SUBIECTUL 51 EXPLORAREA RADIOIMAGISTIC A PRINCIPALELOR GLANDE ENDOCRINE (EPIFIZA, TIROIDA, PARATIROIDE, SUPRARENALE). TEHNICI. ASPECTE NORMALE. DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECTIUNILOR CONGENITALE SI DOBANDITE Dr. M, Ghinea, Prof. Dr. S. A. Georgescu UMF Carol Davila Bucureti Leziunile glandei pineale (ale epifizei)sunt n cea mai mare parte leziuni de tip tumoral calcificrile sunt vizibile pe radiografia simpl de craniu i apar de obicei dup pubertate, putand aduce date, atunci cnd poziia median a acestora este modificat, dspre eventuale procese expansive intracraniene unilaterale, nelegate strict de glanda pineal. actual regiunea glandei pineale se exploreaz prin tomografie computerizat i prin imagistic prin rezonan magnetic

Tumorile regiunii pineale: 1. cu celule pineale a. pinealoblastom b. pinealocitom 2. cu celule gliale a. astrocitom b. glioblastom 3. tumori cu celule germinative a. germinom b. teratom (cea mai frecvent tumor a regiunii) c. carcinom cu celule germinative d. coriocarcinom 4. alte tumori: a. chistele arahnoidiene b. chistele pineale Chistele pineale: - sunt mai mici de 1 cm - prezint hipersemnal T2 i sunt foarte bine delimitate - nu afecteaz poriunea posterioar a ventricului III - nu determin hidrocefalie prin obstrucia apeductului Sylvius Pinealoblastoamele - apar la copii, mai ales n prima decad de via - CT: o mase tumorale izo-hipodense, calcificate (50%), cu hipercaptare de contrast iv. o Determin hidrocefalie supraiacent n 90% din cazuri prin obstrucie a apeductului (compresie pe lama tectal) o Slab delimitate, pot fi heterogene, cu zone chistice, hemoragice sau necrotice - IRM: izo-hiposemnal T1, izosemnal T2, cu captare intens de contrast. - Pot metastaza pe calea LCR n 10% din cazuri i se pot asocia cu retinoblastom bilateral. Pinealocitoamele - apar la vrste peste 30 ani - sunt mai bine definite dect blastoamele, - dei au aceleai caracteristici la CT, la IRM apar n hipersemnal T2, n rest nu se pot diferenia imagistic de pinealoblastoame Teratoamele - apar de obicei n copilrie - sunt mase tumorale neomogene, cu coninut predominent lichid, grsos, eventual cu calcificri i arii solide - CT: mase lobulate, mixte, cu densiti grsoase, lichide i eventual solide, cu priz de contrast n regiunile solide. - IRM: hipersemnal T1 i T2 a ariilor cu coninut grsos, ce apar n hiposemnal pe secvenele cu saturarea grasimii.

