-
8/10/2019 141453478 Aspek Legal Dalam Dokumen Keperawatan
1/32
ASPEK LEGAL DOKUMEN
KEPERAWATAN
Hasianna Habayahan
RS. Mediros- Jakarta
-
8/10/2019 141453478 Aspek Legal Dalam Dokumen Keperawatan
2/32
DEFINISI
Dokumen : Menu ru t (Tungpalan, 1983); Dokum enadalah suatu catatan atau rekaman yang dapat
dibu kt ikan keabsahannya atau dapat di jadikan
buk t i dalam persoalan hukum .
Proses Pendokum entasian : Rangkaian pro ses
action dari mencatat atau merekam per ist iwa
dari sesuatu ob jek atau akt i f i tas pemberian jasa
atau pelayanan yang d ianggap berharga danpent ing
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
3
-
8/10/2019 141453478 Aspek Legal Dalam Dokumen Keperawatan
3/32
Dokumen Keperawatan
@Merupakan buk t i dari kegiatan
pencatatan atau pelaporan
@Berkaitandengan akti f i tas pelaksanaanproses keperawatan kepada kl ien
@Bergunabagi kepent ingan kl ien, perawat
dan m itra ker ja.
Aspek Legal Dokum en Keperawatan
4
-
8/10/2019 141453478 Aspek Legal Dalam Dokumen Keperawatan
4/32
DEFINISI LAIN DOKUMEN KEPERAWATAN :
1. Merupakan suatu informasi lengkap yang
meliput i status kesehatan kl ien &
kebutuhan k l ien.
2. Mencakup kegiatan asuhan keperawatan
serta respon s kl ien terhadap asuhan
keperawatan yang diter imanya.
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
5
-
8/10/2019 141453478 Aspek Legal Dalam Dokumen Keperawatan
5/32
RANGKAIAN PROSES DOKUMENTASI KEPERAWATAN 1)
Proses pendokum entasian harus dibuat segera
setelah selesai memberikan pro ses keperawatan
Pembuatannya merupakan rangkaian kegiatan
yang berkai tan & membentuk si rku lus Proses dimulai dar i mendapatkan data
langsung / tidak langsung
Proses di teruskan dgn mencatat & memilah data
untu k dimasukkan dalam kelompok ter tentu
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
6
-
8/10/2019 141453478 Aspek Legal Dalam Dokumen Keperawatan
6/32
RANGKAIAN PROSES DOKUMENTASI KEPERAWATAN 2)
Menginpu t datasesuai dengan jenisnya,
menganal isa datadengan memperhat ikan data
yang di temukan o leh kolega lain, menar ik
kesimpulandari data tersebut , menentukanrencana , melaksanakan rencanadan pada
akhirnya melakukan evaluasi serta membuat
umpan balikuntu k menyempurnakan hasi l .
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
7
-
8/10/2019 141453478 Aspek Legal Dalam Dokumen Keperawatan
7/32
A k L l D k K t
-
8/10/2019 141453478 Aspek Legal Dalam Dokumen Keperawatan
8/32
PELAYANAN KESEHATAN RS
Merupakan tatanan / sis tem yang terdir i daribanyak komponenyang berhubungan dan sal ing
mempengaruhi .
Pelayanan kesehatan Rumah Saki t merupakan
gabunganberbagai upaya pelayanan sepert i :pelayanan medik, pelayanan keperawatan,
pelayanan labo rator ium , pelayanan radio log i,
pelayanan rehabi l i tas i m edik dsb .
Semua pelayanan tersebu t saling berhubungan
dan ber interaks idengan tu juan yang sama.
