1956 Asendan aort replasmanı (Debakey ve Cooley)
1960 Aort kapak tamiri+asendan aort replasmanı (Mueller)
1964 AVR+Asendan aort replasmanı (Wheat) 1968 Kompozit greft-kök replasmanı (Bentall ve
DeBono) 1970 Ross prosedürü 1981 Cabrol prosedürü 1986 Buton Bentall (Kouchoukos) 1996 Etekli Bentall (Yakut) 1992- David prosedürleri
Asendan aort Erkek: 29 mm Kadın: 26 mm
Sinus valsalva Erkek: 34 mm Kadın:30mm Anulus Erkek: 26 mm Kadın: 23 mm
Aort Kökü
Asendan aort
Aortanın elastisite ve tensil gücünü media tabakası (elastin, kollagen, düz kas hücreleri) sağlar
Aort duvarı biolojik olarak aktiftir. (Elastin, kollojen ve
proteoglikanların sentezi ve degredasyonu)
İdiyopatik Kistik Medial Dejenerasyon Genetik Hastalıklar Ateroskleroz Kronik Diseksiyon Aort Kapak Hastalığına eşlik eden
Anevrizma Enfeksiyon Arteritler Travma Pseudoanevrizma
Medial dejenerasyon elastik lamina fragmentasyonu ve düz kas kaybını içeren bir spektrumu ifade eder.
En şiddetli formu olan kistik medial dejenerasyonda media tabakasındaki elastik lifler ve düz kas hücreleri tamamen kaybolmuştur.
Bu bölgede yığılan bazofilik materyal media tabakasına kistik bir görünüm kazandırmaktadır
Aterosklerotik dejenerasyon aterom plağı, lipid depozisyonu, düz kas hücre proliferasyonu ve kalsifikasyon ile karakterizedir
İntima hastalığıdır, ilerlemiş aterosklerozda alttaki media tabakasında ciddi bir stress, atrofi ve zayıflama sonucunda anevrizma gelişebilmektedir
Arteriyel duvardaki bütünlüğün bozulması ile meydana gelir
Damar duvarında çeşitli nedenlerle meydana gelen yırtıktan sızan kan ile trombüs formasyonu oluşur ve etrafı fibröz bir kapsülle sarılır.
Gerçek anevrizmalardan farkı tüm arteriyel duvar tabakalarını içermemesidir.
1. Şekline göre Fusiform Sakküler 2. Morfolojiye göre Gerçek Yalancı Dissekan 3. Lokalizasyona göre Torasik
Torakoabdominal Abdominal 4. Etiyolojiye göre Nonspesifik, dejeneratif (aterosklerotik) Konjenital lezyonlar Travmatik İyatrojenik Mediyal dejenerasyon, disseksiyon Genetik sendromlar (marfan v.b.), takayasu,
tuberous sclerosis İnflamatuar, İnfektif (mikotik v.b.), Bağ dokusu
bozukluklar› (Behçet v.b.)
Ağrı Bası bulguları Vena cava superior Özafagus Pulmoner Sinir Nörolojik bulgular Emboli Konvulziyon TİA Pleji Kalp yetmezliği bulguları
AC Grafisi Kontrastlı BT MRI Aortografi EKO TEE
Asemptomatik Asendan Aort Anevrizması Klas I 1. Sinus veya Asendan Aort Çapı 5,5 cm ve üzeri 2. Marfan ve diğer genetik hastalıklar 5,0 cm ve üzeri a. Familyal olgular (anevrizma-diseksiyon) b. Biküspit aort 3. Ekspansiyon hızı 0,5 cm/yıl ve üzeri 4. Aort Kapak tamir veya replasmanı gerektiren olgularda 4,5 cm ve
üzeri
Klas IIa 1. Genetik sendromlar ve familiyal olgular Biküspit kapak Aort alanı (cm2) / hasta boyu (m) = 10 üzeri 2. Marfan snedromunda gebelik planlanıyorsa 4,0 cm ve üzeri 3. Loeys-Dietz sendromu TEE’de 4,2 cm ve üzeri CT’de 4,5 cm üzeri
Ascending aortic aneurysm of degenerative etiology
STEP 1 Determine
need for urgent operative repair
Indication for urgent operative management: •Size > / = 5.5 cm •Growth rate > 0.5 cm / year •Symptomatic
STEP 2 Preoperative diagnostic evaluation
STEP 3 Identity timing and
type of operative repair
STEP 4 Surgical
intervention
Diagnostic imaging to identify coexisting CAD or valve pathology
CAD or valve pathology requiring operative repair?
