MINISTERUL SNTII DIRECIA DE SNTATE PUBLIC A MUNICIPIULUI BUCURETI

____________________________________________________________________________________

Adresa: str. Avrig nr.72-74, sector 2, Bucureti Romnia

Tel: 021.252.79.78; 021.252.32.16/ Fax: 021.252.55.20

Site: www.dspb.ro/ e-mail: dspb@dspb.ro

Biroul Avize-Autorizri

Tel/Fax:021.252.80.69; Tel: 021.252.79.78- int.214 ; e-mail: avize@dspb.ro

Domnule Director,

Subsemnatul(a)nscut() la data de .,cu domiciliu stabil n localitatea str.., nr, bl., sc ap sector/ jude.telefonabsolvent.... al ,cu diploma seria .confirmat specialist/principal prin OMS nr. ./..,cu grad tiinific ............................., doctorand.., doctorat . angajat (a) la ..v rog a-mi elibera Autorizaia de Liber Practic.

Data:

Semntura:

Anexez alturat:

1.Diplom de studii - copie i original

2.Diplom de master copie i original 3.Adeverin de confirmare n specialitate/ grad principal/specialist; titlul de doctor; alte grade tiinifice - copie

4.Autorizaia de liber practic veche original (dac este cazul)

5.Documente din care s reias specialitatea i vechimea n specialitate: adeverin de la locul de munc n original; .contract prestri servicii, cartea de munc copie 6. Act de identitate BI/CI - copie 7.Certificat de cstorie/divor- copie

8.Certificat de sntate (tip A5) - original valabil 2 luni 9.Certificat cazier judiciar original valabil 6 luni* Cerere Autorizaie de liber practic fiziokinetoterapeut, kinetoterapeut, profesor C.F.M.