 fue 29.9 ± 30.3. Los niveles promedio de cortisol basal fueron 29.3 ug/dl (rango 1.23-63 ug/dl). Las características clínicas predominantes fueron hipotensión refractaria e inestabilidad hemodinámica en ambos grupos sin diferencia significativas (p=0.5). Se encontró hipoglucemia solo en los pacientes con insuficiencia suprarrenal (50%). La mortalidad que fue 22.3% (8/36) y de los pacientes con insuficiencia suprarrenal aguda (4/18), murió el 22.2% al igual que en el grupo con respuesta normal, no existiendo diferencia significativa entre estos grupos (p=0.65). La respuesta al tratamiento con esteroides fue

menor en niños con insuficiencia suprarrenal (33.3% comparado con 68%) Los pacientes que fallecieron y tenían insuficiencia suprarrenal mostraron mayor escores de PIM 2 (39) comparados con los pacientes de respuesta normal (32) (p=0.6). Conclusión: La insuficiencia adrenal aguda es común y puede contribuir al desarrollo de choque séptico resistente a catecolaminas en niños y por lo tanto incremento en requerimiento de apoyo vasopresor. El uso de la terapia de reemplazo con dosis bajas de esteroides en niños con choque séptico resistente a catecolaminas, es una conducta terapéutica empleada. Palabras clave: choque séptico; insuficiencia adrenal; cortisol.

Objective: To characterize the acute adrenal insufficiency in patients with septic shock entered in the Unit of Pediatric Intensive Care of the Hospital Escuela and Hospital of specialities of Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS) of Tegucigalpa of the month of Julio of year 2007 to September of year 2008. Materials and methods: Descríptive study cross-sectional observational in 36 children admitted in unit of intensive care paediatric with refractory septic shock to catecholamine. Applied to an instrument of data collection type questionnaire, leves were taken from basal cortisol and to 48 hrs. of restored the septic shock. Results: Acute adrenal insufficiency defined as a basal cortisol level < 20 ug/dl, was observed in 50% of children (18/36), (Cl 95%, 37.1-62.9%), all with resistant septic shock to catecholamine. The average age was 41,3 ± 57,4 months, distribution

* Médico Residente Cuidados Intensivos Pediátricos, t Médico Intensivista Pediatra, Hospital Escuela, tí Médico Intensivista Pediatra, IHSS. ttf Médico Epidemiólogo y Metodólogo, UNAH.


by femenine sex 56% and masculine 44% (CI 95%, 38.1-72.1%). The average score of PIM 2 was 29,9 ± 30.3. Basal Cortisol levels half of 29,3 mg/dl (rang 1,23-63 ug/dl). Predominant clinical characteristics were refractory hypotension and significant instability haemodynamics without difference (p=0.5). Only was hypoglycaemia in the patients with adrenal insufficiency (50%). Mortality was 22,3% (8/36) and of the patients with acute adrenal insufficiency (4/18), it died the 22,2% like in the group with normal answer (p=0.65). The answer to the treatment with steroids was smaller in children with adrenal insufficiency (33,3% compared with 68%) the patients who passed away and had adrenal insufficiency showed major you list of PIM 2 (39) compared with the patients of normal answer (32) (pp.0.6). Conclusion: Acute adrenal insufficiency is common and can contribute to the development of resistant septic shock to catecholamine in children and therefore increase in vasopresor requirement. The use of the therapy with low doses of steroids in children with resistant septic shock to catecholamine is a therapeutic conduct used. Key words; septic shock; adrenal insufficiency; Cortisol.

Introduccion. Choque séptico es una causa importante de mortalidad en las unidades de cuidados intensivos pediátricos. Un porcentaje (63%) con sepsis desarrollan choque septico refractario a liquidos y catecolaminas, en los cuales la insuficiencia suprarrenal es un factor contribuyente a este fenomeno.1>2

Una disminución en la producción suprarrenal de corticosteroides durante la enfermedad critica, en particular choque septico, se ha denominado insuficiencia suprarrenal aguda, en la que niveles sericos de Cortisol son insuficiente para la grado de estrés, tal como se manifiesta por una deficiente respuesta a estímulos adicionales.1-4

La incidencia de la insuficiencia suprarrenal en pacientes críticamente enfermos es variable y se aproxima al 30 a 40%, pero puede variar de 0 a 77% dependiendo de

la población de pacientes estudiados y el criterio diagnostico utilizado.5 Según datos obtenidos en adultos, se detecta en el 16% de los pacientes con sepsis y aumenta al 23% en los que presentan choque septico y hasta 50-60% en choque septico pediatrico.3

Hatherill et al5 informo un 52% la incidencia de insuficiencia suprarrenal en 33 niños con choque septico, mientras que Menon y Clarson informo un 31% incidencia de insuficiencia suprarrenal en 13 niños críticamente enfermos.6

En el paciente con choque septico la insuficiencia suprarrenal esta asociada con pobre respuesta a las catecolaminas. Existe la necesidad de evaluar la prevalencia de insuficiencia suprarrenal en niños con choque septico a fin de definir la necesidad de terapia de reemplazo de esteroides.7

Al respecto, el papel de la terapia corticosteroidea en el manejo del choque septico ha sido ampliamente debatido durante muchos años. Recientemente, los investigadores han informado de los beneficios hemodinamicos y de supervivencia asociados con el uso de terapia de reemplazo fisiológico de esteroides en pacientes adultos con insuficiencia suprarrenal aguda y choque septico dependiente de vasopresores. 9,10 Se condujo un estudio para caracterizar la insuficiencia suprarrenal aguda en pacientes pediátricos con choque septico en nuestro medio.

Material y metodos. Se trata de un estudio descriptivo transversal observacional en la unidad de Cuidados Intensivos Pediátrico, Departamento de Pediatría, Hospital Escuela y Hospital de Especialidades del Instituto Hondureño de Seguridad Social, Tegucigalpa, Honduras, en el periodo comprendido de Julio del año 2007 a septiembre del año 2008.

Se incluyeron tomamos niños críticamente enfermos con choque septico refractario

Insuficiencia adrenal aguda en niños con choque séptico... 21

a catecoIaminas, según los criterios de las guías internacionales del Colegio Americano de Medicina en Cuidado Critico para soporte hemodinámico de niños y neonatos con choque séptico.7

Pacientes que reciben esteroides o quienes recibieron esteroides en los últimos 6 meses, los que padecen insuficiencia adrenal primaria, niños con enfermedad crónica, infección por HIV, disfunción hipotalamica-pituitaria, edad menor de un mes y que reciben fenitoina, fenobarbital o rifampicina fueron excluidos. 1,3 Se aplicó el instrumento de recolección de datos y el consentimiento informado para cada paciente.

Información demográfica incluyo edad, género, procedencia, categoría de ingreso, sistema orgánico afectado y Paediatric Index of Mortality (PIM 2). Datos clínicos incluye-ron inestabilidad hemodinámica, nauseas, vómitos, fiebre, uso de drogas vasoactivas y niveles séricos de glucosa, electrolitos, neutrofilos y eosinofilos. La función adrenal se evaluó de acuerdo al nivel de cortisol sérico en la primera hora después del diagnostico y manejo de choque séptico refractario a catecolaminas, se tomo 2 ml de sangre y luego un control 48 hrs después del diagnostico, el manejo se dio de acuerdo a protocolos estandarizados (Hidrocortisona 50 mg/m2/d dividido en 4 dosis). (7,8) El valor de cortisol considerado

para diagnostico fue < 20 mg/dl y deter-minado por radioinmunoanalisis (RÍA). 5,11

Los datos fueron analizados usando Epi-info (versión 6.0), Excel 2003 y las variables cuantitativas descritas como medias, frecuencias, proporciones y desviaciones estándar. Las variables cualitativas fueron analizadas con Chi-cuadrado o método exacto de Fisher.

Resultados. Se estudió el estado adrenal en 36 niños con choque séptico refractario a catecolaminas. La edad media de los niños en estudio fue 41.3 ± 57.4 meses y su distribución por sexo fue 56% femenino y 44% masculino (Cl 95%, 38.1-72.1%). La puntuación media de PIM 2 fue 29.9 ± 30.3. (Tabla 1)

El 64%de los pacientes estudiados ingresaron por causa médica, 22% por causa traumática y 14% quirúrgica. El sitio de infección mas frecuente fue pulmón (50%), seguido por abdomen (19%) y Sistema Nervioso central (16%).

Diez y ocho de los sujetos en estudio con choque séptico refractario a catecolaminas presentaron insuficiencia suprarrenal aguda usando la definición ya mencionada, lo que constituye una incidencia del 50% (1.8/36), (CL95%, 37.1-62.9%)


Se encontró niveles de cortisol basal medio de 29.3 mg/dl (rango 1.23-63 mg/dl). El valor medio para niños con insuficiencia suprarrenal fue 12.7 ± 6, comparado con 45 ± 13 mg/dl, lo que es estadísticamente significativo (p=0.00).

Las características clínicas predominantes fueron hipotensión refractaria e Inestabilidad hemodinámica en la totalidad de los casos y en ambos grupos de pacientes sin diferencia significativas (p=0.5). Se encontró hipoglucemia solo en los pacientes con insuficiencia suprarrenal (50%), siendo significativa la diferencia con los niños de adecuada respuesta suprarrenal (p=0.05), (Tabla 2) : No existió diferencia significativa con presencia de hiponatremia, hipercalemia,

hipocalcemia, neutropenia y eosinofilia como se muestra en tabla 1. Solamente seis (33.3%) niños con Insuficiencia suprarrenal aguda presentaron respuesta adrenal adecuada (cortisol basal aumento >9 ug/dl) posterior al inicio de esteroides comparado con 68% de niños con respuesta normal.

La mortalidad fue 22.3% (8/36) y de los pacientes con insuficiencia suprarrenal aguda (4/18), murió el 22.2% al igual que en el grupo con respuesta normal, no existiendo diferencia significativa entre estos grupos (p=0.65) (Fig. 1). Los pacientes que fallecieron y tenían Insuficiencia suprarrenal mostraron mayor escores de PIM 2 (39) comparados con los pacientes de respuesta Normal (32) (p=0.6).

Tabla 2. Comparación de variables entre los pacientes con choque séptico.

Insuficiencia Adrenal Aguda P Presente Ausente

N°. % N°. % Sexo

Masculino 7 38.9 9 50 0.36 Femenino 11 61.1 9 50 Total 18 100 18 100

Categoría de ingreso Quirúrgico 3 16.7 5 27.8 0.3 Medico 11 61.1 12 66.7 Traumático 4 22.2 1 5.6 Total 18 100 18 100

Sitio de infección Pulmón 11 61.1 7 38.9 0.25 SNC 3 16.7 3 16.7 Piel 0 0 1 5.6 Abdomen 2 11.1 5 27.8 Sistémlco 2 11.1 2 11.1 Total 18 100 18 100

Inestabilidad Hemodinámica Si 18 100 18 100 0.6 No 0 0 0 0

Condición vida Sobrevivió 14 77.8 14 77 8 0.65 No sobrevivió 4 22.2 4 22.2 Total 18 100 18 100

Morbí-mortalidad en la cirugía de whipple en pacientes con neoplasia periampular... 23

Discusión. La insuficiencia suprarrenal aguda es una condición ampliamente relacionada en el paciente con choque séptico refractario a catecoIaminas. Estos eventos son explicables por la incapacidad de aumentar la respuesta del cortisol sérico a más de 9 ug/dl con dosis fisiológicas de esteroides 5,6. En el presente estudio, se diagnosticó en un 50% la asociación de choque séptico refractario e insuficiencia suprarrenal.

Reportes publican altas variaciones en la incidencia de insuficiencia adrenal en niños críticamente enfermos. Menon y Clarson reportaron 31 % de incidencia de insuficiencia adrenal en 13 niños con choque séptico resistente a catecolaminas.6 En un reciente estudio publicado, Pizarra et al, reporto un 26% incidencia de insuficiencia adrenal en 57 niños con choque séptico. 12 Hatherill et al, reporto un 52% incidencia de insuficiencia adrenal en 33 niños con choque séptico, igual incidencia reporto Annane et al en pacientes adultos. 5 Esta alta incidencia de los últimos dos estudios fue observada en nuestro estudio.

Los valores de cortisol medio son inferiores en pacientes con insuficiencia adrenal comparado con quienes tenían adecuada respuesta de las suprarrenales, lo que sugiere que las suprarrenales no pueden sostener una producción de cortisol en presencia de choque persistente. Así como se observo respuesta del cortisol inversa a severidad de la enfermedad.13

Las guías del Colegio Americano de Medicina en Cuidado Critico y otros autores 7-9,14, recomiendan que terapia con hidrocortisona sea reservada para uso en niños con resistencia a catecolaminas y sospecha de insuficiencia adrenal. La hidrocortisona se administró a todos los pacientes con choque resistente a catecolaminas y si el nivel sérico de cortisol preliminar mostraba una respuesta adecuada se suspendía en el curso de la enfermedad. De los diez y ocho niños quienes tenían choque séptico

resistente mas Insuficiencia adrenal y recibieron esteroides, 77% sobrevivieron lo que no fue estadísticamente significativo comparado con los que tuvieron respuesta normal ya que sobrevivió también el 77%, pero podemos mencionar que hay buenos resultados (sobrevida) en niños con choque séptico resistente e insuficiencia adrenal al utilizar esteroide a dosis fisiológica recomendada, como se demostró por De Jong et al, Annane et al y Sprung et al.15-17

Además no se observó asociación de insuficiencia adrenal con mortalidad, hallazgo reportado también por Hatherill et al y Pizarra et al.5-12 Esto sugiere que pueden existir otros factores que determinan la mortalidad, tal como el número de órganos disfuncionantes en el contexto del choque séptico. 18,19

Conclusión. La insuficiencia adrenal aguda es común y puede contribuir al desarrollo de choque séptico resistente a catecolaminas en niños y por lo tanto incremento en requerimiento de apoyo vasopresor. La terapia de reemplazo con dosis bajas de esteroides en niños con choque séptico resistente a catecolaminas, es una conducta que ha contribuido eficazmente ha disminuir su incidencia y complicaciones.

Figura 1. Resultado de mortalidad según respuesta

de las suprarrenales.

24 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol.12 N° 1 Enero - Abril 2009

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Revista Médica de los PostGrados de Medicina UNAH Vol. 12 N° 1 Enero - Abril 2009 25

Luxación de Aritenoides con la Inserción de Máscara Laríngea Preinsuflada Mito o Realidad.

Dislocation of Arytenoids with the insertion of the Laryngeal Mask Airway Preinsufflated Myth or Reality

José Díaz- Romero *, Armando Sánchez- Morazán 1

Objetivo: Comprobar que la utilización de la Máscara Laríngea (LMA) con la técnica preinsuflada no produce lesión de los cartílagos aritenoides tanto en población pediátrica como en adulta en sala de operaciones del Instituto Hondureño de Seguridad Social en Tegucigalpa, M.D.C. Material y métodos: Estudio de casos y controles, Analítico, prospectivo, longitudinal en muestra tomada al azar, realizado entre el primero de Junio del 2006 al 31 de Diciembre del 2007 en los quirófanos del Instituto Hondureño de Seguridad Social de Tegucigalpa, M.D.C. en 100 pacientes de ambos sexos distribuidos en 2 grupos siendo 50 casos pacientes anestesiados con mascara laríngea preinsuflada y 50 controles pacientes anestesiados con mascara laríngea no preinsuflada. Resultados: Los dos grupos estudiados fueron comparables en cuanto a edad, sexo y ASA, no hubo diferencias significativas; al evaluar si hubo o no luxación de cartílagos aritenoides en los casos no se encontró lesión de aritenoides tipo luxación en ninguno, tampoco en los controles. Se presentaron complicaciones en cinco pacientes en el estudio; 1 (2%) en los casos y 4 (8%) en los controles, todos fueron casos de disfonía que se resolvieron espontáneamente antes de las 48 horas posteriores al acto anestésico-quirúrgico. Conclusión: La inserción de máscara laríngea preinsuflada es una técnica segura de utilizar y de reciente implementación, poco conocida y de mayor eficacia que las técnicas tradicionales. Palabras clave: mascaras laríngeas, cartílago aritenoides, luxaciones, disfonía, efecto secundario.

