LAMPIRAN II
Mempawah, 2019
Kepada Perihal : Permohonan Pengangkatan
Menjadi CPNS di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Mempawah Formasi Tahun
2018
Yth. Bupati Mempawah
di- Mempawah
Berdasarkan Pengumuman Bupati Mempawah Nomor 813 / 07 /
BKPSDM-B / 2018 tanggal 3 Januari 2019, dengan hormat yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama : (Nama Lengkap + Gelar)
2. Tempat / Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Status Perkawinan :
6. Pendidikan Terakhir :
7. Alamat Rumah :
8. Nomor Telepon :
Mengajukan permohonan agar dapat diangkat menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kabupaten Mempawah Formasi Tahun 2018
untuk formasi :
1. Nama Jabatan :
2. Kualifikasi Pendidikan :
3. Lokasi Penempatan :
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan dokumen sebagai
berikut :
1. Fotokopi ijazah, Transkrip Nilai, Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau
Program Studi yang telah dilegalisir sebanyak 2 (dua) rangkap;
2. Daftar Riwayat Hidup sebanyak 2 (dua) rangkap;
3. Asli Surat Pernyataan bersedia tidak mengajukan mutasi selama 10
(sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi CPNS sebanyak 2 (dua) rangkap;
4. Asli Surat Pernyataan tidak pernah dihukum pidana dan lain – lain
sebanyak 2 (dua) rangkap;
5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (1 asli dan 1 fotokopi dilegalisir);
6. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter pemerintah (1 asli
dan 1 fotokopi dilegalisir);
7. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi / menggunakan NAPZA (1 asli dan
1 fotokopi dilegalisir);
8. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 6 (enam) lembar
dan ukuran 4 x 6 cm sebanyak 6 (enam) lembar;
9. ..........................(syarat lain sesuai ketentuan formasi jabatan)
Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Materai Rp 6.000,-
(Nama Lengkap + Gelar)
LAMPIRAN III
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidka atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha
Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Mempawah, 2018
Yang Membuat pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
(Nama Lengkap + Gelar)
LAMPIRAN IV
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH / MUTASI
Yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama : Tempat / Tanggal Lahir :
NIK : Agama :
Jenis Kelamin : Alamat : Jabatan yang dilamar :
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Bersedia ditempatkan di Organisasi Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Mempawah.
2. Selama bertugas saya tidak akan mengajukan pindah / mutasi antar unit kerja maupun
antar instansi pemerintah dengan alasan apapun minimal 10 (sepuluh) tahun sejak saya
ditetapkan sebagai CPNS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dituntut
berdasarkan ketentuan yang berlaku dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh pejabat yang berwenang.
Mempawah, 2018
Yang Membuat pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
(Nama Lengkap + Gelar)
Menyetujui, Orang Tua / Suami / Istri *
(Nama Lengkap)
*Pilih salah satu
LAMPIRAN V
PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH / STTB
NO JENJANG PENDIDIKAN YANG MENGELUARKAN
DAN MENANDATANGANI IJAZAH ASLI
YANG MENGESAHKAN
MELEGALISIR FOTO COPY
1 2 3 4 1 SD
SLTP
SMU SMK DAN YANG SETINGKAT
KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN
KEPALA/KABAG/KABID / KASUBDIN ATAU YANG
SETINGKAT DAN BERKOMPETEN PADA DINAS
PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KAB / KOTA
2 UNIVERSITAS /
INSTITUT REKTOR DAN DEKAN REKTOR / DEKAN /
PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK
3 SEKOLAH TINGGI KETUA DAN PEMBANTU
KETUA BIDANG
AKADEMIK
KETUA / PEMBANTU KETUA BIDANG
AKADEMIK
4 AKADEMI POLITEKNIK DIREKTUR DAN
PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK
DIREKTUR/PEMBANTU
DIREKTUR BIDANG AKADEMIK
5 PT AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTIS PEJABAT YANG BERWENANG
DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTIS
6 PTS AGAMA
HINDU/BUDHA/
KRISTEN/KATHOLIK
KETUA/DIREKTUR URUSAN DAN
DIREKTUR BIMAS URUSAN AGAMA
YANG BERSANGKUTAN
KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN PADA
KANWIL AGAMA / KAKANDEP AGAMA KAB KOTA DAN
DIREKTUR SEKRETARIS DITJEN
BIMAS YANG BERSANGKUTAN
7 SEKOLAH
/AKADEMI/PT.
KEDINASAN
PIMPINAN SEKOLAH / AKADEMIK PT.
KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH / KETUA / DIREKTUR AKADEMI ATAU PT.
YANG BERSANGKUTAN KAPUSDIKLAT/KABID YANG
BERKOMPETEN
LAMPIRAN VI
PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI / RALAT IJAZAH / STTB /
YANG HILANG / RUSAK / TERDAPAT KESALAHAN
NO PENDIDIKAN YANG MEMBUAT DAN MENANDATANGANI
YANG MENGESAHKAN / MELEGALISIR FOTO COPY
1 2 3 4
1 SD SLTP SMU
SMK DAN YANG SETINGKAT
KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN
KEPALA BAGIAN / KABID / KASUBDIN / YANG BERKOMPETEN ATAU YANG
SETINGKAT PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR
DEPAG KABUPATEN/KOTA
2 UNIVERSITAS / INSTITUTE
PIMPINAN UNIVERSITAS / INSTITUT YANG
BERSANGKUTAN
DEKAN / PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK
3 SEKOLAH TINGGI PIMPINAN SEKOLAH
TINGGI YANG BERSANGKUTAN
KETUA / PEMBANTU KETUA
BIDANG AKADEMIK
4 AKADEMIK DAN
POLITEKNIK
PIMPINAN AKADEMI DAN
POLITEKNIK YANG BERSANGKUTAN
DIREKTUR / PEMBANTU
DIREKTUR BIDANG AKADEMIK
5 PTS AGAMA ISLAM REKTOR / KETUA / DIREKTUR / DEKAN
PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA
KOPERTAIS
6 PTS AGAMA HINDU /
BUDHA / KRISTEN / KATHOLIK
REKTOR / DEKAN / KETUA /
DIREKTUR BIMAS / URUSAN AGAMA YANG
BERSANGKUTAN
KABID BIMAS AGAMA YANG
BERSANGKUTAN PADA KANWIL AGAMA/KAKANDEP
AGAMA KAB/KOTA DAN DIREKTUR
SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN
7 SEKOLAH / AKADEMI / PT KEDINASAN
PIMPINAN SEKOLAH/AKADEMI/PT KEDINASAN YANG
BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH / KETUA / DIREKTUR AKADEMI ATAU PT YANG BERSANGKUTAN
KAPUSDIKLAT / KABID
YANG BERKOMPETEN