Download - бос диф.д-ка-лекція-луцьк-31.10.2014
1
Бронхообструктивний синдром: багатогранність
і підступність
ОХОТНІКОВА
Олена Миколаївна
Зав. кафедри педіатрії
№1
НМАПО імені П.Л. Шупика,
д.м.н., професор
м. Луцьк, 31.10.2014
ОХМАТДИТ
2
БРОНХООБСТРУКЦІЯ:
клінічний вираз порушення бронхіальної прохідності, зумовленого опором дихальних шляхів (ДШ) повітряному потоку при форсованому видиху.
3
Частота БОС у дітей
■ Свистячі хрипи (wheezing) на тлі ГРВІ - 50% дітей до 6 р, рецидивування - у 25% дітей. (J.B. Clough, 1999)
■ Частота БОС на тлі ГРІ – 5 - 50%. (М.Я. Студеникин, 1998; С.Ю. Каганов, 1999; S.M. Brugman, 2000)
■ У дітей з інфекціями нижніх ДШ БОС - у 34%, у 50% - повторні епізоди. (О.В. Зайцева, 2001)
■ За результатами ISAAC частота БОС серед усього дитячого населення - у 29,2%.
(О.И. Ласица, 2001)
Причини рецидивного БОС у педіатрії (В.П. Алферов, 2000)
■ Захворювання органів дихання: Інфекційно–запальні захворювання (обструктивний бронхіт, бронхіоліт, пневмонія) Алергічні захворювання (БА) Бронхолегенева дисплазія (БЛД) Вади розвитку бронхолегеневої системи Пухлини трахеї і бронхів
■ Захворювання аспіраційного генезу (ГЕР, трахеостравохідна кила, вади розвитку ШКТ, діафрагмальна кила, сторонні тіла трахеї, бронхів, стравоходу)
■ Захворювання С/С/С (вроджені і набуті: аномалії крупних судин, вроджені неревматичні кардити, ВВС із збагаченням малого кола кровообігу)
■ Захворювання центральної і периферичної нервової системи: Черепно-спинальна травма Дитячий церебральний параліч Міопатії Нейроінфекції (поліомієліт) Епілепсія, істерія
■ Спадкові хвороби обміну: Муковісцидоз Синдром мальабсорбції Рахітоподібні захворювання Мукополісахаридози Дефіцит альфа -1- антитрипсину
■ Вроджені і набуті імунодефіцити■ Рідкісні захворювання: с-м Лоуренса-Муна-Барде-Бідля, с-м Піпера, с-м Картагенера …■ Інші стани: травми та опіки, отруєння, вплив різних фізичних і хімічних факторів,
компресія трахеї і бронхів позалегеневого походження.
5
Бронхіальний секрет
Миготливий епітелій - має війки.
В результаті руху війок переміщаються рідке середовище та ті щільні часточки, які в ній знаходяться, що сприяє виведенню пилу з дихальних шляхів (ДШ).
Бронхіальний секрет - сумарний продукт секреції келихоподібних клітин, трансудації плазмових компонентів, метаболізму рухомих клітин і вегетуючих мікроорганізмів, а також легеневого сурфактанту.
Мукoціліарний транспорт
66
Бронхообструкція – не синонім бронхоспазму!
Патофізіологічні компоненти БОС :● Функціональні (зворотні) : ♦ запальна клітинна інфільтрація, ♦ набряк слизової оболонки бронхів, ♦ гіперсекреція вʼязкого слизу, ♦ мукоціліарна недостатність, ♦ бронхоспазм, ♦ гіперплазія слизової бронхів.
● Органічні (незворотні) : ♦ вроджені стенози бронхів, ♦ структурна перебудова бронхів (ремодуляція) –
фіброз, склероз та облітерація бронхів.
Ендоскопія : бронхоспазм і набряк слизової оболонки бронхів
До вдихання алергену
Через 10 хвилинпісля вдихання
алергену
Бронхоспазм Набряк слизової оболонки бронхів
8
Анатомо-фізіологічні особливості органів дихання у дітей раннього віку, що сприяють розвитку БОС:
● вузькість дихальних шляхів їх високий опір,
● недостатня еластичність легень,
● недостатня колатеральна вентиляція,
● піддатливість хрящів бронхіального дерева,
● недостатня ригідність грудної клітки, зниження кількості скелетних м язовиʼ х волокон,
● схильність до формування набряків,
● гіперсекреція вʼязкого слизу,
● низький рівень IgA,
● слабкий розвиток гладенької мускулатури бронхів, її менший об єʼ м у периферичних відділах ДП.