Objective: To prove that the use of Laryngeal Mask Airway (LMA) with the preinsufflated technique does not produce harm in the arytenoids cartilages in the pediatric and adult population in the operating rooms of the Instituto Hondureño de Seguridad Social in Tegucigalpa, M.D.C. Material and methods: Study of cases and controls of type analytical, cross-sectional and prospective in a at random taken sample, realized between June of the 2006 to December of the 2007, in the operating rooms of the Instituto Hondureño de Seguridad Social in Tegucigalpa, M.D.C. in 100 patients of both sex distributed in two groups; 50 cases, patients who were anesthetized with laryngeal mask airway preinsufflated and 50 controls, patients who were anesthetized with laryngeal mask airway not preinsufflated. Results: Both groups studied were comparable as far as age, sex and ASA, were no significant differences; when evaluating if thére was or not dislocation of arytenoid cartilages,in the cases there was not any damage of the arytenoids , so in the controls. There were found complications in five patients in the study; 1 (2%) in the cases and 4 (8%) in the controls, all were cases of dysphonia who were resolved spontaneously 48 hours afterthe anesthetic-surgical act. Conclusión: The insertion of the laryngeal mask airway preinsufflated is a secure technique with recent implementation, less known and with greater efficacy than the traditional techniques previously used. Key words: laryngeal masks, arytenoid cartilage, dislocations, dysphonia, secondary effect.

* Residente de IV Año Postgrado de Anestesiología. Universidad Nacional Autónoma de Honduras. f Departamento de Anestesia. Instituto Hondureño de Seguridad Social. Tegucigalpa, M.D.C, Honduras. Dirigir correspondencia a: [email protected]



Introducción. La vía aérea permeable sigue siendo y seguirá siendo la principal preocupación del acto anestésico-quirúrgico de parte del Médico-Anestesiólogo, quien juega un rol único en el cuidado de la salud de todo paciente que va a ser sometido a un acto quirúrgico1. Así la intubación endotraqueal, el agregado del balón al tubo y la presión positiva intermitente, constituyeron todos aisladamente y en conjunto un mito dentro de la anestesiología moderna.

Con todo, y eso en nuestro medio, la máscara laríngea, conservaría su indicación en primer lugar en la vía aérea difícil cuando - no es factible la intubación endotraqueal. La frecuencia de vía aérea difícil en la población quirúrgica varía ampliamente y depende del grado de dificultad2.

La dificultad de la vía aérea es una causa significativa de morbilidad y mortalidad, a pesar del alto beneficio y/o ayuda que ha reportado la intubación endotraqueal, la máscara laríngea ha encontrado un lugar importante en esta área.

Existen varias técnicas de inserción de la máscara laríngea (LMA) mas sin embargo hay complicaciones que se han descrito con el uso de la misma como aspiración de contenido gástrico, laringoespasmo, luxación de cartílagos aritenoides. etc. 2,3,4,5,6,7 Por lo que nace la inquietud de realizar un estudio en nuestro hospital que nos permita identificar si el uso de la LMA produce específicamente luxación de los cartílagos aritenoides ya sea implementando la técnica preinsuflada muy poco conocida e implementada o con las técnicas tradicionales ampliamente conocidas,

La utilización de esta técnica de inserción de LMA preinsuflada podría protocolizarse para ser utilizada en nuestros hospitales sin temor a causar lesiones en la laringe, siendo la luxación de aritenoides la peor de todas las lesiones.

Considerando que en nuestro país existen pocos estudios con el uso de máscaras laríngeas y específicamente en el Instituto Hondureño de Seguridad Social se plantea la necesidad de realizar un estudio en el cual se implemente una nueva técnica de inserción de la misma (inserción preinsuflada) como se realiza en otros países del mundo sin temor a lesionar los cartílagos aritenoides7, 8,9.

¿La utilización de la Máscara Laríngea (LMA) con la técnica preinsuflada produce lesión de los cartílagos aritenoides? La máscara laríngea ha ganado popularidad desde su incorporación, fue descrita para uso en adultos por el Dr. Brain en 19834, la versión pediátrica es una escala menor de la del adulto basada en las dimensiones de la vía aérea de cadáveres de pacientes pediátricos; como un propósito general de manejo de la vía aérea, y tiene algunas ventajas sobre el tubo endotraqueal y máscara facial 6. Sin embargo un factor limitante en su uso, es la falta de protección de la vía aérea de la regurgitación del contenido gástrico además la posible lesión de los aritenoides.

En nuestro hospital, no hay antecedentes de estudios utilizando máscaras laríngeas y menos cambiando la técnica de inserción de la misma, por lo que decidimos realizar el presente estudio en toda población mayor de un año de edad, sin antecedentes patológicos de base y que fueran procedimientos electivos.

Esta técnica podría ser implementada de forma rutinaria, en pacientes que no tengan contraindicaciones. Además existe poca experiencia en cuanto al uso de la máscara laríngea y se desconoce además la efectividad y eficacia en cuanto a la respuesta hemodinámica del paciente sometido a máscara laríngea, ya sea antes, durante como después del acto anestésico.

Luxación de artenoides con la inserción de máscara laríngea... 27

Material y Métodos. Se realizó un estudio de casos y controles, analítico, longitudinal y prospectivo, realizado en el período del 1 de Junio del 2006 al 31 de Diciembre del 2007, en los quirófanos del Instituto Hondureño de Seguridad Social de Tegucigalpa, M.D.C. en una muestra de 100 pacientes que se sometieron a procedimientos quirúrgicos electivos de cirugía cortos no mayor de dos horas con ayuno completo según edad.

La muestra se seleccionó cumpliendo los criterios de inclusión: pacientes de ambos sexos, edad mayores de 1 año, duración del procedimiento no mayor de dos horas, ayuno completo según la edad, estado físico según la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (A.S.A), I y II. Se excluyeron: Pacientes con riesgo de aspiración pulmonar: Estómago lleno, hernia hiatal, obesidad mórbida, obstrucción intestinal, embarazo, pacientes con retraso en el vaciamiento gástrico: Ingesta de alcohol, gastroparesia diabética, trauma reciente, vía aérea colapsable, patología faríngea, tumor, absceso, ASA > II.

Los pacientes aceptaron participar en el estudio, a éstos se les informo en forma detallada el objetivo del estudio y ampliamente las características, limitaciones y efectos de los dispositivos supraglóticos.

Los pacientes incluidos en el estudio se clasificaron en dos grupos por método no probabilístico al azar divididos en forma intencionada:

Grupo A (casos): Incluyó 50 pacientes a los cuales se aplicó la máscara laríngea preinsuflada; en sala de operaciones. Una vez seleccionado el paciente, se colocaron dispositivos de monitorización de presión arterial, frecuencia cardíaca y oximetría de pulso. Se dividieron las metodologías dependiendo si era paciente adulto o pediátrico así como la selección de la máscara laríngea de acuerdo a la edad y peso del paciente así:

Si fue paciente pediátrico, se preoxigenó al paciente, se realizó una inducción inhalatoria simple cuando el paciente cooperó o tipo Brutane en caso que no cooperaron, una vez canalizado se aplicó una dosis de fentanilo a dosis de 1 a 2 mcg/kg hasta que el paciente se encontraba en el plano 3 de la anestesia, luego se procedió a la realización de una laringoscopía directa para visualizar las cuerdas vocales e identificar la presencia o no de lesiones en los aritenoides, posteriormente se procedió a la inserción de la LMA preinsuflada humedecida previamente con solución salina normal para facilitar su inserción en los casos.

GRUPO B (Controles): se introdujo la máscara laríngea sin inflar aplicando, gel lubricante previamente para facilitar su inserción.

En el caso de ser adulto se aplicó fármaco inductor; Propofol de 1.5 a 2.5mg/kg; Benzodiacepinas como Midazolam a dosis de 0.02 a 0.04mg/kg, como opiode fentanil a dosis de 1 a 3 mcg/kg sin relajantes neuromusculares; una vez alcanzado el plano 3 se procedió a la realización de una laringoscopia directa para visualizar las cuerdas vocales e identificar la presencia o no de lesiones en los aritenoides, posteriormente se procedió a la colocación de la máscara laríngea preinsuflada en los casos y sin inflar en los controles según la edad y el peso del paciente, verificando su colocación correcta.


La anestesia se mantuvo con halogenados Sevoflurano, en una mezcla con oxígeno y óxido nitroso cuando no estuvo contraindicado.

Al finalizar el procedimiento se procedió a realizar una laringoscopía indirecta en la sala de cuidados postanestésicos en los pacientes adultos para verificar si existió luxación o no de los cartílagos aritenoides. En los pacientes pediátricos al retirar la LMA se realizó una laringoscopía directa para verificar si existía o no luxación de aritenoides.

Plan de Análisis: Una vez obtenida la información, fue procesada a través de programa de microcomputadoras EPI-INFO, versión 3.5; y luego expresada en tablas y gráficos.

Resultados, El grupo de edad mas frecuente en ambos grupos fue entre 6-12 años (31%) y el sexo femenino constituyó el 61% de ambas muestras. Tabla #1.

Tabla # 2

TIEMPO ANESTÉSICO MINUTOS

Caso 31-60 61-90 91-120 TOTAL Si 19 28 3 50

Row % 38.0 56.0 6.0 100.0 Col % 38.8 62.2 50.0 50.0 NO 30 17 3 50 Row % 60.0 34.0 6.0 100.0 Col % 61.2 37.8 50.0 50.0 TOTAL

49

100.0

45.0

6 Row % 49.0 45 100.0 6.0

Col % 100.0 100 100.0 100.0

Se presentaron complicaciones en total 1 en los casos y 4 en los controles, siendo la disfonía la única complicación reportada (OR= 0.23) (RR= 0.38) que se resolvió espontáneamente antes de las 48 horas posteriores al acto anestésico-quirúrgico.

En ningún paciente se encontró luxación de cartílagos aritenoides.

Tabla 1. Características Generales de los pacientes

en los grupos de estudio.

SEXO Frecuencia Porcentaje FEMENINO 61 61.0% MASCULINO 39 39.0% Total 100 100.0% EDAD Frecuencia Porcentaje >25años 11 11.0% 13-18años 24 24.0% 1-5 años 23 23.0% 19-24años 11 11.0% 6-12años 31 31.0% Total 100 100.0%

El tiempo anestésico promedio fue de 31 a 60 minutos (49%) encontrando una P valué significativa p <0.05. Ver tabla # 2

Gráfico # 1 Complicaciones encontradas

en casos y controles

Discusión. La Mascarilla laríngea (LMA) es un artefacto diseñado para el manejo de la vía aérea en forma no invasiva, que ha venido a revolucionar el concepto clásicamente aceptado, de que la forma óptima y única del manejo de la vía aérea es la intubación traqueal.2,3

Luxación de artenoides con la inserción de máscara laríngea... 29

Su empleo ha generado una disminución de la intubación endotraqueal como la forma óptima del manejo de la vía aérea en anestesia, cuestionando importantemente la monotonía de las técnicas clásicas y comprobando que muchas de las intubaciones que se realizan diariamente posiblemente son más fruto de rutinas asistenciales, que realmente necesarias. La mascarilla laríngea en circunstancias y pacientes seleccionados, representa una vía.

aérea mínimamente invasiva e incluso mas segura (menor morbimortalidad) que el tubo endotraqueal, siendo utilizada ampliamente en anestesia general, pediátrica e inclusive en procedimientos especiales con paciente despierto.10,11,12

Al analizar los resultados obtenidos, es importante hacer notar que un buen grupo de pacientes son niños de 1-5 años (23%) y de 6-12 años (31%) , lo que en nuestro medio constituye un gran avance, ya que hasta hace poco tiempo, la máscara laríngea se utilizaba únicamente en adultos. Y si tomamos en cuenta que es de gran utilidad en procedimientos cortos, ambulatorios y lo que es aun más importante en aquellos casos en los que la intubación endotraqueal puede ser catastrófica, como pacientes asmáticos, con infecciones de las vías respiratorias y/o síndromes raros con malformaciones anatómicas en vía aérea; nos damos cuenta que la máscara laríngea constituye una nueva arma con la que se cuenta.

En este estudio, de un total de 100 pacientes, ningún caso o control resultó ser de intubación difícil; sin embargo podemos confirmar de acuerdo a los criterios de el ASA que el dispositivo es útil en el manejo de la vía aérea difícil.

En cuanto a las complicaciones no encontramos luxación de los cartílagos aritenoideos como está descrito en la literatura en los casos ni en los controles, sin

embargo si se reportaron 5 casos de disfonía posterior al uso de máscara laríngea, 1 en los casos y 4 en los controles por lo que se demuestra que el uso de la máscara laríngea es un dispositivo supraglótico seguro de utilizar con mínima incidencia de complicaciones.1,2,3,5

Conclusión. La inserción de máscara laríngea preinsuflada es una técnica segura de utilizar y de reciente implementación, poco conocida y de mayor eficacia que las técnicas tradicionales.

Referencias. 1. Valero-Espinoza A. Vielma de Lizárraga G.

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Parámetros de Neuroconducción Motora y Sensitiva en Adultos Sanos

Parameters of Nerve Conduction Motor and Sensory in Healthy Adults

Blanca Hidalgo, Damaris Larios (QDDG), Karla Ortiz, Raxá Aguilar, Saira Rápalo*, Edna Maradiagaf, María Elena Herreraft, Ivette Zelayaft

Objetivo. Establecer valores normales de parámetros de neuroconducción motora y sensitiva en los nervios mediano, ulnar, radial, peroneal y tibial en población hondureña. Material y Método. Estudio prospectivo, analítico, experimental, en IHSS Barrio Abajo Tegucigalpa y San Pedro Sula. Se Incluyeron 180 participantes (360 muestras) entre 20 y 40 años, que cumplieron los criterios de inclusión, con su consentimiento informado. Se les realizó un estudio de neuroconducción motora y sensitiva bilateralmente, en nervios seleccionados. Los datos fueron recopilados mediante dos fichas y sometidos a análisis estadístico. Resultados. De 180 participantes el 68.9% correspondió al sexo femenino, edades entre 20 y 40 años, siendo el Intervalo de 20 a 25 años el más frecuente (48.3%). Las tallas estaban entre 1.40 a 1.86 mts, 42.8% en el rango de 1.51 a 1.60 mts. El 42.7% se clasificó con índice de Masa Corporal normal. Se obtuvieron los valores de neuroconducción en los nervios mediano, ulnar, radial, peroneo y tibial, en población hondureña. Conclusión. Se encontraron parámetros de neuroconducción motora y sensitiva en población hondureña que pueden considerarse como valores normales, para ser utilizadas por los laboratorios de electrodiagnóstico del país. Estos valores fueron similares a los reportados en literatura internacional con ligeras variaciones por nuestras características demográficas propias. Palabras clave. Valores de referencia, Electrodiagnóstico, Conducción nerviosa, Neurofisiología.

