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Prévention, dépistage,promotion de la santé
JF CollinNancy-Université
2
Prévention
Au singulier ou au pluriel ?
Liens avec les soins curatifs ?
3
R Bachelot-Narquin
«Décideurs publics, acteurs du monde de la santé, simples citoyens, nous sommes tous pris au leurre du même effet d’optique, lorsque nous attribuons nos gains de qualité et d’espérance de vie aux progrès de la médecine curative».
journées 2008 de l’INPES
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Les types de prévention - 1
primaire : avant l ’apparition de la maladie, pour empêcher sa survenuefinalité : réduire les causes et les facteurs de risque des maladies
5
Les types de prévention - 1
primaire : réduit le taux d’incidence agit sur les déterminants de la santé
environnement, législation du travail, politique sociale, éducation pour la santé, vaccination,…
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Les types de prévention - 2
secondaire : lorsque la survenue de la maladie n’a pu être empêchée
7
Les types de prévention - 2
secondaire : lorsque la survenue de la maladie n’a pu être empêchée
finalité : diagnostic le plus précoce possible des maladies,
ne change rien à l'incidence
doit être suivie d’une prise en charge
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Les types de prévention - 3
tertiaire : après la survenue de la maladie et des soins
9
Les types de prévention - 3
tertiaire : après la survenue de la maladie et des soins
finalité : évite l'aggravation et limite les conséquences
qualité du traitement des maladies, éducation du patient, qualité de vie, réinsertion
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Diverses formes de prévention
Continuum des soins préventifs vers les soins curatifs
Difficultés car ce ne sont pas les mêmes opérateurs
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Opérateurs de la prévention et des soins
Pendant longtemps financeurs : prévention Etat Soins assurance-maladie
Opérateurs : Prévention : professionnels de la
prévention, acteurs extérieurs au champ de la santé
Soins : professionnels de santé
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Exemple de prévention secondaire
Dépistage
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Dépistage
Il a pour but d’identifier des personnes nécessitant une prise en charge spécifique. Il comprend : des examens et des bilans de santé
réglementaires. des dépistages thématiques
Mise en œuvre systématique chez des sujets a priori sains sans symptômes ni demande d’une investigation.
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DEPISTAGE
visant à classer les sujets comme négatifs et probablement indemnes de la
maladie positifs et justifiant d’investigations
complémentaires de confirmation et éventuellement d ’un traitement
pour réduire les conséquences (morbidité, mortalité) de la maladie recherchée
A différencier du diagnostic précoce
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Quelques termes aux significations incertaines
Dépistage de masse Dépistage individuel
Dépistage spontané, sauvage Dépistage organisé
Dépistage systématique
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Les conditions préalables
Sur la maladie:- problème de santé publique : fréquente et grave
- histoire naturelle de la maladie suffisamment connue
- guérissable ou « prévenable » par la détection d’un état
précancéreux / pré clinique
- après dépistage : traitement efficace, un dépistage ne peut se
faire que si l’on propose une prise en charge du patient potentiel
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Sur le test de dépistage:- dépistage de masse population non demandeuse de soins- objectif distinguer dans une population asymptomatique les
sujets sains et les sujets probablement atteints d’une lésion:
> simple à réaliser
> acceptable
> sans danger
> peu onéreux
> valide
Les conditions préalables
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Pour dépister, il faut disposer d'un test
évalué, validé
19
Validité d’un test
= Capacité de différencier au sein d’une
population définie les personnes
probablement atteintes de la maladie des
personnes probablement indemnes.