ЕМФІЗЕМА ЛЕГЕНЬ
9
Особливості вегетативної нервової системи у дітей раннього віку
● по-різному диференційована у різних органах;
● схильність до генералізації вегетативних ефектів, їх лабільність і швидкий перехід з однієї системи в іншу;
● на першому році життя переважає функція парасимпатичного відділу → звуження бронхів, розширення судин, підвищене потовиділення, посилення перистальтики і підвищення тонусу різних відділів ШКТ;
● клінічні прояви вегетативних ефектів: пастозність, набряки, гіперсекреція густого слизу, гастро-езофагеальний рефлюкс (зригування і блювання), дискінезія кишечнику (нестійкий стілець, закрепи).
Особливості вегетативної нервової системи у дітей раннього віку:
● В цьому віці, особливо на 1-ому році життя переважає функція парасимпатичного відділу (ваготонія !), яка обумовлює:
- звуження бронхів, - розширення судин, - підвищене потовиділення, - посилення перистальтики і підвищення тонусу різних відділів ШКТ;
● Клінічні прояви вегетативних ефектів: - пастозність, набряки, - гіперсекреція густого слизу, - ГЕР (зригування і блювання), - дискінезія кишечнику (метеоризм, нестійкий стілець,
закрепи).
Клініко-етіопатогенетичні варіанти БОС:
● інфекційний - в результаті вірусного і/або бактеріального запалення у бронхах та бронхіолах;
● алергічний - внаслідок спазму та алергічного запалення бронхіальних структур з переважанням спастичних явищ над запальними;
● обтураційний - при аспірації стороннього тіла,
при компресії (стисканні) бронхів ззовні; ● гемодинамічний - при серцевій недостатності за
лівошлуночковим типом.
12
Інфекційні захворювання, при яких відзначається БОС:
● Гострий обструктивний бронхіт
● Гострий бронхіоліт
● Бронхопневмонія ?
● Хронічний бронхіт
● Кашлюк і паракашлюк у стадії реконвалесценції
● Мікоплазмова і хламідійна інфекції
13
Бронхіоліт● Швидкий розвиток ДН.
● Інтоксикація не виражена (окрім аденовірусної інфекції).
● Тяжкість стану за рахунок ДН.
● Задишка змішаного характеру.
● Безліч постійних дрібних вологих і субкрепітуючих хрипів з обох боків та сухих хрипів.
● Rö-графія ОГК – дрібні ділянки ніжної інфільтрації у чергуванні з повітряними ділянками).
● Відсутність ефекту від бронхолітиків.
14
Етіологія сучасного обструктивного бронхіту і бронхіоліту *
● RSV (група pneumovirus) – тяжкий перебіг бронхіоліту, асоційований з БА
● Metapneumovirus (група pneumovirus)
● Bocavirus (група parvovirus) ● Coronaviruses ● Poliomavirus
● Adenovirus
* J.J. Kimpen, EAP, 2008
15
Структура ГРВІ у дітей з ОБ і БА (ПЛР)Віруси виявлені у 82% дітей
(сезон зима-весна 2013 р., власні дані)
Бокавірус38%
Ко-інфекції14%
Парагрип 12%
Парагрип 32%
Риновірус 6%
РС-вірус 12%
Метапневмовірус6%
16
Алергічні захворювання, при яких відзначається БОС:
● БА
● Алергічний бронхіт = БА
● Алергічна реакція на медикаменти : інгібітори АПФ, β-блокатори, НПЗП (аспірин та його аналоги)
● Поліноз
● Синдром Леффлера (проста легенева еозинофілія) – паразитарні інвазії
17
Диагностика БА у детей первых 5 лет жизни (ICON, 2012, Протокол БА, Наказ МОЗ України від 8.10.2013 №868)
■ Діагноз БА базується виключно на даних анамнезу і клінічного спостереження за наявності:
- ≥ 4 епізодів свистячих хрипів протягом 1 року, обумовлених дією тригерів,
- сімейного анамнезу БА та алергії, - клінічних проявів атопії у дитини (АД, харчової алергії
і/або АР, еозинофілії), - ефективності пробної бронхолітичної і базової
протизапальної терапії тривалістю не менше 8-12 тижнів (2-3 місяці) (ймовірність діагнозу БА збільшується !).
