Download - 10.2. Tetanos

Transcript
Page 1: 10.2. Tetanos

TETANOS

Page 2: 10.2. Tetanos

• Cl. tetani: BGP sporulat. Sporul se formează în condiţii nefavorabile (ca formă de rezistenţă) la unul din capete aspect de "rachetă" sau ac de gămălie. Este strict anaerob.

• Rezistenţa în mediu este mică pentru formele vegatative; sporii rezistă în sol câţiva ani. La fierbere rezistă 3-4 ore.

• Toxina este o substanţă proteică foarte puternică; doza letală pentru om= 0,1-0,25 mg. Ea are mare afinitate pentru ţesutul nervos, legându-se de receptorii celulari specifici.

Page 3: 10.2. Tetanos
Page 4: 10.2. Tetanos

EPIDEMIOLOGIE

• Circuitul natural al germenelui presupune ingestia sporilor de către animale, în special ierbivore multiplicare intestinală eliminarea fecală, germenii supravieţuind pe sol sub formă de spori.

• Odată cu praful uscat sunt vehiculaţi de curenţii de aer; se găsesc în locuinţe, saloane, chiar săli de operaţie.

• Incidenţa maximă a bolii este în regiunile tropicale şi mai mică în zonele temperate.

Page 5: 10.2. Tetanos

• Infecţia cu Cl. tetani la om are loc la nivelul unei porţi de intrare – o plagă cutanată infectată (plăgi prin zdrobire, tăiere, înţepare, muşcare).

• Riscul cel mai mare în cazul plăgilor profunde, anfractuoase, cu corpi străini sau ţesuturi devitalizate şi condiţii de anaerobioză favorabile dezvoltării şi multiplicării formelor vegetative ale bacilului.

• În cazuri rare, infecţia s-a realizat după extracţii dentare, injecţii im. cu substanţe puternic reducătoare (chinina) sau efectuate în condiţii septice (toxicomani).

Page 6: 10.2. Tetanos

• Au fost relatate şi cazuri de tetanos chirurgical (cu poartă de intrare viscerală) după intervenţii pe tubul digestiv, tetanos obstetrical- după avorturi provocate sau naşteri neasistate.

• Uneori poarta de intrare rămâne necunoscută (7-23% din cazuri).

• Sporii trec în forme vegetative în 24 ore 7 zile, în funcţie de mărimea inoculului şi de condiţiile locale.

• Formele vegetative elaborează tetanospasmina (denumită toxina tetanică) şi tetanolizina.

Page 7: 10.2. Tetanos

• Toxina tetanică difuzează rapid în organism, în principal pe calea fibrelor nervoase, fixându-se preferenţial şi ireversibil pe sinapsele inhibitorii ale neuronilor motori spinali, cu blocarea eliberării neurotransmiţătorului specific.

• Consecinţa blocării sinapselor inhibitorii preponderenţa necontrolată a sinapselor excitatorii, ceea ce antrenează:- muşchiul intră într-o contracţie prelungită tetanică; - sunt afectaţi cu precădere mm. mari, posturali. - intrarea în "starea de contractură" a muşchilor este progresivă, primii fiind maseterii

Page 8: 10.2. Tetanos

• Orice excitaţie sosită din periferie va avea toate condiţiile să difuzeze rapid de la nivelul aferent la toate etajele producând un răspuns contractil simultan şi generalizat, ca şi cum ar fi un stimul deosebit de puternic.

• Se produce o contracţie paroxistică, proprie bolii.

Page 9: 10.2. Tetanos

• Fixarea toxinei pe sinapsele inhibitorii este ireversibilă; ameliorarea şi vindecarea pot surveni după aproximativ 4 săptămâni, odată cu formarea unor noi butoni sinaptici.

Page 10: 10.2. Tetanos

TABLOUL CLINIC

• Incubaţia: este invers proporţională cu cantitatea de toxină elaborată. Cea mai scurtă incubaţie (minim 2-3 zile) caracterizează formele cele mai severe, supraacute. Incubaţiile lungi (peste 1 lună) corespund cazurilor cu inocul mic sau cu un rest de imunitate, când parte din toxina elaborată este inactivată de antitoxinele reziduale postvaccinale.

• Debut: instalarea contracturii la maseteri (trismus). Pot să apară prodromal parestezii, durere sau prurit la poarta de intrare, cefalee, hiperestezie cutanată. Rareori, poate debuta cu contractură la nivelul grupelor musculare învecinate porţii de intrare.

