ANAMNESE & DIAGNOSA

FISIKDr. vally

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAMFakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

RS H Adam Malik Medan

Anamnese : hasil wawancara yang diperoleh dokter dari penderita

- auto anamnese : secara langsung dari penderita

- allo anamnese : dari keluarga dekat penderita

Anamnese yang baik : 60 - 80 % dari keberhasilan diagnostik

Dikutip dari : Nst HH. Diagnosa Fisik

1. Anamnese Pribadi

2. Anamnese Keluhan Utama

3. Anamnese Penyakit Sekarang

4. Anamnese Penyakit Terdahulu

5. Anamnese Organ / Sistem

6. Anamnese Riwayat Pribadi

7. Anamnese Famili

8. Anamnese Sosial Ekonomi

9. Anamnese Gizi

Pembagian Anamnese

Nama

Umur

Kelamin

Alamat

Agama

Bangsa / Suku

Kawin / Tidak kawin

Pekerjaan

1.Anamnese pribadi

1. Anamnese Pribadi

2. Anamnese Keluhan Utama

3. Anamnese Penyakit Sekarang

4. Anamnese Penyakit Terdahulu

5. Anamnese Organ / Sistem

6. Anamnese Riwayat Pribadi

7. Anamnese Famili

8. Anamnese Sosial Ekonomi

9. Anamnese Gizi

Keluhan yang membuat penderita berusaha untuk mencaridokter untuk mendapatkan pengobatan

Dari keluhan utama penderita, dokter telah dapat berfikir utk menentukan kira-kira organ mana yang terlibat pada penyakitnya

Paru-paru : Batuk, Sesak nafas, Batuk darah, Demam, Nyeri dada

Kardiovaskular : Debar-debar, Sesak nafas, Kaki bengkak, Lekas capek, Nyeri dada, Bibir biru

Sal. pencernaan : Mual, Muntah, Muntah darah, Mencret, BAB berdarah, Nyeri ulu hati

Hati & Sal empedu : Sakit perut kanan atas, BAK spt teh, Mata kuning, BAB spt dempul

Ginjal & Sal kencing : Muka sembab, Nyeri pinggang, BAK berdarah, Gangguan BAK

Sendi-sendi / Tulang : Nyeri persendian serta bengkak dan merah

Darah : Gusi mudah berdarah, Perdarahan lama baru ber- henti, Perdarahan dibawah kulit, Muka pucat, Pem- besaran kelenjar-kelenjar

Endokrin : Gangguan seksual, Kuat makan badan kurus, Terlalu kuat minum, Sering BAK, Terganggu pertumbuhan badan

1. Anamnese Pribadi

2. Anamnese Keluhan Utama

3. Anamnese Penyakit Sekarang

4. Anamnese Penyakit Terdahulu

5. Anamnese Organ / Sistem

6. Anamnese Riwayat Pribadi

7. Anamnese Famili

8. Anamnese Sosial Ekonomi

9. Anamnese Gizi

Dokter harus menelaah keluhan penderita

Berapa lama

Beratnya keluhan

Semakin lama semakin bertambah

Faktor-faktor yang memperberat atau memperingankeluhan

Penjalaran

1. Anamnese Pribadi

2. Anamnese Keluhan Utama

3. Anamnese Penyakit Sekarang

4. Anamnese Penyakit Terdahulu

5. Anamnese Organ / Sistem

6. Anamnese Riwayat Pribadi

7. Anamnese Famili

8. Anamnese Sosial Ekonomi

9. Anamnese Gizi

1. Anamnese Pribadi

2. Anamnese Keluhan Utama

3. Anamnese Penyakit Sekarang

4. Anamnese Penyakit Terdahulu

5. Anamnese Organ / Sistem

6. Anamnese Riwayat Pribadi

7. Anamnese Famili

8. Anamnese Sosial Ekonomi

9. Anamnese Gizi

Dokter menanyakan penderita tentang penyakityang pernah diderita

Dokter menanyakan penderita tentang penyakityang pernah diderita

Dokter perlu menanyakan apakah keluhan pasien bersangkutan dengan organ yang akan ditanyakan