■ Не існує патогномонічних симптомів або чітких біомаркерів, які характерні тільки для БА у дітей перших років життя. В звʼязку з цим діагноз БА слід запідозрити у будь-якої дитини з рецидивними обструкцією ДШ і приступами кашлю.
18
Прогностичний індекс БА у дітей раннього віку
(Asthma Predictive Index (API)Global Initiative for Asthma (GINA), 2010: ICON, 2012
1 великий критерій♦ БА у батьків♦ АД у дитини♦ Чутливість до аероалергенів
2 малих критерія♦ Чутливість до харчових алергенів♦ Еозинофілія периф.крові ≥ 4%♦ Бронхообструкція поза ГРВІ
Високий ризик БА♦ ≥ 4 епізоди бронхообструкції за останній рік (хоча б 1
епізод повинен бути підтверджений лікарем !)
+або
Castro-Rodriguez et al. AJRRCM 2000,162:1403-1406
19
Бронхіальна астма у дітей раннього вікуДебютує у вигляді 5 клінічних варіантів:
● Рецидивний БОС = «рецидивний ОБ»
● WHEEZING (утруднене свистяче дихання з подовженим видихом) = «рецидивний ОБ»
● Рецидивний синдром удаваного крупу, особливо обумовлений неінфекційними агентами
● Немотивований сухий нападоподібний, іноді кашлюкоподібний кашель
● Типовий приступ ядухи
Ознаки типової бронхообструкції Rö-графія ОГК:
Пряма проекція Бокова проекція
21
Спадкові і вроджені захворювання, при яких може відзначатися БОС:
● Муковісцидоз
● Недостатність альфа-1-антитрипсину
● Первинний (ідіопатичний) легеневий гемосидероз
● Бронхолегенева дисплазія (БЛД)
● Синдром «нерухомих війок», синдром Картагенера
● Синдром Хаммена-Річа (ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт)
● Вроджена лобарна емфізема
● Первинні ІДС (хвороба Брутона, селективний імунодефіцит IgA, синдром Луї-Бар, синдром Віскотта-Олдрича, синдром гіперімуноглобулінемії Е, хронічний слизувато-шкірний кандидоз тощо)
22
Муковісцидоз● Симптоматика неспецифічна.
● Ателектази, емфізема з дифузними і запальними змінами, бронхоектазами.
● У початковому періоді – сухий, навʼязливий кашель, легка задишка.
● HABITUS: гіпотрофія, бочкоподібна грудна клітка, ціаноз різного характеру, симптом «барабанних паличок».
● Дані Rö-графії і КТ ОГК, бронхографії.
● Обтяжений сімейний анамнез, поява симптомів відразу або невдовзі після народження, прогресування хвороби.
● Підвищений вміст натрію (у дітей до 1 року >40 ммоль/л, у дітей старше 1 року > 60 ммоль/л) і хлору у поті та нігтьових пластинках, наявність кишкового синдрому зі стеатореєю і креатореєю.
23
Спадковий дефіцит альфа-1-антитрипсину
● Аутосомно-рецесивний тип успадкування.
● Обструкція бронхів внаслідок втрати еластичності, а не в бронхоспазму.
● При гомозиготних формах типова емфізема легень.
● При гетерозиготних формах характерні рецидивний бронхіт, ларингіт, БА.
● Ранні симптоми: задишка без кашлю і відділення мокротиння (можуть приєднуватися пізніше).
● Фізикальні та Rö-дані типові для емфіземи легень.
● Діагноз: зниження вмісту альфа-1-антитрипсину в крові (норма – 20-30 МО/мл), фенотипування і генетичне обстеження родичів.