Objective. Establish normal values of parameters nerve conduction motor and sensory in median, ulnar, radial, peroneal and tibial nerves in Honduran population. Materials and Methods. It ¡s a prospective, analytic, experimental study, undertaken ¡n the electro diagnostic laboratory of IHSS Barrio Abajo, Tegucigalpa and San Pedro Sula from January 2007- August 2008. The study involves 180 subjects (360 samples) between 20 and 40 years old, who met the criteria for inclusion, with their ¡informed consent. The study nerve conduction motor and sensory was realized bilaterally In selected nerves. Data were collected through two sheets and were subjected to statistical analysis. Results. Of the 180 participants 68.9% female, aged between 20 and 40 years, 20 to 25 years was the most frequent interval (48.3%). The carvings were between 1.40 to 1.86 mts, 42.8% in the range of 1.51 to 1.60 mts. 42.7% was classified as normal Body Mass Index. It is found parameters of neuroconducción in Honduran people. Conclusion. It was possible to standardize the values of parameters neuroconducción motor and sensory which may be regarded as normal values, to be used by the Electrodiagnostic laboratories of the country. These values were similar as reported ¡n international literature with slight variations because of our particular demographic characteristics. Key Words. Reference values, Electrodiagnosis, Neural conduction, Neurophysiology.

* Médicos Residentes de III año del Postgrado Medicina de Rehabilitación UNAH t Jefatura Unidad de Investigación Científica UNAH. tf Unidad de Medicina Física y Rehabilitación IHSS San Pedro Sula y Barrio Abajo, Tegucigalpa


Introducción. Electroneurografía es el término que se emplea para definir globalmente los estudios de conducción nerviosa, clásicamente conocidos como estudios de neuroconducción.1>2

El estudio de la conducción motora de un nervio involucra el estimulo con una intensidad supramáxima (20-30 % arriba de la intensidad de estimulo requerida para producir una máxima respuesta) en un nervio accesible motor o mixto en dos o más puntos a lo largo de su curso.3

En el estudio de neuroconducción sensitiva el estímulo empleado es parecido al utilizado en la conducción motora pero en una determinada referencia anatómica. Si el registro se hace en la dirección de la conducción fisiológica se trata de una técnica ortodrómica, si el estimulo es proximal y el registro distal es una técnica antidrómica.45

En Honduras se realizan estudios de electrodiagnóstico desde 1980 en el Hospital General San Felipe de Tegucigalpa y en el Instituto Hondureño de Seguridad Social desde 1991, ampliándose la cobertura de los mismos en otros centros a nivel privado y público. Según estadísticas de Junio 2005 a junio 2006 se reportaron los siguientes estudios de electroneurografía realizados:

TELETON Tegucigalpa 263 IHSS Barrio Abajo 1,094 IHSS La Granja 512 Centro de Rehabilitación Hospital Regional del Norte IHSS 266 Hospital General San Felipe 796 Total 2, 862 6

Diversos factores fisiológicos influyen en la velocidad de conducción, los más importantes son edad, temperatura, talla e índice de masa corporal. 7 ^910

Un problema de gran importancia en neurofisiología es la obtención de

valores de referencia de parámetros de neuroconducción motora y sensitiva como amplitud, latencia, duración y velocidad de conducción.

Se aconseja que cada laboratorio obtenga su propia valuación, por las diferencias que existen entre las máquinas, técnicas utilizadas y las características propias de la población.

Estos valores de referencia propios no existen en nuestro país, por lo que se emplean datos internacionales. En Honduras los parámetros usados son basados en población con características biológicas y ambientales diferentes.

Esta investigación tiene como objetivo encontrar los parámetros propios de nuestra población tomando en consideración nuestras características particulares, para que esta información sea utilizada y pueda ser aplicada en investigaciones posteriores. Este estudio además de ser beneficioso a nivel nacional podrá servir como referencia para países vecinos que cuentan con población similar a la nuestra.

Material y Métodos. Se realizó un estudio descriptivo, transversal, mediante muestreo no probabilístico a conveniencia, en la Unidad de Medicina Física y de Rehabilitación, (laboratorios de electrodiagnóstico) en IHSS Barrio Abajo Tegucigalpa y San Pedro Sula en el periodo comprendido de Enero 2007- Agosto 2008. El protocolo se sometió a aprobación por el Comité de Ética del IHSS.

Se informó del estudio a 613 personas aproximadamente, de los cuales aceptaron realizarse el estudio 547 participantes y de estos se excluyeron: 162 que no cumplieron criterios, 47 no se presentaron al estudio, 6 por alteración al examen físico, 16 por estudio incompleto, 2 por estudio anormal y 134 no se realizaron porque la máquina se encontraba en mal estado. Finalmente se incluyeron 180

Parámetros de neuroconducción motora y sensitiva... 33

participantes adultos sanos, reuniendo 360 ■nuestras, entre estudiantes universitarios, familiares de pacientes y otros; sin patologías de base, entre las edades de 20 / 40 años, sin antecedentes de fracturas, amputaciones o cirugías que pudieran afectar el estudio.

Se hizo solicitud verbal en diferentes instituciones educativas y a otras personas que desearan participar en el estudio, explicando de qué se trata el mismo. Esta actividad requirió un promedio de 15 minutos por grupo y de forma individual, 5 minutos.

Se recolectaron los datos utilizando la entrevista con un formulario estructurado previamente validado en 10 personas y fichas para trascripción de datos.

La recolección de datos se hizo en 2 etapas:

Primera: Selección de candidatos que reunieron los criterios de inclusión, 15 minutos por persona incluyendo entrevista, medidas antropométricas, signos vitales y

examen neurológico dirigido. A los seleccionados se les explicó verbalmente y de forma individual en qué consistía el estudio, la sensación del estímulo eléctrico y que se trataba de un procedimiento no invasivo sin efectos secundarios. Posteriormente firmaron el consentimiento informado para su participación.

Segunda: Realización del estudio de neuroconducción, con una duración aproximada de 1 hora por participante a temperatura ambiente de 22° C. Se utilizo el equipo de sistema modular Nicolet con el Hardware y Software de aplicación analógico digital del programa CDV (Conduction Velocity Distribution) de Viking, con estimuladores eléctricos Nicolet S403, electrodos de superficie y de anillo. Filtro de 1 Hz-10 KHz, intensidad Supramáxima 400 ¿µV y sensitividad de 5mV para estudios motores. Filtro de 20 Hz-3 KHz, intensidad de 100- 150 µV y sensitividad de 20 µV para los sensitivos. Los electrodos fueron colocados según lo descrito por Liveson 10 (Cuadro 1 y 2).

Cuadro 2. Técnica de neuroconducción motora

- Polo a tierra en dorso de mano para miembros superiores, dorso del pie para miembros inferiores - Electrodos de superficie Fuente: Liveson JA, Dong Laboratory Reference for Clinical Neurophysiology, New York, USA: Oxford University Press; 1992.

34 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 12N°1. Enero - Abril 2009

Cuadro 2. Técnica de neuroconducción motora

-Polo a tierra en dorso de mano para miembros superiores, dorso del pie para miembros inferiores -Electrodos de anillo para mediano y ulnar, resto con electrodos de superficie Fuente: Liveson JA, Dong Laboratory Reference for Clinical Neurophysiology, New York, USA: Oxford University Press; 1992

Se ingresó y tabuló la información obtenida de las fichas en el programa EPI-iNFO versión 3.4 donde se hizo el análisis y aplicación de medidas de tendencia central, frecuencia, porcentaje y pruebas de significancia estadística.

mayor frecuencia (48.3%). Las tallas estaban comprendidas entre 1.40 a 1.86 mts, de los cuales 42.8% estaban en el rango de 1.51 a 1.60 mts, con una media de 1.59 mts. En relación al índice de Masa Corporal el 42.7% se clasificó como normal, el 37.2% en sobrepeso y en obesidad grado I y II el

Resultados. De los 180 participantes el 68.9% correspondió al sexo femenino y 31.1% al masculino, edades comprendidas entre 20 y 40 años, con una media de 26 años, siendo el intervalo de 20 a 25 años el de

Los parámetros de neuroconducción encontrados para los nervios estudiados se muestran en la Cuadro 3 y 4 para los motores, Cuadro 5 y 6 para los sensitivos

Cuadro 3. Valores estandarizados de parámetros neuroconducción distal motora derecha.

Parámetros de neuroconducción motora y sensitiva para los nervios mediano, ulnar, radial, peroneo y tibial, realizado en el IHSS de enero 2007- Agosto 2008, Ficha 2.

*Se refiere a los valores mínimos encontrados **moda *** Valor máximo

Parámetros de neuroconducción motora y sensitiva... 35

Cuadro 4. Valores estandarizados de parámetros de neuroconducción motora distal izquierda.


Cuadro 5 Valores estandarizados de parámetros neuroconducción sensitiva distal derecha.


'Se refiere a los valores máximos encontrados ** Se refiere a los valores mínimos encontrados ***Moda

Cuadro 6. Valores estandarizados de parámetros neuroconducción sensitiva distal izquierda. Parámetros de neuroconducción motora y sensitiva para los nervios mediano, ulnar, radial, peroneo y tibial, realizado en el IHSS de enero 2007- Agosto 2008, Ficha 2.

*Se refiere a los valores máximos encontrados ** Se refiere a los valores mínimos encontrados *** Moda


Discusión. Esta investigación constituye la primera estandarización de parámetros de neuroconducción motora y sensitiva de nervios mediano, ulnar, radial, peroneo y tibial en adultos hondureños sanos.

En los parámetros de neuroconducción motora y sensitiva los datos más importantes para latencia es el valor máximo de referencia ya que encontrarlo prolongado significa daño mielínico; en la amplitud y la velocidad es el valor mínimo porque indica daño axonal y mielínico respectivamente.8

En este estudio se encontraron resultados dentro de los límites establecidos en la literatura internacional 1, 8,10 con pequeñas variaciones en algunos nervios como: Latencias motoras dístales menores en nervios mediano, radial, peroneo, tibial y sensitivo para peroneo superficial y sural que podría deberse a menor talla en los hondureños y por ende menor distancia entre el sitio de registro y el estimulo. Otra explicación sería las diferencias al momento de realizar la medición en sitios no rectilíneos, como el trayecto del nervio mediano de la eminencia tenar a la muñeca, el peroneo de músculo pedio al tobillo y el tibial del músculo abductor corto del hallux al maléolo interno.

Otro hallazgo fue encontrar amplitudes motoras mayores en nervio mediano, peroneo y tibial así como amplitudes sensitivas mayores en mediano, ulnar y peroneo superficial. Esto puede deberse a que se utilizó un voltaje estándar para el estimulo motor de 400 µV y un rango entre 100 -150|UV para sensitivos, sin embargo en la literatura consultada no se especifica ese valor. Además se encontraron velocidades motoras mayores para nervios ulnar, radial y peroneo, hallazgos que pueden relacionarse con la menor talla en población hondureña, tomando en cuenta que la velocidad de conducción varía en proporción inversa a la talla; es decir a menor talla mayor velocidad de conducción. 7, 8, 9,10

En relación a duración y área no hay valores de referencia internacional completos. En el estudio se encontró que no hay variación en estos parámetros con los nervios reportados en la literatura, sin embargo se logro determinar estos valores en nervio mediano, ulnar, radial .Peroneo y tibial11 La duración es inversamente proporcional a la amplitud y al área; por lo que una duración aumentada puede indicar una dispersión temporal y bloqueo parcial de la conducción en enfermedades desmielinizantes.8

La amplitud y duración de un potencial registrado con electrodos de superficie, orienta sobre el grado de pérdida axonal en un tronco nervioso o de fibras musculares activas en un territorio determinado.4

El área en ocasiones es de mayor utilidad que la amplitud ya que traduce el numero de fibras motoras activadas y por lo tanto el numero de axones activados.3

En cuanto a la distancia distal en este estudio se determinó la moda (distancia a la cual se encontró en la mayoría de participantes el potencial de respuesta al estimulo), encontrando valores menores para nervios motores mediano, ulnar, peroneo, tibial y para sensitivos mediano, peroneo superficial, sural hallazgos que podría -explicarse a la menor talla de |a población hondureña.

Sería importante en un futuro realizar un estudio para determinar valores normales de parámetros de neuroconducción en segmentos proximales y diferencias interlado de cada nervio.

Se encontró también una morfología de los potenciales obtenidos similares a los descritos en la literatura internacional.

Conclusiones. Se logró estandarizar los valores de parámetros de neuroconducción motora como: latencia, amplitud, duración, área,


Parámetros de neuroconducción motora y sensitiva...

distancia, velocidad de conducción; y en la neuroconducción sensitiva: latencia pico, amplitud, distancia y velocidad de conducción que pueden considerarse como valores normales para la población hondureña sana pudiendo ser utilizados como referencia por los laboratorios de electrodiagnóstico del país.

En el estudio se encontró latencias motoras dístales menores en nervios mediano, radial, peroneo, tibial y sensitivo para peroneo superficial y sural; Amplitudes motoras mayores en nervio mediano, peroneo, tibial y sensitivas para mediano, ulnar y peroneo superficial.

Además se encontró velocidades motoras mayores para nervios ulnar, radial y peroneo; Distancias dístales menores para nervios motores mediano, ulnar, peroneo, tibial y para sensitivos mediano, peroneo superficial y sural, el resto de nervios con valores según referencia internacional.

A pesar de ligeras variaciones encontradas en los parámetros de neuroconducción que pueden asumirse a probables diferencias en metodologías, máquinas y técnicas utilizadas no descritas en las referencias consultadas, los datos no difieren a los reportados en poblaciones de otros países,

Agradecimiento. Al Dr. Bú Figueroa, Director Ejecutivo del IHSS por permitir el uso del equipo e instalaciones del IHSS A la Dra. María Elena Herrera y Dra. Sonia Flores Gerentes de la Unidad de Medicina de Rehabilitación del IHSS Barrio Abajo y San Pedro Sula por su disponibilidad para permitir la realización de estudios con el equipo Electrombgrafico de sus respectivas unidades de atención. Al Comité Ético del IHSS por aprobación del protocolo de investigación siguiendo las normas establecidas A la Dra. Elizabeth Casco y Dra. Carolina Rivera docentes de la UNAH por permitir la participación de sus alumnos en el estudio.

A todos los participantes (amigos, familiares, personal de salud, oficina etc.) por colaborar de forma desinteresada en la investigación.

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Predictores de Sobrevida en Pacientes Pediátricos

que Recibieron Reanimación Cardiopulmonar en el Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS) y

Hospital Escuela (H.E.) Durante el Periodo

de Agosto del 2007 a Agosto del 2008.

Survival Predictors after Cardiopulmonary Resuscitation in Pediatric Patients at two Teaching Hospitals.

