Transcript
![Page 1: himalogista.ub.ac.idhimalogista.ub.ac.id/.../03/26197_Form-Pendaftaran-HM.docx · Web viewurutan): Pilihan Divisi Wakapel Sekum Bendum Marhum PDD Logistik Acara Alasan 2: TTD TTD](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062601/5ce65c4588c993b62d8c7827/html5/thumbnails/1.jpg)
Nama:
NIM/Angkatan:
Tempat, Tanggal Lahir:
Alamat di Malang:
No. HP/ID Line:
Kepanitiaan:
Organisasi:
Nama Kegiatan Jabatan Tahun Pelaksanaan
Pernah Diikuti
SedangDiikuti
Fasilitas penunjang yang dimiliki*:
Riwayat penyakit yang dimiliki* (yang dapat kambuh sewaktu-waktu):1.2.
Pilihan divisi yang diinginkan* (pilih dua dan beri urutan):Pilihan Divisi
WakapelSekumBendumMarhumPDDLogistikAcara
Alasan 2:
FOTO
3 x 4
Alasan 1:
Laptop PrinterKamera MobilMotor Lainnya
Nama Kegiatan Jabatan Tahun Pelaksanaan
Pernah Diikuti
Sedang Diikuti
TTD TTDScreener Pendaftar