24
Патологія гастро-езофагеальної зони, при якій може відзначатися БОС:
● Неспроможність кардіального відділу шлунка
● Кила стравохідного отвору діафрагми
● Ахалазія стравоходу
● Мегаезофагус
● Короткий стравохід
25
Вроджена патологія бронхолегеневої системи, що проявляється БОС
● Трахео- і бронхомаляція
● Трахео- і бронхомегалія
● Стеноз трахеї (вроджений або набутий - внаслідок інтубації)
● Додатковий бронх
● Синдром Вільямса-Кембелла (вроджена гіпоплазія або аплазія хрящів сегментарних бронхів та їх гілок, генералізовані бронхоектази)
● Вроджена лобарна емфізема
26
Хлопчик, 2 тижнів: шумне свистяче дихання і прогресуюча дихальна недостатність
T – 36,7ºС, ЧСС – 160/хв, ЧД – 60/хв, Sat O2 - 86%
Вроджена лобарна емфізема у верхній долі лівої легені http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/pemxray.html
27
Об єʼ мні утворення у середостінні (лімфогрануломатоз, метастази при лейкемії, туберкульоз бронхо-легеневих лімфовузлів)
● Основний механізм БОС – компресія органів, що розташовані поряд.
● Кашель сухий, немотивований.
● Задишка, відсутність ефекту від застосування бронхолітиків.
● Дані Rö-графії ОГК, КТ, реакція Манту 2 ТО, ПЛР на МБТ, гістологічне дослідження біоптату.
Вроджена бронхогенна киста середостіння: кистозна маса позаду від трахеї і головних бронхів
http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/pemxray.html
Хлопчик, 10 міс., wheezing і кашель T – 37,1ºС, ЧСС – 120/хв, ЧД – 58/хв, Sat O2 - 100%
29
Вроджені вади розвитку серця і магістральних судин, які супроводжуються БОС
● Недостатність клапанів легеневої артерії
● Подвійна дуга аорти, аномальний вигин аорти праворуч
● Транспозиція магістральних судин
● Відкрита артеріальна протока
● Аномальний дренаж легеневих вен
● Дефект міжпередсердної перетинки
● Дефект міжшлуночкової перетинки
● Кардіоміопатії
30
Вроджені вади розвитку серця і магістральних судин
● Головний механізм розвитку БОС – компресійна або оклюзійна бронхообструкція.
● Клінічний симптомокомплекс – характер задишки, ціанозу, фізикальних даних з боку серця, збільшення печінки, наявність набряків.
● Дані Rö-графії ОГК у 2 проекціях з контрастуванням стравоходу, дані ЕКГ і ЕХО-КГ.
● Гіпотрофія !!!
Судинні кільця (аномалії дуги аорти)Подвійна дуга і правобічна дуга аорти
http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/pemxray.html
Звуження трахеї і стравоходу, що зумовлене охопленням їх великими кровоносними судинами або їх гілками.
Симптоми судинних кілець■ Симптоми зазвичай внаслідок стискання
трахеї або стравоходу:— стридор, — шумне, часто свистяче дихання,— задишка, ядуха, — часті респіраторні інфекції, — дисфагія, — апное, синкопе,— «гавкаючий» кашель, — захриплість голосу тощо.
Хлопчик, 6 міс., свистяче дихання, встановлено діагноз: БА
http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/pemxray.htmlПравобічна дуга аорти
tº - 37ºС, ЧСС – 114/хв, ЧД – 39/хв, АТ - 100/75, Sat O2 - 99%
34
Патологія періоду новонародженості, яка проявляється БОС
● Респіраторний дистрес-синдром (РДС)
● Аспіраційний синдром: - аспірація навколоплідних вод (аспіраційна
пневмонія), - трахео-езофагеальна кила, - кила стравохідного отвору, - епісиндром
● Після застосуваня ШВЛ
● Перинатальна енцефалопатія
● Бронхолегенева дисплазія (БЛД)
35
Рентген-динаміка ОГК дитини М., 4 міс.Бронхолегенева дисплазія
При вступі Контроль через 2 місяці
36
Тимомегалія (у дітей перших 2 років життя)
● Відразу після народження – зригування, блювання, задишка, шумне дихання, кашлюкоподібний безпричинний кашель, крик «молодого півня».
● Пізніше – «астматичні» симптоми («тимічна астма»), після хвилювань або у горизонтальному положенні (сон), виникають без передвісників.
● «Тимічна астма»: шумне, посилюване до свистячого дихання, з утрудненим як вдихом, так і видихом.
● Аускультація: хрипів немає, немає ефекту від застосування бронхолітиків, в/венне введення ГКС протягом 2-3 днів призводить до повної ліквідації симптомів.