Sandra Rodríguez *, Hilda Zerón \ Lirio Munguía f\ María Félix Riveratt1

Objetivo: Determinar los factores predictivos De sobrevida en pacientes pediátricos que recibieron reanimación cardiopulmonar por Parada cardiorrespiratoria en el IHSS y HE durante el año 2007 - 2008 Material y método: estudio descriptivo y prospectivo realizado en el Instituto Hondureño de Seguridad Social y Hospital Escuela, durante el periodo agosto del 2007-agosto 2008; se incluyeron todos niños mayores de un mes que presentaron parada cardiorrespiratoria (PCR) en los servicios de emergencia y unidades de cuidados intensivos de pediatría ( UCIP); la recolección de datos se realizó mediante encuesta siguiendo las recomendaciones UTSTEIN incluyendo variables relacionadas con el paciente, con el evento/captura, con la respuesta y con el hospital. El estado neurológlco de los sobrevivientes fue valorado usando la escala de Glasgow-Pittsburg (PCPC). El análisis de datos se realizó en programa Excel XR Resultados: Se Incluyeron 131 niños que Presentaron PCR; de ellos sobrevivieron inicialmente un 55% pero solamente un 25.2% sobrevivió al alta del hospital, la edad más frecuente fue en menores de 2 años (54%), el sexo masculino fue el más afectado (63%); solamente el 11% de los niños tenían antecedentes de enfermedad crónica. El 72% de los pacientes presentaron el PCR en la emergencia y el resto en la UCIP; se encontró que el 40.5% tuvieron monitoreo cardiaco previo

al PCR, y el 66.4% tenían apoyo con aminas vasoactivas antes del evento; el tiempo entre PCR y el inicio de Resucitación Cardio-Pulmonar (RCP) fue menor de 5 minutos en 96.2%. de los caso; la RCP fue dirigida por intensivista pediatra solamente en 9.9%, por pediatra en el 3.8%, el 32.8% por Residente de Cuidados Intensivos Pediátricos (RCIP) y la mayoría, el 53.4 % por residentes de pediatría. Conclusión: La PCR en el paciente pediátrico esta asociada a una alta mortalidad y alta morbili-dad en los sobrevivientes, encontrando en este estudio los siguientes factores pronósticos de sobrevida: edad mayor de 3 años, comorbilidad, no uso de aminas vasoactivas previo PCR, falla respiratoria como causa precipitante Inmediata, asistolia y bradicardia como ritmos iniciales de PCR, inicio de RCP en los primeros 5 minutos de PCR, duración de RCP menor de 10 minutos, disponibilidad de equipo de paro completo, personal calificado y entrenado en RCP Palabras clave: sobrevida, parada cardio-rrespiratoria (PCR), resucitación cardiopulmonar (RCP)

Objective: The present study was designed to determine the survival predictors of pediatric patients that underwent cardiopulmonary resuscitation after experiencing cardiopulmonary arrest, at two pediatric teaching hospitals, from August 2007 to August 2008.

* Residente de de cuidados intensivos pediátricos. f Pediatra Intensivista de la unidad de cuidados Intensivos pediátricos del Hospital Escuela. t1" Pediatra intensivista de la unidad de cuidados Intensivos pediátricos del IHSS. +1f Epidemióloga y maestría en salud pública.


Materials and Methods: A descriptive, prospective study, at two teaching hospitals, over a 12 months period from August 2007 to August 2008. We included every patient over 1 month old that had a cardiopulmonary arrest either ¡n the Emergency Department (ED) or ¡n the Pediatric Intensive Care Unit (PICU). Data were collected using the UTSTEIN recommendations, ¡including variables related to the patient, arrest itself, outcome and hospital were the arrest happened. The survivor's neurological assessment was done using the Glasgow-Pittsburg Scale (PCPC). Data were analyzed using the Excel XP Program. Results: We included 131 patients that experienced a cardiopulmonary arrest; early survival was 55%, but only 25.2% survived until discharge from the hospital, the mean age was less than 2 years old (54%), males were more affected (63%); only 11 % had a history of a chronic disease. The highest number of arrest happened at the ED (72%), the rest in the PICU; we found that 40.5% had some cardiac monitoring before the event and 66.4% were on vasoactive drug infusion before the event; the time elapsed from the cardiac arrest until the beginning of CPR was less than 5 minutes in 96.2%. The CPR was lead by a pediatric intensivist only in 9.9%, by a pediatrician in 3.8%, 32.8% by PICU fellow and the majority were by Pediatric Residents (53.4%). Conclusion: Pediatric Cardiopulmonary arrest carries a high mortality, and the survivors are left with severe neurologic secuelae, in our study we found that the following survival predictors: patient older than 3 years old, existing co morbidity, lack of use of a vasoactive drug previous to the event, respiratory failure as the precipitant of the arrest, asystole and bradicardia as the initial rhythms, beginning of CPR in the first 5 minutes after the arrest, CPR duration less than 10 minutes, access to adequate equipment, presence of qualify and trained in performing CPR.

Introducción. Entendemos por parada cardiorrespiratoria la interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la respiración y de la circulación espontánea, sin embargo, en los niños ésta no siempre se presenta de forma súbita e inesperada sino que es con frecuencia el resultado de un deterioro progresivo de la función respiratoria y/o

Circulatoria1 por eso es muy importante reconocer cuanto antes los signos clínicos que ponen de manifiesto el compromiso. respiratorio y/o circulatorio para establecer rápidamente las 'medidas terapéuticas adecuadas2.

La parada cardiorrespiratoria es menos frecuente en la población pediátrica que en la población adulta, pero con secuelas más severas y alta prevalencia de morbilidad neurocognitiva en los niños 23, continua siendo una causa importante de muerte en todo el mundo cuya sobrevida depende de una reanimación cardiopulmonar efectiva (4), es por esta razón que en los últimos años se ha realizado un gran esfuerzo internacional para tratar de consensuar las recomendaciones de tratamiento de la parada cardiorrespiratoria. Dichas recomendaciones han intentado basarse en evidencias experimentales y clínicas, siguiendo un proceso de análisis sistemático 5,6

En 2005 the International Liaison Committee on Resuscitation revisó de forma sistemática los conocimientos relacionados con la reanimación y desarrollo un consenso basado en la evidencia que sirve como guía práctica en todo el mundo5.

En el 2005 la American Heart Association publica las nuevas guías sobre reanimación cardiopulmonar y atención cardiovascular de emergencia basadas en evaluación de la evidencia existente56.

Sin embargo la parada cardiorrespiratoria tiene mal pronóstico tanto fuera como dentro del hospital 1,5,6, a pesar de ello no existen en nuestro país estudios que hayan analizado prospectivamente las características y factores pronósticos de resucitación cardiopulmonar en niños, por lo cual con este estudio pretendemos determinar los factores predictivos de sobrevida en pacientes pediátricos que reciben resucitación cardiopulmonar posterior a parada cardiorrespiratoria.

Predictores de sobrevida en pacientes pediátricos que recibieron... 41

Material y métodos. Tipo de estudio: el presente es un estudio descriptivo y prospectivo. Se realizo en el Instituto Hondureño de Seguridad Social y Hospital Materno Infantil, durante el periodo del mes de agosto del 2007 a agosto del 2008.

Tamaño de la muestra: Población y muestra. Criterios de inclusión: Pacientes mayores de 1 mes que presentaron parada cardiorrespiratoria (PCR) a quienes se les realizó maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) en los servicios de emergencia y unidades de cuidados intensivos de pediatría del Hospital Escuela y Hospital de Especialidades del IHSS

Criterios de exclusión: Paciente recién nacido Pacientes ingresados en salas de hospitalización Pacientes que presentan PCR y no recibieron RCP Recolección de datos: La recolección de datos se obtuvo a través de un instrumento tipo encuesta siguiendo las recomendaciones de las guías UTSTEIN, Se definió la parada respiratoria (PR), como la ausencia de respiración que precisó ventilación asistida y la parada cardiaca (PC), como la ausencia de pulso central, o en lactantes la falta de respuesta a estímulos, apnea y bradicardia menor de 60 lat./min. con mala perfusión, que precisó masaje cardíaco y ventilación asistida. Se recogieron variables relacionadas con el paciente (edad, sexo, peso, causa de la parada, existencia de una parada previa, antecedentes personales y familiares); variables relacionadas con las características de la parada y la RCP (tipo de parada, lugar de la parada, tiempo de la parada antes de iniciarse la RCP maniobras de RCP realizadas, ritmo electrocardiográfico inicial y tiempo total de RCP); variables relacionadas con la evolución: recuperación de la circulación espontánea (RCE) intermitente, RCE mantenida más de 20 min. (definida como supervivencia inicial),

estado neurológico; complicaciones posteriores: respiratorias (necesidad de ventilación asistida mayor de 48 h después de la parada por causa respiratoria), shock (definido como una presión arterial sistólica [PAS] < 3 desviaciones estándar para su edad y/o la necesidad de expansión de volumen > 20 ml/Kg. y/o la administración de fármacos vasoactivos (dopamina y/o adrenalina o noradrenalina ), insuficiencia renal (creatinina mayor de dos veces el límite superior para su edad), infección nosocomial (según los criterios del Centro para el Control de Enfermedades), causa y momento del fallecimiento. Los supervivientes fueron evaluados a las 24 horas, a los 7 días posterior a la RCR al alta de cuidados intensivos, al alta del hospital y posteriormente a los 30 días de la RCP mediante cita médica si el paciente fue egresado, valorando el estado cerebral mediante la escala de Glasgow-Pittsburg de categorías de rendimiento cerebral pediátrico (Pediatric Cerebral Performance Categories, PCPC)

Pediatric Cerebral Performance Category (rendimiento Cerebral Pediátrico) (1)

1. Normal Nivel funcional apropiado para la edad, regreso a una escuela regular.

2. Discapacidad leve Capaz de interactuar a un nivel apropiado para la edad; enfermedad neurológica menor (epilepsia) actividades por arriba del 10th percentil (DENVER). El niño va a una escuela regular

3. Discapacidad moderada Por debajo del nivel funcional para la edad; enfermedad neurológica no controlada y que limita muchas de las actividades; déficit cognitivo y de aprendizaje (escuela especial).

4. Discapacidad severa Dependencia de otros para actividades de sobrevida movimientos motores anormales, respuestas de decorticación o descerebración al dolor.

5. Coma y Estado Vegetativo Coma sin la presencia de signos de


muerte cerebral sin interacción con el medio; sin evidencia de función cortical, puede tener respuesta refleja, ciclo de sueno-vigilia, apertura ocular espontánea. 6. Muerte cerebral Apnea, arreflexia y/o silencio en el EEG.

Análisis de datos: se realizó en el programa Excel XP en base a análisis de porcentajes, promedio aritmético y desviación estándar.

Resultados. Un total de 131 pacientes fueron incluidos en este estudio, de ellos el 63% correspondía al sexo masculino; en relación a la edad el 46%:eran menores de 12 meses. (Tabla 1), y solamente el 11% (15/131) tuvieron el antecedente de enfermedad crónica como cardiopatía congénita, insuficiencia renal y enfermedades oncológicas.

La falla respiratoria y hemodinámica fueron la causa inmediata que precipito el PCR en la mayoría de los casos, representando el 54% y 25% respectivamente

Tabla 1. Frecuencia de edad y causa inmediata precipitante en la que se presento PCR

en la emergencia y UCIP durante el periodo de agosto del 2007 - agosto del 2008

La edad más frecuente en la que se presento PCR fue en lactantes menores de 1 año y la causa precipitante inmediata de PCR mas frecuentemente encontrada fue la falla respiratoria.

El evento de PCR ocurrió en el 72% de los casos en las emergencias de pediatría y el resto en las Unidades de Cuidados Intensivos de Pediatría (UCIP).

Analizando los factores predictores de sobre-vida asociados al paciente, no se encontró diferencia estadísticamente significativa en relación al sexo (p = 0.50), sala en la que ocurrió el PCR (p = 0.32), el monitoreo electrocardiográfico previo (p= 0.95) n¡ en la presencia de enfermedad crónica previa (p= 0.86), solamente la utilización de aminas vasoactivas previa a la ocurrencia del PCR se asocio con la mortalidad encontrando valores estadísticamente significativos (p = 0.03) (Tabla 2); la distribución del uso de estas catecolaminas fue así: 32.1% recibieron dopamina, 4.6% dobutamina, 0.8% adrenalina y 29% recibieron dos o más aminas. El 33.6% no recibieron ningún apoyo con estos medicamentos.

En cuanto a los factores predictores de sobrevida relacionados al evento PCR/ Captura se consideraron como variables: a) el tiempo desde que ocurrió el PCR hasta que se inicio la RCR éste fue menor de 5 minutos en el 96.2% de los pacientes sin encontrar diferencia estadísticamente significativa aso-ciado a mortalidad (p=0.057), b) la duración de la RCP encontrándose que cuando fue menor de 5 minutos se relacionó con sobre-vida, así como la duración mayor a los 10 minutos se asocia a mayor mortalidad, datos estadísticamente significativos (p=0.001), c) la utilización de fármacos durante la RCP en todos ellos se uso adrenalina para la reanimación, la atropina y el gluconato de calcio se utilizaron solamente en 22 y 4 casos respectivamente, 59 pacientes requirieron de bicarbonato de sodio y en 28 de ellos fue necesaria la expansión con líquidos intravenosos, al analizar estos datos se observo mayores índices de mortalidad con diferencia estadísticamente significativa en aquellos pacientes que recibieron mayor cantidad de medicamentos (p=0.028) (Tabla 3).


Tabla 2. Factores predictivos de sobrevida a PCR

relacionados con el paciente.

Tabla 3. Factores predictores de sobrevida relacionados

con el evento PCR/captura.

El ritmo inicial de PCR fue asistolia en el 74%, bradiarritmia en 23.7% y taquiarritmia solo en 3 casos.

De los datos anteriores solamente el uso previo de aminas es estadísticamente significativo como factor pronostico de sobrevida en PCR.

En el 61.8% de los pacientes se obtuvo retorno circulatorio espontáneo (RCE) entre los 5-30 minutos posteriores a la RCR de estos pacientes solamente el 33.3% mantuvo este RCE por más de 30 días y el resto falleció, representando el 74.8% de los pacientes; el 25.2% de los niños sobrevivieron, y de ellos el 54.5% presentó datos de choque posterior al PCR, el 24,2% falla renal y 33.3% ameritaron ventilación mecánica por falla respiratoria, presentando mayores complicaciones los pacientes en quienes la RCP duró de 10 - 20 minutos (p= 0.032).

Los datos anteriores son estadísticamente significativos como predictores de sobrevida para el paciente que presenta PC.

También se analizaron los factores predictores de sobrevida relacionados con la institución hospitalaria tomando en cuenta la disponibilidad del equipo de paro al momento de realizar la RCP en el 58.8% de los casos éste se encontró completo, al analizar la disponibilidad del equipo completo al momento de realizar la RCP con el riesgo de mortalidad se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p= 0.012) y en cuanto a la persona que dirige la RCP fue por pediatra intensivista solo en 9.9%, el 32.8% de los casos por residente de cuidados intensivos pediátricos (RCIP), y la mayoría el 53.4% fue realizada por médico residente de segundo y tercer año de pediatría, al realizar el análisis se encontraron valores estadísticamente significativos al comparar si la RCP fue


dirigida por intensivista o residente de pediatría (p=0.007) de igual manera cuando el procedimiento fue coordinado por RCIP o residente de pediatría (p=0.005) (Tabla 4).

Tabla 4. Factores predictores de sobrevida

relacionados con el Hospital.

El equipo de paro estuvo disponible en 79% de los pacientes que sobrevivieron; en cuanto a quien dirige la RCP se encontró que hubo más sobrevida cuando fue dirigida por intensivista y RCIP comparada con residente de pediatría, sin embargo no hubo diferencia significativa cuando fue dirigida por intensivista comparada con RCIP

Según la escala PCPC de los pacientes que sobrevivieron a la PCR, el 21.2% se clasificaron en la categoría I, el 48.4% en la categoría II, el 24.2% en la categoría III y solo el 6% en la categoría IV.

El 66.4% de los pacientes que sobrevivieron tuvieron como causa precipitante inmediata la falla respiratoria; y en los que fallecieron la falla hemodinámica fue la causa más común en el 30.6% de los casos.

En el 60.6% de los pacientes que sobrevivieron el ritmo inicial de PCR fue la asistolia y bradiarritmia en 33.3% y en aquellos que fallecieron el 78.6% el ritmo fue asistolia y 20.4% presentaron bradicardia. El promedio de días hospitalarios en pacientes que sobrevivieron fue de 18 días (6 - 38 días) y en los que fallecieron fue 4 días(1 -21 días).