Size adjusted disease surveillance schedule
Aneurysm 3.5 – 4.4 cm •Annual CT or MR
Aneurysm 4.5 – 5.4 cm •Semi-annual CT or MR
Indication for operative repair:
•Size > 5.5 cm •Symptomatic •Growth rate > 0.5 cm / year
Preoperative assessment: Suitable operative candidate?
Valve or CABG procedure +
Aneurysm repair if > 4.5 cm
CAD or valve pathology requiring operative repair?
Continue disease surveillance
Risk factor modification
Aneurysm repair
Preoperative assessment:
Suitable operative candidate?
Valve or CABG procedure +
Aneurysm repair
CAD or valve pathology requiring operative repair?
Diagnostic imaging to identify coexisting CAD or valve pathology
Risk factor modification
2012 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease
Yes
Yes Yes
No
No
No
No
No
No
Yes No
Yes
Yes
Ascending aortic aneurysm associated with: •Marfan Syndrome •bicuspid aortic valve •other genetically mediated disorder
STEP 1 Determine
need for urgent operative repair
Indication for urgent operative management: •Size > 4.4 - 5.0 cm* •Symptomatic
STEP 2 Preoperative diagnostic evaluation
STEP 3 Identity timing and
type of operative repair
STEP 4 Surgical
intervention
Diagnostic imaging to identify coexisting valve pathology
CAD or valve pathology requiring operative repair?
Size adjusted disease surveillance schedule
Aneurysm 3.5 – 4.4 cm •Annual CT or MR
Aneurysm 4.5 – 5.0 cm* •Semi-annual CT or MR
Indication for operative repair:
•Size > 4.4 - 5.0 cm •Symptomatic •Growth rate > 0.5 cm / year
Suitable operative candidate?
CABG or Valve procedure +
Aneurysm repair if > 4.5 cm
Aortic valve pathology requiring operative repair?
Continue disease surveillance
+ Medical management
Risk factor modification
+ Medical
management
Aneurysm repair
Preoperative assessment:
Suitable operative candidate?
CABG or Valve procedure +
Aneurysm repair
CAD or valve pathology requiring operative repair?
Diagnostic imaging to identify coexisting valve pathology
Risk factor modification
+ Medical
management
2012 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease
Yes
Yes
No
No
No
No
No
No
Yes No
Yes
Yes
Yes
Yes No
Desendan Aort Anevrizması ve Torakoabdominal Aort Anevrizması
1. Ciddi komorbiditesi olmayan desendan aort
kronik aort diseksiyon olgularında özellikle konnektif doku hastalığı varsa 5,5 cm ve üzerinde açık tamir yapılmalıdır.
2. Desendan aortta sakküler anevrizma,
postooperatif psödoanevrizma, travmatik anevrizma ve 5,5 cm üzerinde dejeneratif anevrizmalarda TEVAR yapılmalıdır.
3. TEVAR opsiyonunun sınırlandığı TAAA olgularında,
aort çapı 6 cm yi aşan olgularda elektif cerrahi önerilir. (konnektif doku hastalıklarında 0,5 cm daha az, yani 5,5 cm)
Sonuç olarak; 1. Semptomatik olan veya hızlı ekspanse olan
aort anevrizmalarında girişim yapılmalıdır.
2. Güncel kılavuzlara göre asemptomatik anevrizmalarda girişim zamanlamasında kritik çap 5,5 cm’dir. Bazı risk faktörleri varlığında girişim daha erken yapılmalıdır.
3. Endovasküler girişime uygun olmayan,
komorbiditesi olan vakalarla, operatif riskin yükseldiği torakoabdominal AA olgularında daha beklenebilir.