Patologia glandei tiroide 27

Anatomie normal - gland unic, situat median, n compartimentul antero-inferior al gtului, pre-laringian - format din doi lobi unii printr-un istm parenchimatos - poate exista un al treilea lob accesor, lobul piramidal, prezent la 1/3 din populaie, situat anterior de cartilajul tiroid, pe linia median sau spre stnga Tehnici de examinare: - tomografia computerizat o achiziie secvenial cu seciuni de 5 mm contigue, urmat de injectare de substan de contrast iodat i achiziie preferabil spiral sau multi-slice, eventual reconstrucii multiplanare. o Glanda este spontan hiperdens fa de esuturile nconjurtoare, datorit coninutului crscut n iod. o Adenoamele i carcinoamele sunt vizibile ca mase dense situate intraglandular, eventual prezentnd calcificri i arii chistice. CT-uil nu poate face diferena ntre cele dou, cu excepia vizualizrii invaziei extraglandulare sau a metastazelor la distan. o ncrcare cu substan de contrast iodat poate bloca tiroida prin saturare pentru pn la 6 luni (scintigrafia precede totdeauna tomografia) o Evalueaz bine extensia intratoracic a tiroidei - Ecografia tiroidian: o Folosete sonde lineare de frecven nalt (7-10 MHz) o Aspectul normal: ecogenitate omogen, capsula apare hiperecogen, se poate aprecia vascularizaia glandei per total. o Poate aprecia masele tiroidiene sau modificarea dimensiunilor acesteia o Nu poate diferenia cert tumorile benigne de cele maligne - Scintigrafia tiroidian o Ofer date funcionale i de imagistic o Folosete drept ageni anionii: pertechnetatul sodic (99mTcO4) sau iodul (123I), folosit mai ales n cazul ectopiilor tiroidiene, n hipotiroidismul juvenil sau n tumorile maligne. o Chiziia se face la 2-3 ore de la injectare n cazul iodului i la 20-30 minute pentru pertechnetat. o Aspectul normal: lobi egali, cu incrcare omogen. Leziuni tumorale tiroidiene Chistele tiroidiene benigne - cele epiteliale adevrate sunt rare - cele mai multe provin prin degenerarea chistic a adenoamelor - prezint perei groi, neregulai, cu componente solide - prezena semnului cozii de comet (ecografie) este considerat drept specific n chistele coloide benigne - apar ca noduli reci la scintigrafie Adenoamele tiroidiene - pot fi funcionale sau nefuncionale, difereniabile scintigrafic - adenoamele toxice devin clinic evidente la dimensiuni peste 3 cm. - Imagistic: date nespecifice: mase chistice sau solide, posibil heterogene, cu hemoragii sau calcificri (grosiere i la periferie, mai frecvente n leziunile benigne) - Vascularizaia este mpins periferic, cu puine vase intratumoral. - Adenomul hiperfuncional (boala Plummer) se vizualizeaz scintigrafic sub forma uni nodul hipercaptant ntro gland hipo sau afuncional Gua multinodular - este cea mai frecvent modificare patologic tiroidian - rar se asociaz cu degenerare malign; se impune puncia aspirativ n orice nodul mare, dur sau n cretere accelerat. - Ecografic: gland mrit de volum, cu arii mixte solide i chistice, cu sau fr calcificri - Se poate extinde caudal intramediastinal sau cranial, putnd duce la compresii esofagiene i pe cile respiratorii. Boala Graves (hipetiroidia) - apare prin prezena de anticorpi stimulatori ai tiroidei cu aciune lung - mrire omogen a tiroidei - captare omogen a radiotrasorului la scintigrafie Neoplaziile maligne tiroidiene - aspecte scintigrafice: de obicei apar ca noduli solitari hipo sau afunctionali intro gland normal. - Creterea rapid a nodulului ridic suspiciunea de malignitate i impune biopsia Carcinomul papilar - este cel mai frecvent (55-80%) - la femeia tnr, are prognostic bun

28

- ecografic apare de obicei solid, hipoecogen, rar izoecogen - poate prezenta calcificri sau hemoragii, eventual zone de degenerare chistic intratumoral - poate fi multifocal - vascularizaie bogat intratumoral, cu vase anarhice de neoformaie - metastaze ganglionare regionale prezente n 50% din cazuri, cu aceleai caractere. Carcinomul folicular - mai rar - nu poate fi difereniat ecografic sau bioptic de adenomul folicular - este predominent solid, hiperecogen, omogen - rareori prezint calcificri sau halou peritumoral. - Vascularizaie intratumoral marcat, haotic - Rar metastazeaz ganglionar, mult mai frecvent hematogen, n os, plmn, cerebral, hepatic Carcinomul tiroidian anaplastic - foarte agresiv - realtiv frecvent - se prezint ca un nodul tiroidiancu cretere rapid, ce determin compresie pe cile aeriene sau pe esofag - ecografic: de obicei hipoecogen, cu arii de calcificare la mai mult de din cazuri - are margini terse, cu zone de necroz inclusee - se extinde frecvent extraglandular, eventual cu invazie vascular - metastaze prezente la 80% la debut Carcinomul medular - in celulele C parafoliculare, secretante de calcitonin - se asociaz cu MEN tip 2a (feocromocitoame, adenoame/hiperplazie paratiroidian) - familial la 10-20% (multifocale i agresive) - de obicei solide, cu focare de calcificri ecogene n 80-90% din cazuri - Vascularizaie intratumoral bogat, dezorganizat - Metastazeaz ganglionar frecvent, dar i osos - Se vizualizeaz scintigrafic ca noduli reci la I i Tc. Se poate folosi 111In octreotide sau 99mTc-DMSA, care au specificitate. Limfomul tiroidian - frecvent sub forma unui nodul solitar (80%) - se asocciaz frecvent cu tiroidita Hashimoto - frecvent se extinde extracapsular i invadeaz vasele - ecografic: hipoecogeni, eventual pseudochistici - forma infiltrativ: infiltraie difuz a glandei, discret heterogen - pot exista adenopatii cervicale Tumori cu celule Hurthle foarte rare, nedifereniabile imagistic. Metastaze rare, de la melanom, cancer mamar, cancer renal. Leziuni inflamatorii - nu pot fi difereniate ecografic sau scintigrafic ntre ele Tiroidita acut supurativ - rar la copii - ecografia confirm prezena de abcese intratiroidiene Tiroidita Hashimoto - autoimun, asociat cu hipotiroidism - gland mrit de volum, sensibil - ecografic: o acut: marire difuz a glandei, cu hipovascularizaie i prezene de mici noduli greu definibili o cronic: mrire de volum, cu hipervascularizaie i prezena de arii hipoecogene greu delimitabile, separate de septuri fibroase hiperecogene o final: gland mic atrofic, fibroas Tiroidita Riedel - hipoecogenitate difuz a unei tiroide mrite de volum - se asociaz cu fibroz mediastinal i retroperitoneal, colangit sclerozant i pseudotumor orbitar Tiroidita de Quervain - dup infecii acute ale cilor aeriene superioare - de obicei nodul slab definit, hipoecogen, ntr-o gland mrit de volum, sensibil, hipoecogen - scdere a vascularizaiei, cu sau fr adenopatii locoregionale.