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
9
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
-
8/10/2019 141453478 Aspek Legal Dalam Dokumen Keperawatan
9/32
PELAYANAN KEPERAWATAN 1)
Merupakan bagian integral dari pelayanan
Kesehatan d i RS
Mem il ik i pors i po rsi terbesar dar i pelayanan
kesehatan d i RS
Mem il ik i Tujuan yang sama dengan pelayanan
lain di RS
Dalam prosesnya selalu b er interaks i dengan
pelayanan lain (medik, lab,radiolo gi, f is io terapi,dl l)
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
10
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
-
8/10/2019 141453478 Aspek Legal Dalam Dokumen Keperawatan
10/32
PELAYANAN KEPERAWATAN
2)
Penerapannya d i laksanakan secara pro fesion al
Mengupayakan pendekatan Biopsikososial &
Spiritual dan berpayung pada Kaidah Hukum
& Etika Keperawatan
Selalu berubah mengiku t i perkembangan i lmu
dan tekno logi
Mampu memberikan pelayanan pada masyarakat
sesuai dengan kebutuhan & keinginan
masyarakat
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
11
-
8/10/2019 141453478 Aspek Legal Dalam Dokumen Keperawatan
11/32
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
-
8/10/2019 141453478 Aspek Legal Dalam Dokumen Keperawatan
12/32
ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN 1)
oDalam Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992, Tentang
Kesehatan, tercantum : Bahwa Penyembuhan penyakit
dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan
pengobatan dan atau perawatan
oBertolak dari dasar tersebut maka dapat ditarik
kesimpulan bahwa Pelayanan Keperawatan jelas
memegang peranan penting di dalam Penyembuhan
penyakit dan Pemulihan kesehatan
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
13
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
-
8/10/2019 141453478 Aspek Legal Dalam Dokumen Keperawatan
13/32
ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN
2)
o Dalam pelaksanaan tugas perawat memerlukan
data kesehatan k l ien sebagai dasar dari penentu
model asuhan keperawatan, oleh karenanya
sangat diper lukan suatu Pendokumentas ianKeperawatan
o Harus diyakini bahwa Keberhasi lan Tujuan
Keperawatan akan sangat bergantung pada
keberhasi lan Mekanism e Pendokumentasian.
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
14
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
-
8/10/2019 141453478 Aspek Legal Dalam Dokumen Keperawatan
14/32
ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN 3)
Peraturan Pemerintah Republ ik Indonesia, No
32 tahun 1996, Tentang tenaga kesehatan Bab I,
pasal 11,yang menyatakan bahwa : Tenaga
Kesehatan adalah set iap orang yangmengabdikan d ir i dalam bidang kesehatan serta
memil ik i pengetahuan dan atau keteramp i lan
melalui pendid ikan di bidang kesehatan yang
untu k jenis ter tentu memer lukan kewenanganun tuk melakukan upaya kesehatan.
p g p
15
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
-
8/10/2019 141453478 Aspek Legal Dalam Dokumen Keperawatan
15/32
ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN 4)
o Dapat pahami dari Peraturan Pemerintah d iatas
adalah dalam melakukan tugas dan
kewenangannya perawat harus dapat membuat
keputu san asuhan keperawatan yang akan
di lakukan, pro ses tsb d i lakukan berdasarkan
i lmu keperawatan, kemampuan tata kelola
masalah & kewenangan yang melekat pada
profesi keperawatan.
16
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
-
8/10/2019 141453478 Aspek Legal Dalam Dokumen Keperawatan
16/32
ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN 5)
Proses tatakelola masalah keperawatan tersebu t
digambarkan dalam suatu l ingkaran t idak
terpu tus yang tdd: Mengumpu lkan data (data
co l lect ing ) Mempro ses data (pro cess)
Luaran (ou tpu t) Umpan bal ik (feedback).
Untuk menun jang ter laksananya seluruh
kegiatan d iatas d iper lukan upaya pencatatan dan
pendokumentas ian yang baik .
17
-
8/10/2019 141453478 Aspek Legal Dalam Dokumen Keperawatan
17/32
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
-
8/10/2019 141453478 Aspek Legal Dalam Dokumen Keperawatan
18/32
EMPAT HAL YANG SERING MENYEBABKAN
MUNCULNYA MASALAH HUKUM
1. Lalai tugas (wanprestasi)yang ter jadi k arenaketerbatasan tingkat keilmuan (lack of know ledge)dan atau ketidak teramp i lan (lack of sk i l l ).
2. Bekerja t idak berdasarkan pada SOP (standar
operasional prosedu r yang seharusnya).
3. Terdapat hubungan lang sung yang menyebabkanperlu kaan atau fatal, dalam art i akibat kedua haldiatas m enyebabkan kl ien terancam denganperlukaan atau dapat berakibat fatal bagi j iwa
kl ien.4. Menimbu lkan kerugian baik mater iel maupun
mor i l.
