« Faut-il thrombolyser les infarctus ?»
Cardiologie
Interventionnelle
Imagerie
Cardiaque,
Clinique Saint Gatien TOURS, France Dr Bar, Dr Blanchard, Dr Barbey, Dr Chassaing
16 iemes Assises du Collège National des Cardiologues des
Hôpitaux Généraux Stephan Chassaing
L’objectif du Traitement !
Eviter çà !
Il faut aller vite !
Reimer K Circulation 1977
Giugliano Circulation 2003;108:2828-2830
+ de 50% du myocarde non récupérableApres deux heures d’occlusion !!
Le choix du traitement de l’Infarctus doit donc répondre à deux impératifs:
Efficacité Rapidité de mise en œuvre
L’angioplastie primaire(Keeley et all Lancet 2003;361:13-20)
23 études randomisée = 7739 ptsRésultats :
Décès hospitaliers 7% vs 9% p=0,002
Reinfarctus 3% vs 7% AVC 1% vs 2% p 0.0004
Etudes anciennes : 8 streptokinase;15 tpa; 12 avec stents 8 avec anti gp2B3A.13 ont randomisé des IDM entre 6 et 12h!
Fibrinolyse hospitalière ! Quasi pas de rescue !
Seulement 3% dans le groupe fibrinolyse
Mais !
L’angioplastie a donc été comparée à des stratégies de fibrinolyse anciennes .
« Rapidité de mise en œuvre » l’angioplastie primaire a ses limites.
Le temps !!
Difficile de faire une angioplastie avant la 3ème Heure !! : Plus de 2 heures ds le « Pain to Door » (P2D) Plus de 1 heures ds le « Door to ballon » (D2B)
ETUDES P2D D2B
PRAGUES 2 widimsky EHJ 2003 180 mn 74 mn
VIENNE Kalla K Circulation 2006 132 mn 81 mn
ASSENT 4 Ross JACC int 2009 105 mn 99 mn
FAST MI Danchin circulation 2009 130 mn 170 mn
FINESSE Ellis SG et all NEJM 2008 126 mn 132 mn
CARESS Di Mario C Lancet 2008 120 mn 135 mm
L’influence du « Temps d’ischémie » sur la mortalité!!
(D2P+D2B)
1791 pts entre 94 et 2001 Lien direct entre mortalité à un an et le temps « symptom to
balloon ». le risque de mortalité augmente de 7,5% toutes les trentes
minutes
De Luca G Circ 2004;109:1223-25
L’influence du « D2B » ! Registre Californien NMRI
1994-1998 Canon et all JAMA 2000;283:2941-2947
1999-2002 Mc Namarra et all Jacc 2006;47:2180-2186
temps symptoms/Door = 1,6h
Seuls 8% ont un transfert < 60 mn !
Nallamothu et all Nejm 2007;357:1631-8
ACC/AHA et ESCVan de verf F et all EHJ 2008Antman EM et all Circulation 2008
si D > 3H: ATL Primaire si D < 3H:
• AHA/ACC: delai porte patient-ballon : 90 mn• HAS : délai porte patient-porte cardio 45 mn et cardio
ballon 45 mn • ESC : delai porte patient-ballon : 90 mn si <2 et 120 mn si
> 2h
Si la difference entre le Door to ballon et le Door to thrombolysis > 60 mn
Il faut privilégier la Fibrinolyse
D’un point de vue logistique environ 30% des ST+ pourraient bénéficier d’une ATL primaire et seulement la
moitié dans les deux premières heures de la douleur !!.
(Deluca Circ 2005)
Pourquoi vouloir réaliser de ATLP à tout prix dans les trois premières heures ,
utilisons la fibrinolyse à bonne escient !! Puisque çà marche !
CAPTIMBonnefoy et all lancet 2002;360:825-829Steg et all Circ 2003;108:2851-56
840 pts ST+ 1997 _2000 CP: décès , reinfarctus, avc sequellaire P2D : 130 mn moyen transfert ATL 60 mn 30% de gp2b dans le groupe ATL alteplase préhospitalier sur 90 mn ATL rescue 26 %
Captim 5 ans Bonnefoy EHJ 2009;30:1598-1606
suivi à 5 ans 95% de la population
Globale 9,7% vs 12,6% P =0,18
< 2h 5,8% vs 11,1% P= 0,04 > 2h 14,5 % vs 14,4% P = 0,92
Registre de VIENNEKalla K et all Circulation 2006;113:2398-2405
2002-2004 1053 ST +
Répartition 59,9% ATL 26,7% fibri 13,4% rien
La différence entre le ballon et la fibrinolyse = 81 mn
P<0,001
Registre de VIENNEKalla K et all Circulation 2006;113:2398-2405
Mortalité hospitalière globale 9,5% Mortalité ATL 8,1% vs 8,2% NS 18,4% pour les sans TTT
Population : 1714 PTS TTT
33% angioplastie primaire 29% de fibrinolyse dont les 2/3 en prehospitalier. 40% sans TRAITEMENT
Ds le groupe fibri P2D <3 h 83%
o 96% de coro dans les suiteso Dont 75% dans les 24 H
Mortalité hospitalière 9,5% dans médical 5% dans ATL 4, 3 % dans Fibrinolyse
3,3% FPH 6,1% FH
FE meilleure dans fibri 52,9 vs 50,4 P=0,003
Fast mi ST + Danchin et all circulation 2008;118:268-276
1 an
On pourrait presque faire plus !!69% ds le groupe ATL:
Douleur- contact < 3h !!