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POPULATION
Positifs
Négatifs
DÉPISTAGE
DIAGNOSTIC
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Valeur informationnelle d’un test
Sensibilité Capacité du test à être positif chez les sujets atteints
de la maladie recherchée
Spécificité Capacité du test à être négatif chez les sujets non
atteints de la maladie recherchée
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Valeur informationnelle d’un test
Valeur prédictive positive (VPP) Probabilité d’être atteint de la maladie recherchée
lorsque le test est positif Dépend de la prévalence de la maladie Mauvais indicateur d’appréciation de l’intérêt
d ’un test
VPN : probabilité de ne pas être malade quand on a un test -
23
Distribution des résultats d’un test de dépistage
MaladesNon malades
Valeurs possibles
24
Distribution des résultats d’un test de dépistage
VN VP
FPFN
Seuil
Non malades
Malades
En dessous seuil Au dessus seuil
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DISTRIBUTION DE LA TENSION ARTÉRIELLE CHEZ DES SUJETS SAINS ET DES MALADES
0
50
100
150
200
80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210
Pression artérielle systoliqueSeuil de positivité
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Examen de référence (M)
Test (T)
+ -
-
+ VP FP
FN VN
Valeur diagnostique des tests
Spécificité
=VP
VP + FN
=VN
VN + FP
Sensibilité
27
+ -
-
+ 90 10
60 40
Sensibilité =
Spécificité =
Valeur diagnostique des tests
60 %
80 %
150 50 200
examens inutilesinquiétude
maladie nondétectée à temps
35 %
Référence (M)
Test (T)
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+ -
-
+ VP FP
FN VN
VPP =VP
VP + FP
VPN =VN
VN + FN
Valeur prédictive des tests
Référence (M)
Test (T)
Uniquement sur échantillon représentatif !
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VPP =Se.P
Se.P + (1-Sp).(1-P)
Effet de la prévalence
Si P augmente, VPP augmente ; pour P = 1, VPP = 1
Si P diminue, VPP diminue ; pour P = 0, VPP = 0
Si Se augmente, VPP augmente
Si Sp augmente, VPP augmente
30
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
Se = 0,90 ; Sp = 0,70
VPP
P
Se = 0,90 ; Sp = 0,85
31
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
20-
24
25-
29
30-
34
35-
39
40-
44
45-
49
50-
54
55-
59
60-
64
65-
69
70-
74
75+
Age
Nombre de frottis pour dépister 1 carcinome invasif
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Comment démontrer l ’efficacité potentielleRecherche
Mesure des variations d’incidence, mortalité
Etudes de survie
Essais contrôlés
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Variations fréquence et mortalité Comparaisons avant-après
Niveau de preuve faible
Le dépistage fait apparaître des cas plus tôt que normalement
---->Augmentation initiale de la fréquence apparente
-----> Diminution secondaire Dépend du rythme de dépistage
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Analyse de la survie
Compare la survie de sujets qui ont subi spontanément un dépistage qui ont été diagnostiqués sur des signes cliniques
Conclut toujours à une meilleure survie chez les sujets qui ont bénéficié d’un dépistage
3 biais importants explique ce résultat: Biais de sélection Biais d’avance au diagnostic Biais par sélection des cas les plus favorables
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Biais de sélection La population qui accepte de se soumettre aux tests de
dépistage n’est pas représentative de la population générale. Les sujets qui se prêtent à un dépistage sont plus attentifs à la santé et ont donc une probabilité plus faible de maladie
Biais de sélection de la population acceptant le dépistage
population à bas risque
Limiter ce biais : comparer les sujets auxquels on a proposé le dépistage, qu’ils l’aient accepté ou non, à des sujets auxquels on n’a pas proposé le dépistage
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Biais d’avance au diagnostic
C’est le déplacement du temps zéro à partir duquel est comptée la survie
A B C D
Début Dépistage Symptômes Décès
Le délai dépistage-décès est nécessairement plus long que le délai diagnostic clinique-décès BD>CD
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Biais par sélection des cas les plus favorables Il existe une grande variabilité d’évolution des
maladies
Les patients qui ont une phase préclinique longue ont tendance à aussi avoir une phase clinique prolongée
Le dépistage a plus de chance de trouver des cas à phase préclinique longue
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Essais contrôlés
Essais randomisés Elimine le biais avance diag élimine le biais sélection +
favorables Pas d’aveugle possible
39
Niveaux d ’évaluation d ’un examen
Niveau 0 validité technique Niveau 1 valeur informationnelle
capacité de repérage Niveau 2 Valeur stratégique
Place parmi les examens Niveau 3 Efficacité potentielle Efficacy
Bénéfice retiré par les individus soumis au test dans des conditions optimales
Niveau 4 Efficacité Effectiveness Bénéfice retiré par la population où le test est réalisé
dans des conditions réelles
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Efficacité d’un dépistage de masse
Efficacy: efficacité théorique(dans les conditions idéales)
+ Effectiveness
= efficacité réelle
Participation : compliance
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Les bénéfices possibles
Baisse de la morbidité
Amélioration du pronostic
Traitements moins radicaux
Traitements moins coûteux
« Réconfort » des sujets qui ont un test négatif
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Inconvénients possibles
Morbidité plus longue pour les sujets dont le
pronostic n’est pas modifié
Morbidité inutile pour les faux positifs
Rassure « mal » ignorer les symptômes survenant
après un dépistage négatif
Interventions invasives
Coût élevé
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Considérations éthiques
Garanties des libertés publiques
Confidentialité
Consentement
Information complète : notamment sur la nécessité d’un examen de détection
en cas de dépistage +décisions suite à informationcompréhension et soutien / informationtraitement proposéfinancement des traitements
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Financement
L'organisation d'un dépistage de qualité et efficace
ne peut être mené à bien que s'il dispose d'un
budget pérenne et adéquat.