Discusión. Los pacientes pediátricos que requieren maniobras de RCP presentan una elevada mortalidad y morbilidad, un estudio publicado por Reís AG y col en el 2002 reporta una sobrevida al PCR de 19%2, Donoghue y col publicaron en el 2006 datos de sobrevida de 51% a las 24 horas del PCR y 24% a los 30 días3, en este mismo año López-Herce y col publican resultados de sobrevida del 26%4, similares al obtenido en este estudio donde se encontró que a los 30 días post-PCR, el 25.2% de los pacientes sobrevivieron.

La mayoría de pacientes fueron del sexo masculino (63%) datos que coinciden con los reportados en la literatura.78'9

Los lactantes y preescolares están mas propensos sufrir PCR, teniendo en cuenta las características anatómicas de los aparatos cardiorrespiratorio del niño pequeño y su inmadurez es mayor la probabilidad de desarrollar .una parada cardiorrespiratoria en estas edades, aunque se desconoce la causa exacta de este mayor riesgo 9, en el estudio publicado por Reis AG y col en el 2002 el 58% de los pacientes que presentaron PCR fueron menores de 1 año 3 y en otro estudio el 61% fueron menores de 2 años 10, los datos encontrados en este estudio coinciden con lo reportado en lo descrito, encontrando que la a edad mas frecuente en la que se presento PCR fue en lactantes menores de 1 año.

No se encontró relación entre el antecedente de enfermedad crónica y sobrevida a PCR, datos que difieren de lo descrito en el estudio de Donoghue y col en el 2006, en donde


el 71% tenían antecedente de enfermedad crónica asociado a mayor mortalidad 3, al igual que el estudio publicado por Mickey S. en el 2006 en donde el 66% tenían antecedente de enfermedad crónica ", otro estudio publicado por Nienke, van Litsenburg en el 2006 el 59% tenía el antecedente de enfermedad crónica12 esta diferencia podría deberse a que a varios de los pacientes con enfermedad crónica que presentaron PCR no se les realizó RCR

La mayoría de los pacientes presentaron el PCR en la emergencia, asociado a una mayor mortalidad pero estos datos no son estadísticamente significativos datos que concuerdan con el estudio de Reís AG y col en el 2002 en donde el 68% de los pacientes presentaron PCR en la emergencia 2, el estudio publicado por Abellaa BS, reporta mayor mortalidad por PCR en la UCIP (85%) que los que lo presentaron en la emergencia.13

La mayoría de pacientes no tenían monitoreo electrocardiográfico previo al evento de PCR, sin embargo esto no se vio relacionado con mayor mortalidad, estos datos coinciden con lo reportado en otros estudios en donde la mayoría de los pacientes estuvieron monitorizados sin que se reporte mayor sobrevida relacionada con este factor, como lo descrito en el estudio de Peter T Morley 14, y el estudio publicado por Enohumah KO.15

El 71.4% de los pacientes que fallecieron tuvieron apoyo inotrópico con aminas vasoactivas previo al PCR, constituyéndose en un factor pronostico de sobrevida a la RCP datos que concuerdan con lo reportado en el estudio de Enohumah KO 15, y en el estudio publicado por Cradwford J. en el 2007.16

El estudio publicado por Reis AG y col en el 2002 reporta como causa precipitante inmediata de PCR mas frecuente la falla respiratoria(61%),seguida de fallo circulatorio (29%), traumatismo, asfixia por cuerpo extraño o casi ahogamiento, quemaduras y daño neurológico, asociándose con mejor

pronostico si la causa es respiratoria y peor pronóstico si la causa es hemodinámica 2, otro estudio publicado por Morettia MA en el 2007 reporta la falla respiratoria como causa principal de PCR (70%) seguida de falla hemodínámia asociado a mayor sobrevida sí la causa fue respiratoria 68% 17 datos similares se obtuvieron en nuestro estudio donde la causa inmediata de PCR mas frecuente fue la falla respiratoria luego falla hemodinámica y traumatismo, presentando mayor sobrevida sí la causa fue respiratoria (66.4%) y mayor mortalidad si la causa fue hemodinámica (30.6%)

Eísenburgera R reporta que los hallazgos electrocardiográficos mas habituales en lactantes y niños con PCR son asistolia (55%) y actividad eléctrica sin pulso (33%) 1 8 al igual que el estudio publicado por Schíndler en el 2000 donde el ritmo de PCR mas frecuente fue asistolia en 64% 19, los hallazgos en este estudio coincide con lo reportado en la literatura ya que el ritmo de PCR mas frecuente fue asistolía en 74%, pero solamente en un paciente se reporto AESR esto debido probablemente a que la mayoría de los pacientes no tenían monitoreo electrocardiográfico previo PCR y el paciente se detecto ya en asistolia.

La PCR tiene' mejor pronóstico si se realiza maniobras de RCP básica en los primeros 4 minutos y RCP avanzada en los primeros 8 minutos del evento <1'5'6<20> dato que se demostró en este estudio dado que al 97% de los pacientes que sobrevivieron se les inició maniobras de RCP posterior a la PCR en un tiempo menor de 5 minutos y en el 3% entre 5- 10 minutos.

En muchos informes de resultados de RCP en victimas pediátricas, la supervivencia disminuye a medida que aumenta la duración de las maniobras de resucitación. Asimismo, la posibilidad de que el paciente sea dado de alta del hospital sin secuelas neurológicas disminuye a medida que aumenta la duración del intento de resucitación 6'7 en nuestro estudio se reporta mayor sobrevida en los pacientes en quienes la RCP duró


menos de 10 minutos y mayor mortalidad en quienes duró mas de 10 minutos; al igual que se presento mayor daño neurológico cuanto mas prolongada fue la reanimación datos que concuerdan con los descritos en el estudio de Reis AG y col en el 2002 reportando menor sobrevida cuanto mayor tiempo duró la RCR 2

La adrenalina es la principal droga utilizada en la RCP la cual se uso en el 100% de los pacientes; observándose mayor mortalidad en los que se usó mayor cantidad de medicamentos esto relacionado mas con la duración de RCP que con la cantidad de drogas ya que entre mas dure la RCP mayor cantidad de' drogas se requieren, estos datos coinciden con los reportados en el estudio de Morettia MA en el 2007 en donde se reporta mayor mortalidad al usar mayor cantidad de drogas (69%) dato que relacionaron con mayor tiempo de RCR 18

El 62.8% de los pacientes Obtuvo RCE, de ellos un 55% lo mantuvo durante 20 minutos, 14.5% durante 24 horas, y solamente el 23 % por mas de 30 días, que fueron los sobrevivientes, datos que concuerdan con lo reportado en el estudio de Reis AG y col en el 2002 en donde el 64 % lograron sostener el retorno circulatorio espontánea más de 20 minutos, 33 % estaban vivos a las 24 horas y el 19 % sobrevivieron hasta 30 días.2

Las complicaciones encontradas en los sobrevivientes de PCR fueron choque, falla renal y necesidad de ventilación mecánica, estas relacionadas con el tiempo de PCR, datos que concuerdan con los encontrados en el estudio de Donoghue AJ en el 2006 en donde el 60% de los sobrevivientes presentaron complicaciones renales, hemodinámicos y ventilatorias secundarias a PCR.3 Para realizar una adecuada RCP con mejor sobrevida y menores secuelas neurológicas es necesario disponer de equipo adecuado de reanimación y de personal entrenado con un alto nivel en reanimación cardiopulmonar 2 a 7 datos que coinciden con lo reportado en nuestro

estudio en la que la dispoción de equipo adecuado al momento de la reanimación se asocio a mayor sobrevida y en cuanto a la persona que realizó la reanimación, se observó mayor sobrevida si esta fue realizada por el personal mas calificado.

Conclusiones. 1. La parada cardiorrespiratoria en el

paciente pediátrico está asociada a una alta mortalidad y alta morbilidad en los sobrevivientes, encontrando en este estudio los siguientes factores pronósticos de sobrevida: edad mayor de 3 años, ausencia de comorbilidad, no uso de aminas vasoactivas previo PCR, falla respiratoria como causa precipitante inmediata, asistolia y bradicardia como ritmos iniciales de PCR, inicio de RCP en los primeros 5 minutos de PCR, duración de RCP menor de 10 minutos, menor cantidad y dosis de drogas para reanimar, disponibilidad de equipo de paro completo, personal calificado y entrenado en RCR

2. Las secuelas neurocognitivas secun-darias a PCR son frecuentes en el paciente pediátrico y están relacionadas con el tiempo de PCR, siendo necesario una RCP efectiva para disminuir estas secuelas y la mortalidad.

Recomendaciones. 1. Capacitar al personal involucrado en la

atención de niños en las emergencias y unidades de cuidados intensivos con talleres de reanimación cardiopulmonar, para mejorar la sobrevida y morbilidad neurocognitiva de los pacientes que sufren parada cardiorrespiratoria y a la vez proveer equipo adecuado para realizar una RCP efectiva.

2. Realizar más estudios orientados a determinar prevalencia y caracterización de pacientes que presentan PCR fuera de hospital, pacientes con trauma y pacientes quirúrgicos.


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Respuesta Neuroendocrina al Estrés Agudo en el Paciente Pediátrico Críticamente Enfermo.

Neuroendocrine Stress Response in Acute Critically ill Pediatrics Patients.

Linda yajeira Banegas *, Flora Patricia Ordóñez+, Cesar René Zavalat +

Objetivo. Determinar las características de la respuesta neuroendocrina al estrés agudo en el paciente crítico ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos 'Pediátricos (UCIP) del Hospital Escuela e Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS). Materiales y Métodos. Estudio Descriptivo, transversal, realizado durante el periodo de Julio 2007 a Septiembre 2008. Se estudió 36 pacientes, se midió los niveles séricos de las hormonas (ACTH, Cortisol, Prolactina, T3, T4 y TSH) durante los primeros 7 días de inicio de la condición crítica. El análisis de los datos se realizó en el programa Epi info. 3.21 Resultados. El 100% de los pacientes tuvo niveles de ACTH normal, 58% hipercortisolismo, 94% TSH normal o disminuida y 78% T3 baja, el diagnóstico primario de ingreso a UCIP fue médico en 61%, presentando éstos mejor respuesta del eje adenocorticotrópico(p= 0.005). Pacientes con hipercortisolismo presentaron menos infecciones de catéter venoso central (CVC) (p=0.027), y una media del score Pediatric Índex of Mortality 2 (PIM 2) mas bajo (13%) (p=0.030). Existió variabilidad en cuanto a la evolución con medias de días de ventilación mecánica 11.8±12.9, de aminas 4.7±5.6, de estancia hospitalaria 14.8±13.9. El 83% de los pacientes con hipoprolactinemia presentó procesos infecciosos. 86% de los pacientes fallecidos desarrollaron síndrome de eutiroideo enfermo. Conclusión. Los pacientes con respuesta neuroendocrina adecuada al estrés presentaron en general mejor evolución y menos mortalidad. Palabras clave. Enfermedad crítica, neuroendocrino, hormonas.

Objetive. To determine the characteristics the neuroendocrine response to acute stress in patients admitted to the PICU of Hospital Escuela and Institute Hondureño de Seguridad Social (IHSS). Methodology. A descriptive and transversal study from July 2007 through September 2008, 36 patients were included in the study. All of the patients had serum levels of ACTH, Cortisol, Prolactin, T3, T4 and TSH measured during the first seven days of PICU admission. Epi Info. 3.21 was utilized for data analysis. Results. All patients had normal serum levels of ACTH, 58% of patients had elevated serum levels of Cortisol, 94% had normal or subnormal serum levels of TSH and 78% of patients had low serum levels of T3. The admission diagnoses in 61% of patients was non-surgical, these patients had a better adrenal response to stress (p=0.005). The group of patients with elevated Cortisol levels had less catheter-related infections (p=0.027) and lower score Pediatric Index of Mortality 2 (PIM 2) (13%) (p=0.030). There was a wide range of mean mechanical ventilator days (11.8±12.9), use of inotropes 4.7±5.6) and length of stay (14.8+13.9). In the group of patients that presented low serum levels of Prolactin 83% presented infectious complications and 86% of diseased patients developed euthyroid sick syndrome. Conclusion. The group of patients with adequate neuroendocrine response to stress had improved outcomes and less mortality. Key words. Critical illness; neuroendocrine; hormones.

* Residente de II año de Cuidados Intensivos Pediátricos. Universidad Nacional Autónoma de Honduras. + Pediatra Intensivista, Departamento de Pediatría. Hospital Escuela. n Pediatra Intensivista, Departamento de Pediatría. Instituto Hondureño de Seguridad Social.

Respuesta Neuroendocrina al estrés agudo en el paciente... 49

Introducción. El sistema endocrino es el responsable de mantener un delicado balance en los procesos fisiológicos que incluyen el crecimiento, maduración sexual, la producción y utilización de energía, balance hidroelectrolítico, modulación inmunológica y función circulatoria entre otras, que son alterados durante la enfermedad crítica o en pacientes sometidos a algún tipo de estrés, lo que puede llevarlos a un mal pronóstico, convirtiendo la enfermedad en un proceso más grave y prolongado, que generalmente requiere soporte a órganos y sistemas para la supervivencia.1'23

En estrés metabólico agudo se produce un aumento en la concentración de catecolaminas, glucagón, Cortisol y hormona del crecimiento y se inhibe la actividad de la 5'-deiodinasa, enzima que cataliza la conversión periférica de T4 a T3, llevando al descenso de T3 total y T3 libre. En contraste la secreción de TSH no se aumenta por alteración en la regulación normal del eje Tirotrópico.4

Se ha observado evolución tórpida en pacientes que no responden adecuadamente ante el estrés presentando niveles normales de cortisol y ACTH, especialmente estudiado en pacientes que sufrieron un trauma encéfalo- craneano severo (TEC severo).5,6 El patrón de secreción de prolactina, aumenta en condiciones de estrés, se piensa que contribuyen a la función inmune durante la enfermedad crítica. Hay receptores de prolactina en los linfocitos T y B, los linfocitos T dependen de la prolactina para mantener competente del sistema inmune. 1 La infusión de dopamina provoca hipoprolactinemia, la administración de metoclopramida aumenta la secreción de ésta por un efecto central antagonista de los receptores de dopamina en el hipotálamo.7

La alteración del Eje Tirotrópico, observada en pacientes con enfermad crítica se ha denominado síndrome deT3 baja o síndrome eutiroideo enfermo, en estos pacientes esto es en parte resultado de la de privación

calórico asociado con la severidad de la enfermedad.8

En los últimos años los intensivistas han venido observando el impacto de la disfunción endocrina en el paciente crítico, y el impacto de ésta en la evolución del mismo en el curso de una enfermedad, por lo tanto conocer la función endocrina en el paciente críticamente enfermo representa uno de los mayores retos, para proveer una posibilidad terapéutica, lo cual continua siendo controversia!.910

No se han realizado estudios de éste tipo en nuestras Unidades por lo tanto el propósito del estudio es Determinar las características de la respuesta neuroendocrina al estrés agudo en nuestros pacientes en condición crítica.

Materiales y métodos. Estudio Descriptivo, transversal, realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Escuela y el IHSS Instituto Hondureño de Seguridad Social durante el período de Julio del 2007 a Septiembre 2008.

Se incluyeron 35 pacientes críticamente enfermos, que requirieron soporte ventilatorio (ventilación convencional o ventilación no invasiva) y/o soporte hemodinámico (uso de drogas vasoactivas); con diversos diagnósticos de ingreso (médico y quirúrgico), a quienes a su ingreso se les calculó el Pediatric Index of Mortality (PIM 2), realizándoseles la medición de los niveles séricos de las siguientes hormonas (ACTH, Cortisol, Prolactina y hormonas tiroideas T3, T4 y TSH) durante los primeros 7 días de inicio de la condición crítica.

