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TIFO – Febbre Tifoide

Malattia infettiva acuta, setticemica, causata da Salmonella typhi, caratterizzata da febbre, alterazione del sensorio, sintomi a carico dell’apparato digerente, splenomegalia, eruzione cutanea, leucopenia.

Evoluzione naturale in 4 settenari.

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Eziologia

Salmonella typhi genere Salmonellae, famiglia Enterobacteriaceae,

batterio Gram–, dimensioni 2-3 x 0,6-0,7, mobile (flagelli peritrichi), asporigeno, aerobio.

fermenta Glucosio acidi (non gas altre salmonelle)

non fermenta Lattosio ( altre salmonelle)

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Salmonella typhi

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Eziologia

► Struttura Antigenica: S. gruppo D (S.Enteritidis, S.Dublin,…) Ag. Somatico O (gruppo) : 9, 12; Termostabile (100

°C); lipopolisaccaride = Endotossina Ag. Ciliare H : C ,natura proteica ; Termolabile(60°C) Ag. Superficie : Vi ; Termolabile, non rapporto virulenza

Si coltiva sui terreni comuniResistenza: Feci 4-18gg; Terreno ~30gg; Acqua ~45gg.Distruzione: Calore 60°C in 20’; Lisoformio 5% in 1-2h;

Sublimato 1% in ½h; Latte di calce Ca(OH2) 20% in 2h.

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Epidemiologia (a)

• Malattia a ciclo fecale-orale

• Serbatoio esclusivamente umano !

• Malati – convalescenti – portatori cronici (intestino, colecisti)

• Eliminazione S. typhi:

Feci : 3a- 5a sett. (85% malati); urine (25% malati)

Dopo 3 mesi = 5-10%; ad 1 anno ~ 3%

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Epidemiologia (b)

Trasmissione Interumana Diretta o Indiretta

Acqua: Problematica acquedotti e

contaminazione fecale: epidemie idriche esplosive;

acqua di mare semplice balneazione!

Frutti di mare crudi concentrazione germi; Verdure crude (fertilizzanti naturali); Carni; Latte; Creme; Gelati, …

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Epidemiologia

Incidenza malattia: max in estate Italia Malattia endemica nell’ Italia meridionale e insulare

Max. Incidenza : Puglia, Campania, Basilicata, Sicilia, Sardegna.

Max - Morbosità: 1965-73 = 10.000 casi/anno; 1983-84 2.700 casi/anno >1990 1.000 casi/anno - Letalità: 1961 1% 1972 0.4%

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Patogenesi

► Ingestione per os con alimenti ► 1° barriera : acidità gastrica (pH < 1.5)► Antiacidi, H2-antagonisti, inibitori di pompa

protonica, achilia gastrica = fattori favorenti

Potere infettante legato alla carica batterica: sufficienti 10-100 germi in particolari condizioni favorenti

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Patogenesi

► Mucosa dell’intestino tenue Aderenza ad enterociti e cellule M Placche Peyer e Linfonodi replica endocellulare nei macrofagi (con possibilità di fugace batteriemia) continuazione replica endocellulare ed inizio di batteriemia persistente diffusione ai vari organi: fegato bile (ottimo pabulum) feci; intestino con fenomeni iperergici a livello delle placche di Peyer; rene urine; milza (splenomegalia)

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Patogenesi

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Patogenesi

►Inizio sindrome clinica (febbre,

cefalea, malessere, dolori addominali, leucopenia) legato all’antigene somatico O – endotossina.

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CLINICA

Incubazione : 10 – 14 gg (3–60)Decorso tipico: 4 settimane 4 settenari (o

periodi)

I° di Invasione II° di Stato III° Anfibolico IV° di Decremento (con successiva Convalescenza)

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I° Settenario – Periodo di Invasione

►Febbre, con incremento giornaliero graduale “a scalino” o “a denti di sega”, fino a 40° – 41°C

►Non sudorazione: cute e mucose asciutte

►Bradicardia relativa►Cefalea►Sensorio obnubilato progressione a

“stato tifoso”►Epistassi

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I° Settenario – Periodo di Invasione

►Lingua “a dardo”; impaniata al centro, arrossata ai margini e punta, asciutta

►Segni digestivi: anoressia, stipsi > diarrea, gorgoglio ileo-cecale (sintomo aspecifico dovuto a presenza di liquido misto a gas), meteorismo, dolenzia e dolorabilità fossa iliaca dx.