L'organisation du dépistage a un coût. Celui ci est
largement compensé par les économies et
l'efficacité supplémentaire qui accompagnent le
dépistage organisé.
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des examens et des bilans de santé réglementaires
examen prénuptial : rubéole, toxoplasmose, groupe sanguin, VIH proposé aux 2 conjoints
examens prénataux : malformations du nouveau-né et postnataux : phénylcétonurie, mucoviscidose, ... examens de santé :
0 à 6 ans : PMI 20 examens médicaux systématiques
après 6 ans : service de promotion de la santé en faveur des élèves
adulte : embauche, visite médecine du travail,...
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des dépistages thématiques
Dans le domaine du cancer
L’objectif est de réduire la mortalité spécifique du cancer recherché
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Dépistage organisé du cancer du sein
Le dépistage organisé du cancer du sein a été généralisé à l'ensemble du territoire en mars 2004.
Les femmes de 50 à 74 ans tous les deux ans à faire pratiquer un examen clinique des seins et une mammographie, prise en charge à 100 %.
structure chargée d'organiser le dépistage dans leur département.
cancer le plus fréquent chez la femme près de 50 000 nouveaux cas estimés en 2005 (1),.
Le taux de survie relative à 5 ans élevé : 85 % (2). Plus il est détecté tôt, mieux il se soigne, d'où l'utilité d'un dépistage organisé.
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La généralisation du dépistage organisé du cancer colorectal
une stratégie en deux temps 1- recherche de saignement occulte dans
les selles (test Hemoccult II®) chez les 50-74 ans tous les deux ans.
Le médecin généraliste détermine si le test est approprié à la situation de son patient et dans l'affirmative, lui remet le test après en avoir expliqué les modalités d'utilisation.
test négatif (97% des cas), la personne est invitée à renouveler ce dépistage deux ans plus tard.
2- test positif, coloscopieprescrite par le MG pour confirmer ou infirmer la présence
d'anomalies dans le côlon ou le rectum. La coloscopie permet en outre de retirer d'éventuels polypes. Elle se fait sous anesthésie générale.
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Chez les sujets à haut risqueexistence d'antécédents familiaux notamment ou à très haut
risque (polypose adénomateuse familiale ou syndrome de Lynch),
une coloscopie est proposée d'emblée, généralement avant 50 ans, parfois même dès l'âge de 20 ans.
En cas de suspicion d'une forme familiale de cancer colorectal, une consultation d'oncogénétique est proposée.
= diagnostic précoce
50
Données épidémiologiques L'objectif visé est 50 % de participation, ce qui permettrait
d'atteindre une diminution de 15 à 20 % de mortalité.
En France, 37 413 nouveaux cas de cancers colo-rectaux ont été diagnostiqués en 2005, 19 913 chez l'homme et 17 500 chez la femme (BEH 2009)
troisième rang des cancers après ceux de la prostate et du sein. Avec 16 865 décès, dont 53 % chez l'homme, il se place par ailleurs au deuxième rang des décès par cancer et représente 11,6 % de l'ensemble des décès par cancer.
La survie du cancer colo-rectal est parmi les plus élevées en Europe, et s'améliore encore au cours du temps.
La survie cinq ans après le diagnostic est de 56 % chez l'homme et 58 %chez la femme, les cas les plus récemment diagnostiqués ayant un meilleur pronostic. L'excès de mortalité se situe dans la première année suivant le diagnostic et diminue fortement après.