Délai : 125 mn entre ATL et la fibrinolyse !
Fast mi ST +
Délai ATL Fibrinolyse PH
DL-TTT 300 130
Contact-TTT 170 45
Danchin et all circulation 2008;118:268-276
La fibrinolyse n’empêche pas l’angioplastie après !
Angioplastie facilitée : «le débat»Keeley et all meta analyse Lancet 2006;367:579-588
FINESSE : «Angioplastie facilitée»Ellis SG et all NEJM 2008;358:2205-2217
Multicentrique 2452 pts Reo+1/2 Reteplase +ATL Reo + ATL ATL + Reo CP 90J :DC,FV,choc,IC
Résultats D2B 2,2 h ST résolution à 90 mn
43,9% P=0,003 33,1% 31%
TIMI 3 32,8% P<0,001 14,1% 12%
9,8%
10,7%10,5%
FINESSE : «Angioplastie facilitée à 1 an» Ellis SG et all NEJM 2008 Herrmann c et all JACC 2009ELLIS SG et all JACC 2009
Mais une différence à un an dans les groupes à risques : TIMI score > 3 délai douleur
randomisation < 4 heures
Mais une différence à un an dans les groupes à risques : TIMI score > 3 délai douleur
randomisation < 4 heures
P=0,01
Mortalité 1 an
Donc oui à la fibrinolyse préhospitaliere avant l’Angioplastie quand le D2B est trop long .
Mais l’angioplastie :RESCUE SYSTEMATIQUE et si oui quand ?
Etudes Année Protocol Délai F-AS
CP AA Résultats
ASSENT 4N=1667
Lancet 2006
AP/AF 104 mn DC,IC,choc 90 j
Plavix 300mg
19% / 13% P=0,0045
WESTArmstrong et allN=304
EHJ 2006
APF+ASF+rescue
<24h DC,RI,Choc,IC,AV
Plavix 300mg+ Reopro(ATL)
NS
GARCIA 1Fernandez et allN=500
Lancet 2004
F+ASF+rescue+guidée
6-24H (16,7)
DC,RI,RV 12 mois
Plavix 300mg 32% REOPRO
9% / 21%P=0,0008
CARESS miDi Mario et allN= 600
Lancet 2008
1/2F+AS 1/2F + rescue
135 mn DC,RI,IR J30
Plavix 300mg+ 100% de reopro
4,4%/10,7%P=0,004
TRANSFERT miCantor et allN=1059
NEJM 2009
F+ASF+Rescue
168 mn DC,RI,IR,Choc,IC
Plavix 300mg + REOPRO 82%
11% / 17,2%P=0,004
AP=angioplastie primaire AS=angioplastie systématique F=fibrinolyse
Probablement pas trop tôt !!
Fast mi ST +
Mortalité 30 J
Danchin et all circulation 2008;118:268-276
En dehors des questions de temps les dégâts liés à la désobstruction mécanique peuvent poser problèmes !!
Cas clinique 1
IRM J3
Volume télédiastolique 119.4 mlVolume télésystolique 67.3 mlDébit 52.1 mlFrac. d'éjection 43.6 %Débit cardiaque 3.8 l/min
Femme 65 ans, hypertendue, dyslipidemique; fibrinolyse H2 nécrose antérieure avec critère de reperfusion; ATL IVA H 24
Cas clinique 1
IRM 90 J
Volume télédiastolique 109.8 mlVolume télésystolique 49.6 mlDébit 60.2 mlFrac. d'éjection 54.8 %Débit cardiaque 3.6 l/min
Cas clinique 2 Homme 46 ans H2 nécrose antérieure,
fumeur , hérédité familiale.
Volume télédiastolique 199.6mlVolume télésystolique 139.2mlDébit 60.4ml
Frac. d'éjection 30.3%
Cas clinique 2 Suivi 2 mois
Volume télédiastolique 260.mlVolume télésystolique 171.8mlDébit 88.5ml
Frac. d'éjection 34.0%
l/min
Conclusion
Non la fibrinolyse n’est pas morte !! Surtout en prehospitalier
N'oublions pas que nous sous estimons nettement le D2B et que 50% du myocarde n’est plus viable au bout de 2H d’ischemie !! Il faut courir !!
lorsque D<3h et le transfert >60 mm privilégier l’approche pharmaco invasive avec un transfert immédiat vers un centre d’angioplastie surtout pour les patients à risque. (ESC AHA)
Conclusion
Oui à la Coro systématique mais surtout pas avant la deuxième heure sauf en rescue avec une bonne gestion des AAP et probablement dans les 24 premières heure pour éviter les récidives ischémiques
Enfin il faut probablement se reposer des questions sur nos techniques de désobstruction mécanique et privilégier le « mini invasif »
Thromboaspiration systématique Stent dans un deuxième temps ?
« Faut-il thrombolyser les infarctus ?»OUI ! Qd le D2B est trop long !!
Cardiologie
Interventionnelle
Imagerie
Cardiaque,
Clinique Saint Gatien TOURS, France Dr Bar, Dr Blanchard, Dr Barbey, Dr Chassaing
16 iemes Assises du Collège National des Cardiologues des
Hôpitaux Généraux Stephan Chassaing
Complications cérébrales
AVC hémorragique
ATL fibrinolyse P
WEST 0 0
TRANSFERT 1,1/0,6 %
ASSENT 4 0 1% 0,0037
DANAMI 2 <1% <1% NS
CAPTIM 0 0,5% NS
FAST MI 0,7 1,1 NS
CARESS 1/0,7%
FINESS 1 1,1% NS