La técnica laboratorial empleada fue: Ensayo inmunométrico secuencial (Immulite ACTH), Inmunoensayo competitivo (Immulite Cortisol), Ensayo inmunométrico (Immulite 2000 Prolactina) radioinmunoensayo enzimático, (Immulite 2000T3 total, Immulite 2000 T4 total), Ensayo inmunométrico

50 Revista Médica de los Host Grados de Medicina UNAH Vol. 12N°1 Enero - Abril 2009

(Immulite/lmmulite1000 tercera generación). Los valores normales de referencia fueron los siguientes; ACTH < 46 pg/ml, Prolactina 1.9 - 25 ng/ml, T3: 70 -170 ng/dl y 0.85-2.02 ng/ ml, T4: 4.4 - 12.5 µg/dl, TSH: 0.4 - 4µUI/ml, niveles de Cortisol > 25 µg/dl se consideró como respuesta adecuada al estrés, valores > 34µg/dl descartaban insuficiencia adrenal y < de15 µg/dl confirmaban el diagnóstico. No se realizó el test de estimulación con ACTH.

Los criterios de exclusión fueron pacientes menoresoiguala28días,pacientesoperados de línea media de cerebro o con anomalías craneales o cerebrales (anencefalia y holoprocencefalia), paciente con uso crónico de esferoides,' pacientes con enfermedad tiroidea de base, pacientes con Insuficiencia o hiperfunción corticosuprarrenal, pacientes con tumores secretores de prolactina. Los datos se registraron en un instrumento de recolección de datos.

Resultados. Se estudió 36 pacientes, 50% del sexo masculino y 50% del sexo femenino. Rangos de edad de 37 días a 16 años, con predominio de Lactantes 47%. El diagnóstico primario de ingreso a UCIP fue médico en 61% y quirúrgico y/o trauma 39% (Gráfico NO 1).

Se encontró una media de score de PIM 2 de 14.3±17.7, días de VM 11.8± 12.9, días de aminas 4.7± 5.6, días de estancia hospitalaria 14.8±13.9. La condición de egreso de los pacientes encontrada fue vivos 81% y fallecidos 19%.

Se realizó niveles séricos de cortisol, T3 y T4 al 100% de los pacientes, niveles séricos de TSH en 34 de 36 pacientes, prolactina en 31 de 36, los rangos de los valores séricos de las diferentes hormonas se muestran en la Tabla NO 1.

Tabla No. 1. Respuesta endocrina de los pacientes de

acuerdo a rangos de valores séricos normales aumentados o disminuidos encontrados al

medir las diferentes hormonas.

No se encontró mayor diferencia de la respuesta neuroendocrina al estrés cuando se comparó por sexo.

La respuesta del eje adenocorticotrópico fue mejor en pacientes que ingresaron con diagnóstico médico lo cual fue estadísticamente significativo (p= 0.005) (Tabla NO 2). Los pacientes que fallecieron fueron los que en mayor porcentaje tenían T3 y T4 disminuida (Tabla No. 3).


Eje adenocorticotrópico En 100% de los pacientes en los que se midió los niveles séricos de ACTH, los valores fueron normales, 21(58%) de los pacientes tuvo buena respuesta al estrés con aumento del cortisol ≥ 25 µg/dl; 43% tenían esteroide (metilprednisolona, dexametasona e hidrocortisona no más de 7 días de tratamiento). En 21 pacientes con niveles aumentados de cortisol, 43% tenían esteroide (p=0.4).

El 82% de los pacientes con adecuada respuesta de éste eje no requirieron apoyo con drogas vasoactivas (p=0.64); y presentaron menos infecciones de catéter venoso central (CVC) (p=0.027).

Al comparar pacientes con cortisol alto y pacientes con cortisol bajo las diferencias que se presentaron en los promedios o medias de los días de ventilación mecánica, uso de drogas vasoactivas, y estancia hospitalaria fue menor en pacientes con cortisol aumentado, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas (Tabla No. 4).

La media del score PIM 2 fue de 30% en pacientes que tuvieron cortisol bajo, mayor en relación a los que respondieron al stress con valores de PIM 2 de 13 %, lo cual fue estadísticamente significativo (p=0.03).

Prolactina En 6(50%) de los pacientes en los que la

prolactina se encontró disminuida tenían dopamina (p=0.9). No se encontró aumento en la secreción de prolactina en pacientes con metoclopramida (p=0.8).

10/12(83%) de los pacientes con prolactina disminuida presentó procesos infecciosos aunque no se encontró significancia estadística (p=0.44), La infección noso-comial mas frecuente fue la Neumonía Asociada a Ventilador (NAV).

El promedio de procesos infecciosos en pacientes con prolactina baja durante su estadía en UCIP fue de 1.7, a diferencia de un promedio de 1.38 eventos en pacientes con prolactina normal. No hubo diferencia en la media de días de VM, uso de drogas vasoactivas y estancia hospitalaria en los pacientes con aumento o disminución de prolactina.

Eje tiroideo 67% de los pacientes cursaron con síndrome de eutiroideo enfermo definido como la disminución de T3 con TSH normal o disminuida. 50% de los pacientes con T3 bajo tenían dopamina (p=0.4). 6(86%) de los pacientes fallecidos desarrollaron síndrome de eutiroideo enfermo, y se encontró una reducción significativa de los niveles séricos de T3 en estos pacientes.

Discusión. La muestra estudiada es muy heterogénea reflejo de las características de las UCIP donde se realizó el estudio, unidades mixtas

Tabla No. 2. delación entre el diagnostico de ingreso y la

respuesta neuroendocrina adecuada


tanto médicas como quirúrgicas, donde se reciben pacientes de todas las edades pediátricas, lo que provoca que para éste estudio exista una variabilidad en aspectos como score de mortalidad, días de VM, días de uso de drogas vasoactivas y días de estancia hospitalaria. La distribución por sexo fue homogénea, no se encontró datos estadísticamente significativos en cuanto a la mejor respuesta al estrés en uno u otro sexo, a diferencia de lo que reporta la literatura del mayor riesgo de evolución adversa en el sexo masculino.1

La respuesta del eje adenocorticotrópico fue mejor en pacientes que ingresaron con diagnóstico médico lo cual fue estadísticamente significativo, probablemente porque el 57% de los pacientes con diagnostico quirúrgico y/o trauma correspondió a pacientes con TEC severo en quienes se ha observado que de acuerdo a la severidad de trauma presentan hipocortisolismo. 5

Tabla NO 4 Evolución de los pacientes de acuerdo

a la respuesta hormonal que presentaron.

No se encontró asociación entre el grupo de pacientes que tuvieron niveles bajos de cortisol y el uso de esteroides, esto podría explicarse por la dosis baja y duración corta de tratamiento de los mismos, ya que la literatura reporta supresión del eje cuando se utilizan por mas de 3 semanas.11

Al igual que lo descrito en la bibliografía revisada los pacientes con niveles altos de cortisol tuvieron menos susceptibilidad a infecciones1, encontrándose datos estadísticamente significativos entre los niveles de cortisol alto y menos incidencia de infecciones de CVC.

Se encontró asociación estadística entre los pacientes que ingresaron con mayor riesgo de muerte e hipocortisolismo, rió encontramos en la literatura revisada igual asociación, sin embargo en estudios de pacientes con trauma de cráneo, se ha observado que ha mayor gravedad, menores niveles de cortisol.5

Se observó más susceptibilidad a infecciones en pacientes con prolactina baja concordando con la bibliografía internacional17, éste hallazgo no fue significativo estadísticamente, así como la relación de los valores de prolactina y la asociación con fármacos como dopamina y metoclopramida.1'7'12

El porcentaje de pacientes con T3 baja fue sustancialmente alta (78%), aun mayor en lo reportado en el estudio de Tanriverdi 5, no se encontró diferencia estadísticamente significativa en los valores de T3 en pacientes con o sin infusiones de dopamina.1'53'12

Un gran porcentaje de los pacientes fallecidos presentaron T3 baja al igual que lo revisado en la literatura.113

Conclusión. Los pacientes con respuesta neuroendocrina adecuada al estrés presentaron en general mejor evolución y menos mortalidad.


Agradecimientos. Agradecemos a la Dra. María Félix Díaz Rivera, por su valiosa participación en el asesoramiento metodológico y análisis estadístico. A la Dra. Lesby Espinoza por su colaboración facilitando los medios para realizar los niveles de las hormonas.

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11. Cooper M, Stewart R Current concepts. Corticosteroid Insufficiency in Acutely ill Patients. N En gl J Med 2003;348(8):727- 734

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http://www.medicrit.com/Revista/


La Casa de Medio Camino como opción Terapéutica

para Pacientes con Trastornos Mentales Crónicos:

Primera Experiencia en Honduras.

Half way House as a Therapeutic Alternative for Patients with Chronic Mental lllness: First Experience in Honduras.

Sagrario Guitarro, Mauricio Orellana Folgar *, Américo Reyes +, Mario Aguilar+ t, Lucy Martínezftt

Objetivo: Evaluar el Impacto del modelo terapéutico Casa de Medio Camino en la salud mental, calidad de vida y rehabilitación del paciente con trastornos mentales crónicos en Indigencia médica. Materiales y Métodos: Estudio clínico cuasi experimental prospectivo no aleatorio, con enfoque cuantitativo y cualitativo, realizado en "Casa de Medio Camino" en Juticalpa, Olancho Junio 2007 a Junio 2008; Universo: 81 pacientes en indigencia médica. La muestra 21 en Indigencia médica seleccionados por método de azar simple, a quienes se les realizó historia clínico psiquiátrica y se aplicó el cuestionario de calidad de vida y la escala breve de psicosis, antes y después del tratamiento psiquiátrico. Resultados: De los 21 pacientes en indigencia medica, 10 carecían de red de apoyo, siendo 7 hombres y 3 mujeres; edad media 33.1, diagnosticándose en todos psicosis y calificación de "mala calidad de vida" en el cuestionario de calidad de vida de Bigelow modificada; y en el grupo de pacientes en Indigencia médica con red de apoyo: 3 hombres y 8 mujeres, edad medía 33.7, en todos se diagnosticó psicosis y "mala calidad de vida". Posterior a la intervención de los 21 pacientes, el 95.23% presentó respuesta terapéutica favorable de su trastorno psiquiátrico así: remisión parcial: 85.7%, remisión completa: 9.5% y sin respuesta terapéutica: 4.76%. La variable calidad de vida mejoró en todos los pacientes de ambos grupos con una significancia p < 0.005. Conclusiones: La Casa de Medio Camino es una alternativa que provee una red comunitaria de apoyo para el tratamiento y rehabilitación de

los pacientes con trastornos mentales crónicos que contribuye a mejorar la calidad de vida y es una propuesta autosostenible a un bajo costo para nuestro sistema de salud ya que involucra a la comunidad con un mínimo personal médico. Palabras claves: rehabilitación, calidad de vida, Indigencia médica, psicosis.

Objective: To evaluate the impact of the therapeutic model half way House in mental health, quality of life and rehabilitation of the patients with chronic mental disorders in medical indigence. Methods: Clinical quasi experimental prospective non random study, with quantitative and qualitative approach, carried out ¡n Juticalpa's Half way House, from June 2007 to June 2008; Universe: 81 patients in medical indigence. The sample were 21 patients in medical indigence selected by simple random method, who were evaluated through a psychiatric clinical history, brief psychotic scale and the Quality of life questionnaire- Interviewer's rating version modified, at the beginning and ending of psychiatric treatment. Results: Of the 21 patients in medical indigence, 10 lacked a support network, 7 were male and 3 were female; average age: 33.1 years old, diagnosing in all of the patients psychosis and a "bad quality of life" score, according to the Quality of life questionnaire- Interviewer's rating version modified and in the group of patients in medical Indigence with support network: 3 were male and 8 were female, average age: 33.7, all were diagnosed with psychosis and had a "bad Quality of life” score

* Médico Residente de tercer año de Psiquiatría t Coordinador Académico del Postgrado de Psiquiatría tt Coordinador de Investigación del Postgrado de Psiquiatría ttt Médico Psiquiatra

La casa de medio camino como opción terapéutica para pacientes... 55

After the intervention of the 21 patients, 95.2% had a positive therapeutic response in their psychiatric disorder as follows: partial remission: 85.7%, complete remission: 9.5% and with no therapeutic response: 4.76 %, the variable quality of life improved in both groups with a p<0.005. Conclusions: The Half way House is an alternative that provides a community support network for the treatment and rehabilitation of the patients with chronic mental disorders and it's a self-supportive proposal for our health system since it involves the community with minimal medical staff. Keywords: rehabilitation, quality of life, medical indigence, psychosis.

Introducción. Los trastornos psiquiátricos comprenden una gama de patologías que según la Organización Mundial de la Salud (OMS) tiene una prevalencia del 10% en la población mundial, que representa a 645 millones de personas; en América Latina se manejan cifras del 24 % equivalente a 90.475 millones de personas y en Honduras, con 7, 326,478 millones de habitantes y una extensión de 112, 492 Km2 cuadrados, la prevalencia es del 35% es decir 2,564.274 habitantes.123

En América Latina según la OMS en el 2002 el 44% de la población viven en condiciones de pobreza y 19.4% en situación de indigencia. En lo referente a nuestro país el 54% de la población viven en condiciones de pobreza y se desconoce el índice de indigencia (situación de pobreza extrema que vuelve a la población dependiente de los recursos estatales).4

Al analizar la historia de los pacientes con enfermedades mentales hemos observado que las instituciones psiquiátricas desempeñan un papel importante en su evolución, tanto en forma positiva (modifica el curso de la enfermedad al proveer tratamiento) como negativa (estigmatización, perpetuación de la enfermedad). A los hospitales psiquiátricos se les ha contemplado como una organización de custodia, en donde el

personal profesional brinda un tratamiento a pacientes que no participan voluntariamente en su tratamiento, por falta de motivación.5

La tendencia actual de la psiquiatría, incentiva la "desmanicomialización" (traslado de la atención de los pacientes internados en los hospitales psiquiátricos hacia los hospitales generales, centros de salud y redes solidarias vecinales); promovida inicialmente por Franco Basaglia en Italia (1978) y propuesta en América Latina mediante la Declaración de Caracas (1990)6'78. Estos esfuerzos han dado como resultado nuevos modelos de tratamiento con la expectativa de ofrecer a los pacientes en su comunidad un ambiente terapéutico de mayor beneficio tal como ha quedado evidenciado con Casas de Medio Camino, las cuales son casas ubicadas en zonas residenciales dentro de la comunidad, que tienen características arquitectónicas similares a las de la zona, manejadas por personas voluntarias con la dirección de un psiquiatra, trabajadora social o psicólogo, brindándoles a los pacientes un paso intermedio entre el hospital y la comunidad.

Las Casas de Medio Camino pretenden cubrir las necesidades de las personas con trastornos mentales crónicos no solo sanitarias, sino también de vivienda, ocupación, desarrollo personal y sobre todo de integración social y consecuentemente mejorar su calidad de vida conforme lo plantea la OMS: "la percepción que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en los que vive y en relación con sus expectativas, sus normas, sus inquietudes. Se trata de un concepto muy amplio que está influido de modo complejo por la salud física del sujeto, su estado psicológico, su nivel de independencia, sus relaciones sociales, así como su relación con los elementos esenciales de su entorno" 10. Se procura entonces una rehabilitación psiquiátrica que incluya una recuperación máxima del funcionamiento del rol social y operativo a través de mecanismos de aprendizaje y del apoyo del entorno social.