● Характерний лімфатичний HABITUS, особливе положення у ліжку – на боці із закинутою головою.
● Діагноз підтверджується УЗД тимусу і Rö-графією ОГК у 2 проекціях (фронтальній і лівій боковій), КТ.
Rö-грама ОГК здорової новонародженої дитини
http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/pemxray.html
Нижня межа тимусу зливається з межами
серця
Виступаюча права доля тимусу в звʼязку з поворотом дитини
праворуч:може невірно оцінюватися як правобічна пневмонія
38
Дівчинка, 3 міс., бронхообструкція на тлі легкої ГРВІ
Синдром збільшеного тимусу(гіперплазія загрудинної залози)
39
Інші стани, при яких можливий БОС● Стридор
● Аденоїдна вегетація, аденоїдит (синдром постназального стікання слизу – Drip-syndrome)
● Аспірація (стороннє тіло бронхів, стороннє тіло стравоходу, ГЕР)
● Епісиндром
● Епіглотит
● Загрудинний зоб
● Бронхоектази
Часткова клапанна обструкція бронха
Повна клапанна обструкція бронха
Аспірация стороннього тіла бронха
41
Стороннє тіло бронхів (при частковій обтурації дольового і сегментарного бронхів)
● Термін між аспірацією і розвитком БОС – від 2-5 днів до 2 тижнів.
● Початок гострий з підвищення tº тіла, появи і посилення кашлю.
● Клінічно – ознаки БОС, іноді асиметрія фізикальних даних.
● Затяжний характер БОС.
● Відсутність ефекту від застосування бронхолітиків і муколітиків.
● Діагноз підтверджується під час бронхоскопії.
Об єʼ кти, які найчастіше проковтуються або аспіруються дітьми
■ Шматки щільної їжі - найчастіша причина фатальної аспірації.
■ Горіхи, насіння■ Монети, бусини, дрібні іграшки■ Кістки і кісточки■ Щільні шматки їжі (кульки м яса)ʼ■ Повітряні кульки■ Кнопки, булавки, заколки■ Гайки, гвинти, цвяхи. ■ Найчастіше (40%) аспірація відзначається у
дітей віком 1-4 роки.
Симптоми аспірації стороннього тіла у трахеобронхіальному дереві
■ Асимптоматична (до 40 % випадків) .
■ Зупинка дихання .
■ Стридор .
■ Класична тріада (у 40 % випадків):– wheezing ( )свистячі хрипи ,– кашель ,– задишка .
Аспірація стороннього тіла■ Багато сторонніх тіл ДШ є Rö-прозорими, і їх не
видно, тому Rö-графія ОГК діагностично менш значуща, ніж КТ і бронхоскопія.
■ Якщо вдається евакуювати з рота об єʼ кт, але при цьому задишка зберігається, необхідна бронхоскопія, незалежно від даних Rö-графії.
■ Якщо факт аспірації невідомий, і скарг у дитини немає, необхідно попередити батьків про можливу появу задишки та інших ознак аспірації та термінову консультацію лікаря.
http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/pemxray.html
Дівчинка А.К., 2 роки, діагноз: обструктивний бронхіт
■ Впродовж 3-х тижнів - кашель, свистячі хрипи. Вдома проведені 3 курси антибіотикотерапії (аугментин, сумамед, цефазолін) без ефекту.
■ При вступі до стаціонару: сухі свистячі і дзижчачі хрипи по всіх полях, після інгаляції беродуалу зникають, але через 3 дні від початку
використання бронхо- і муколітикфв – повернення симптоматики.
Діагноз: Стороннє тіло правого головного бронха.
Хлопчик, 10 років, кашель, задишка і лихоманка
Лівобічна пневмонія і стороннє тіло у лівому головному бронху
http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/pemxray.html
■ Повна обструкція верхніх ДШ : можливий летальний кінець !
■ Часткова обструкція нижніх ДШ:– свистяче дихання,– біль у грудях,
– травма слизової оболонки - кровотеча.
■ Обструкція нижніх ДШ:– ателектаз,– пневмонія.
Наслідки аспірації сторонніх тіл
Сторонні тіла стравоходу (проковтування сторонніх тіл):
Фактори ризику.■ Психічні захворювання.
■ Порушення свідомості.