51
Description du programme 23 sites pilotes ont permis de reproduire la plupart des
indicateurs de qualité et d’efficacité. déploiement par les structures de gestion
départementales, en charge du dépistage du cancer du sein.
référentiels d’assurance qualité. Un programme national de formation à destination des
nouveaux départements Le remplacement du test au gaïac par un test
immunologique devrait intervenir dans les prochaines années. D’autres tests ou d’autres stratégies doivent être plus complètement évaluées en population.
52
http://www.e-cancer.fr/Sante-publique/DePISTAGE-organise/Depistage-organise-cancer-colorectal/depistage-France/page2/op_1-ta_-id_1912-it_930-li_1-ls_1-la_1-ve_1.html
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Col de l'utérus (cancer)
Le dépistage meilleur moyen de lutter contre ce cancer. Il permet de dépister des cellules avant même qu'elles ne deviennent cancéreuses. Il est important de se faire suivre dès 25 ans et de continuer ensuite régulièrement à faire des frottis, même après la ménopause.
toutes les femmes de plus de 25 ans devraient réaliser un frottis de dépistage de manière régulière.
Le risque de développer un cancer du col de l'utérus est assez rare avant l'âge de 20/25 ans. Ce cancer met en général de nombreuses années à se développer. L'âge moyen est de 51 ans au moment du diagnostic.
54
Diagnostic précoce cancer du col
Quel que soit l'âge, il est important que les femmes soient attentives à la présence de signes inhabituels :
apparition de douleurs ; apparition de saignements après les
rapports sexuels ou entre les règles. Au moindre doute, il est important de
consulter un médecin, généraliste ou gynécologue.
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Fréquence frottis ?
La fréquence du frottis doit être discutée avec son médecin. Il est recommandé de commencer à l'âge de 25 ans. Il faut le renouveler l'année suivante. Ensuite, on recommande aux femmes âgées de 25 à 65 ans de réaliser un frottis tous les 3 ans. Après 65 ans, la poursuite du frottis doit être discutée avec son médecin.
Le frottis est pris en charge par l'Assurance maladie à hauteur d'environ 70 % en général, hors dépassement d'honoraires.
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De prévention à promotion
Identique ? Terme à la mode ? Sinon différences ?
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De prévention à promotion
passage du modèle biomédical au modèle social
passage de la maladie à la santé
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Les soins de santé primaires
Conférence internationale Alma Ata URSS 1978
Les gouvernements ont une responsabilité vis à vis de la santé des populations
Les hommes ont le droit et le devoir de participer aux mesures de protection sanitaire qui leurs sont destinées
Les soins de santé primaires sont des soins essentiels fondés sur des méthodes et des techniques pratiques scientifiquement valables et socialement acceptables, rendus universellement accessibles
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promotion de la santé Charte d'Ottawa 21 novembre 1986
Elle a pour but de donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l'améliorer.
Pour parvenir à un état de complet bien-être physique, mental et social, l'individu ou le groupe doit pouvoir :
- identifier et réaliser ses ambitions et satisfaire ses besoins
- évoluer avec son milieu ou s'y adapter
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Concept positif
La santé est donc perçue comme une ressource de la vie quotidienne, et non comme le but de la vie;
il s'agit d'un concept positif mettant en valeur les ressources sociales et individuelles, ainsi que les capacités physiques.
la promotion de la santé ne relève pas seulement du secteur sanitaire : elle dépasse les modes de vie sains pour viser le bien‑être.
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CIF : Classification Internationale du Fonctionnement,
du handicap et de la santé Problème de santé (trouble ou maladie)
Facteurs environnementaux
Facteurs personnels
Fonctions organiques et structures anatomiques
Activités/
participation
Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la
santé : CIF. Genève :OMS ;2001.304p.
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Intervenir en promotion de la santé, c'est :
élaborer des politiques pour la santé,
créer des environnements favorables,
renforcer l'action communautaire,
acquérir des aptitudes individuelles,
réorienter les services de santé.
63
CONDITIONS PREALABLES A LA SANTE - Ottawa 1986
Les conditions et ressources préalables sont, en matière de santé : la paix, un abri, de la nourriture et un revenu.
