DEMAM NEUTROPENIA

Fitri WinitaIda Parwati

PENDAHULUAN

• tolak ukur terjadinya infeksiDemam

• gejala yang menyertai perjalanan penyakit

• efek samping pengobatan

Neutropenia

• infus intravena, kateter• Malnutrisi• paparan antibiotik • seringnya perawatan rumah sakit

Demam neutropenia

Demam neutropenia

• tunggal → suhu secara oral >38,5oC

• 3x pengukuran >38oC dalam periode 24 jam, interval 4 jam

Demam

• ANC <500 sel/µlNeutropenia

Risiko Demam neutropenia

rendah

tidak dirawat di RS

mucositis GI (-)

tumor padat

neutropenia <7 hari

suhu <39,5oC

ALL dan NHL remisi

Epidemiologi

• 64,2 kasus/tahun→ Irlandia2007• RSCM → 15%• RS kanker Dharmais → 26%• RS dr. Soetomo Surabaya → 33% • RS Kandou Manado → 22%

2008• RSUP dr. Kariadi Semarang• 107 pasien ALL → 48 pasien demam

neutropenia; 48% kultur darah positif

2003-2007

Etiologi• Infeksi• Obat• Radioterapi• Kemoterapi kanker, dengan obat siklofosfamid, nitrogen

mustard, MTX, sitarabin, dll• Diperantarai sistem imun/ auto-imun• Hipersplenism• Penggantian sumsum tulang, anemia• Kegagalan sumsum tulang, anemia hipoplastik• Defisiensi nutrisi, vitamin B12 dan defisiensi folat

• Neutropenia siklik

1. Infeksi Organisme Sering terjadi Jarang terjadi

Bakteri Gram positif

S. aureus Staphyllococcus coagulase negative EnterecoccusStreptococcus viridans

Spesies CorynebacteriumSpesies BacillusSpesies Clostridium

Bakteri Gram negatif

E. coli K. pneumoniae P. aeruginosa

Spesies Enterobacter Spesies AcinetobacterCitrobacter freundiiSerratia marcescensSpesies Legionella

Mikobakteria M. fortuitumM. cheloneae

1. Infeksi Organisme Sering terjadi Jarang terjadi

Fungi C. albicans C. kruzei T. glabrata Spesies Aspergillus

Mucor Rhizopus Fusarium TrichosporonPseudoallescheria boydiiCryptococcusMalassezia furfur

Virus Herpes simplex Varicela-zoster

Cytomegalovirus

Parasit Pneumocystis cariniiToxoplasma gondiiStrongyloides stercoralis

Infeksi virus• infeksi hepatitis• mononukleosis • cytomegalovirus• influenza • poliomielitis• Rubeola• Rubella• roseola• Smallpox

• Psitacosis• demam kolorado

Tick • Dengue• demam kuning • demam sandfly• varicela

Infeksi bakteri

Gram negatif

Gram positif

• peningkatan pemasangan infus intravena

• penggunaan antibiotik

Jenis dan macam organisme penyebab demam neutropenia

Bakteri aerob (90%)

Kokus Gram + (45%) StaphylococcusStreptococcusEnterococcus faecalis/faecium

Basil Gram + (jarang) Corynebacterium spBasil Gram - (45%) Eschericia coli

Klebsiella spPseudomonas aeruginosa

Bakteri anerob (4-5%) sering polimikrobial

Kokus Gram + Peptococci

PeptostreptococciBasil Gram - Bacteroides fragilis

Fusobacterium sp

Infeksi jamur

• C. albicans• spesies C. non-albicans • C. tropicalias• C. kruzei• fungi filamentosa (spesies

Aspergillus, Mucor, Fusarium, dan Pseudoallescheria boydii)

2. Disebabkan oleh obatmerusak prekursor sumsum tulang

neutropenia, trombositopenia, atau anemia

Neutropenia yang dicetuskan obat terjadi melalui 3 mekanisme :

Ab → berinteraksi langsung dengan obat

Ab →berinteraksi dengan Ag di cairan darah dan kompleks imun mengabsorbsi sel permukaan