19
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
-
8/10/2019 141453478 Aspek Legal Dalam Dokumen Keperawatan
19/32
ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN 6)
o Berdasarkan Permenkes No. 269/Menkes/Per
III/2008, d iny atakan bahwa rekam medik adalah
berkas yang ber is ikan catatan dan dokumententang id ent i tas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, t indakan dan pelayanan lain yang
telah d iberikan kepada pasien.
20
-
8/10/2019 141453478 Aspek Legal Dalam Dokumen Keperawatan
20/32
ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN 7)
o Jelas sekal i dinyatakan bahwa rekam medikberisik an berkas catatan baik catatan medik(do kter) maupun catatan paramedik (perawat) dancatatan petugas kesehatan lain yang berkolabo rasimelakukan upaya pelayanan kesehatan d imaksud
o Berdasarkan hal diatas serta melihat padatanggung jawab atas tugas pro fesi dengan segalar is iko tanggung gugatnya dihadapan hukum , makadokumentasi keperawatan memang benar diaku i
eksistensinya dan keabsahannya serta mempunyaikedudukan yang setara dengan dokumen m ediklain
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
21
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
-
8/10/2019 141453478 Aspek Legal Dalam Dokumen Keperawatan
21/32
ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN 8)
Dengan dem ikian jelas bahwa Undang - Undang ,
Peraturan Pemerintah dan Permenkes yang
ber is ikan tentang kewaj iban tenaga kesehatan
untu k mendo kum entas ikan hasi l ker janya didalam
rekam kesehatan juga ber laku untuk pro fesi
keperawatan.
22
-
8/10/2019 141453478 Aspek Legal Dalam Dokumen Keperawatan
22/32
-
8/10/2019 141453478 Aspek Legal Dalam Dokumen Keperawatan
23/32
SUBSTANSI DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN
1)
Tujuan Utama dar i Dokum entasi K eperawatan
1. Kepent ingan komunikas i, yaitu : (1). Sebagai saranakoord inasi asuhan keperawatan, (2). Untukmencegah info rmasi berulang , (3). Sarana untukmeminimalkan kesalahan & mening katkan
penerapan asuhan keperawatan, (4) Mengaturpenggunaan waktu agar lebih efesien.
2. Memudahkan mekan isme per tanggung jawaban &tanggung gugat, karena : (1). Dapatdipertanggung jawabkan baik kual i tas asuhan
keperawatan dan kebenaran pelaksanaan, (2).Sebagai sarana perl indungan hukum bagi perawatbi la sampai terjadi gugatan di pengadi lan.
Aspek Legal Dokum en Keperawatan
24
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
-
8/10/2019 141453478 Aspek Legal Dalam Dokumen Keperawatan
24/32
SUBSTANSI DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN 2)
Dua hal pent ing yang harus diperhat ikan dalam pembuatandokum entasi k eperawatan
1. Selalu melakukan p ros es pencatatan yang aktu al,
faktual dan real ist ik,
2. Hasi l pencatatan yang dibuat harus jelas, sistemat ikdan terarah.
Akurasi & kelengkapan d okumen keperawatan selain dapat
meningkatkan m utu asuhan keperawatan, juga dapat
mengh indari kesalahan pembacaan, kesalahan dalam
peni laian dan penentuan dan kesalahan dalam
penatalaksanaan yang dapat membahayakan j iwa kl ien.
25
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
-
8/10/2019 141453478 Aspek Legal Dalam Dokumen Keperawatan
25/32
STANDAR HUKUM DOKUMEN KEPERAWATAN
1. Dokumentasi keperawatan harus Memenuh i &
Memaham i Dasar Hukum2. Catatan keperawatan member ikan inform asi kondis i
pasien secara tepatmeliput i p roses keperawatanyang diber ikan, evaluasi berkala dan mencerminkankewaspadaan terhadap perburu kan keadaan kl ien.
3. Mem il ik i catatan sing kat komun ikasiperawatdengan dok ter dan intervens i perawatan yang telahdi lakukan
4. Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan aku ratmengenai penerapan pro ses keperawatan.