■ Структурні аномалії зубів.
■ Порушення ковтання.
■ Продукти високого ризику:
♦ Курячі і риб ячіʼ кістки.
♦ Великі шматки щільної їжі.
Симптоми стороннього тіла стравоходу■ Стридор■ Ядуха■ Блювотні рухи■ Сухий кашель■ Слинотеча / спльовування■ Відмова від їжі■ Блювання■ Біль у грудях чи шиї:
– дитина часто сама вказує на рівень обструкції
■ Дисфагія
Дівчинка, 1 рік 2 міс., з 4-денною дисфагією, потім експіраторною задишкою і лихоманкою.
Через 4 місяці на Rö-грамі виявлено псевдоаневризму аорти.
Стронні тіла стравоходу(булавка і шматок мʼяса)
Дисфагія, сухий кашель, задишка після їжі.
Rö-грама із заповненим барієм стравоходом засвідчує повну обструкцію стравоходу шматочком мʼяса.
Консервний ніж у шийному відділі стравоходу
Стороннє тіло стравоходу
Монета у верхній частині стравоходу
52
Необхідні обстеження у дітей раннього віку з повторними епізодами БОС
Rö ОГК у прямій проекції, КТ
ФЕГДС
Rö ОГК у лівій боковій проекції
Бронхо- і фібробронхоскопія
ЕХО-КГ
Електроліти поту, ДНК-діагност.
α-1-антитрипсин
Генетичне обстеження
Реакція Манту 2 ТО
Серологічне дослідження
Консультація ЛОР
Консультація невролога
Пневмонія, пухлини середостіння
Патологія гастро-езофагеальної зони
Тимомегалія і низка вад серця
Вади розвитку, стороннє тіло
Вади серця і крупних судин
Муковісцидоз
Спадковий дефіцит α-1-АТ
Муковісц., деф. α-1-АТ, рідкісні х-би
Туберкульоз легень і бронхолег. л / в
Кашлюк, інші інфекції
Аденоїдит, drip-syndrome
Епісиндром
Що робити при гострій обструкції дихальних шляхів у випадках, коли є підозра на її вторинність?
Лікування обструкції ДШ повинно бути:
■ диференційованим з урахуванням усіх можливих механізмів розвитку обструкції дихальних шляхів і віку дитини,
■ спрямованим на усунення причини обструкції,
■ спрямованим на ліквідацію гострої і затяжної бронхообструкції.
■ Одночасно з наданням терапевтичної допомоги слід проводити обстеження дитини для з ясування остаточного діагнозу.ʼ
Пробна терапія обструкції ДШ● Відновлення дренажної функції:
― при аспірації: спробуйте видалити стороннє тіло, при невдачі – консультація вузьких спеціалістів
― при кашлі - муколітики, але не протикашльові препарати.
● Бронхолітичні препарати: β2-агоністи, комбіновані засоби (беродуал).
● Протизапальна терапія: за показами – системні та інгаляційні ГКС.
● Вплив на збудника.
Прийоми першої допомоги при аспірації
Покладіть дитину на стегно в положенні униз головою і виконуйте натискання на грудну клітку, при цьому стискаючи грудну клітку.
Утримуючи дитину в положенні униз головою, наносіть удари по спині.
Утримуючи дитину між руками, однією рукою підтримуючи шию, а іншою - спину, наносіть удари по спині, при цьому повертаючи дитину.
57
Бронхолітичні препарати
Препарати, які відтворюють дію
адренергічної стимуляції
Препарати, які блокують бронхоконстрикторний вплив ацетилхоліну на
бронхи
Симпатоміметики(β2-агоністи)
Холінолітики(холіноблокатори, антихолінергіки)
короткої дії:Фенотерол
Сальбутамолтривалої дії:СальметеролФормотерол
короткої дії:
Іпратропіуму бромід
тривалої дії:
Тіотропіуму бромід
Беродуал діє на два незалежних компонента бронхообструкції
β2-адрено-рецепториМ1-рецептори
Застосування комбінованих бронхолітиків (іпратропій + β2-агоніст) має перевагу - знижує потребу у додаткових медикаментах і госпіталізації (рівень доказовості В)
Іпратропія бромід – М-холінолітик
Дія:переважно у
проксимальних відділахдихальних шляхів
Фенотерол – селективний β2-агоніст
Дія:переважно у
дистальних відділах дихальних шляхів
Особливості терапії у дітей до 5 років (рекомендації GINA-2010 для дітей 5 років и менше)
Алгоритм дій при приступі (початкова терапія загострення)
■ О2-терапія - 24% через маску 4 л/хв до досягнення Sat О2 94%.