En Honduras la detección, tratamiento, y prevención de las enfermedades mentales están a cargo del Ministerio de Salud Pública a través del Programa de Salud mental, que cuenta con centros de atención primaria y únicamente dos hospitales: El Hospital Psiquiátrico "Dr. Mario Mendoza" y el Hospital Nacional "Santa Rosita", ambos ubicados en el departamento de Francisco Morazán, donde se atienden a los pacientes provenientes de los 18 departamentos del país, quienes una vez compensados, son dados de alta, con tratamiento ambulatorio y citas periódicas, para prevenir recaídas.

Desafortunadamente nuestro sistema de salud que centraliza la atención psiquiátrica en los 2 hospitales y la pobreza de la mayoría de los hondureños dificultan el acceso a la atención médica especializada, resultando en frecuentes recaídas, y en el caso de trastornos esquizofrénicos y bipolares o son recluidos en sus casas o deambulan por las calles sin redes de apoyo, convirtiéndose en indigentes médicos (incapaces de proveerse o buscar cuidados médicos) con una mala calidad de vida.

Todo lo anterior constituye un problema social, de derechos humanos y de salud pública que nos motivó a realizar este proyecto piloto de "Casa de Medio Camino" en la ciudad de Juticalpa, Departamento de Olancho, con la colaboración de sus autoridades municipales como de la comunidad, en la que se pretende el autosostenimiento de la misma, de tal forma que se convierta en una alternativa viable para rehabilitar integralmente a los enfermos con trastornos psiquiátricos crónicos "de y en la calle" o que estén recluidos en sus casas.

Material y métodos. Se realizó un ensayo clínico cuasi experimental prospectivo al azar simple, con enfoque cuantitativo y cualitativo e intervención, de junio del 2007 a junio del 2008, en Juticalpa cabecera departamental de Olancho, con 33,260 habitantes en el

casco urbano distribuidos en 110 colonias, con extensión de 2,649.8 Km2, ubicado a 167km de Tegucigalpa, capital de Honduras.

Muestra Se realizó un "mapeo comunitario" (ubicación de sujetos conocidos como "trastornados mentales" en indigencia médica casa a casa), con la colaboración de los dirigentes patronales de cada colonia del casco urbano, de esta forma se identificaron a 81 pacientes en estas condiciones y que constituyó el universo del estudio, con lo que se logró la asistencia de 42 pacientes.

Criterios de Inclusión 1. Tener diagnóstico de trastorno mental

crónico. 2. Estar deambulando en las calles sin

propósito aparente o en sus casas en indigencia médica y

3. No tener co morbilidad medica no psiquiátrica asociada.

Criterios de exclusión: 1. Pacientes que presenten su primer

episodio de trastorno mental. 2. Pacientes que no estén en indigencia

médica. 3. Pacientes que tengan comorbilidad

médica no psiquiátrica asociada.

Únicamente 21pacientes cumplieron criterios de inclusión conformando la muestra. De estos, 10 eran indigentes médicos sin red de apoyo (paciente que no cuenta con un cuidador) y 11 indigentes médicos con red de apoyo (paciente que si cuenta con cuidador).

Escalas Utilizadas Se usó la Historia clínica psiquiátrica, Escala breve de Psicosis y el Cuestionario de Calidad de Vida de Bigelow- "Versión del Evaluador" modificado (la versión original evalúa 24 aspectos de calidad de vida en 142 preguntas. (Tabla 1)


Para la variable psicosis se valoró como respuesta terapéutica 12 (punto en que se inicia una remisión parcial bajo el efecto de un tratamiento) las siguientes definiciones:

1. Con respuesta terapéutica: a. "Remisión parcial": Período de tiempo

durante el que puede observarse una mejoría de tal magnitud que el individuo no se encuentra plenamente asintomático.

b. "Remisión completa": la mejoría es de tal magnitud que el individuo queda asintomático o solo tiene síntomas mínimos.

2. Sin respuesta terapéutica: no hay remisión parcial a pesar del tratamiento. Para la variable de calidad de calidad de vida se estratifico como respuesta la siguiente calificación:15 Buena: mayor a 130. Mala: menor a 130. La sensibilidad identificada para este punto de corte es de 95.23%, la especificidad es de 95% y el valor predictivo es de 95%. Proceso de creación de Casa de Medio Camino en Juticalpa Olancho

Los investigadores / promotores nos trasladamos a esa ciudad contactando con las autoridades municipales y del Congreso Nacional quienes aceptaron el proyecto y proveyeron de un local en la colonia "Santa Gertrudis" para instalar la Casa de Medio Camino acondicionándole sala de espera, consulta externa, farmacia, terapia ocupacional, cocina, área de descanso

y aseo. La alcaldía donó el equipo para abastecer el comedor y nos proveyó de personal con adiestramiento mínimo de enfermería que permanecería en la Casa de Medio Camino de lunes a sábado de 10:00 am a 2.00 pm para atender a los pacientes llevando un registro diario de asistencia y supervisión de actividades como: aseo personal (baño, cepillado dental, cambio de ropa y lavado de ropa por ellos mismos), realización de manualidades y la toma de sus medicamentos; además se contactó a las fuerzas vivas (cuerpo de bomberos, policía municipal, Cruz Roja, iglesias, medios de comunicación) y se socializó el proyecto, agregando a los dirigentes patronales de cada colonia, quienes se mostraron muy anuentes a cooperar y al no contar con un censo de pacientes con enfermedades mentales en indigencia médica, se les solicitó contribuyeran con el levantamiento de censo mediante "mapeo comunitario". Se capacitaron a cuatro personas voluntarias del lugar. Los investigadores viajamos cada quince días durante 12 meses a Juticalpa para atender, evaluar y observar a los pacientes, los cuales fueron evaluados en 24 ocasiones. Se estableció un plan de manejo terapéutico que consistía en suministro de medicamentos (decanoato de flufenazina intramuscular y otros fármacos). Diariamente la policía municipal y el cuerpo de bomberos se encargaban del traslado de pacientes a la Casa de Medio Camino o lo hacía el familiar, una vez localizados.

Parte del trabajo fue localizar a las familias o cuidadores de cada paciente para


explicarles el proyecto, proporcionándoles charlas psicoeducativas.

Aspectos éticos La aprobación ética y metodológica del estudio fue dada por los asesores del Postgrado de Psiquiatría. Los entrevistados, sus responsables o la Alcaldía Municipal (en ausencia de responsables o por la presencia de psicosis en los entrevistados), firmaron un consentimiento informado donde se detallaba el propósito del estudio, el tratamiento al cual sería sometido, que la responsabilidad como paciente era brindarnos información y participar en el esquema terapéutico establecido (farmacológico, apoyo psicosocial y ocupacional)'y que los beneficios que se obtendrían serían los resultados del mismo. Se les resaltaba que su participación era voluntaria y que toda la información brindada era confidencial.

Análisis estadístico En el procesamiento estadístico se utilizo el programa Epi-lnfo 2000 (CDC, Atlanta, Georgia, x USA, 2005), generándose frecuencia, tablas y cruces bivariados en el módulo Analysis del mismo programa. Se calculó el tamaño de la muestra utilizando el programa Statcalc v. 2.0 (CDC, Atlanta, USA, 2001) para el 99.9% de confiabilidad (Error de Tipo I) y 60% de Precisión (Error de Tipo II), resultando en 10 casos que deben incluirse en cada grupo. Se realizó aplicación de instrumentos en dos ocasiones (a la captación y a los seis meses), y se compararon momentos inicial y final (post-intervención) utilizando variables de prevalencia de diagnóstico de psicosis (Si/No), Cuestionario de Calidad de Vida de Bigelow modificado y Calificación clínica de respuesta terapéutica a la intervención sobre la psicosis (con respuesta- remisión parcial y remisión total; sin respuesta). Para valorar el resultado terapéutico sobre la variable psicosis inicial vrs final se utilizó el Test de McNemar16. Para pruebas de comparación

entre puntaje inicial -final se utilizó la prueba T de student pareada (paired T-Student).

Resultados. El cuestionario de Calidad de vida presenta un alfa de Cronbach de 0.848, lo que la hace aceptable.

Según mapeo comunitario realizado con líderes de 110 barrios de Juticalpa, se identificaron 81 enfermos con trastornos mentales en indigencia médica, lo que representa el 0.24% de la población del casco urbano. Se ingresaron al programa 21 pacientes que cumplieron criterios de inclusión, con fines operativos se dividieron en: indigentes médicos que deambulan en la calle sin red de apoyo (47.6%) e indigentes médicos que no deambulan en la calle con red de apoyo (52.4%) (Ver gráfico 1).

Gráfico 1.

De los indigentes médicos que deambulan en la calle y no tienen red de apoyo, 7 eran hombres y 3 mujeres; con edad media de 33.1 años, a todos los pacientes (100%) se les diagnosticó psicosis y reportan en un 100% una calificación de "mala calidad de vida" con puntaje menor de 130 en el cuestionario de Calidad de Vida de Bigelow modificada, mientras que del grupo de indigentes médicos que no deambulan en la calle y que tienen red de apoyo: 3 eran hombres y 8 mujeres. La edad media fue de 33.7 años, se diagnosticó psicosis y con calificación de "mala calidad de vida" en el cuestionario de Calidad de Vida de Bigelow modificada en el 100% de los pacientes.


En cuanto a su estado civil 52.4% eran solteros, 28.6% eran separados, 19.0% eran casados. Procedían del área del área urbana 95.2%; con primaria incompleta 81.0%, secundaria incompleta 14.3% y universidad incompleta 4.8%; con relación al trabajo el 100% eran desempleados y no colaboraban con los oficios domésticos.

De los 21 pacientes 8 presentaban trastorno esquizoafectivo, 6 trastorno bipolar, 1 con trastorno esquizofrénico y 6 con trastornos mentales y del comportamiento secundario al consumo de sustancias más síntomas psicóticos y todos los pacientes se encontraban en indigencia médica.

Posterior a la intervención de los 21 pacientes, el 95.2% presentó respuesta terapéutica favorable de su trastorno mental así: remisión parcial: 85.7%, remisión completa: 9.5% y sin respuesta terapéutica: 4.8%. (Ver orático 2).

En cuanto a la variable en la Calidad de Vida, podemos observar que intervención medida por el Cuestionario de Calidad de Vida de Bigelow modificado, produjo un impacto significativo para una p menos de 0.005 en las áreas evaluadas (Ver Gráfico 4), pues 20 de los 21 pacientes elevaron su puntaje de menos de 130 antes de la intervención a más de 130 después de la intervención.

Al categorizar las personas estudiadas respecto a la respuesta terapéutica; no se identificó diferencia entre grupos (p=0.47), esto a consecuencia de que ambos grupos recibieron la misma intervención terapéutica, por lo que se entiende que la contención la realiza la Casa de Medio Camino. (Ver gráfico 3).

Enfoque Cualitativo Al entrevistar por primera vez a uno de los responsables de las personas con trastorno mental encontramos frases como;

* "Ay doctor, es que mire. Él solo vive en la calle y la gente le tiene miedo porque es agresivo y yo creo que también usa droga a veces llega a la casa y me tumba la puerta, le tengo miedo"

* "Mire doctora, mi mujer solo anda en las calles, a veces no sé donde duerme, se pierde por días hasta que aparece toda sucia o sin ropa"

* "Mi hijo solo se queda sentado sin hacer nada no se ocupa de nada, como que nadie le importara, vive ensimismado en su mundo". Actualmente los responsables nos presentan a las personas con trastornos mentales así:


* "Doctorcito, esto es como un milagro, jajaja, mi hijo ya está trabajando, y hasta me da dinero para que yo compre medicinas para mi artritis."

* "Ay doctora viera que estoy contento porque mi mujer ya no se va a la calle, ahora está bien controladita, me hace comida, ella asea la casa, se baña, ya no me amenaza."

* " i No sabe como estoy de contenta!, ya mi hijo no se queda en la silla ensimismado sino que ahora se preocupa por las cosas que está a su alrededor; la vez pasada uno de mis nietos ya estaba a punto de caerse por unas gradas y él me dijo ¡mamá el niño! se levantó y lo agarró y me dijo mamá hay que estar más pendientes, suerte que yo lo miré porque sino se hubiera golpeado."

Discusión. El enfoque actual de la psiquiatría de poner a disposición de los pacientes con trastornos mentales crónicos, diversos sistemas complementarios de asistencia y

rehabilitación psiquiátrica a nivel comunitario, como la Casa de Medio Camino, ha resultado en la práctica ser una estrategia viable para este grupo de pacientes.17

En el presente estudio se comprueba la utilidad de estos centros pues encontramos que el 95.2% de los pacientes respondieron a la intervención terapéutica sin importar si tenían red de apoyo o no, lo cual se explica porque es la Casa de Medio de Camino quien brinda la contención terapéutica y no la familia; llama la atención que en el grupo sin red de apoyo o que deambulan sin propósito predomina el sexo masculino, posiblemente porque el varón sea mas difícil de controlar por su familia.

En cuanto al impacto de la Casa de Medio Camino en la calidad de vida de los pacientes con trastornos mentales crónicos en indigencia médica, encontramos que hubo un aumento del puntaje en las áreas: vivienda, si está empleado o no, mantenimiento propio y del hogar, uso provechoso del tiempo, estrés psiquiátrico, servicios de salud mental, estructura y apoyo del grupo de soporte, servicios de protección;


los pacientes encontraron una mayor satisfacción y una mayor interacción en su entorno posterior a la intervención realizada, lo cual va de acuerdo con lo expuesto en otros estudios17 en donde encontraron que aquellos que vivían en establecimientos extra hospitalarios tenían más posibilidades de estar satisfechos, incluso en actividades recreativas y relaciones sociales.

El Sistema de Salud de Honduras no ha contemplado como una prioridad la salud mental, en el año 2004, se elaboró el documento "Política Nacional de Salud Mental"19, el cual es un acuerdo ministerial, que entre otro aspectos hace alusión a la descentralización de los servicios y a una participación activa de la comunidad en la rehabilitación y reinserción de los pacientes con trastornos mentales empero no ha sido aprobado por el Congreso Nacional.

En nuestro estudio encontramos que la Casa de Medio Camino es una buena alternativa terapéutica como lo proponen otros investigadores 9 de que las personas con trastornos mentales tratados en su comunidad en un ambiente menos "hospitalario" tiene una mejor respuesta una mejor socialización que los que son tratados puramente en un ambiente hospitalario.

Además se observó que efectivamente son una alternativa que se deberá establecer en otras comunidades, pues de acuerdo

a los resultados obtenidos, el 95.2% de los pacientes en indigencia medica que ingresaron al programa mostraron una disminución de su sintomatología sicótica.

Al tratar a los pacientes que sufren trastornos mentales con el modelo terapéutico Casa de Medio Camino además de ser efectivo, es más económico, pues el costo por día por paciente en Casa de Medio Camino es L. 45.76 mientras que un paciente que recae le significa al hospital un costo por día de L 432.15 (ver tabla 1).

Consideramos este estudio como un trabajo piloto que haciendo ajustes desde todos los niveles pueden solventar al menos en parte el problema de los trastornos mentales crónicos en indigencia.

Conclusiones. El 95.2% de los pacientes presentó respuesta terapéutica. No hubo diferencia en la respuesta terapéutica entre los pacientes en indigencia médica con red de apoyo y sin red de apoyo con una p=0.47, esto hace que la Casa de Medio Camino sea contención para los pacientes.

Posterior a la intervención se observa que el 95.23% de los pacientes elevaron su puntaje de menos de 130 a más de 130 impactando más en el mantenimiento propio y del hogar, salud mental y vivienda.


La Casa de Medio Camino resulta ser una opción terapéutica más económica para los pacientes con trastornos mentales crónicos.

Limitantes. 1. Las obligaciones propias del post grado restringían la frecuencia de visitas y el tiempo de permanencia al proyecto.