5. Selalu memperhatikan situasi perawatan pasien danmencatat secara rinc imasalah kesehatan pasienterutama pada pasien yang mem il ik i m asalah yangkompleks atau penyaki t yang ser ius .
26
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
-
8/10/2019 141453478 Aspek Legal Dalam Dokumen Keperawatan
26/32
27
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
-
8/10/2019 141453478 Aspek Legal Dalam Dokumen Keperawatan
27/32
PERSYARATAN KELENGKAPAN DOKUMEN KEPERAWATAN
1. Segeralah mencatatsesaat setelah selesaimelaksanakan suatu asuhan keperawatan.
2. Mulailah m encatat dokumentasi dengan waktu(tanggal,bu lan, tahun ) serta diakhir i d engan tanda tangan dannama jelas.
3. Catat lah fakta yang aktual dan berkaitan.
4. Catatan h arus jelas, di tu l is dengan t in ta dalam bahasayang lug as dan dapat dibaca dengan mudah.
5. Periksa kembali catatan & koreks i lah kesalahansesegera mungk in.
6. Buatlah s alinan un tuk dir i send ir i karena perawat harusbertanggung jawab dan bertanggung gugat atasinform asi yang d i tul isnya.
28
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
-
8/10/2019 141453478 Aspek Legal Dalam Dokumen Keperawatan
28/32
7. Jangan mengh apus atau m enutup tu l isan yang salah dengancairan t ip e ex atau apapu n, akan tetapi buat lah s atu gar ismendatar pada bagian tengah tul isan y ang salah, tul is kata
salah lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benardisebelahnya atau diatasnya agar ter l ihat sebagai penggant itu l isan yang salah.
8. Jangan menul is kom entar yang bers i fa t mengkr i t ik k l ien ataupu ntenaga kesehatan lain. Tul is lah hanya u raian ob yekt i f per i lakukl ien dan tindakan yang d ilakukan o leh tenaga kesehatan.
9. Hindari penul isan yang bers i fat umum , dip lom atis dan t idakterarah, akan tetapi tul is lah d engan lengkap, sing kat, padat danobyekt i f .
10. Bi la terdapat pesanan ataupun in stru ksi yang m eragu kan ber i lahcatatan / tul isan : perlu k lar i f ikasi
11. Jangan b iarkan pada catatan akhir perawat kos ong, tutuplah
kal imat dengan suatu tanda baca atau t i t ik yang jelas yangmenandakan bahwa kal imat tersebut telah berakhir .
29
Aspek Legal Dokum en Keperawatan
-
8/10/2019 141453478 Aspek Legal Dalam Dokumen Keperawatan
29/32
BEBERAPA KESALAHAN YANG
DAPAT MEMUNCULKAN MASALAH HUKUM
1. Kesalahan dalam adm inis t ras i pengobatan / salahmember i obat
2. Ke lemahan dalam superv is i d iagnos is
3. Sebagai as is ten dalam t indakan bedah la la i dalammengevaluasi peralatan operasi maupun bahan habispakai yang d igunakan (kasa steri l )
4. Ak ibat kelalaian menyebabkan kl ien terancamperlukaan
5. Penghent ian obat o leh perawat
6. Tidak memperhatikan teknik a dan ant isept ik yangsemest inya
7. Tidak mengikut i s tandar operas ional prosedur yangseharusnya
30
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
-
8/10/2019 141453478 Aspek Legal Dalam Dokumen Keperawatan
30/32
PENUTUP
Pemahaman tentang Undang-undang danPeraturan tentang dokumen keperawatandiser tai pening katan i lmu dan keterampi lanpro fesi keperawatan melalui pendidikan danpelat ihan, dikut i dengan perubahan s ikap dan
peri laku kearah yang lebih baik juga disertaidengan keing inan un tuk menerapkanpencatatan dokumentasi keperawatan yangbaik akan dapat mengh indarkan perawat dar iancaman gugatan hukum , disamping i tu dapat
pu la membantu dan atau menghindarkan m i traker ja ataupun rum ah saki t dar i gugatan hukumyang t idak per lu
31
-
8/10/2019 141453478 Aspek Legal Dalam Dokumen Keperawatan
31/32
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
-
8/10/2019 141453478 Aspek Legal Dalam Dokumen Keperawatan
32/32
33