Page 11: 10.2. Tetanos

• P. de generalizare: durează mai mult în cazurile uşoare (7-10 zile) şi puţin (12-24 ore) în formele foarte severe.

• Contractura cuprinde progresiv şi alte grupe

musculare: mm. cefei şi ai jgheburilor vertebrale, mm. laţi abdominali şi intercostali; mm. pieloşi ai feţei "risus sardonicul"; mm. laringelui; mm. extensori ai membrelor inferioare; mm. flexori ai membrelor superioare.

Page 12: 10.2. Tetanos

• P. de stare: se instalează contracţiile paroxistice generalizate, în cursul cărora se realizează poziţii caracteristice: opistotonus, emprostotonus, ortostotonus.

• Paroxismele au o perioadă iniţială (zile) când devin din ce în ce mai frecvente, mai prelungite şi mai ample. Sunt induse de zgomote, lumină, diverse excitaţii sau fără o cauză aparentă.

• Ulterior se produce o involuţie a paroxismelor se intră în perioada de declin.

• Paroxismele sunt dureroase şi pot determina deces prin stop cardio-respirator în apnee prelungită, sau stop cardiac prin anoxie.

Page 13: 10.2. Tetanos

• Perioada de stare durează 3-4 săptămâni şi asociază:- pierderi lichidiene importante prin termoliză exagerată. Pentru echilibrare sunt necesari 3500-4000 ml/zi;- pierderi importante de masă corporală;- dezechilibre metabolice (hiperazotemie, hiperglicemie, acidoză metabolică);- modificări circulatorii: tahicardie sinusală, tahiaritmii;- disfuncţie ventilatorie;- hipertermia apare doar în cazurile severe sau preterminal;- starea de conştienţă este păstrată.

Page 14: 10.2. Tetanos

• Declinul şi convalescenţa nu au delimitare exactă; depind de forma clinică şi de complicaţii.

COMPLICATII• osteoarticulare: fracturi, rupturi şi retracţii

musculare;• respiratorii: bronhopneumonie de aspiraţie;• circulatorii: miocardite, flebite, colaps circulator;• digestive: ileus paralitic, hemoragii digestive;• urinare: glob vezical, oligoanurie, infecţii urinare.

Page 15: 10.2. Tetanos

DIAGNOSTIC

• Epidemiologic + clinic +/- laborator (în special serologic: confirmarea este adusă de cercetarea titrului de antitoxină; titrul minim protector decelabil la 3-5 ani după o vaccinare completă= 0,01 UA/ml.

• Orice titru inferior exprimă receptivitatea şi confirmă boala. S-a propus creşterea titrului minim protector la 0,1 UA/ml.

Page 16: 10.2. Tetanos

TRATAMENTDiagnostic şi stabilizarea bolnavului: în prima oră

după internare.

• Asigurarea funcţiei respiratorii şi a ventilaţiei. Dacă este nevoie se practică intubaţia utilizând sedarea cu benzodiazepine şi curarizante.

• Se recoltează sânge pentru determinarea nivelului de antitoxină şi a prezenţei unor toxice (sticnină, antagonişti de dopamină);

• Se determină poarta de intrare, perioada de incubaţie, perioada de instalare a contracturii generalizate şi antecedentele vaccinale.

Page 17: 10.2. Tetanos

TRATAMENT1. Diagnostic şi stabilizarea bolnavului: în prima

oră după internare.

• Se administrează o benzodiazepină intravenos (diazepam- 5mg sau lorazepam- 2mg) pentru a controla spasmul şi a reduce rigiditatea. Se utilizează o doză care este adecvată pentru a produce sedarea şi a minimaliza spasmele reflexe. Dacă această doză compromite funcţia respiratorie → intubare.

• Se plasează bolnavul într-o cameră liniştită şi întunecoasă la ATI.

Page 18: 10.2. Tetanos

2. Faza de îngrijiri precoce: primele 24 ore:

• neutralizarea toxinei circulante:- imunglobulină specifică antitetanică: 500-

2000 U la adult, im; - ser antitetanic heterolog: 2000-20.000 U la

copil; 20.000-50.000 U la adult, im, după desensibilizare.

• Durata protecţiei: 10-14 zile după ser heterolog şi 30 zile după imunglobulina umană specifică.

• Se începe şi vaccinarea imediată: 2 ml anatoxină tetanică nativă la 5 zile interval, în 4 administrări.

Page 19: 10.2. Tetanos

• Se începe administrarea de antibiotic: metronidazolul este preferat: 500 mg iv la 6 ore. Alternative: penicilina G, cefalosporine, tienam, macrolide, tetracicline.