Recomendaciones. 1. Por el impacto social del proyecto sugerimos que otras

generaciones del post grado de psiquiatría continúen dándole seguimiento, observando evolución, sostenimiento y nuevas estrategias de trabajo si así lo precisara.

2. Promover la sensibilización y empoderamiento de la comunidad a través de los medios de comunicación en cuanto a su participación en el mantenimiento de la salud de sus habitantes.

3. Que las autoridades de hospitales psiquiátricos soliciten al ministerio de salud la asignación de recursos para implementar este proyecto a nivel nacional, en zonas con alto porcentaje de pacientes con trastornos mentales, permitiendo que se integren dignamente a sus comunidades de origen; evitando a la vez la migración y optimizando la inversión que el ministerio actualmente realiza en los hospitales psiquiátricos.

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Prevalencia de Vaginosis Bacteriana (VB) e Infección del Tracto Urinario (ITU) en embarazadas con diagnóstico de

Amenaza de Parto Pretérmino (APP) en el Hospital Escuela. Período Enero-Agosto 2008

Prevalence of Bacterial Vaginosis (VB) and Urinary Tract Infection (UTI) in Pregnancy with Threatened Preterm Birth diagnosis (TPB) in Hospital Escuela.

Period January-August 2008

Herbert Miranda*, Elieth Girón**

Objetivo: Describir la relación de TU/VB en la paciente con APP que se presenta a la Emergencia del Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Escuela de Tegucigalpa, Honduras. Material y Métodos: Estudio prospectivo, observacional y analítico, llevado a cabo en la Sala de Labor y Partos y Patológico del Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Escuela de Tegucigalpa, Honduras; durante el período de Enero-Agosto 2008, en 81 embarazadas con diagnóstico de Amenaza de Parto Pretérmino. Se excluyó casos con morbilidad crónica clínicamente significativa y casos de alto riesgo. Resultados: La edad media es 26.53 años (+/-6.6; 18-38), predominando el grupo de 18-30 años 60/81 (74.07%). La prevalencia de VB es 23/81 (28.4%), identificándose Gardnerella vaginalis en 15/23 (65.22%), no se asoció a PP (p=0.4); la prevalencia de ITU fue 64.2% (52/81), sin casos de pielonefritis, relacionándose con morbilidad neonatal (p=0.012); se identificó E.coli 30/52 (57.69%), Proteus sp 10/52 (19.23%) y Klebsiella sp en 2/52 (3.85%). La prevalencia de VB+ITU es 20/81 (20.4%); no se asoció a pronóstico materno (p=0.54) ni neonatal (p=0.25). Conclusión: La prevalencia de ITU y VB entre embarazadas con APP atendidas en el Hospital Escuela puede ser mayor que lo reportado en la literatura, aunque la evolución final y el resultado perinatal son similares. Palabras clave: Amenaza de Trabajo de Parto Pretérmino, Parto Pretérmino, Vaginosis Bacteriana, Infección del Tracto Urinario.

Objective: To describe the relationship of ITUA/B in the patient with APP admitted to the Emergency of the Department of Gynecology and Obstetrics at the Hospital Escuela from Tegucigalpa, Honduras. Material and Methods: Prospective, observational and analytic study, carried out in the Delivery Room and Pathological of the Department of Gynecology and Obstetrics at the Hospital Escuela from Tegucigalpa, Honduras; during the period of January-August 2008, in 81 pregnant with diagnostic of Threat of Preterm Delivery. Was excluded cases with chronic disease and cases of obstetric high risk. Results: The mean of age is 26.53 años(+/-6.6; 18-38), prevailing the 18-30 year-old group 60/81 (74.07%). The prevalence of VB is 23/81 (28.4%), being identified Gardnerella vaginalis in 15/23 (65.22%), this one wasn't related with PP (p=0.4); the prevalence of ITU was 64.2% (52/81), with none pielonefritis cases, and associated with neonatal morbidity (p=0.012); E.coli was identified 30/52 (57.69%), Proteus sp 10/52 (19.23%) and Klebsiella sp in 2/52 (3.85%). The prevalence of VB+ITU is 20/81 (20.4%); wasn't associate to maternal (p=0.54) or neonatal (p=0.25) outcome. Conclusion: The prevalence of ITU and VB among pregnant with APP assisted at the Hospital School could be higher than the reported in the literature, although the final evolution and perinatal outcome are similar. Keywords: Threatened labor, preterm birth, Bacterial Vaginosis, Urinary Tract Infection.

* Postgrado de Ginecología y Obstetricia. Médico Residente III Año. UNAH. ** Ginecología y Obstetricia. Hospital Escuela. Tegucigalpa, Honduras, C.A.

Prevalencia de Vaginosis Bacteriana (VB) e Infección del tracto Urinario... 65

Introducción El parto pretérmino (PP) se define como las contracciones uterinas regulares con cambios cervicales progresivos antes de las 37 semanas completas de gestación14. Con una incidencia del 5-10% de todos los embarazos1'5i 6; siendo por sí mismo la entidad más frecuentemente asociada a muerte perinatal, contribuyendo a nivel mundial con 41/1000 nacidos vivos, además de secuelas a largo plazo1'7. A nivel mundial el parto pretérmino es una enorme carga en los servicios de perinatologia68.

Algunos factores asociados a riesgo de APP son la raza(9), antecedente positivo de PP (13.4%), estrés, ITS y vaginosis bacteriana antes de las 24SG se asocian a riesgo de ingreso por APP; así como ITS y PP previo con APP a las 24-32SG; mientras que la prevalencia de PP entre las APP es de 13.9%, RPM+PP en 5.6% y 7.6% serán inducidas a PP por indicación médica7, en el 12% de las APP hay vaginosis bacteriana en curso7. La vaginosis bacteriana se ha asociado con resultado adverso del embarazo10; así también con RPM11. Las causas de vaginosis bacteriana son Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp, Mobiluncus y Mycoplasma hominis1, 12' 13. En la ITU hay dos presentaciones de importancia clínica, la sintomática y la asintomática, con prevalencia de PP sin tratamiento de 24% y con tratamiento del 10%; que en caso de convertirse en pielonefritis aumenta a 15.2% sin antibioticoterapia, recomendándose esta en APP para reducir el riesgo de PP1415.

Actualmente en Honduras no hay estudios dirigidos a la descripción de esta casuística, contándose únicamente con estudios sobre tratamiento ambulatorio vrs hospitalario de ITU y resultado perinatal de grupos de casos con VB1620; no disponiéndose de reportes sobre VB e ITU como factores asociados a resultado perinatal en paciente con APR El objetivo de los autores es describir la relación de ITUA/B en la paciente con APP que se presenta a la Emergencia del Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Escuela de Tegucigalpa, Honduras; con VB y/o ITU, como

parte del esfuerzo en la línea de investigación clínico-epidemiológica obstétrica.

Material y Métodos Estudio prospectivo, observacional y analítico, llevado a cabo en la Sala de Labor y Partos así como Sala de Patológico del Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Escuela de Tegucigalpa, Honduras; durante el período de Enero-Agosto 2008, donde se incluyó 81 pacientes embarazadas con diagnóstico de Amenaza de Parto Pretérmino realizado por médico especialista de planta de la Institución. Sólo se incluyeron los casos que aceptaron previo consentimiento informado y firmado, una vez explicada la utilidad y propósito de este trabajo.

Se excluyeron las pacientes con antece-dente positivo asociado a tratamiento previo por causa de parto pretérmino (e.g.cerclaje, cirugía cervical, etc.), así como casos con patología neoplásica o infecciosa de tipo tumoral u ocupativa, en general también se excluyó cualquier embarazada clasificada como de alto riesgo obstétrico. Se aplicó instrumento de recopilación de información basado en elementos sociodemográficos, historia y antecedentes gineco-obstétricos, datos clínicos de ingreso, recursos diagnós-ticos de imagen y datos laboratoriales y evolución maternofetal, así como resul-tado perinatal. Para la identificación de microorganismos se utilizó visualización directa de muestras en fresco; así como se utilizó la definición estándar de ITU y bacteriuriasintomática/asintomática.

Para diagnóstico de VB se utilizó examen de muestras vaginales en fresco y cultivo. El protocolo de manejo de estas pacientes fue el establecido por la institución. Se procesaron los datos obtenidos con el programa estadístico-epidemiológico Epi-lnfo 2000 (United States of America, USA, Center for Disease Control, CDC, Atlanta, Georgia. 2005), utilizándose para generar frecuencias y cruces bivariados, así como medidas de tendencia central (media, desviación estándar) con el 95% de confianza.


Resultados La edad media del grupo estudiado en años es 26.53(+/-6.6; 18-38), predominando el grupo de 18-30 años con 60/81 (74.07%) pacientes(Tabla 1).

Según la procedencia la mayor parte procede de FM 57/81 (70.37%), Choluteca 8/81(9.88%), Comayagua 7/81 8.64%, El Paraíso 4/81(4.94%), La Paz 3/81 (3.7%),

Cortés 1/81 (1.23%) y Olancho con un caso más; son casadas/unión libre 79/81 (97.53%) y soltera 2/81 (2.47%). Los antecedentes gineco-obstétricos se muestran en la Tabla 1.

De acuerdo a la edad gestacional de presentación de la APP al momento de ser incluidas en este estudio, se encontró que 20/81 (24.7%) se presentaron a las 24 6/7 SG y 61/81 (75.3%) a las 33-36 6/7 SG. La prevalencia de PP es 24.69% entre las pacientes estudiadas, ocurriendo en 6/20 casos con edad gestacional de ingreso por APP de 24-32 6/7 SG (30%) y en 70% de los casos de 33-36 6/7 SG, no se encontró diferencia estadística entre la edad gestacional de ingreso y el riesgo de PP (p=0.55; Tabla 2), aunque se encontró que ser ingresada por APP entre la 24-32 6/7 SG predispone a PP a las 24-32 6/7 SG comparado con las que presentan APP a las 33-36 6/7 SG (p=0.003) (Tabla 2).

La prevalencia de antecedente de PP previo es 39/81 (48.15%), no se encontró asociación entre antecedente positivo de PP y riesgo de PP en el embarazo actual (p=0.54). No se relacionó el número de episodios previos de APP en el embarazo actual con el riesgo de presentar complicaciones maternas (p=1.0).

La prevalencia de VB es 23/81 (28.4%), no se encontró asociación entre VB y riesgo de PP (p=0.4), ni de presentar trabajo de parto (p=0.459), identificándose Gardnerella vaginalis en 15/23 (65.22%) pacientes.

La prevalencia de ITU en el grupo estudiado es 64.2% (52/81), no asociándose como factor de riesgo independiente de PP (p=0.9), ni con el riesgo de presentar trabajo de parto (p=0.03); aunque sí se identificó asociación con riesgo de complicación neonatal (p=0.012), aunque no fue posible determinar la Odds Ratio debido a que hay una celda en 0.

Ninguno de los casos estudiados progresó a pielonefritis. Los agentes identificados en cultivo de orina en orden de frecuencia


son E.coli 30/52 (57.69%), Proteus sp 10/52 (19.23%) y Klebsiella sp en 2/52 (3.85%).

Al agrupar a las pacientes con ITU y VB se encontró esta coincidencia en 20/81 (20.4%), no encontrándose asociación entre este grupo y PP (p=0.76), ni complicación neonatal (p=0.25) o materna (p=0.54). No se identificó relación entre complicación materna y condición de egreso neonatal (p=0.3).

Discusión La prevalencia de APP entre las embarazadas atendidas en el Hospital Escuela no es posible determinarla, debido a que los diagnósticos de egreso son los que se consignan y procesan en el departamento de estadísticas de la institución, no consignándose los diagnósticos de ingreso; esto debido a que APP es diagnóstico de carácter presuntivo en base a clínica, que por su asociación con el PP lo hace indicación de ingreso, una vez ingresada la paciente puede entrar en labor y terminar el embarazo como PP de término o egresar embarazada.

En este estudio se comprobaron algunas variables descritas en la literatura, una de ellas es que a menor edad gestacional, mayor riesgo de muerte neonatal (Pearson: -0.654)1'7. .

La prevalencia de PP es ligeramente menor que la reportada en la literatura por MacPheeters & cols7(24.7% vrs 28%), esto puede deberse a la influencia de la variabilidad inducida por los recursos diagnósticos de imagen, que tienen

disponibilidad limitada en la institución, en donde la literatura internacional reporta más casos debido a que aseguran mejor el diagnóstico gestacional durante la labor.

Algunos autores reportan que de acuerdo a la edad gestacional de presentación de la APP al momento del ingreso es 45% para el grupo de 24-32SG y de 65% para el grupo de 33-36 6/7SG7; en este estudio estos porcentajes fueron 30 y 70%, lo que coincide con estos autores, mostrándose un poco menor el porcentaje que representa el grupo de 24-32 SG (17% vrs 30%); esto posiblemente debido a que son pacientes referidas de otros centros, es decir ya fueron tratadas en otras unidades de salud y acuden a este hospital como centro terciario, por lo que llegan menos casos con APP temprana que los reportados por otros autores.

La prevalencia de ITU es relativamente alta comparada con la reportada por otros autores, sin embargo hay que hace notar que esto puede deberse a que se incluyeron en la definición de ITU todos los casos con bacteriuria asintomática y sintomática, no identificándose asociación entre ITU y PP ni riesgo de presentar trabajo de parto (p=0.03), probablemente esto como efecto del tamaño de la muestra incluida, sugiriendo los autores la implementación de estudios epidemiológicos con gran número de pacientes para concluir al respecto; aunque si se identificó su asociación con el riesgo de complicación neonatal (p=0.012).

La incidencia de VB aún está en discusión en la literatura1, en este estudio fue 28.4%; que es superior al 12% reportado por


MacPheeters & cois7 en las mujeres con APP; esto posiblemente se debe a la concentración de pacientes referidos de otros centros de atención y al bajo nivel socioeconómico; esto último reportado en la literatura como factor de riesgo de VB(13); la prevalencia reportada de PP en las embarazadas con APP oscila alrededor del 16% \ en este estudio la prevalencia de PP para las mujeres con VB es 21%; este porcentaje es ligeramente superior al referido en la literatura, sin embargo es posiblemente efecto de que este estudio se realizó en un hospital de referencia nacional, lo que implica un efecto de concentración de APP con riesgo sobreimpuesto por antecedentes previos positivos por algunos factores, como los episodios previos de APP durante el embarazo actual, que en este estudio es de casi la mitad de los casos y de PP de poco más de un quinto de la muestra estudiada.

La prevalencia de ITU+VB es de 20/81 (20.4%), no se identificó asociación estadística con riesgo aumentado de PP; no encontrándose referencias clínicas o epidemiológicas al respecto, por lo que los autores se limitan a reportarla.

Los autores concluyen que la prevalencia de ITU y VB entre las pacientes con diagnóstico de APP atendidas en el Hospital Escuela puede ser mayor que lo reportado en la literatura, aunque la evolución final y el resultado perinatal parecen ser similares. Las limitaciones de este estudio consisten en que no fue posible disponer de los reportes de tinción de Gram de las muestra colectadas, debido a la falta de recursos del laboratorio de la institución, lo que imposibilitó asegurar el diagnóstico de la VB, otra limitación es la falta de recurso humano para aleatorizar los casos antes de su inclusión, ya que esto sólo se lograría obteniendo el apoyo institucional, dada la magnitud del aspecto operacional. Los autores recomiendan que se validen los datos mostrados en este estudio mediante la implementación de estudios epidemiológicos institucionales con apoyo laboratorial, para definir de forma definitiva

la prevalencia de APP en la institución y las relaciones entre los factores de riesgo conocidos y la APP

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