Ab yang melapisi permukaan sel → bereaksi dengan Ag yang diberikan

Neutropenia siklik

• Penyebab tersering : siklofosfamid• diturunkan secara autosomal resesif• timbul pada usia ±10 tahun• Gejala utama : demam, ulserasi oral dan

infeksi kulit, malaise, sakit kepala, limfadenitis, arthritis dan stomatitis

• Gejala berat : nekrosis kolon, peritonitis, dan sepsis oleh karena clostridium

Patofisiologipenurunan daya tahan tubuh → penyakit yang mendasarinya

defek imun → pengobatan dengan sitostatik, radiasi → m.o apatogen menjadi patogen

prosedur invasif

Patofisiologihambatan proliferasi sel kulit dan mukosa

memudahkan invasi mikroorganisme karena erosi dan ulserasi

menekan proliferasi sumsum tulang, termasuk granulosit → berperan dalam imunitas nonspesifik

Perbedaan sifat bakteri Gram positif dan negatif

Pembeda Bakteri Gram positif

Bakteri Gram negatif

Dinding sel :Lapisan peptidoglikanKadar lipidResistensi terhadap alkali (1% KOH)Kepekaan terhadap Iodium Toksin yang dibentuk Resistensi terhadap tellurit Sifat tahan asam kepekaan terhadap penisilin kepekaan terhadap streptomisin

lebih tebal1-4 %tidak larut

lebih peka eksotoksin lebih tahan ada yang tahan asam lebih peka tidak peka

lebih tipis11-22%larut

kurang peka endotoksin lebih peka tidak ada yang tahan asamkurang peka peka

Gram negatif k

o

m

p

l

e

k

s

L

P

S

-

L

B

P

a

k

a

n

b

e

ri

k

a

t

a

n

d

e

n

g

a

n

C

D

1

4

C

D

1

4

a

k

a

n

m

e

m

p

r

e

s

e

n

t

a

s

i

k

a

n

L

P

S

k

e

p

a

d

a

T

L

R

4

aktivasi makrofag

Gram positif

eksotoksin yang bekerja sebagai superantigen

melepaskan fragmen dinding sel yang

merangsang sel imun

Pelepasan sitokin pada kaskade sepsis

Gangguan pertahanan dan bakteri patogen tersering pada penyakit keganasan

Jenisleukemia

Gangguan Pertahanan Tubuh Bakteri Patogen

ALL Disfungsi neutrofil/neutropenia Bakteri Gram + dan -

Gangguan integritas mukosa dan kulit Fungi

Gangguan imunitas selular dan humoralkarena terapiTrombositopenia (penyembuhan lambat)

AML Disfungsi neutrofil/neutropenia Gram + (Staphylococcus, Streptococcus) dan

Gangguan integritas mukosa dan kulit Gram - (E. coli, Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa)

Gangguan imunitas selular dan humoralkarena terapi

Fungi (Candida, Aspergilus)

Trombositopenia (penyembuhan lambat)

Virus (Herpes simpleks, varicella zoster)Parasit (Pneumocystis carnii)

Gangguan pertahanan dan bakteri patogen tersering pada penyakit keganasan

Jenisleukemia

Gangguan Pertahanan Tubuh

Bakteri Patogen

CML Gangguan imunitas humoral Bakteri berkapsul (S. pneumoniae, H. influenzae,

Gangguan imunitas seluler Neisseria sp)

Neutropenia (end stage) Bakteri Gram - virus, parasit.

KomorbiditasPatient-related comorbidities

Usia < 6 tahunRiwayat: sepsis/bakteremia, infeksi pada akses vena sentral

Keadaan medis yang menentukan perawatan di rumah sakit

Syok atau syok yang terkompensasiKeadaan metabolik yang tidak stabilPerubahan keadaan mentalPerdarahanDehidrasiPenumonitisMukositisAbses jaringan lunakDiare dan muntahKegagalan organ tubuh

Cancer-associated comorbidities

Tumor yang progresifLeukemia yang baru terdiagnosisLeukemia yang relaps

Treatment-associatedcomorbidities

Neutropenia >7 hari1-12 bulan setelah transplantasi sumsum tulang

Pemeriksaan PenunjangKultur darah Cara terbaik: minimal 2 sampel diambil dari vena perifer dengan

interval 20 menit pada 2 tempat berbeda. Bila terdapat kateter vena sentral, sampel diambil dari kateter vena sentral dan dari vena perifer

Urin rutin dan kultur urin

Diindikasikan bila ada gejala saluran kemih, atau pada kasus neoplasma berlokasi di daerah urin atau renal

Kultur sekret luka

Diambil dengan tusukan atau swab, diambil dari tempat insersi kateter, bekas luka pembedahan atau luka mukokutan

Kultur survailans

Diindikasikan bila ada kecurigaan kolonisasi oleh mikroorganisme multiresistan, diambil dari swab nasal, anus dan lipatan kulit.