1. Anamnese Pribadi

2. Anamnese Keluhan Utama

3. Anamnese Penyakit Sekarang

4. Anamnese Penyakit Terdahulu

5. Anamnese Organ / Sistem

6. Anamnese Riwayat Pribadi

7. Anamnese Famili

8. Anamnese Sosial Ekonomi

9. Anamnese Gizi

Dokter menanyakan kebiasaan hidup pasien,seperti : merokok, meminum minuman keras,alergi terhadap perubahan cuaca, dll

1. Anamnese Pribadi

2. Anamnese Keluhan Utama

3. Anamnese Penyakit Sekarang

4. Anamnese Penyakit Terdahulu

5. Anamnese Organ / Sistem

6. Anamnese Riwayat Pribadi

7. Anamnese Famili

8. Anamnese Sosial Ekonomi

9. Anamnese Gizi

Dokter menanyakan penyakit-penyakit yangpernah diderita keluarga dekat penderita : seperti DM, Hipertensi, Gangguan Ginjal, Penyakit Paru, dsb.

1. Anamnese Pribadi

2. Anamnese Keluhan Utama

3. Anamnese Penyakit Sekarang

4. Anamnese Penyakit Terdahulu

5. Anamnese Organ / Sistem

6. Anamnese Riwayat Pribadi

7. Anamnese Famili

8. Anamnese Sosial Ekonomi

9. Anamnese Gizi

Dokter menanyakan mengenai kehidupan keluargapenderita terutama lingkungan tempat tinggal

1. Anamnese Pribadi

2. Anamnese Keluhan Utama

3. Anamnese Penyakit Sekarang

4. Anamnese Penyakit Terdahulu

5. Anamnese Organ / Sistem

6. Anamnese Riwayat Pribadi

7. Anamnese Famili

8. Anamnese Sosial Ekonomi

9. Anamnese Gizi

Dokter menanyakan bahan makanan dan porsinyaserta frekuensi makan penderita sehari-hari

Diagnosa Fisik Pendahuluan Persiapan dan urutan pemeriksaan Metode Pemeriksaan

Pendahuluan

Setelah anamnese, maka dimulai pemriksaan klinis umum mengenai tanda patologis pada tubuh dengan jalan melakukan inspeksi, palpasi, perkusi & auskultasi dengan mempergunakan panca indera & beberapa alat spt : stethoscope, tensi meter, spatel lidah, lampu senter, palu reflex, pita meteran, termometer dan lain-lain.

Persiapan & urutan pemeriksaan

Setelah anamnese, penderita masuk keruangan periksa dengan perawat yg mendampingi. Secara rutin perawat mengukur suhu badan, menyiapkan tensi meter & peralatan lainnya.

Pada pemeriksaan status presens dilakukan tahapan :

1.Menetapkan tingkat kesadaran penderita

2.Menetapkan keadaan umum

3.Menetapkan keadaan penyakit

4.Menetapkan keadaan gizi

5.Menetapkan bentuk badan & habitus

6.Menetapkan tanda vital : tekanan darah, pols nadi, suhu,

pernafasan serta secara inspeksi dinilai : anemia, ikterus,

sianosis, edema

Setelah pemeriksaan status presens, dimulailah pemeriksaan fisik :

1.Pemeriksaan Kepala & Leher

1.1 Pemeriksaan tengkorak 1.5. Pemeriksaan mulut &

1.2 Pemeriksaan muka tenggorok

1.3 Pemeriksaan mata 1.6 Pemeriksaan leher

1.4 Pemeriksaan telinga

2.Pemeriksaan Thorax

2.1 Pemeriksaan sistem pernafasan

2.2 Pemeriksaan sistem kardiovaskular

3.Pemeriksaan abdomen

4.Pemeriksaan anggota gerak

5.Pemeriksaan kelamin & daerah sekitarnya

6.Pemeriksaan tulang belakang

Metode Pemeriksaan yang dilakukan dengan :

1. Inspeksi : dengan menggunakan indera penglihatan untuk

melihat perubahan yang terjadi pada penderita

2. Palpasi : menentukan sesuatu perubahan bagian tubuh

dengan memegang/merasakan dengan tangan.

3. Perkusi : suatu metode dengan cara pengetokan dengan jari

pada bagian tubuh dan menentukan suara yang di

hasilkan serta tekanan yang dijumpai.

4. Auskultasi : bertujuan untuk menetapkan perubahan suara

yang timbul dari organ yang diperiksa secara

sistematis berdasarkan organ-organ yang di

periksa seperti paru, jantung, pembuluh darah

dan abdomen.