29

Patologia glandelor paratiroideAnatomie normal: - 4 glande, dou superioare pe faa posterioar a polilor superiori tiroidieni, dou inferioare, pe faa posterioar a polilor inferiori tiroidieni - sunt greu delimitabile n mod normal la CT, IRM, ecografie sau la scintigrafie - CT: arat paratiroide ectopice sau accesorii, situate n mediastin sau la nivelul gtului. Cauze de hiperparatiroidism - pot fi date de o adenoame: afecteaz o singur gland o hiperplazie: afecteaz toate glandele o carcinomul paratiroidian - explorarea ecografic: glandele anormale sunt hipoecogene fa de esutul tiroidian normal, prezentnd ns o capsul hiperecogen de separaie; se pot vizualiza calcificri, rare n adenoame. - 90% din leziuni sunt hipervasculare i mai mari de 1 cm - asocierea cu scintigrafia crete foarte mult sensibilitatea diagnosticului Scintigrafia paratiroidian - localizeaz adenoamele, glandele hiperplastice sau sursele ectopice de parathormon - ageni: 99mTc-metoxiizobutilizinitril (99mTc-MIBI) sau 99mTc-tetrafosmin. - Achiziie la 10 minute i la 3-4 ore dup injectare, cu substracia imaginilor obinute, pentru eliminarea captrii tiroidei - Nu se vd glandele normale - Se pot observa focare de hiperactivitate suprapuse sau adiacente tiroidei, unice sau multiple, sau ectopice, n mediastinul superior, adiacent arcului aortic.

Patologia glandelor suprarenaleAnatomie normal - organe pereche, situate la nivelul retroperitoneului, deasupra polilor superiori renali bilateral - organe endocrine, formate din cortical (secretoare de glucocorticoizi, mineralocorticoizi i androgeni) i medular, care are origine comun cu sistemul nervos simpatic, seretnd adrenalin i noradrenalin - dimensiuni: 3-5 cm lungime, 2-3 cm lime, 0,5 cm grosime - vascularizaie arterial: 1 arter inferioar, ram din a. renal, 1 arter medie, ram din aort, 1 arter superioar, ram din a. frenic inferioar. - Drenaj venos: pe stnga o ven ce se vars n vena renal, pe dreapta o ven ce se vars n vena cava inferioar Aspect normal la CT i IRM - diferit de descrierea anatomic: pe dreapta: posterior de VCI, deasupra rinichiului, ntre ficat i pilierul diafragmatic; pe stanga, mai jos dect pe dreapta, ntre splin (pol inferior) situat lateral, pilierul diafragmatic situat medial, pancreasul caudal i vasele splenice (anterior) i rinichi (caudal). - Forme variate, cel mai frecvent ca o structur alungita, uneori cu un corp i dou brae, uor ncurbat, pe stanga mai frecvent sub form de V inversat, sau de Y inversat - Sunt totdeauna separate de rinichi printr-o lam de grsime. Modaliti imagistice - cele mai utilizate: o ecografia o tomografia computerizat o imagistica prin rezonan magnetic - rar utilizate o scintigrafia o radiografia simpl a abdomenului - ieite din uz sau rezervate unor cazuri speciale o tomografia plan o urografia i.v., asociat cu tomografii plane o retropneumoperitoneul: scos din uz o arteriografia: arat masele tumorale foarte mari sau foarte bine vascularizate; are indicaii limitate. o venografia (flebografia), cu recoltarea de snge venos cav i din venele renale, indicat mai ales n feocromocitom i boala Conn, pentru dozri hormonale. 1. Radiografia abdominal simpl arat a. Mase tumorale care deplaseaz rinichiul, de obicei vizibile la mai mult de 5 cm diametru b. Calcificri

30

2. 3.