■ β2-агоністи короткої дії - 2 впорскування сальбутамолу через спейсер або 2,5 мг через небулайзер кожні 20 хв.
■ Якщо немає поліпшення впродовж 1 години → Іпратропій бромід (беродуал – іпратропій+фенотерол) - 2 впорск. кожні 20 хв.
■ Системні ГКС (per os преднізолон 1 мг/кг впродовж 3-5 днів або в/в метилпреднізолон 1 мг/кг кожні 6 год. у 1-й день, кожні 12 годин у наступні дні лікування).
■ Амінофілін (у ВРІТ: 6-10 мг/кг, доза подтримки – 0,9 мг/кг/год під контролем його плазмової концентрації чи ЕКГ-моніторингу.
При кашлі: поліпшення дренажної функції: мукорегулятори
Мукорегулятор з унікальними властивостями – амброксолу гідрохлорид:
● Активний метаболіт бромгексину – перевищує бромгексин за
виразністю і швидкістю клінічного ефекту.
● Потужна муколітична і секретомоторна дія.
● Зменшення кількості і в язкості секрету на рівні клітиниʼ .
● Збільшення продукції ендогенного сурфактанту противірусна дія (протеїн А сурфактанту безпосередньо взаємодіє з
гемаглютиніном вірусу і нейтралізує вірус).
● Добре комбінується з антибіотиками, ГКС, серцевими глікозидами, діуретиками, бронхолітиками.
● Практично не має побічних ефектів.
● Немає вікових обмежень до використання – з першого дня життя, як у доношених, так і у недоношених.
Інструкція до застосування препарату.
61
Муколітики: який шлях введення має перевагу ?
пероральний (сиропи, таблетки, пастилки)
парентеральний інгаляційний
Нова форма - розчин для інгаляцій та перорального застосування:
(р-н 2 мл містить 15 мг амброксолу, в 1 мл – 25 крапель) для будь-яких інгаляторів (окрім парового) і небулайзерів: - дітям до 6 років – 1-2 інгаляції 2 мл на день (15-30 мг/д.), - старше 6 років – 1-2 інгаляції 2-3 мл на день (15-45 мг/д.)
Лазолван®
Інші препарати при гострій та затяжній обструкції ДШ
● Системні ГКС – при гострій ядусі, як протистресовий, антизапальний, протинабряковий засіб.
● Термін лікування – по ситуації, частіше короткий курс (до 3-4 днів).
● Дозування ІГКС залежить від тяжкості стану і віку дитини – частіше 1-2 мг/кг/добу.
● Антибіотикотерапія показана при бактеріальній
інфекції: синуситі, отиті, гнійному ендобронхіті,
пневмонії.
Заключення
● Обструкція ДШ у дітей – надзвичайно поширений синдром, який зустрічається при більш ніж 150 (!) захворюваннях, що потребує широкої диференційної діагностики.
● Необхідне обстеження слід проводити паралельно з наданням ситуаційної терапії БОС.
● У невідкладній терапії БОС на етапі диференційної діагностики доцільно використання сучасних бронхолітиків, ІГКС, муколітиків і, за показами, - антибіотиків.
Щиро дякую за увагу !Живіть і дихайте вільно !
65Jin Y. Newly identified respiratory viruses associated with acute lower respiratory tract infections in children in Lanzou, China, from 2006 to 2009. -Clin Microbiol Infect.-2012 18(1).-Р74-80.
Структура ГРВІ у дітей до 14 років з гострими інфекціями нижніх дихальних шляхів
(n=813/601) 73,92% (Y. Jin, 2011)
40,71%
19,93%
11,56%
8,11%
7,87%
7,50%
6,15%
6,02%
RSV
HRV
HBoV
IFV (A,B)
PIV 1-3
AdV
hMPV
HCoVКоронавіруси
Метапневмовіруси
Аденовіруси
Парагрип 1-3
Грип А, В
Бокавірус
Риновірус
RS-віруc