Semptom 5.5 cm ve üzeri çap (Marfan sendromlu
asemptomatik olgularda 5.0 cm ve üzeri çap) Sakküler anevrizma Hızlı çap artışı Anevrizma kaynaklı distal embolizasyon Anevrizma zemininde gelişen endokardit Çap küçük (4.5-5.5 cm) ancak operabl aort
yetmezliği mevcut Çap küçük (orta derecede dilate assendan
aort) ancak operable biküspid aort kapak nedeni ile aort kapak replasmanı
Beraberinde koroner arter bypass ve kapak operasyonu
Cerrahi Teknikler (Çıkan Aort)
Çıkan aort replasmanı Bentall –de bono prosedürü Cabrol tekniği Allogreftler ve otogreftler Kapak koruyucu operasyonlar (David,
Yacoub prosedürü)
Reimplatasyon Tüp greft+ neo aortik sinüsler
Cerrahi Teknikler (Arkus Aort )
Hemi arkus replasmanı Total arkus replasman Arch-first tekniği Aort arkusunda anevrizma rezeksiyonu Distal arkus ve proximal inen aort anevrizma
rezeksiyonu Elephant trunk
1. Derin Hipotermik Sirkulatuar Arrest(DHSA) 2. Retrograd Serebral Perfüzyon(RSP) 3.Antegrad Serebral Perfüzyon(ASP) Bu teknikler gerektiğinde birlikte kullanılabilir.
1957 Debakey: CPB ve brakiosefalik arter perfüzyonu
1963 bernard ve shire DH ve SA (ilk seri) 1975 Griepp: CPB and DHSA (yaygınlaştıran) 1990 Ueda: Retrograde serebral perfüzyon 2000 Kazui, Bachet: Moderate hipotermi+ antegrad
selektif serebral
Derin Hipotermik Sirkulatuar Arrest(DHSA) Arkus aorta, porselen aorta, TAAA, Pulmoner TE, bazı nadir KV
ve nörolojik prosedürlerde
Vücut ısısını 20°C altında(12‐18°C), dolaşımı durdurma ve tekrar 37°C’ye ısınma
Juguler bulbus oksijen konsantrasyonu %95 olmalı
Hipotermi ile beyin metabolizmasının ileri derecede azaltılması, Sitotoksik aminoasitlerin ve oksijen radikallerinin salınımının
önlenmesi
DHSA süresinin 15 C’de 30 dk (insan çalışması)
Derin Hipotermik Sirkulatuar Arrest(DHSA) Yöntemin avantajı ; Operasyon alanında ek kanül veya klemplere
ihtiyaç yok Arteriyal hasar ve buna bağlı embolik
komplikasyon riski yok Dezavantajı; Dolaşım arrest süresinin sınırlı olması (30 dk) Kardiobypass süresinin uzaması Koagulasyon problemleri
Retrograd Serebral Perfüzyon(RSP) RSP’nin faydaları; 1. Hava ve partikül embolisini engellemek 2. Beyine oksijen sağlamak ? 3. Oluşan asit ürünleri ortamdan uzaklaştırmak ? 4. Beyindeki düşük ısının devamını sağlamak • İlk beyine giden masif hava embolisini
temizlemek amacıyla kulanılmış
• DHSA esnasında VCS’den 400‐800 ml/dk • Emboliyi temizlemek için yüksek akıma gereksinim
duyulur, bu da beyin ödemine yol açabilir Son yıllarda DHSA süresini uzatmada yeterli
olmadığına dair çalışmalar çıkmış, popularitesini yitirmiştir.
Antegrad Serebral Perfüzyon(ASP) İlk yöntem brakiyosefalik arterlere anastomoz edilen
greftten yada direkt kendilerinden soğuk kan ile perfüzyon
Greft direkt olarak dikilip kanüle edilebileceği gibi,
subklaviyan-axiller arter yada brakiyosefalik arter kanülasyonu
Perfüzat ısısı genellikle 18°C Akım erişkinlerde 10ml/kg/dk, çocuk hastalarda 40‐50
ml/kg/dk Sağ radial arterde erişkinde 40‐50 mmHg, çocuklarda
25‐35 mmHg olacak şekilde perfüzyon yapılmakta
TEŞEKKÜRLER