4.

5.

6.7.

i. Tumorale: boala Wolman, pseudotumora fibroas calcifiant, chistele benigne, feocromocitomul, iar de tip neregulat apar in 1/3 din carcinoame, n din neuroblastoame i mai rar n ganglioneuroame. ii. non-tumorale: idiopatice (hemoragii vechi, infecii vechi, tuberculoz, etc.) sau asociate atrofiilor suprarenaliene (de obicei autoimune, asociate tiroiditei Hashimoto i anemiei Biermer) Urografia i.v.: rar utilizat actual, poate arta deplasarea rinichiului spre caudal, iar prin tomografia plan poate arta prezena unei mase cranial de rinichi. Ecografia: - arat mai ales masele mari - preferat ca examen de prim intenie, mai ales la copii i gravide. - poate scpa masele tumorale cu dimensiuni mici (de obicei sub 1 cm, ca n sindromul Conn) Tomografia computerizat - Identific aproape ntotdeauna suprarenalele normale, vizualiznd tumori de 1 cm sau mai mici - Arat tumorile ectopice (feocromocitoamele) - Are valoare limitat n caracterizarea tumorilor: mase solide (tumori) sau cu coninut grsos (lipoame, mielolipoame sau adenoame, imposibil de difereniat) - Prezint avantajul stadializrii tumorilor maligne - Arat ntotdeauna calcificrile intratumorale. Imagistica prin rezonan magnetic - Prezint diferene de semnal ntre diversele tumori, dup gradul de incrcare cu substane grase - Se folosesc secvene T1, T2, T1+ contrast iv, saturarea grsimii, etc. Biopsia percutanat: rar folosit, n funcie de tumor, sub control imagistic (CT, ecografie) Scintigrafia - Folosete trasori specifici pentru medular: metaiodobenzylguanidin (mIBG), cu vizualizarea feocromocitomului i a neuroblastomului - Pentru cortical: colesterol marcat (75Se): vizualizeaz adenoamele funcionale din boala Cushing sau Conn. Se poate aduga testul de supresie cu dexametazon a axului hipofizo-suprarenalian.

Patologia suprarenalian 1. Neoplazii a. corticale i. carcinoame ii. adenoame b. medulare i. neuroblastom ii. feocromocitom iii. ganglioneurom c. stromale i. lipoame ii. miolipoame d. metastaze 2. Alte mase suprarenaliene a. granuloame i. tuberculoz ii. histoplasmoz iii. blastomicoz b. hiperplazia bilateral c. chistele d. hematoamele 1.a.i Carcinomul cortical suprarenalian - Sunt funcionale (secret cortizol, androgeni, estrogeni sau aldosteron) sau non-funcionale (50%). - 10% sunt bilaterale, restul sunt mai frecvente pe stnga - 1/3 prezint calcificri neregulate, parcelare sau nodulare, vizibile att radiografic, ct mai ales CT - dimensiuni de obicei mari sunt vizibile radiografic sau urografic - ecografia arat tumora, cu delimitarea ei i ofer informaii despre eventualele metastaze hepatice; ecogenitatea este de obicei mixt, cu zone solide i fluide (necroze, hemoragii). - CT: arat extinderea local a tumorii, adenopatiile i eventualele metastaze. 1.a.ii Adenomul cortical - foarte frecvent n populaie (5% din necropsii)