Toute amélioration du niveau de santé est nécessairement solidement ancrée dans ces éléments de base.
64
CONDITIONS PREALABLES A LA SANTE 4è conférence Jakarta 1997
Les conditions préalables à l’instauration de la santé sont… l’éducation et la sécurité sociale, la responsabilisation des femmes, un écosystème stable, une utilisation durable des ressources…
Par-dessus tout, la pauvreté reste la plus grave menace pour la santé…
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charte de Bangkok
Conférence sur la promotion de la santé, du 7 au 11 août 2005 en Thaïlande
La Charte souligne l'évolution de la situation de la santé mondiale et les défis à relever pour atteindre les buts fixés :
la double charge des maladies transmissibles et des maladies chroniques, parmi lesquelles les cardiopathies, les accidents vasculaires cérébraux, le cancer et le diabète.
Les effets de la mondialisation sur la santé, inégalités croissantes, urbanisation rapide et dégradation de l'environnement, et les maîtriser.
dispersion des acteurs et des compétences
déséquilibre entre : les ressources allouées aux soins, qui répondent à la demande
spontanée (approche individuelle) et qui comportent une part
importante mais inorganisée de prévention
la réponse collective aux besoins de santé (approche
populationnelle), qui permet de compenser les insuffisances du
jeu spontané des acteurs
Santé publique : deux éléments clefs du contexte (loi 2004)
Deux objectifs prioritaires
• réduire la mortalité et la morbidité
évitables, en particulier des populations fragilisées
• réduire les inégalités de santé, en
particulier les disparités régionales
Ces deux objectifs sont liés : les inégalités de santé
expliquent en partie la mortalité prématurée
développer l’organisation de la prévention- cesser de l’opposer aux soins
de nombreux actes de soins sont aussi des actes de prévention
- optimiser les compétences : les cibler (définir la place des
acteurs de santé),
les rassembler
les organiser
développer l’approche populationnelle de la
santé, prenant en compte l’ensemble des déterminants de la santé
(environnementaux, sociaux, économiques, culturels…)
Deux nécessités :
Les plans stratégiques pluriannuels
Plan national de lutte contre le cancer
Plan national de lutte pour limiter l’impact sur la santé de la violence, des comportements à risque et des conduites addictives
Plan national de lutte pour limiter l’impact sur la santé des facteurs d’environnement (Plan national santé environnement), dont ceux liés au milieu de travail
Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques
Plan national pour améliorer la prise en charge des maladies rares
Pour la période 2004-2008, ils sont au nombre de 5 :
70
Stratégies nouvelles de prévention
Dr JF Toussaint
2006
71
Etats généraux de la prévention 5 priorités 15 mesures 2007
72
Dépenses de préventionDREES Juillet 2006
En 2002 : 10,5 milliards euros soit 6,4 % dépense courante de santé
Mesures de prévention collective et individuelle à destination des bien portants (5,4 M)
Dépistages (2,5 M) Prise en charge des facteurs de risque et surveillance
des formes précoces de maladies 2,6 M)
4/5 individualisable, 1/5 collectivité : sécurité sanitaire, environnement, EPS)
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DEFINITIONS
La morale nous dicte la conduite à tenir lorsque l’on recherche le bien. La morale est du côté des codes, des normes , des droits.
La déontologie est le versant professionnalisé de la morale. Elle indique ce qu’il faut faire dans l’exercice d’une profession
L’éthique, c’est le choix du préférable lorsqu’il y a une alternative. C’est tendre vers le bien, vers le juste
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RAPPEL DES PRINCIPES DE LA BIO-ÉTHIQUE :
Autonomie des personnesToute action portant sur le vivant doit respecter le principe d'autonomie.
BienfaisanceIl s'agit d'être sûr que l'intervention que l'on va mener va faire "du bien"
Non malfaisanceIl s'agit d'être sûr que l'intervention ne va pas faire nuire.
Equité et justice socialeUn intervention est juste si tout le monde peut en profiter et équitable si tout le monde peut arriver au même but.
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LES ENJEUX ÉTHIQUES EN PRÉVENTION
l'ethnocentrisme la normalisation la légitimité des éducateurs des publics captifs la théorie du vase vide Les enjeux véritables