• Dacă spasmele produc afectarea căilor respiratorii se practică traheostomie.

• asanarea chirurgicală a focarului: incizie, îndepărtarea ţesuturilor devitalizate; se spală plaga cu soluţii slab antiseptice şi slab oxidante (apă oxigenată) → pansament steril.

Page 20: 10.2. Tetanos

• Montarea unei linii venoase centrale pentru alimentaţie artificială sau a unei sonde nazo-gastrice; se asociază protecţie gastrică.

• Se continuă administrarea de benzodiazepine pentru a controla spasmele şi a induce sedare. Dacă nu se pot controla spasmele → intubaţie sub curarizante.

Page 21: 10.2. Tetanos

3. Faza îngrijirilor intermediare: următoarele 2-3 săptămâni:

• Se tratează hiperactivitatea simpatică cu labetalol : 0,25-1 mg/min pentru controlul TA. Nu se utilizează diuretice pentru controlul TA, risc ca reducerea volumului circulant să agraveze instabilitatea autonomă.

• Dacă există hTA se administrează PEV cu soluţii saline, dopamină sau norepinefrină.

• Bradicardia accentuată impune plasarea de pacemaker.

• Heparinizare profilactică

Page 22: 10.2. Tetanos

• Se utilizează un pat special, care să permită schimbarea poziţiei fără a stimula contracturile paroxistice.

• Se menţin benzodiazepinele până când severitatea spasmelor diminuă semnificativ, apoi se continuă cu doze în scădere încă 14-21 zile (pentru a preveni reacţiile paradoxale);

• Echilibrul hidro-electrolitic: 3-6 l lichide/zi la adult; controlul echilibrului ionic şi acido-bazic.

• Aport caloric:3000-3500 calorii/zi, pe sondă nazogastrică sau IV.

Page 23: 10.2. Tetanos

4. Îngrijiri în convalescenţă: 2-6 săptămâni:• După ce spasmele nu mai sunt prezente se

începe terapia de recuperare fizică şi psihoterapie

• Se continuă vaccinarea anti-tetanică

Page 24: 10.2. Tetanos

PROFILAXIE• Vaccinare: anatoxină tetanică , în DTP. Se începe

la 2-8 luni cu 3 doze de 0,5 ml trivaccin adm. la 4 săptămâni interval. Rapel I la 6 luni de la a 3-a inoculare (0.5 ml trivaccin); Rapel II (0,5 ml trivaccin) după alte 12 luni. Se adm. im.

• Revaccinarea I: la 6-7 ani, 0,5 ml bivaccin: DT, im• Revaccinarea II: la 13-14 ani, 0,5 ml idem sus;• Revaccinarea III: femei cu ocazia sarcinilor; bărbaţi

la 18-20 ani,• Se recomandă rapeluri periodice la 10 ani interval

(chiar la 5 ani).

Page 25: 10.2. Tetanos

Profilaxia tetanosului neo-natorum:

• asistenţă calificată la naştere; condiţii elementare de asepsie-antisepsie la nivelul plăgii ombilicale;

• rapel cu ATPA după luna a VI-a de sarcină (chiar şi în cazul sarcinilor repetate)

Page 26: 10.2. Tetanos

Profilaxie postexpunere

• toaleta atentă şi riguroasă a plăgii, cât mai precoce: spălarea abundentă cu apă şi săpun, cu îndepărtarea resturilor de pământ şi a corpilor străini; aplicarea unor soluţii dezinfectante blânde sau soluţii oxidante; pansament steril.

• Rapelul de necesitate cu 0,5 ml ATPA în toate cazurile, cu excepţia plăgilor minore la persoane bine imunizate. În cazurile cu vaccinare incompletă sau depăşită (> 5 ani): 2 doze ATPA la interval de 1 lună, apoi a 3-a doză după 1 an.

Page 27: 10.2. Tetanos

Profilaxie postexpunere

• În cazul plăgilor cu risc tetanigen major → seroprofilaxie: 10.000-20.000 U la adult, sau imonglobuline specifice umane: 500 U la adult. Deoarece eficienţa serului este scurtă → se repetă ATPA: 0,5 ml după 14 zile de la prima administrare.

• Antibiotice: 7-10 zile de penicilină G, V, eritro, CTX, metronidazol.

Page 28: 10.2. Tetanos
Page 29: 10.2. Tetanos
Page 30: 10.2. Tetanos
Page 31: 10.2. Tetanos
Page 32: 10.2. Tetanos

Top Related