31

poate fi funcional, secretnd cortisol (sdr. Cushing), aldosteron (sdr. Conn), androgeni (sdr. virilizant), dar cele mai multe sunt nefucnionale, i deci asimptomatice. - Ecografic: mas tumoral de mici dimensiuni, hiperecogen - CT: mas hipodens spontan, cu densiti negative; cele secretante se pot ncrca persistent cu contrast iv. - IRM: demonstreaz prezena de grsime (hipersemnal T1 i T2, hiposemnal pe secvenele cu supresie de grsime) - Sunt obligatorii seciunile subiri CT sau IRM pentru evaluarea corect a densitilor maselor de mici dimensiuni 1.b.i. Neuroblastomul - tumor a copilriei - apar n suprarenale, restul n structurile nervoase simpatice - Radiografic: mas tumoral abdominal ce deplaseaz rinichiul i calcific n mai mult de 50% - Urografia iv confirm radiografia, dar nu reuete totdeauna s diferenieze tumora de opacitatea renal - Ecografia: mase tumorale cu ecogenitate mixt (solid, chistic, calcar) cu necroze sau hemoragii; poate ngloba marile vase abdominale sau le poate deplasa. - CT: confirm ecografia i realizeaz stadializarea tumorii. - Scintigrafia cu mIBG arat att masa primar, ct mai ales metastazele (osoase, hepatice, orbitale). 1.b.ii Feocromocitomul - cea mai frecvent ntlnit tumor - determin clinic atacuri de HTA paroxistic, cefalee, transpiraii, palpitaii, anxietate, tremor - tumorile de suprarenal secret n 90% din cazuri adrenalin, mai rar ali hormoni - 90% n suprarenal 10 % pe lanurile nervoase simpatice (ectopic): hilul renal, medial de VCI, subrenal, organul Zuckerkandl, dar i toracic sau pelvin. o multiple, familiale, bilaterale, la copii, maligne, fiecare n 10% - Asocieri cu neurofibromatoza (5%), sindrom von Hippel-Lindau, carcinom medular tiroidian, hipoparatiroidism, multiple endocrine neoplasia (MEN) tip 2. - Imagistic: dimensiuni de la 2 la 20 cm - Ecografic: sunt vizibile tumorile mari suprarenaliene, rar cele ectopice sau mai mici; eventuale necroze, arii chistice, foarte rar calcificri. - CT: arat tumora uni sau bilateral, chiar i pe cele de mici dimensiuni, dar i pe cele ectopice - Scintigrafia cu mIBG arat tumora - Angiografia: rar folosit actual - Feocromocitoamele maligne sunt mai puin de 10% din totalul feocromocitoamelor o Metastazeaz rapid n ganglioni, oase, ficat, plmni o Masa tumoral primar crete greu n dimensiuni 1.b.iii Ganglioneuromul. - forma matur a tumorilor neurogene; frecvente la copii; 10% cresc n suprarenale - pot prezenta calcificri i invazie la nivelul canalului spinal (diagnostic diferenial cu neuroblastoamele - CT: mase tumorale cu densiti mici, eventual calcificri punctiforme - IRM: semnal de intensitate medie att n T1, ct i n T2; se ncarc precoce cu contrast iv i se spal tardiv. 1.c. Tumorile stromale (lipoamele i miolipoamele) - structuri tumorale rare, nefuncionale, mici, care prezint la CT densiti negative, rar de esut mixt. - Ecografic: tumori mici hiperecogene - IRM: dovedete prezena de grsime 1.d. Metastazele suprarenaliene - majoritatea provin de la tumorile pulmonare i de sn, i pot fi uni sau bilaterale (un limfom poate da i el determinri bilaterale). Alte tumori primare mai pot fi melanomul, tumorile de tub digestiv i cancerul renal. - De obicei apar n hipersemnal T2 la IRM i ca mase solide la CT. - Se poate efectua biopsie ghidat CT n cazurile dubioase: dimensiuni mici, metastaz unic, etc. - CT i IRM sunt puin sensibile pentru leziunile mai mici de 8 mm. 2.a. Granuloamele suprarenaliene: - mici leziuni nodulare pseudotumorale, cu calcificri incluse, uneori grosiere (tuberculoz), ce se reduc dimensional n cursul tratamentelor specifice. 2.b. Hiperplaziile bilaterale: sunt fie congenitale, fie ACTH-dependente, i se traduc prin mrirea dimensiunilor glandelor cu pstrarea formei i poziiei acestora. 2.c. Chistele - pot fi endoteliale, pseudochiste (prin necroze sau hemoragii, de obicei asociate cu calcificri i tumori), epiteliale sau hidatice 2.d. Hemoragiile - cauze: posttraumatice, la pacienii sub tratament anticoagulant, n septicemii, hipertensiune arterial, tromboz de ven renal, tumori. - CT: acumulare hiperdens a crei densitate scade n timp

-

32

-

IRM: iniial hipersemnal T1-T2, apoi semnal n funcie de stadiul de degradare al sngelui. Ecografic: leziune hiperecogen cu topografie suprarenalian.

Bibliografie: 1. 2. Textbook of Radiology and Imaging David Sutton et al., 7th edition, Churchill-Livingstone, 2003, pag. 825848, 1747-1748, 1754, 1504-1515. A Global Textbook of Radiology, edited by Holger Pettersson, The Nicer Institute, 1995, pag. 1207-1216.

33