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II° Settenario – Periodo di Stato

► Febbre continua-subcontinua (40°C)► Stato Tifoso: pz. sonnolento, sensorio depresso

sopore – stupore; sguardo fisso, volto amimico, (raro delirio confuso)

► Cute e mucose asciutte: lingua impaniata, a dardo, ulcere pilastri tonsillari (angina di Duguet)

► Addome pastoso, alvo diarroico a “purea di piselli”► Splenomegalia molle► Roseole tifose (30% casi): maculo-papule (Ø 2-3 mm)

– poche – addome, fianchi, base torace (capillarite embolica) alto valore diagnostico !

► Bronchite

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Roseole tifose

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III° Settenario – Periodo Anfibolico

► Curva termica fortemente remittente► Periodo del distacco delle escare con possibilità di

complicanze: perforazione – peritonite – enterorragia

IV° Settenario – Periodo di Decremento

►Defervescenza graduale per lisi

►Graduale regressione e scomparsa della sintomatologia

►Convalescenza prolungata

Quadro clinico descritto Evoluzione naturale

(era pre-antibiotica)

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CLINICA

► Complicazioni : Perforazione Intestinale Peritonite :

forma Acuta e forma Subdola Emorragia Intestinale Sistema Nervoso Encefalite ; Meningite

(MeningoTifo); Mielite; Poliradicolonevrite Epatite acuta; Colecistite acuta;

Miocardite, Endocardite; Polmonite

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Anatomia Patologica

Interessato tipicamente l’ultimo tratto dell’Ileo.

Lesione caratteristica granulomatosa con grosse cellule mononucleate, reticoloistiocitarie ileo, placche Peyer, linfonodi mesenterici.

Divisione in 4 stadi:

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Anatomia Patologica

► 1° stadio o dell’iperplasia linfatica

(I° settenario)

► 2° stadio o della necrosi e della formazione dell’escara (II° settenario)

► 3° stadio o del distacco dell’escara e della formazione dell’ulcera (III° settenario) peritonite da perforazione, enterrorragie

► 4° stadio o della cicatrizzazione delle ulcere; riepitelizzazione e “restitutio ad integrum”, non stenosi.

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DIAGNOSI DI LABORATORIO

► EMOCOLTURA positiva >90% casi nel I° settenario valore diagnostico assoluto! 50% casi nel 2° settenario. Mielocoltura > emocoltura

► SIERODIAGNOSI di WIDAL sieroagglutinazione; Anti-O +++ significatività; ~ dal 7°g; durata 2-3 mesi Anti-H + significatività; ~ dal 10°-14°g; durata anni Titoli significativi: 1:100

COPROCOLTURA positiva nel III° settenario; non serve per la diagnosi ma per valutare lo stato di portatore

G.B. Leucopenia con granulocitopenia ed eosinopenia VES lievemente

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PROGNOSI

► Letalità: In era preantibiotica 10 – 20% Oggi, in Italia 0.4% Morte legata a complicanze

La terapia adeguata porta rapidamente a guarigione: Defervescenza e regressione sintomatologia 3 – 6 gg; con Antibiotici + Steroidi 24 h

Guarigione anatomica più lenta; nei casi trattati tardivamente le complicanze possono avvenire a pz sfebbrato

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TERAPIA

► Ciprofloxacina 400 mg bid ev; 750 mg bid os

► Ceftriaxone 2 gr die ev Altri farmaci: CAF 500mg qid os; Amoxicillina -

Ampicillina, Cotrimoxazolo; (Attenzione resistenze)

► Durata terapia: 14 gg (o 10 gg dallo sfebbramento)

Eventuale associazione di Steroidi Riposo a letto; isolamento enterico Dieta priva di scorie; riequilibrio idrico-salino

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PROFILASSI

Denuncia caso Isolamento fino a negatività di 3 coprocolture

prelevate, a 3 gg da fine terapia, a distanza di 24h

Profilassi Specifica► Vaccino orale batteri vivi attenuati (ceppo Ty 21a):

1 cp os, a digiuno, a giorni alterni (3 cp). Bicarbonato. Protezione dalla 2a sett. per 2 anni nel 75-90% dei casi Controindicazioni: deficit immunità, gravidanza, bambini età

<6 anni► Vaccino i.m. polisaccaride Vi purificato:

HIV+ a rischio; bambini età > 2 anni Bonifica portatori cronici (Colecistici, Intestinali):

Ciprofloxacina, Ampicillina per 4-6 settimane . Colecistectomia

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