Kultur cairan serebrospinal

Diperiksa secara periodik untuk memonitor toksisitas obat, hidrasi, dan kemungkinan sepsis. Meliputi ureum, kreatinin, enzim transaminase, bilirubin, elektrolit dan gula darah

Pemeriksaan darah lengkap

Diindikasikan bila terdapat gejala keterlibatan sistem saraf pusat.

Lain-lain IL-6, IL-8, dan PCT, untuk prediktor adanya infeksi nonspesifik

THANK YOU

CYTARABINE

• Cytarabine, or cytosine arabinoside, is a chemotherapy agent used mainly in the treatment of cancers of white blood cells such as acute myeloid leukemia (AML) and non-Hodgkin lymphoma.

• It is also known as Ara-C (Arabinofuranosyl Cytidine).

• It kills cancer cells by interfering with DNA synthesis.

ALL• 1. L-1 terdiri dari sel-sel limfroblas kecil serupa

dengan kromatin homogen, nukleolus umumnya tidak tampak dan sitoplasma sempit.

• 2. L-2 pada jenis ini sel limfoblas lebih besar tetapi ukurannya bervariasi, kromatin lebih besar dengan satu atau lebih anak inti.

• 3. L-3 terdiri dari sel limfoblas besar, homogen dengan kromatin berbercak, banyak ditemukan anak inti serta sitoplasma yang basofilik dan bervakuolisasi.

Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap buruknya prognosis ALL

• 1. Jumlah leukosit awal lebih dari 50.000/mm3.• 2. Umur pasien pada saat diagnosis dan hasil

pengobatan kurang dari 2 tahun atau lebih dari 10 tahun.

• 3. Fenotipe imunologis (immunophenotype).• 4. Jenis kelamin laki-laki.• 5. Respon terapi yang buruk pada saat pemberian

kemoterapi inisial, dilihat melalui BMP, sel blast di sumsum tulang >1000/mm3

• 6. Kelainan jumlah kromosom, pasien dengan indeks DNA >1.16(hiperdiploid) mempunyai prognosis yang lebih baik.

• Infeksi virus oportunistik pada penderita keganasan biasanya merupakan reaktivasi dari virus laten.

• Virus herpes simpleks dapat menyebabkan infeksi mukokutan yang berat, juga dapat menyebabkan penyakit diseminata.

• Cytomegalovirus (CMV) dapat menyebabkan penyakit fokal, terutama pada pasien transplantasi stem sel. Manifestasi CMV meliputi hepatitis, pneumonitis, esofagitis, dan enteritis dengan ulserasi mukosa gaster.

• Virus Zooster dapat menyebabkan infeksi berat meliputi ensefalitis, hepatitis, atau pneumonitis

• Penelitian oleh Alexandre dkk. melaporkan faktor nutrisi dan inflamasi meningkatkan risiko toksisitas kemoterapi. menurutnya pada keadaan malnutrisi kerusakan DNA oleh kemoterapi akan menjadi lebih berat pada jaringan normal ketika terdapat gangguan metabolik seperti infeksi dan gangguan nutrisi.

• Kekurangan vitamin B12 dan asam folat dapat menyebabkan tidak efektifnya hematopoiesis dengan eritropoiesis megalobastik. Gangguan memproses DNA pada akhirnya menyebabkan neutropenia, maturasi inti neutrofil terganggu, menyebabkan hipersegmentasi inti neutrofil dan juga tidak efektifnya

• proliferasi dan maturasi sumsum tulang

• Kekurangan mineral diketahui dapat menyebabkan neutropenia, penelitian oleh Imataki dkk. menyatakan kekurangan tembaga (Cu) dapat menyebabkan terjadinya neutropenia